Pflegefinanzierung

Verwaltungsgericht

des Kantons Zürich

Abteilung

VB.2013.00200

Urteil

der 4. Kammer

vom 23. Oktober 2013

Mitwirkend: Verwaltungsrichter Jso Schumacher (Vorsitz), Verwaltungsrichter Peter Sprenger, Verwaltungsrichter André Moser, Gerichtsschreiber Reto Häggi Furrer.

In Sachen

Stadt Zürich, Direktion Altersheime,

Beschwerdeführerin ,

gegen

Gemeinde Oberengstringen,

vertreten durch den Gemeinderat Oberengstringen,

Beschwerdegegnerin ,

betreffend Pflegefinanzierung,

hat sich ergeben:

I.

Das Altersheim Mittelleimbach stellte der Gemeinde Oberengstringen am 1. März 2011 eine Rechnung über Fr. 2'863.90 für den Kostenanteil der öffentlichen Hand an Pflegeleistungen, die für X im Januar 2011 erbracht worden waren; die Gemeinde Oberengstringen wies die Rechnung mit der Begründung zurück, sie sei nicht zahlungspflichtig. Mit Schreiben vom 6. Mai 2011 hielt die Direktion Altersheime der Stadt Zürich an dieser Forderung fest. Der Gemeinderat Oberengstringen lehnte die Kostenübernahme in der Folge mit Beschluss vom 11. Juli 2011 ab und verwies als Rechtsmittel auf den Rekurs beim Bezirksrat Dietikon.

II.

Die Stadt Zürich, Direktion Altersheime, rekurrierte dagegen am 28. Juli 2011 beim Bezirksrat Dietikon und beantragte, es sei festzustellen, dass die Gemeinde Oberengstringen für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für X zuständig sei, bzw. die Gemeinde Oberengstringen sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten. Gleichentags und mit dem gleichen Antrag gelangte die Stadt Zürich, Direktion Altersheime, zudem mit Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. In der Folge sistierte der Bezirksrat das Rekursverfahren bis zum Entscheid des Sozialversicherungsgerichts. Mit Beschluss vom 23. Februar 2012 trat das Sozialversicherungsgericht mangels sachlicher Zuständigkeit auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Angelegenheit an den Bezirksrat Dietikon (KV.2011.00062); dieser Beschluss erwuchs in Rechtskraft.

Der Bezirksrat trat mit Beschluss vom 6. Februar 2013 auf den Rekurs ebenfalls nicht ein und nahm die Verfahrenskosten auf die Staatskasse.

III.

Die Stadt Zürich, Direktion Altersheime, führte am 12./13 März 2013 Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte, der Bezirksrat sei anzuweisen, den Rekurs materiell zu behandeln, bzw. die Gemeinde Oberengstringen sei zu verpflichten, für X die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten. In der Folge zog das Verwaltungsgericht die Akten bei.

Die Kammer erwägt:

1.

1.1 Das Verwaltungsgericht prüft seine Zuständigkeit nach § 70 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG; LS 175.2) von Amtes wegen. Vorliegend ist ein Beschluss eines Bezirksrats angefochten, mit welchem auf einen verwaltungsrechtlichen Rekurs nicht eingetreten wurde. Dagegen ist die Beschwerde beim Verwaltungsgericht unabhängig davon zulässig, ob der Bezirksrat die Prozessvoraussetzungen zu Recht nicht als erfüllt betrachtete (Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, Vorbem. zu §§ 19–28 N. 98).

Weil auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Der Streitwert der Beschwerde beträgt in der Sache Fr. 2'863.90, weshalb sie nach § 38b Abs. 1 lit. c VRG grundsätzlich in die einzelrichterliche Zuständigkeit fiele. Wie sich aber sogleich zeigt, stellt sich vorliegend die Frage, ob der Bezirksrat zur Behandlung des Rekurses sachlich zuständig war. Dabei handelt es sich um eine Frage von grundsätzlicher Bedeutung, die weit über den vorliegenden Einzelfall hinausgeht. Es rechtfertigt sich deshalb, die Entscheidung gemäss § 38b Abs. 2 VRG der Kammer zu übertragen.

2.

