Urteil vom 11. Februar 2004

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV.2003.00199

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter

Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt

Urteil vom 11. Februar 2004

in Sachen

X.___, geb. 1989

Beschwerdeführerin

gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___

dieser vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz

Rechtsdienst Zürich, Z.___

Gartenhofstrasse 17, Postfach 9829, 8070 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1. Die am 22. März 1989 geborene X.___ leidet an einer schweren Herz- und Gefässmissbildung gemäss Ziffer 313 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Am 1. April 1989 erfolgte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (Urk. 9/117). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ab 1989 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens, Sonderschulmassnahmen, Hilfsmittel sowie einen Pflegebeitrag zu (Urk. 9/4/2, Urk. 9/7-15, Urk. 9/18-19, Urk. 9/21-24). Mit Schreiben vom 19. Dezember 2002 teilte der Vater der Versicherten mit, dass sich zum Geburtsgebrechen eine Skoliose und eine Zahnfehlstellung entwickelt habe. Für die Zahnkorrektur sei mit Kosten in der Höhe von Fr. 15'000.-- zu rechnen. Er stelle das Gesuch um Kostenübernahme (Urk. 9/72). Mit Verfügung vom 10. Februar 2003 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab, weil es sich bei der Skoliose und der Zahnfehlstellung nicht um schwere Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung handle und diese auch nicht in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem vorhandenen Geburtsgebrechen stünden (Urk. 9/71 = Urk. 9/2). Die vom Vater erhobene Einsprache vom 13. Februar 2003 (Urk. 9/70, ergänzt von der Winterthur-ARAG Rechtsschutz mit Eingabe vom 18. März 2003 (Urk. 9/59), hiess die IV-Stelle mit Entscheid vom 27. Mai 2003 hinsichtlich der Skoliose (medizinische Massnahmen und erforderliche Behandlungsgeräte) gut und wies sie bezüglich der Zahnbehandlungskosten ab (Urk. 2).

2. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Mai 2003 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherten, weiterhin vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz, am 25. Juni 2003 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Zahnbehandlungskosten (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. September 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 9. Oktober 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10). Mit Eingabe vom 25. November 2003 reichte der Vater der Versicherten ein Gutachten von Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. h.c. mult. A.___ und Dr. med. B.___, Oberarzt, Klinik C.___, Spezialklinik für Ästhetische Gesichts-, Kiefer- und Oralchirurgie, vom 14. November 2003 ein (Urk. 11-12). Die IV-Stelle verzichtete auf Stellungnahme (Urk. 13).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen anwendbar.

2.

2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).

2.2 Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen V. vom 4. Oktober 2000, I 368/00, vgl. auch BGE 129 V 209 Erw. 3.3). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 9. Dezember 2002 in Sachen Z., 108/02).

3.

3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen der Gebissanomalie und dem Herzfehler ein qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang besteht.

3.2 Die Beschwerdegegnerin hat einen qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 313 GgV Anhang anerkannten schweren Herz- und Gefässmissbildung und dem sekundären Gesundheitsschaden der Gebissanomalie verneint. Die Gebissanomalie könne auch nicht als Geburtsgebrechen anerkannt werden (Urk. 2 S. 3-4).

3.2 Der Vertreter der Versicherten macht gestützt auf den Bericht von Prof. Dr. A.___ und Dr. B.___ vom 14. November 2003 (Urk. 12) geltend, die Gebissanomalie sei als sekundärer Gesundheitsschaden zu qualifizieren. Die Zahnbehandlung sei daher von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 3,).

4. Die medizinische Situation stellt sich wie folgt dar:

4.1 Dr. med. dent. D.___, Kieferorthopädin SSO, stellte am 30. Januar 2003 die Diagnose einer Zahnfehlstellung ohne IV-Berechtigung (Urk. 9/30).

Gestützt auf ihre Untersuchung vom 28. Januar 2002 kam sie am 29. April 2003 zum Schluss, dass keine Missbildung der Zunge, keine skelettale Anomalie und keine Missbildung des Gesichts und des Schädels sowie kein Geburtsgebrechen gemäss Verordnung über die Geburtgebrechen vorliege. Die Versicherte bedürfe keiner zahnärztlichen Behandlung für die Heilung ihres Geburtsgebrechens (Urk. 9/27 S. 2).

4.2 Dr. med. E.___, Kinderarzt FMH, Kardiologe, führte in seinem Bericht vom 3. Februar 2003 aus, die Skoliose könne nicht ursächlich in Zusammenhang mit dem Herzfehler gebracht werden. Die Zahnkorrektur stehe natürlich nicht ursächlich in einem Zusammenhang mit dem Herzfehler, jedoch bestehe bei Zahnfehlstellungen und Kariesneigung ein erhöhtes Risiko für bakterielle Endokarditis (Urk. 9/29).

4.3 Dr. med. F.___, Leitender Arzt, Kinderorthopädie, Klinik G.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 7. April 2003 eine ausgeprägte thorako-lumbale Skoliose sowie eine schwere nicht operable Herzmissbildung. Er äusserte sich in seinem Bericht lediglich zur Skoliose. Zur Zahnfehlstellung nahm er keine Stellung (Urk. 9/28).

