Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit

Verwaltungsgericht

des Kantons Zürich

3. Abteilung

VB.2007.00155

Entscheid

der 3. Kammer

vom 12. Juli 2007

Mitwirkend: Abteilungspräsident Jürg Bosshart (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Verwaltungsrichter Rudolf Bodmer, Gerichtssekretär Andreas Conne.

In Sachen

med.pract. A, vertreten durch RA B,

Beschwerdeführer ,

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich,

Beschwerdegegnerin ,

betreffend Bewilligung zur selbständigen ärztlichen Tätigkeit,

hat sich ergeben:

I.

A. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich erteilte med. pract. A am 1. Mai 1992 die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit. Am 21. Oktober 1996 wurde er mit polizeilicher Hilfe per fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) in die psychiatrische Klinik C eingewiesen, wo er während zweier Tage wegen einer maniformen Episode mit paranoid getönter Symptomatik verblieb. Am 19. November 1996 besuchte der Bezirksarzt der Stadt Zürich, D, zusammen mit dem Psychiater und Stadtarzt, E, die Praxis von A. In der Folge beantragten die beiden Ärzte die sofortige Schliessung der Praxis von A; eine eventuelle Wiedererteilung der Praxisbewilligung sei von einem positiv lautenden ausführlichen psychiatrischen Gutachten abhängig zu machen, gegebenenfalls unter bestimmten Auflagen. Die Gesundheitsdirektion sistierte mit Verfügung vom 27. November 1996 die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit von A per sofort und machte eine allfällige Reaktivierung vom Vorliegen eines psychiatrischen Gutachtens abhängig, welches die volle Fähigkeit von A, selbstständig ärztlich tätig zu sein, bestätige.

B. Am 18. Dezember 1996 erging ein Gutachten von Dr. med. F von der psychiatrischen Klinik G. Er kam zur Schlussfolgerung, zum Zeitpunkt der Untersuchung von A sei das maniforme Zustandsbild soweit abgeklungen gewesen, dass keine Unfähigkeit mehr bestanden habe, den Beruf auszuüben. Da zum Zeitpunkt der Exploration noch ein leichtes hypomanisches Zustandsbild bestanden habe und zur Prognose nichts Sicheres gesagt werden könne, halte er es für vertretbar, die selbstständige ärztliche Tätigkeit von A ab anfangs 1997 unter der Auflage, dass er sich in eine ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung sowie zu Kontrollgesprächen bei einem ausserordentlichen Bezirksarztadjunkten für Psychiatrie begebe, wieder zuzulassen. Mit Verfügung vom 14. Januar 1997 reaktivierte die Gesundheitsdirektion die sistierte Praxisbewilligung von A und verknüpfte sie mit Auflagen. Zu den Auflagen gehörte eine psychotherapeutische Behandlung bei lic. phil. H sowie Kontrollgespräche in sechswöchentlichen Abständen beim Gutachter F. Zufolge des günstigen Verlaufs hob die Gesundheitsdirektion mit Schreiben vom 9. Mai 1997 die Auflage der Kontrollgespräche bei F auf. Mit Schreiben vom 23. Juni 1997 hob sie auch die Auflage der psychotherapeutischen Behandlung bei H auf, davon ausgehend, die Behandlung werde auf freiwilliger Basis weitergeführt.

C. Am 4./5. November 2002 wurde die Gesundheitsdirektion von Patientenseite darum gebeten abzuklären, ob A noch in der Lage sei, als Arzt zu arbeiten, da sich dieser unter anderem aggressiv verhalten habe. Mit Schreiben vom 5. November 2002 forderte die Gesundheitsdirektion A zur Einreichung eines Arztzeugnisses auf, welcher Aufforderung er nicht nachkam. Am 14. November 2002 übermittelte der Ärztliche Leiter des Ärztefons der Gesundheitsdirektion einen weiteren Bericht einer Patientin über das Verhalten von A. Zudem veranlasste er, dass A vorderhand in der Stadt Zürich keinen Notfalldienst mehr leiste. Eine für den 15. November 2002 vorgesehene Inspektion der Praxis durch den Stadtarzt und den zuständigen Bezirksarzt konnte nicht durchgeführt werden, da der Zutritt verweigert wurde. Gleichentags entband A Dr. med. I von der Schweigepflicht. Die Ärztin war im Rahmen des Psychiatrischen Notfalldienstes aufgeboten worden, um zu beurteilen, ob A psychiatrisch hospitalisiert werden müsse, wofür sie keine Anhaltspunkte gefunden habe. Dies sage jedoch nichts aus über die Fähigkeit des Patienten, seine ärztliche Tätigkeit in freier Praxis auszuüben. Mit Schreiben vom 18. November 2002 forderte die Gesundheitsdirektion A nochmals zur Einreichung eines Arztzeugnisses auf, welches sich über die Diagnose und seine Praxisfähigkeit äussere. In der Folge reichte er ein Zeugnis von Dr. med. J vom 26. November 2002 ein, worin attestiert wurde, A mache "einen absolut gesunden und adäquaten Eindruck". Das Arztzeugnis wurde von der Gesundheitsdirektion als nicht den verlangten Anforderungen genügend qualifiziert, weshalb eine Praxisinspektion auf den 29. November 2002 vorgesehen wurde. Nach Durchführung derselben wurde keine offensichtliche Beeinträchtigung der Arzt-Patienten-Beziehung oder der Fähigkeit des A, seine Praxis zu führen, festgestellt. Die Gesundheitsdirektion verzichtete daher vorderhand auf weitere Abklärungen.