Die Vorinstanz ist vorliegend mit der Begründung nicht auf den Rekurs eingetreten, es fehle an einer anfechtbaren Anordnung. Die Streitigkeit zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin müsse im Klageverfahren gemäss §§ 81 ff. VRG durch das Verwaltungsgericht als einzige kantonale Instanz beurteilt werden. Wie es sich damit verhält, kann vorliegend offenbleiben, weil der Bezirksrat – wie sich sogleich zeigt – für die Behandlung des Rekurses sachlich nicht zuständig war und er schon deshalb nicht auf den Rekurs eintreten durfte.

3.

3.1 Nach § 1 Satz 1 VRG werden öffentlichrechtliche Angelegenheiten von den Verwaltungsbehörden und vom Verwaltungsgericht entschieden. Dabei bleiben gemäss § 3 VRG besondere gesetzliche Bestimmungen, welche die Zuständigkeit anders ordnen, vorbehalten.

Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist hierfür gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer, LS 212.81) das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig; dies gilt unter anderem insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetztes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) in Verbindung mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10).

3.2 Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Für die von den Sozialversicherungen nicht gedeckten Kosten dürfen den Pflichtigen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG). Der verbleibende Betrag ist von der öffentlichen Hand zu übernehmen (vgl. hierzu BGE 138 I 410 E. 4.2, 138 II 191 E. 4.2.3; BGr, 24. März 2011, 2C_864/2010, E. 4.2), wobei die Kantone nach Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG diese Restfinanzierung regeln. Im Kanton Zürich sind die nicht durch Leistungen einer Sozialversicherung oder durch den Beitrag der versicherten Personen gedeckten Kosten nach § 9 Abs. 4 und 5 des (kantonalen) Pflegegesetzes vom 27. September 2010 (LS 855.1) durch die Gemeinden zu tragen. Mit dieser Kostenbeteiligung befasst sich der Beschluss der Beschwerdegegnerin vom 11. Juli 2011. Es stellt sich vorliegend die Frage, ob es sich dabei um eine Materie handelt, die in den Zuständigkeitsbereich des Sozialversicherungsgerichts fällt.

3.3 Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind die Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Keine Anwendung findet das ATSG nach Art. 1 Abs. 2 KVG auf die Zulassung und den Ausschluss von Leistungserbringern gemäss Art. 35–40 und 59 KVG (lit. a), auf Tarife, Preise und Globalbudget gemäss Art. 43–55 KVG (lit. b), auf die Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Art. 65, 65a und 66a KVG sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Art. 66 KVG (lit. c), auf Streitigkeiten der Versicherer unter sich gemäss Art. 87 KVG (lit. d) sowie auf das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG (lit. e). Nach dem Wortlaut dieser Bestimmung ist demnach das Verfahren betreffend Restfinanzierung der Pflegeleistungen durch die Kantone nicht vom Anwendungsbereich des ATSG ausgenommen. Entsprechend fallen nach dem Wortlaut von Art. 1 KVG in Verbindung mit § 2 GSVGer Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen in die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts.

3.4 Dass Bundesgericht hat die Frage, ob Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG über die materiellrechtliche Regelungskompetenz hinaus den Kantonen auch das Recht einräumt, das diesbezügliche Verfahrensrecht zu regeln, bisher offengelassen (BGE 138 V 377 E. 5.3). Es hat aber festgehalten, dass mehrere überzeugende Gründe für eine Anwendbarkeit des ATSG sprächen (BGE 138 V 377 E. 5.5, auch zum Folgenden). Einerseits befinde sich die Restfinanzierung der Pflegekosten nicht im – allerdings nicht abschliessenden – Ausnahmekatalog von Art. 1 Abs. 2 KVG und sehe das KVG diesbezüglich auch keine Abweichungen vom ATSG vor. Anderseits seien keine Argumente ersichtlich, weshalb das Verfahrensrecht des ATSG zur Beurteilung von Ansprüchen nach Art. 25a Abs. 5 KVG nicht geeignet sein solle. Mit Blick auf die enge Verbindung der Ansprüche nach Art. 25a Abs. 5 KVG mit den Ergänzungsleistungen, die sich verfahrensrechtlich nach dem ATSG richteten, erscheine die Anwendbarkeit des ATSG vielmehr sachgerecht.