4.4 Prof. Dr. A.___ und Dr. B.___ führten in ihrem vom Vater der Versicherten in Auftrag gegebenem Bericht vom 14. November 2003 aus, ein Velocardiofaciales Syndrom zeichne sich in der Manifestation von genassozierten Krankheitssymptomen am Herzen, der Wirbelsäule und des Gesichtsschädels aus. Es bestehe eine Heterogenität des phänotypischen Krankheitsbildes, wobei Symptome und Organbeteiligung unterschiedlich sein könnten. Es seien 180 verschiedene klinische Erscheinungsbilder beschrieben. Eine Gaumenanomalie lasse sich klinisch nicht nachweisen, sei aber nach Literatur auch nicht obligatorisch. Eine velopharyngeale Insuffizienz sei wahrscheinlich (falls gewünscht müsse ein logopädisches Zusatzgutachten erfolgen). Eine Gesichtsdysmorphie bestehe in Form eines sogenannten "Long face". Typisch dafür sei ein langes, schmales Gesicht; prominente Nase, kantige Nasenwurzel, kleiner Mund, Mund offen, Retrognathie, lange schmale Finger. Typische dysfunktionelle Zeichen wie Mundatmung und Lippeninkompetenz seien vorhanden. Die Auswertung des Fernröntgenbildes bestätige diesen Wachstumstyp. Es seien ein sprachlicher Entwicklungsrückstand und Lernschwierigkeiten vorhanden.

Nach Sichtung aller Unterlagen und des Literaturstudiums müsse man am ehesten davon ausgehen, dass es sich tatsächlich um einen genetisch assoziierten Zusammenhang zwischen den Krankheitssymptomen Herz, Wirbelsäule, Gesichtsschädel und somit um ein Velocardiofaciales Syndrom handle. Natürlich kämen Zahnanomalien und Wachstumsstörungen auch in der Durchschnittsbevölkerung gehäuft vor, jedoch liege bei der Versicherten ein Geburtsgeberechen vor, welches seine klinisch relevante Symptomatik am Gesichtsschädel erst im Laufe des Wachstums entwickelt habe und somit fassbar sei (Urk. 12 S. 4-6).

4.5 Aufgrund der eingehenden Untersuchung von Dr. D.___ vom 29. April 2003 steht fest, dass die Zahnstellungsanomalie kein Geburtsgebrechen darstellt (Urk. 9/27). In diesem Sinne ist wohl auch die Diagnose der "Zahnfehlstellung ohne IV-Berechtigung" vom 30. Januar 2003 zu verstehen (Urk. 9/30). Eine Kausalität zwischen der Zahnstellungsanomalie und dem Herzfehler wird in den Berichten von Dr. D.___ nicht erwähnt. Allerdings hat die Beschwerdegegnerin auch nicht danach gefragt. Dr. E.___ kam zum Schluss, dass die Zahnkorrektur nicht ursächlich in einem Zusammenhang mit dem Herzfehler stehe (Urk. 9/29). Eine eingehende Auseinandersetzung hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Zahnstellungsanomalie und Geburtsgebrechen fehlt jedoch. Die Ärzte der Klinik C.___ bejahten demgegenüber einen Zusammenhang zwischen Zahnfehlstellung und Herzfehler (Urk. 12 S. 6). Ihrem Bericht lässt sich jedoch nicht entnehmen, ob die Zahnstellungsanomalie häufig die Folge einer schweren Herz- und Gefässmissbildung im Sinne von Ziffer 313 GgV Anhang ist. Es lässt sich daher nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit beurteilen, ob zwischen der Zahnstellungsanomalie und dem Geburtsgebrechen der von der Rechtsprechung für die Anerkennung der Leistungspflicht der Invalidenversicherung verlangte qualifizierte Kausalzusammenhang gegeben ist. Aufgrund der medizinischen Akten lässt sich daher ein Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und der heute vorliegenden Zahnfehlstellungsanomalie weder bestätigen noch vollständig ausschliessen. Ebenso wurde die Frage nach der Notwendigkeit der in Frage stehenden Zahnbehandlung nicht geprüft. Aufgrund der mangelnden medizinischen Abklärungen der oben erwähnten Fragen, welche zur Beurteilung der Frage, ob ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zu bejahen ist, notwendig sind, ist die Aktenlage nicht ausreichend. Der entscheiderhebliche Sachverhalt lässt sich daher nicht abschliessend beurteilen. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese einen medizinischen Bericht einhole, welcher die oben erwähnten Fragen beantwortet.

Demnach ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochten Einspracheentscheid vom 27. Mai 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Versicherte Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.

In Anwendung der massgeblichen Kriterien erscheint deshalb eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.

Der Einzelrichter erkennt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. Mai 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Winterthur-ARAG Rechtsschutz

• Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle

• Bundesamt für Sozialversicherung

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin

MeyerMalnati Burkhardt