D. Am 4. September 2006 ging bei der Gesundheitsdirektion eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich vom 21. August 2006 ein. Danach soll A am 18. Juli 2006 sämtliche Möbeleinrichtungen der benachbarten Arztpraxis und seine Möbel im zweiten Stock beschädigt haben. Teilweise habe er diese aus dem Fenster sowie das Treppenhaus hinuntergeworfen. Auch habe er auf die Bücher, welche im Treppenhaus gelegen hätten, uriniert. Der ausgerückte Notfallpsychiater wies A in die psychiatrische Klinik C ein. Die Gesundheitsdirektion teilte A gleichentags mit, dass sie beabsichtige, ihn fachärztlich begutachten zu lassen. Am 26. September 2006 wurde Dr. med. K von der psychiatrischen Klinik L mit der Begutachtung beauftragt. Gleichentags wurde A ab sofort im Sinne einer superprovisorischen Massnahme die Ausübung der selbstständigen ärztlichen Tätigkeit verboten.

Am 27. September 2006 erging erneut eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich. Daraus geht hervor, dass A am 22. September 2006 erneut, wie auch schon am 9. September 2006, in die psychiatrische Klinik C eingewiesen werden musste.

Am 29. September 2006 fand in der Psychiatrischen Untersuchungsklinik eine Anhörung von A im Zusammenhang mit der Frage der Aufrechterhaltung des Fürsorgerischen Freiheitsentzugs statt. Dabei äusserte sich auch Dr. med. M als Gutachter und stellte die Diagnose einer wiederholten manischen Episode mit psychotischen paranoiden Elementen.

Das Gutachten von K erging am 14. November 2006. Darin wird unter anderem festgestellt, dass A an einer manischen Episode leide, im Rahmen einer schon länger bestehenden manisch-depressiven Erkrankung. Weil es sich dabei um eine chronische Krankheit handle, müsse auch in Zukunft mit dem Auftreten von manischen oder depressiven Episoden gerechnet werden. Da sich der Explorand in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan wieder erholt habe und anschliessend über längere Zeit symptomfrei gewesen sei, dürfe davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.

E. Mit Verfügung vom 27. Februar 2007 entzog die Gesundheitsdirektion A die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit im Kanton Zürich auf unbestimmte Zeit (Dispositiv-Ziffer I). Gleichzeitig wurde er verpflichtet, zukünftige Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu informieren und die Gesundheitsdirektion rechtzeitig über den bevorstehenden Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen (Dispositiv-Ziffer II). Zudem wurde ihm die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt und sein Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands für das verwaltungsinterne Verfahren gutgeheissen. Dem Lauf der Beschwerdefrist und einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung wurde die aufschiebende Wirkung entzogen.

II.

Mit Beschwerde vom 2. April 2007 gelangte A an das Verwaltungsgericht. Er beantragte die Aufhebung der Dispositiv-Ziffern I und II der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar 2007, bzw. seine sistierte Praxisbewilligung sei zu reaktivieren und stattdessen seien mildere Massnahmen anzuordnen, eventualiter sei die Sache zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Im Weiteren sei ihm die unentgeltliche Verfahrensführung zu bewilligen und ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Die Gesundheitsdirektion beantragte mit Eingabe vom 9. Mai 2007 die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers.

Die Kammer zieht in Erwägung:

1.

Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung der gegen die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar 2007 erhobenen Beschwerde sachlich und funktionell zuständig (§§ 41 und 19a Abs. 2 Ziff. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG]; Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 19a N. 4). Der angefochtene Entscheid unterliegt im Verfahren der Direktbeschwerde nicht nur der Rechts-, sondern auch der Ermessenskontrolle (§ 50 Abs. 3 VRG).

2.