In diesem Zusammenhang gilt es zu beachten, dass Art. 25a KVG nicht nur die Restfinanzierung, sondern allgemein die Finanzierung der Pflegekosten regelt. So bestimmt Art. 25a Abs. 1–4 KVG, in welchem Umfang die obligatorische Krankenversicherung sich an den Pflegekosten beteiligen muss. Wie bei Streitigkeiten betreffend die Leistungspflicht der Krankenkasse etwa für die Kosten einer Heilbehandlung kommen auch auf Streitigkeiten betreffend den Kostenanteil der Krankenkasse an den Pflegekosten ohne weiteres die Bestimmungen des ATSG zur Anwendung. Es ist kein sachlicher Grund ersichtlich, weshalb bei Streitigkeiten betreffend die Restfinanzierung der Pflegekosten nicht das gleiche Verfahren zur Anwendung gelangen sollte. Wohl sind diese Leistungen nicht durch einen Sozialversicherungsträger, sondern durch die öffentliche Hand zu erbringen. Dies ändert aber nichts daran, dass es sich um einen bundesrechtlichen Anspruch des jeweiligen (privaten oder öffentlichen) Leistungserbringers aus dem Bereich des Sozialversicherungsrechts handelt und diejenigen (Gerichts-)Be­hörden, welche für das sozialversicherungsrechtliche Verfahren zuständig sind, die dafür notwendigen fachlichen Kenntnisse mitbringen. Eine Spaltung des Rechtsmittelwegs erscheint auch deshalb nicht sinnvoll, weil die Leistungspflicht der öffentlichen Hand einzig davon abhängig ist, ob die obligatorische Krankenkasse verpflichtet ist, einen Anteil an den Pflegekosten zu übernehmen (vgl. BGE 138 I 410 [= Pra 102/2013 Nr. 62] E. 4.2, 138 II 191 [= Pra 101/2012 Nr. 118] E. 4.2.3). Es erscheint deshalb sinnvoll, die Frage der Leistungspflicht eines Versicherungsträgers und die Frage der Leistungspflicht der öffentlichen Hand im gleichen Verfahren und damit durch das gleiche Gericht beurteilen zu lassen.

Bei dieser Sachlage besteht keine Veranlassung, vom Wortlaut von Art. 1 KVG abzuweichen. Entsprechend sind die Bestimmungen des ATSG auch auf Streitigkeiten betreffend Art. 25a Abs. 5 KVG anwendbar. Dies führt nach § 2 GSVGer zur sachlichen Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts. Demnach hätte der Bezirksrat seine sachliche Zuständigkeit verneinen müssen und aus diesem Grund auf den Rekurs nicht eintreten können.

4.

4.1 Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ergäbe sich darüber hinaus auch aus dem kantonalen Recht:

Der kantonale Gesetzgeber hat darauf verzichtet, im Pflegegesetz eine eigenständige Verfahrensordnung festzulegen. Auch den Materialien lässt sich nicht entnehmen, dass der Gesetzgeber sich überhaupt mit der Frage befasst hätte, welche Verfahrensart auf Streitigkeiten betreffend die Restfinanzierung der Pflegekosten Anwendung finden sollte (vgl. hierzu Weisung des Regierungsrats vom 28. April 2010, ABl 2010, 929 ff., sowie Prot. KR 2007–2011, S. 11787 ff.).

§ 2 GSVGer zählte in seiner ursprünglichen Fassung die sachliche Zuständigkeit, dem Enumerationsprinzip folgend, abschliessend auf. Mit einer Gesetzesrevision im Jahr 2004 wurde dies geändert und neu eine Generalklausel eingeführt. Die neue Formulierung sollte sicherstellen, "dass das Sozialversicherungsgericht immer dann zur Beurteilung von Beschwerden und Klagen zuständig ist, wenn es sich um einen Fall aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts handelt und sich aus dem Bundesrecht (sozialversicherungsrechtliche Spezialgesetze oder allgemeines Bundesverwaltungsrecht) ergibt, dass auf kantonaler Ebene letztinstanzlich ein Gericht entscheiden muss" (Antrag der Kommission für Justiz und öffentliche Sicherheit vom 18. November 2003, S. 13 [abrufbar unter www.kantonsrat.zh.ch/geschaefte/geschaefte.aspx?LaufNr=4070]; vgl. zum Ganzen auch Hans-Jakob Mosimann in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. A., Zürich etc. 2009, § 2 N. 2). Es entspricht demnach dem Willen des Gesetzebers, dass kantonal letztinstanzlich durch ein Gericht zu beurteilende Ansprüche sozialversicherungsrechtlicher Natur in die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts fallen.

