IV.2003.00080
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Kobel
Urteil vom 20. Februar 2004
in Sachen
A.___ D.___, geb. 1987
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___ und C.___ D.___
diese vertreten durch Dr. med. E.___
kinder- und jugendpsychiatrische Institution F.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. A.___ D.___, geboren 1987, war ab März 1999 zunächst bei der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution G.___, ___, in psychotherapeutischer Behandlung gestanden und hatte auf die Empfehlung dieser Institution hin im September 1999 eine psychotherapeutische Einzeltherapie bei H.___, Psychotherapeutin SPV SGST, aufgenommen; dabei war die Therapeutin zunächst im Rahmen einer Delegation durch Dr. med. J.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, tätig gewesen und hatte die Therapie später als selbständige Psychotherapeutin weitergeführt (vgl. den Bericht der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution G.___, Dr. med. L.___ und dipl. psych. M.___, vom 2. November 2000, Urk. 9/4, das Schreiben von H.___ vom 5. Februar 2001, Urk. 9/8, und den Bericht von Dr. J.___ vom 30. März 2001, Urk. 5/15). Aufgrund der Anmeldung zum Leistungsbezug vom 10. Oktober 2000 (Urk 9/9) hatte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, ihre Leistungspflicht für die psychotherapeutische Behandlung von A.___ D.___ durch H.___ anerkannt und hatte in der Zeit vom 30. März 2000 bis zum Behandlungsabschluss am 6. Juni 2002 (vgl. das Verlängerungsgesuch von H.___ vom 14. Juni 2002, Urk. 9/5/2) die Therapiekosten übernommen (vgl. die Verfügungen vom 15. Dezember 2000, vom 17. April 2001 und vom 24. Juli 2002, Urk. 5/9-11).
Mit Schreiben vom 20. August 2002 (Urk. 5/19) ersuchte die kinder- und jugendpsychiatrische Institution F.___, ___, die SVA, IV-Stelle, um Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung, die A.___ D.___ dort - auf Zuweisung der Kinderärztin Dr. med. N.___ hin - am 12. August 2002 angetreten hatte. Die SVA, IV-Stelle, holte von der Institution F.___, Dres. med. E.___ und O.___, den Bericht vom 26. September 2002 ein (Urk. 5/12/1), unterbreitete die Angelegenheit ihrem medizinischen Dienst (Stellungnahme von Dr. med. P.___ vom 11. Oktober 2002, Urk. 5/8) und setzte den Vater der Versicherten, C.___ D.___, daraufhin mit Vorbescheid vom 15. Oktober 2002 von ihrer Absicht in Kenntnis, das Leistungsbegehren abzuweisen (Urk. 5/7). Gegen diesen Vorbescheid erhob Dr. E.___ im Namen von C.___ D.___ mit Schreiben vom 28. Oktober 2002 Einwendungen (Urk. 5/18). Nach der Einholung einer weiteren Beurteilung ihres medizinischen Dienstes (Stellungnahme von Dr. med. Q.___ vom 4. November 2002, Urk. 5/6) entschied die SVA, IV-Stelle, mit Verfügung vom 5. November 2002 im Sinne ihres Vorbescheids und lehnte die Kostenübernahme für die zur Diskussion stehende stationäre Behandlung ab (Urk. 2 = Urk. 5/5).
2. Mit Schreiben an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, vom 8. November 2002 (Urk. 1 = Urk. 5/1) erklärte Dr. E.___ im Namen der Eltern von A.___ D.___, B.___ und C.___ D.___, mit der Verfügung vom 5. November 2002 nicht einverstanden zu sein. Nachdem die SVA, IV-Stelle, Rücksprache mit Dr. E.___ genommen hatte (Schreiben der SVA, IV-Stelle, an Dr. E.___ vom 16. Dezember 2002, Urk. 5/3; Aktennotiz vom 18. Dezember 2002, Urk. 5/4) und in den Besitz einer Vollmacht der Eltern der Versicherten an Dr. E.___ gelangt war (Urk. 5/2), leitete sie das Schreiben vom 8. November 2002 an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behandlung als Beschwerde weiter und liess dem Gericht gleichzeitig die Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2003 mit dem Antrag auf Abweisung der Beschwerde zukommen (Urk. 4). Auf gerichtliche Aufforderung hin (Verfügung vom 6. März 2003, Urk. 6) ergänzte die SVA, IV-Stelle, die bereits eingereichten Unterlagen (Urk. 5/0-19) mit Eingabe vom 26. März 2003 (Urk. 8 und die Beilagen in Urk. 9/1-11). Nachdem die Eltern der Versicherten von der Gelegenheit zur Erstattung einer Replik (Verfügung vom 28. März 2003, Urk. 10) keinen Gebrauch hatten machen lassen, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Mai 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 13). Auf entsprechende gerichtliche Anfrage hin (Verfügung vom 28. November 2003, Urk. 15) verzichtete die Krankenkasse R.___, bei der die Versicherte für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert ist (vgl. Telefonnotiz vom 28. November 2003, Urk. 14), mit Eingabe vom 26. Januar 2004 (Urk. 20) auf einen Beitritt zum vorliegenden Verfahren.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da das Gericht sich bei der Beurteilung auf den Sachverhalt zu beschränken hat, wie er sich bis zum Datum der angefochtenen Verfügung entwickelt hat (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b), gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf ergangenen materiellen Änderungen der invalidenversicherungsrechtlichen Bestimmungen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung.