2.1 Nach § 7 Abs. 1 lit. a des Gesundheitsgesetzes vom 4. November 1962 (GesundheitsG) ist eine Bewilligung der Direktion des Gesundheitswesens erforderlich, um gegen Entgelt oder berufsmässig Krankheiten, Verletzungen oder sonstige gesundheitliche Störungen festzustellen und zu behandeln oder überhaupt medizinische Verrichtungen vorzunehmen. Gemäss § 1 Abs. 1 lit. a und d der Ärzteverordnung vom 6. Mai 1998 (ÄrzteV) bedürfen einer Bewilligung der Gesundheitsdirektion zur selbstständigen Tätigkeit die Ärztinnen und Ärzte mit privater Praxis und alle anderen Ärztinnen und Ärzte, die Kranke untersuchen oder behandeln, ohne dabei im Namen einer praxisberechtigten Person tätig zu sein. Die Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung wird bis zum Ablauf des 70. Altersjahrs erteilt und kann für jeweils drei Jahre erneuert werden, sofern die Voraussetzungen nach § 8 GesundheitsG fortbestehen (§ 1 Abs. 3 ÄrzteV).

Die Direktion des Gesundheitswesens erteilt die Bewilligung, wenn der Gesuchsteller das eidgenössische Arztdiplom besitzt, die durch dieses Gesetz verlangten fachlichen Anforderungen erfüllt, vertrauenswürdig ist und nicht an einem geistigen oder körperlichen Gebrechen leidet, das ihn zur Berufsausübung offensichtlich unfähig macht (§§ 8 Abs. 1 und 16 Abs. 1 GesundheitsG). Die in § 8 Abs. 1 GesundheitsG erwähnte Vertrauenswürdigkeit besteht nicht nur im Verhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Arzt und Behörde. Dieses Vertrauens erweist sich ein Arzt dann als würdig, wenn von ihm aufgrund seiner bisherigen Berufstätigkeit und Lebensführung erwartet werden darf, dass er bei der selbstständigen Ausübung seines Berufs alle notwendige Sorgfalt anwenden wird (§ 12 Abs. 1 GesundheitsG). Dabei hat der Arzt grundsätzlich für jede Pflichtverletzung einzustehen (BGE 120 II 248 E. 2c). Daneben muss die Behörde die Gewissheit haben, dass sich der praktizierende Arzt an die Gesundheitsgesetzgebung und an die Weisungen der Aufsichtsbehörde hält (vgl. § 7 Abs. 3 GesundheitsG). Nach § 9 Abs. 1 GesundheitsG kann die Gesundheitsdirektion die Bewilligung entziehen, wenn deren Voraussetzungen nicht mehr vorhanden sind oder wenn den Behörden nachträglich Tatsachen zur Kenntnis gelangen, auf Grund derer die Bewilligung hätte verweigert werden müssen.

2.2 Aufgrund der diversen Vorkommnisse und Gutachten kam die Beschwerdegegnerin zum Ergebnis, dass der Beschwerdeführer derzeit nicht praxisfähig und die diesbezügliche Prognose ungünstig sei. Insbesondere seien beim Auftreten einer erneuten Episode, zum Beispiel aufgrund krankhafter Selbstüberschätzung und wahnhafter Denkinhalte, potentiell schwere Diagnose- und Behandlungsfehler zu befürchten, weshalb die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit zu entziehen sei. Da insbesondere aufgrund des mangelnden Krankheitsgefühls sowie des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit bei Ergreifen einer weniger weit gehenden Massnahme nicht gewährleistet wäre, sei vom blossen Anordnen von minderen aufsichtsrechtlichen Massnahmen abzusehen.

Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, bei den von der Beschwerdegegnerin geschilderten Vorfällen handle es sich lediglich um deren drei innerhalb von elf Jahren, was die Schwere seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung bereits relativiere. So sei er im Jahr 1996 schon nach eineinhalb Tagen aus der psychiatrischen Klinik C entlassen worden. Auch die Vorfälle im Jahr 2002 seien nicht so gravierend, wie man weismachen wolle. Eine eingehende Untersuchung habe nicht stattgefunden. Hinsichtlich der jüngsten Vorfälle im Jahr 2006 verkenne die Gesundheitsdirektion den Beweiswert der ihr zugegangenen Unterlagen. So sei der Gutachter nicht einmal rudimentär über den Ehestreit des Beschwerdeführers informiert gewesen. Die Ehefrau habe ihn während der fraglichen Zeit "terrorisiert" mit täglich bis zu fünfzig Telefonanrufen und entsprechenden Mitteilungen auf dem Telefonbeantworter. Die Ehefrau fechte einen wenig rationalen Ehestreit in der Zwischenzeit auf der Stufe Obergericht aus. Die fotografisch dokumentierten Verwüstungen seien ein Mischbild seiner Unordnung (über Nacht sei er von der Ehefrau auf die Strasse gestellt worden) und des Chaos, welches seine Ehefrau und die ehemalige Praxispartnerin angerichtet hätten. Aufgrund seiner prekären finanziellen Situation sei ihm nichts anderes übrig geblieben, als in seiner Praxis zu hausen. Der polizeiliche Bericht gebe nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen wieder, sondern basiere auf Vorinformationen und Aussagen der genannten Praxispartnerin. Der Bericht sei mit Unwahrheiten, Halbwahrheiten und absolut absurden Behauptungen gespickt, beispielsweise er habe Möbel auf die Strasse geworfen und im Gang uriniert. Fatal sei, dass der Gutachter K und die Beschwerdegegnerin diese sich in den Akten befindlichen Behauptungen für bare Münze genommen hätten. Die notorisch behauptete Krankheitsuneinsichtigkeit entspreche auch nicht den Tatsachen. Er habe sich durchaus kooperativ und einsichtig gezeigt, was sich beispielsweise an der Verhandlung bezüglich der Fürsorgerischen Freiheitsentziehung gezeigt habe. Zutreffend sei, dass er sich gegen die Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen wehre. In einer früheren Phase habe er eine Lithium-Prophylaxe einzunehmen versucht, diese aber schlecht ertragen. Er wäre aber durchaus bereit, Risperdal oder Seroquele einzunehmen, weshalb die Behauptung, nicht krankheitseinsichtig zu sein, unbegründet sei. Beachtlich sei auch, dass er seit Jahren über längere Zeiträume immer wieder vor allem pflanzliche Antidepressiva einnehme, mit welchen er gut durchkomme. Im Sommer 2006 sei er durch die eheliche Auseinandersetzung in einen Erschöpfungs- bzw. Burnout-Zustand geraten. Er habe Modasomil eingenommen, zuletzt bis hin zur erlaubten Maximaldosis. Es sei nun durchaus denkbar, dass dieses Medikament die manischen Zustände induziert oder verstärkt habe, was von den Ärzten überhaupt nicht gewichtet worden sei, genauso wenig wie das Verhalten der Ehefrau. Zentral sei auch, dass in den Austrittsberichten etc. viel im Konjunktiv formuliert sei. Offensichtlich sei der Gutachter von einem überzeichneten Krankheitsbild ausgegangen. Bei einem derart weit reichenden Entscheid wäre eine zweite Untersuchung (nicht auf dem Höhepunkt der ehelichen Auseinandersetzung) zu erwarten gewesen. Befremdlich erscheine auch, dass die Gesundheitsdirektion selbst keinen persönlichen Eindruck von ihm gewonnen habe. Zu beachten sei weiter, dass der Gutachter M zu einer milderen Schlussfolgerung als der Gutachter K komme, weshalb durchaus Klärungsbedarf bestehe. Mildere Massnahmen wären durchaus möglich, und würde es ihm dann tatsächlich an Krankheitseinsicht fehlen, könnte unverzüglich ein vorsorgliches Berufsverbot ausgesprochen werden.

2.3 Das Vertrauen der Patienten in den Arzt ist eine wesentliche Voraussetzung für die Berufsausübung, wobei dieses Vertrauen auch durch ein ausserhalb der eigentlichen Berufsausübung liegendes Verhalten eines Arztes erschüttert sein kann, wie dies in § 8 Abs. 1 GesundheitsG zum Ausdruck kommt (vgl. Hans Ott in: Handbuch des Arztrechts, Heinrich Honsell [Hrsg.], Zürich 1994, S. 225). Im Folgenden gilt es abzuklären, inwieweit gesamthaft betrachtet das erforderliche Vertrauen in den Beschwerdeführer noch als gegeben erachtet werden kann, wobei auf seine Vorbringen näher einzugehen ist.

2.3.1 Der Beschwerdeführer geht davon aus, die Schwere seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung sei allein schon dadurch relativiert, dass sich während elf Jahren lediglich drei Vorfälle ereignet hätten, nämlich in den Jahren 1996, 2002 und 2006. Angesichts des zu schützenden polizeilichen Guts der öffentlichen Gesundheit können diese Vorkommnisse aber trotz der zeitlichen Abstände nicht verharmlost werden. So kann bereits ein einzelner Vorfall genügen, um einem Arzt die Fähigkeit, den Beruf weiterhin auszuüben, abzusprechen. Der Klarheit halber ist an dieser Stelle festzuhalten, dass die früheren Entscheidungen der Gesundheitsdirektion, namentlich die Sistierung der Bewilligung zur selbstständigen Tätigkeit gemäss Verfügung vom 27. November 1996 und die Reaktivierung derselben gemäss Entscheid vom 14. Januar 1997, aber auch die Tatsache, dass die Gesundheitsdirektion mit Schreiben vom 6. Dezember 2002 vorderhand auf weitergehende Abklärungen verzichtet hatte, nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden und somit nicht weiter zu prüfen sind. Entscheidrelevant sind hauptsächlich die Vorfälle aus dem Jahr 2006, wobei hinsichtlich der Prognose auch frühere Vorkommnisse zu berücksichtigen sind, worauf noch zurückzukommen ist (vgl. RB 1966 Nr. 71).