Streitigkeiten betreffend die Restfinanzierung der Pflegekosten sind offensichtlich sozialversicherungsrechtlicher Natur (vgl. BGE 138 V 377 E. 2.2) und müssen – allein schon aufgrund von Art. 86 Abs. 2 des Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) – auf kantonaler Ebene letztinstanzlich durch ein Gericht beurteilt werden; damit fallen sie nach dem Willen des kantonalen Gesetzgebers grundsätzlich in die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts. Dass das Pflegegesetz keine Bestimmungen zum Verfahren enthält, lässt sich in diesem Sinn nur so verstehen, dass der Gesetzgeber der Meinung war, es seien ohne weiteres die sozialversicherungsrechtlichen Verfahrensbestimmungen abwendbar und namentlich Rechtsmittel gegen Verfügungen einer Gemeinde über deren Kostenpflicht nach § 9 Abs. 4 oder 5 Pflegegesetz durch das Sozialversicherungsgericht zu beurteilen. Hätte der kantonale Gesetzgeber für die Restfinanzierung von Pflegebeiträgen eine andere Verfahrensordnung vorsehen wollen, hätte er dies im Pflegegesetz ausdrücklich regeln müssen. Dies muss umso mehr gelten, als das KVG die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht ausdrücklich vom Anwendungsbereich des ATSG ausnimmt und sich insofern aus Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG höchstens eine Kompetenz der Kantone herauslesen liesse, das Verfahren abweichend vom ATSG zu regeln. Verzichtet der Kanton auf eine abweichende Regelung des Verfahrens, kommen demnach subsidiär wiederum die Bestimmungen des ATSG zur Anwendung.

4.2 Wenn das Sozialversicherungsgericht in seinen Urteilen zum Schluss kommt, die geltend gemachten Ansprüchen ergäben sich aus dem autonomen kantonalen Recht (vgl. SVGer, 23. Januar 2012, KV.2011.00061 und KV.2011.00062, je E. 3.2, sowie 31. Mai 2013, KV.2013.00024, E. 3.2), lässt es unberücksichtigt, dass die Kostenübernahmepflicht der öffentlichen Hand sich direkt aus Art. 25a KVG ergibt (vgl. BGE 138 I 410 [= Pra 102/2013 Nr. 62] E. 4.2, 138 II 191 [= Pra 101/2012 Nr. 118] E. 4.2.3) und den Kantonen damit einzig überlassen wurde, zu regeln, welches Gemeinwesen diese Restfinanzierung zu tragen habe. Entsprechend ist der Anspruch eines Leistungserbringers auf Übernahme der Restfinanzierung durch die öffentliche Hand bundesrechtlicher Natur, was nach dem Gesagten zur Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts führen muss.

4.3 Demnach wäre das Sozialversicherungsgericht selbst dann zuständig, wenn auf Streitigkeiten betreffend die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht das ATSG, sondern kantonales Verfahrensrecht zur Anwendung gelangen würde.

5.

5.1 Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Beschluss im Ergebnis insofern als rechtmässig, als der Bezirksrat auf den Rekurs zu Recht nicht eingetreten ist. In diesem Sinn ist die Beschwerde abzuweisen.

5.2 Angesichts der unklaren Gesetzeslage und mit Blick auf den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts vom 23. Januar 2012, mit welchem dieses seine Zuständigkeit ablehnte, rechtfertigt sich vorliegend, aus Billigkeitsgründen auf eine Kostenauflage an die unterliegende Partei zu verzichten und die Gerichtskosten auf die Gerichtskasse zu nehmen (vgl. Kölz/Bosshart/Röhl, § 13 N. 23 und 27).

6.

Jedenfalls weil das Sozialversicherungsgericht seine sachliche Zuständigkeit ebenfalls ablehnt, ist auf eine Überweisung der Angelegenheit zu verzichten.

Demgemäss erkennt die Kammer:

1. Die Beschwerde wird im Sinn der Erwägungen abgewiesen.

2. Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 500.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 60.-- Zustellkosten,

Fr. 560.-- Total der Kosten.

3. Die Gerichtskosten werden auf die Gerichtskasse genommen.

4. Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. BGG erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, einzureichen.

5. Mitteilung an …