Ebenfalls noch nicht zur Anwendung gelangen die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), die im Zuge der 4. Revision der Invalidenversicherung am 1. Januar 2004 in Kraft getreten sind.
Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich daher um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 gültig gewesen sind.
2. Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).
Beanspruchen nichterwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabiliserter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2003 S. 104 f. Erw. 2, 2000 S. 67 Erw. 4b). Im Besonderen hat die Invalidenversicherung gestützt auf diese Rechtsprechung die Kosten einer psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr dann zu übernehmen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung unter dem Titel medizinische Massnahmen fällt aber rechtsprechungsgemäss auch in diesen Fällen dann ausser Betracht, wenn sich medizinische Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach aktueller Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können (vgl. AHI 2000 S. 64 Erw. 1 mit Hinweis unter anderem auf BGE 105 V 20).
3.
3.1 Die Fachpersonen, welche die Versicherte ab 1999 ambulant behandelt hatten, hatten Störungen der Kategorie F9 ("Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend") der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) diagnostiziert. So ist im Bericht der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution G.___ vom 2. November 2000 von einer "sonstigen kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen" nach ICD-10 Code F92.8 die Rede (Urk. 9/4 S. 2), und Dr. J.___ hatte die vorhandene psychische Problematik in seinem Bericht vom 30. März 2001 als "Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung" nach ICD-10 Code 92.0 sowie als "nicht näher bezeichnete emotionale Störung des Kindesalters" nach ICD-10 Code 93.9 eingestuft (Urk. 5/15 S. 2).
Im Laufe des stationären Aufenthaltes der Versicherten in der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution F.___ gelangten die dortigen behandelnden medizinischen Fachpersonen nunmehr zur Diagnose einer schizotypen Störung nach ICD-10 Code F21 beziehungsweise einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung nach Code 301.22 des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-IV), wie sie sie im Bericht vom 26. September 2002 und wiederum in der Stellungnahme vom 28. Oktober 2002 zum Vorbescheid beschrieben (vgl. Urk. 5/12/1 S. 1 f. und Urk. 5/18). Zur Frage nach dem Behandlungsplan, insbesondere hinsichtlich Beginn und Dauer der Behandlung, und nach der Prognose gaben Dres. med. E.___ und O.___ im Bericht vom 26. September 2002 an, die stationäre Behandlung werde voraussichtlich bis Ende Dezember 2002 fortgesetzt und aufgrund des vorhandenen Krankheitsbildes werde die Versicherte längerfristig auf therapeutische Unterstützung angewiesen sein (Urk. 5/12/1 S. 2).
3.2 Der Bericht der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution F.___ vom 26. September 2002 enthält neben den dargelegten Angaben zur Diagnose und zur Therapiebedürftigkeit und Prognose eine recht ausführliche Darstellung der Anamnese, und auch die angegebenen Problematiken und die erhobenen Befunde werden genau beschrieben. Die Berichterstattung erfolgte ferner zu einem Zeitpunkt, zu dem die medizinischen Fachpersonen der Institution F.___ bereits seit einiger Zeit mit der Versicherten befasst gewesen waren, nämlich etwa sechs Wochen nach deren Eintritt. Sodann wich Dr. E.___ auch in seinem späteren Schreiben vom 28. Oktober 2002 (Urk. 5/18) nicht von der gestellten Diagnose ab. Schliesslich ist zu bemerken, dass Persönlichkeitsstörungen, zu denen die schizotype Störung gemäss den Ausführungen von Dr. E.___ gehört (vgl. Urk. 5/18), nach Angaben in der medizinischen Literatur eher erst in der Adoleszenz und erst nach längerem Andauern der Symptomatik diagnostiziert werden sollten (vgl. ICD-10, 4. Auflage, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle, S. 113; Steinhausen, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 2. Auflage, München/Wien/Baltimore 1993, S. 287). Die Diagnose der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution F.___ braucht demnach nicht im Widerspruch zu den Diagnosen zu stehen, zu denen die früher mit der Versicherten befassten medizinischen Fachpersonen gelangt waren. Auf die Beurteilungen im Bericht vom 26. September 2002 kann daher abgestellt werden, ohne dass es noch einer zusätzlichen Befragung der Kinderärztin Dr. N.___ bedürfte, wie sie die Administration der Institution F.___ als Möglichkeit zur Beschaffung von Zusatzinformationen erwähnt hatte (vgl. das Schreiben vom 30. September 2002, Urk. 5/12/2).