2.3.2 Der Beschwerdeführer stellt sich wie erwähnt auf den Standpunkt, der Polizeibericht vom 21. August 2006 gebe bezüglich des Vorfalls vom 28. Juli 2006 nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen wieder, sondern stütze sich auf Vorinformationen der Praxispartnerin. Das Chaos sei von seiner Ehefrau, der Praxispartnerin sowie der Polizei angerichtet worden. Absurd seien die Behauptungen, er habe Möbel durch das Fenster auf die Strasse geworfen und im Gang uriniert.

Die genaue Untersuchung des Tathergangs ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, weshalb sich weitere Beweiserhebungen erübrigen. Auch der Gutachter K hat auf diesbezüglich weitergehende Detaillierungen verzichtet und relativierend festgehalten, der Beschwerdeführer habe "angeblich Möbel und Bücher aus seiner Arztpraxis auf die Strasse geworfen und sich, gemäss Angaben von Gästen eines gegenüberliegenden Restaurants, bedrohlich und aggressiv benommen". Immerhin steht aber mit Sicherheit fest, dass der Beschwerdeführer von der Polizei am 18. Juli 2006 in seiner Praxis in einer Unordnung von Möbeln am Boden vorgefunden wurde. Er wirkte sehr aggressiv und beschimpfte die Polizei "aufs Übelste", so dass er auf die Wache mitgenommen werden musste. In der Folge wies ihn der ausgerückte Notfallpsychiater in die psychiarische Klinik C ein, wo die Diagnose eines manischen Zustandsbildes gestellt wurde, was bei der Entscheidfindung berücksichtigt werden darf.

2.3.3 Der Gutachter K erwähnte sowohl die Ehestreitigkeiten aus dem Jahr 1996, auf welche eine Versöhnung folgte, als auch die aktuelle eheliche Situation mehrfach. Demnach kann auch nicht davon ausgegangen werden, der Gutachter sei nicht einmal rudimentär über den Ehestreit informiert gewesen, wie dies der Beschwerdeführer vorbringt. Es brauchen somit auch diesbezüglich keine ergänzenden Sachverhaltsabklärungen getätigt zu werden. Im Rahmen der Expertise musste der Gutachter jedoch nur soweit auf die zerrüttete Ehe eingehen, als dies für die Abklärung der Fähigkeit zur Berufsausübung erforderlich war. Damit soll die belastende eheliche Lage nicht bagatellisiert werden, was aber nichts daran ändert, dass vorliegend allein die Fähigkeit des Beschwerdeführers, weiterhin selbstständig als Arzt tätig sein zu können, Gegenstand der Untersuchung bildet. Ist diese Fähigkeit nicht mehr gegeben, so ist die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit unabhängig von den Gründen, welche dazu geführt haben – namentlich der Ehekrise oder der Einnahme von Modasomil –, zu entziehen.

2.3.4 Der Beschwerdeführer stellt eine mangelnde Krankheitseinsicht und ein mangelndes Krankheitsgefühl in Abrede. Er wehre sich aber gegen die Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen. Auch sei er bereit, gewisse Medikamente einzunehmen.

Im Gutachten von K wird demgegenüber ausgeführt, im Rahmen der manischen Episoden entwickle der Explorand weder Krankheitsgefühl noch Krankheitseinsicht (was bei den meisten ausgeprägten Manien der Fall sei und sogar als typisch eingestuft werden könne). Im Gegenteil, er habe seine ganze Energie dafür eingesetzt, sich in einem günstigen Licht darzustellen und die Schuld für die aufgetretenen Schwierigkeiten vollumfänglich der Umgebung anzulasten. Dabei habe er überwertige Ideen, teils sogar paranoide Vorstellungen entwickelt. Aufgrund der fehlenden Krankheitseinsicht habe er auch eine Behandlung mit Psychopharmaka abgelehnt. Es bestehe – auch wegen des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge – die Gefahr, dass er bei einer erneuten Exazerbation von sich aus keine fachärztliche Hilfe aufsuchen würde. Auch im sozialen Umfeld sei keine Vertrauensperson da, welche ihn erfolgreich von der Praxistätigkeit abhalten könnte, solange die Krankheitsepisode andauere.

Der Gutachter M äusserte sich anlässlich der Befragung vom 29. September 2006 im Zusammenhang mit der Frage der Aufrechterhaltung des fürsorgerischen Freiheitsentzugs unter anderem dahingehend, der Beschwerdeführer müsste ein Neuroleptikum und auch ein Medikament gegen das paranoide psychotische Element einnehmen. Er nehme jedoch die richtigen Medikamente in wirksamer Qualität und Dauer nicht ein und würde sie auch nach der Entlassung nicht einnehmen. Weiter sagte er aus, dass das Urteilsvermögen und die Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers gestört seien, welche Störung erfahrungsgemäss weit schwerwiegender sei, als die diskreten, offensichtlichen psychopathologischen Befunde (erhöhter Redefluss) vermuten liessen.

Die Feststellungen im Gutachten von K stimmen somit mit den Äusserungen des Gutachters M überein. Insbesondere kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Gutachter K von einem überzeichneten Krankheitsbild ausgegangen sei, zumal er sich, wie ausgeführt, auch der aktuellen Ehekrise des Beschwerdeführers bewusst war. Eine zweite Untersuchung oder das Gewinnen eines persönlichen Eindrucks der Vorinstanz vom Beschwerdeführer erübrigen sich somit, bilden doch die fachärztlichen Ausführungen sowie die Akten eine genügende Entscheidgrundlage. Der Beschwerdeführer konnte sich denn auch zu all diesen Unterlagen im Rahmen des rechtlichen Gehörs genügend äussern.

Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin vor allem gestützt auf diese fachärztlichen Feststellungen von einer mangelnden Krankheitseinsicht bzw. einem mangelnden Krankheitsgefühl des Beschwerdeführers ausgegangen ist. Dabei geht es hauptsächlich um die Gefahr, dass der Beschwerdeführer beim Wiederaufleben eines solchen Zustands bzw. während einer solchen Phasenicht von sich aus fachärztliche Hilfe beanspruchen und die Praxistätigkeit einstellen würde, wie sich dies denn auch bei den Vorkommnissen im letzten Jahr bewahrheitet hat. Zwar trifft es zu, dass sich der Beschwerdeführer in den symptomfreien Phasen weitgehend kooperativ und einsichtig gezeigt hat. Auch wäre er bereit, Risperdal oder Seorquele einzunehmen und hat schon über längere Zeiträume pflanzliche Antidepressiva geschluckt, was jedoch Rückfälle nicht ausschliesst. Das zu schützende polizeiliche Gut der öffentlichen Gesundheit darf aber nicht nur in den symptomfreien Zeitabschnitten, sondern insbesondere bei erneuter Verschlechterung des Zustands des Beschwerdeführers nicht gefährdet werden. Deswegen mussten sowohl die Gutachter als auch die Vorinstanz ihr Augenmerk speziell auf solche Krisensituationen richten, was nichts mit einer Überzeichnung des Krankheitsbilds zu tun hat.

Zusammenfassend ist somit davon auszugehen, dass die Vorinstanz den Sachverhalt genügend abgeklärt hat und sich diesbezügliche Weiterungen erübrigen.

2.4 Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin angeordneten Massnahmen, nämlich der Entzug der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit und die Verpflichtung, zukünftige Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu informieren sowie die Gesundheitsdirektion über den bevorstehenden Stellenantritt in Kenntnis zu setzen, geboten ist bzw. ob auch mildere Massnahmen möglich wären. In diesem Zusammenhang kommt der Prognose ein besonderes Gewicht zu. Es liegt in der Natur der Sache, dass ein zukünftiger Krankheitsverlauf schon zufolge unbekannter weiterer äusserer Faktoren nicht exakt vorausgesagt werden kann, was die Wahl des Konjunktivs in den ärztlichen Berichten entsprechend erklärt. Schon der Gutachter F hatte im Gutachten vom 18. Dezember 1996 festgehalten, zur Prognose könne nichts Sicheres gesagt werden.

2.4.1 Der Gutachter K hielt fest, für den Beschwerdeführer spreche, dass er über viele Jahre in der Lage gewesen sei, klaglos seine Praxis zu führen, sowohl in fachlicher wie auch in menschlicher Hinsicht. Es sei anzunehmen, dass nach Abklingen der gegenwärtigen manischen Symptomatik ein beruflicher Einsatz in dieser Art für eine begrenzte Zeit wieder möglich wäre. Ungünstig für die Prognose sei die Tatsache, dass bipolare Affektstörungen chronische Erkrankungen seien, welche längerfristig einen eher ungünstigen Verlauf hätten, indem die Phasenhäufigkeit (sowohl der Depressionen wie auch der Manien) im Alter zunehme, die einzelnen Phasen länger dauerten und auch stärker ausgeprägt seien. Eine beschränkte selbstständige ärztliche Tätigkeit könnte nur dann zugelassen werden, wenn eine kontrollierte fachärztliche Betreuung gewährleistet wäre. Dabei müsste auch sichergestellt sein, dass der Beschwerdeführer eine regelmässige Medikation mit einem Stimmungsstabilisator mit entsprechenden Blutspiegelbestimmungen erhalte. Ohne eine derartige fachärztliche Behandlung bestehe ein erhebliches Risiko, dass im Verlauf der nächsten Jahre wieder ähnliche Vorfälle auftreten würden wie letzten Sommer. Der Gutachter kam aufgrund des Umstands, dass sich der Beschwerdeführer in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan erholt hatte und über längere Zeit symptomfrei gewesen war, zur Schlussfolgerung, es könne davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.