3.3 Zu prüfen ist damit, ob aufgrund der Beurteilungen im Bericht der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution F.___ vom 26. September 2002 eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für den fraglichen stationären Aufenthalt der Versicherten gegeben ist.
Dr. E.___ wies im Schreiben vom 28. Oktober 2002 (Urk. 5/18) und in der Beschwerdeschrift vom 8. November 2002 (Urk. 1) darauf hin, dass es sich bei der diagnostizierten, den Persönlichkeitsstörungen zuzuordnenden schizotypen Störung um ein Leiden mit annähernd stabilem Charakter handle. Tatsächlich wird dieser Störung und allgemein den Persönlichkeitsstörungen in der medizinischen Literatur im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen eine gewisse Stabilität zugeschrieben (vgl. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - Textrevision - [DSM-IV-TR], Göttingen/Bern/Toronto/Seattle 2003, S. 765; Steinhausen, a.a.O., S. 287; Möller/Laux/Deister, Psychiatrie, Stuttgart 1996, S. 353). Gleichzeitig ist aber von Schwankungen im subjektiven Leiden und in dessen Auswirkungen die Rede (vgl. Möller/Laux/Diester, a.a.O., S. 353). Vor allem aber wird auch bemerkt, dass schizotypische Merkmale während der Adoleszenz noch eher als Ausdruck vorübergehender emotionaler Auffälligkeit anzusehen seien als bereits als anhaltende Persönlichkeitsstörung (DSM-IV-TR, a.a.O., S. 766 sowie auch S. 763), und ganz generell werden hinsichtlich der Stabilität von Persönlichkeitsstörungen in der Kindheit oder in der Adoleszenz Vorbehalte angebracht (vgl. Steinhausen, a.a.O., S. 287). In der Krankengeschichte der Versicherten ist dementsprechend auch ein wechselhafter Verlauf dokumentiert mit einer Phase der Besserung während der ambulant durchgeführten Psychotherapie (vgl. die Angaben von H.___ im Schreiben vom 5. Februar 2001, Urk. 9/8, und von Dr. J.___ im Bericht vom 30. März 2001, Urk. 5/15 S. 2) und einer Zunahme der Problematik vor dem Antritt der zur Diskussion stehenden stationären Behandlung (vgl. Urk. 5/12/1 S. 2). Unter diesen Umständen kann die vorliegende psychische Störung nicht als stabiler Zustand im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG und der hierzu ergangenen Rechtsprechung betrachtet werden.
Es stellt sich daher die weitere Frage, ob die dargelegten besonderen Voraussetzungen erfüllt sind, unter denen die Rechtsprechung bei Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen auch dann bejaht, wenn der Charakter eines Leidens als labil zu beurteilen ist. Dass der Aufenthalt der Versicherten in der kinder- und jugendpsychiatrischen Institution F.___ im Sinne der Beurteilung von Dr. E.___ (vgl. Urk. 5/18 und Urk. 1) dazu geeignet war, einer drohenden künftigen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit entgegenzuwirken, ist nicht zu bezweifeln. Auf die Frage nach der Prognose konnten Dres. med. E.___ und O.___ in ihrem Bericht vom 26. September 2003 hingegen nur angeben, dass die Versicherte aufgrund ihres Krankheitsbildes längerfristig auf therapeutische Unterstützung angewiesen sein werde. Daraus muss geschlossen werden, dass kein ungefährer Zeithorizont festgelegt werden kann, innert welchem sich der angestrebte Behandlungserfolg voraussichtlich auf Dauer eingestellt haben würde und die therapeutischen Vorkehrungen würden beendet werden können. Bei dieser Sachlage muss vom Erfordernis einer kontinuierlichen Behandlung im Sinne der entsprechenden höchstrichterlichen Formulierung (vgl. AHI 2000 S. 64 Erw. 1 mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2003 S. 106 Erw. 4b) gesprochen werden, für welche die Invalidenversicherung auch bei Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr nicht leistungspflichtig ist.
Die Beschwerde ist demnach abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Dr. med. E.\_\_\_ unter Beilage einer Kopie von Urk. 20
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherung
Krankenkasse R.\_\_\_
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).