Der Gutachter M äusserte sich unter anderem dahingehend, "das gedanklich Desorganisierte, das sich im leichten Abschweifen im Gespräche äusser(e), sich aber im Arbeitsalltag als Arzt viel gravierender auswirk(e)", müsse medizinisch gesehen unbedingt behandelt werden. Im Falle der Entlassung aus der Klinik erwarte er ein Aufflackern der Krankheit. Am gravierendsten seien dabei die sozialen Schäden. Trete er mit Patienten in Kontakt, suchten diese nicht etwa nach psychopathologischen Befunden oder gar Diagnosen beim Beschwerdeführer, spürten aber die diskreten Auffälligkeiten des Gesprächsverhaltens. Sie spürten mehr als sie wüssten, dass hier etwas nicht stimme und zögen sich zurück.

Aufgrund der Prognosen der beiden Gutachter sowie in Berücksichtigung der vergangenen Vorfälle erweist sich das Ergreifen von Massnahmen zur Wahrung der Patientensicherheit als unumgänglich. Aufgrund der bisherigen Geschehnisse ist mit Rückfällen zu rechnen, wobei der Gutachter K sogar die Zunahme der Phasenhäufigkeit und -dauer für möglich hält. Letzteres braucht aber nicht näher abgeklärt zu werden, erfordert doch allein der Umstand, dass – gegebenenfalls erst nach Jahren – mit Rückfällen zu rechnen ist, das Treffen von Schutzmassnahmen. Dabei sind die Massnahmen insbesondere auf die Art und Schwere der Risiken für die öffentliche Gesundheit abzustimmen (vgl. BGr, 1. Mai 2007, 2A.626/2006, E. 3.1, www.bger.ch). Nachdem als erstellt zu gelten hat, dass der Beschwerdeführer vor bzw. während einer Krankheitsphase nicht die erforderliche Krankheitseinsicht aufbringen kann und bei ihm dann kein oder kaum ein Krankheitsgefühl besteht, bedarf seine medizinische Tätigkeit einer wirksamen Begleitung, damit im Bedarfsfall rechtzeitig interveniert und er vorübergehend von der ärztlichen Tätigkeit abgehalten wird. Im Folgenden ist somit auf die Frage der Ausgestaltung der zu treffenden Massnahmen näher einzugehen.

2.4.2 Der Beschwerdeführer geht davon aus, die erforderliche Begleitung oder Kontrolle könne durch mildere Massnahmen bewerkstelligt werden, ohne dass ihm deswegen gleich die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit entzogen werden müsse. So komme beispielsweise wie schon früher eine Auflage mit der Verpflichtung zu einer psychotherapeutischen Behandlung bei einem Facharzt unter dessen Befreiung von der beruflichen Schweigepflicht gegenüber der Gesundheitsdirektion und/oder die Anordnung von Kontrollgesprächen in angemessenen Zeitabständen bei einem Bezirksarzt-Adjunkten für Psychiatrie in Frage. Im Bedarfsfall könne er dann hinreichend von der Praxistätigkeit abgehalten werden.

Die Gesundheitsdirektion erachtet hingegen aufgrund der mangelnden Krankheitseinsicht und des mangelnden Krankheitsgefühls des Beschwerdeführers sowie des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit beim Anordnen milderer aufsichtsrechtlicher Massnahmen als nicht mehr gewährleistet. Immerhin schliesst sie aber die unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit des Beschwerdeführers unter vorgängiger Information des zukünftigen Arbeitgebers über die Krankheit nicht aus.

Die selbstständige ärztliche Tätigkeit ist unter anderem gekennzeichnet durch ein hohes Mass an Eigenverantwortung. Es muss erwartet werden können, dass der selbstständig tätige Arzt auch sich selber bezüglich seines Gesundheitszustands kritisch einzuschätzen vermag und von der Berufsausübung – beispielsweise bei einer leicht ansteckenden Krankheit – absieht, sobald dies die Patientensicherheit erfordert. Dies gilt auch für den Beschwerdeführer, welcher im Interesse der Patienten schon beim Auftreten der ersten Krankheitsanzeichen von der ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit absehen sollte. Angesichts der bisherigen Vorfälle ist aber davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer gerade beim Auftreten entsprechender Symptome nicht mehr in der Lage ist, sich selber korrekt einzuschätzen und als Konsequenz von seiner ärztlichen Tätigkeit vorübergehend Abstand zu nehmen. Es muss somit eine wirksame Kontrolle durch Drittpersonen gewährleistet sein. Damit eine solche schon bei Beginn entsprechender Phasen sofort Wirkung entfalten kann, muss diese Begleitung kontinuierlich und über Jahre hinweg erfolgen. Eine psychotherapeutische Behandlung und/oder Kontrollen beim Bezirksarzt-Adjunkten sind naturgemäss nicht genügend engmaschig und können auch nicht zeitlich unbeschränkt angeordnet werden. Der Beschwerdeführer hat denn auch immer wieder längere symptomfreie Phasen, während welchen keine Behandlungen erforderlich sind. Dem Beschwerdeführer war anfangs 1997 schon einmal die Auflage gemacht worden, sich einer psychotherapeutischen Behandlung und Kontrollgesprächen mit dem Bezirksarztadjunkten für Psychiatrie zu unterziehen. Auch wenn jene Massnahmen damals erfolgreich waren, so ändert dies nichts daran, dass der Beschwerdeführer – wenn auch nach Jahren – wieder erkrankt ist. Gerade dieser Krankheitsverlauf belegt, dass die erforderliche Begleitung durch Drittpersonen einer Kontinuität bedarf, kann doch die Krankheit nach langen symptomfreien Phasen erneut aufflackern. Angesichts des zu schützenden Guts der öffentlichen Gesundheit überwiegt das öffentliche Interesse an der fortwährenden Gewährleistung der Patientensicherheit und somit an der Anordnung strengerer Massnahmen gegenüber dem privaten Interesse des Beschwerdeführers, weiterhin selbstständig als Arzt tätig zu sein. Die von der Vorinstanz angeordnete Massnahme des Entzugs der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit erweist sich somit als verhältnismässig und kann nicht durch mildere ersetzt werden, zumal der Beschwerdeführer derzeit nicht über tragfähige, verlässliche soziale Bezüge verfügt.

Auch die Auflage, wonach zukünftige Arbeitgeber, bei denen der Beschwerdeführer eine unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu informieren seien und die Beschwerdegegnerin rechtzeitig über den bevorstehenden Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen sei, erweist sich angesichts der genannten Umstände als im öffentlichen Interesse stehend und verhältnismässig. Nur so kann eine wirksame Begleitung bzw. eine sofortige Intervention beim Auftreten entsprechender Symptome bewerkstelligt werden, während der Beschwerdeführer in den symptomfreien Phasen weiterhin einer ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit nachgehen kann.

Es ergibt sich somit, dass die Beschwerde abzuweisen ist.

3.

Bei diesem Verfahrensausgang wären dem Beschwerdeführer nach der Regelung von § 13 Abs. 2 in Verbindung mit § 70 VRG die Gerichtskosten aufzuerlegen. Zu prüfen bleibt indessen, ob für das Beschwerdeverfahren die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung erfüllt sind.

3.1 Es ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer trotz der Alimentenzahlungen durch die Ehefrau mittellos ist. Es fragt sich, ob sein Begehren als offensichtlich aussichtslos im Sinn von § 16 Abs. 1 VRG zu würdigen sei. Angesichts des Umstands, dass der Beschwerdeführer zwischendurch jahrelang symptomfrei war und selbstständig als Arzt tätig sein konnte, konnte sein Begehren um Ergreifung milderer Massnahmen nicht von Anbeginn als offensichtlich aussichtslos bezeichnet werden. Demnach sind die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung nach § 16 Abs. 1 VRG erfüllt, weshalb die Gerichtskosten auf die Gerichtskasse zu nehmen sind.

3.2 Angesichts der erwähnten Umstände konnte dem Beschwerdeführer sodann auch nicht ohne weiteres zugemutet werden, seinen Standpunkt vor Verwaltungsgericht ohne Beizug eines Rechtsbeistandes zu vertreten. Für das gerichtliche Beschwerdeverfahren ist ihm daher gestützt auf § 16 Abs. 2 VRG die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren. Rechtsanwalt B hat dem Gericht binnen einer nicht erstreckbaren Frist von dreissig Tagen nach Zustellung dieses Entscheids eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die Barauslagen für das verwaltungsgerichtliche Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung nach Ermessen festgesetzt würde (§ 13 Abs. 2 der Gebührenverordnung des Verwaltungsgerichts vom 26. Juni 1997).

3.3 Die Gesundheitsdirektion beantragt eine Prozessentschädigung. Die Beantwortung von Rechtsmitteln gehört indessen zum angestammten Aufgabenbereich eines Gemeinwesens, was eine Parteientschädigung zu ihren Gunsten zwar nicht von vornherein ausschliesst, jedoch nur dann als gerechtfertigt erscheinen lässt, wenn die Beschwerdeantwort mit einem ausserordentlichen Aufwand verbunden war (Kölz/Bosshart/Röhl, § 17 N. 19, mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Demgemäss beschliesst die Kammer:

1. Dem Beschwerdeführer wird für das verwaltungsgerichtliche Verfahren die unentgeltliche Rechtspflege gewährt.

2. Dem Beschwerdeführer wird in der Person von Rechtsanwalt B ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt. Rechtsanwalt B wird aufgefordert, dem Verwaltungsgericht binnen einer nicht erstreckbaren Frist von 30 Tagen nach Zustellung dieses Beschlusses eine Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die Barauslagen für das verwaltungsgerichtliche Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung nach Ermessen festgesetzt würde.

und entscheidet:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 2'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 60.-- Zustellungskosten,

Fr. 2'060.-- Total der Kosten.

3. Die Kosten werden auf die Gerichtskasse genommen.

4. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.

5. Gegen diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen.

6. Mitteilung an …