S 2024 79 - Unfallversicherung (Leistungen)

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SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER

Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz

lic. iur. Sarah Schneider und Ersatzrichter Dr. iur. Martin Skripsky

Gerichtsschreiberin: MLaw Andrea Henggeler

U R T E I L vom 17. Februar 2025 [rechtskräftig]

gemäss § 29 der Geschäftsordnung

in Sachen

A.________

Beschwerdeführer

vertreten durch RA Dr. iur. Thomas Grieder, Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1 Sihlpost

gegen

Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

betreffend

Unfallversicherung

(Leistungen)

S 2024 79

A. Der 1969 geborene A.________ war seit dem 31. Mai 2022 als Bezüger von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er sich am 14. März 2023 beim Verzehr eines Früchtebrotes einen Schaden an Zahn 16 (Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung) zugezogen hat (Suva-act. 1 und 7). Mit Verfügung vom 28. November 2023 lehnte die Suva ihre Leistungspflicht für eine implantatgetragene Versorgung von Zahn 16 ab mit der Begründung, das Gebiss sei abgesehen von den Unfallfolgen behandlungsbedürftig. Ein Implantat an Zahn 16 könne erst nach privater Sanierung erneut geprüft werden. Ohne private Sanierung werde von der Suva eine Oberkiefer-Modellgussprothese übernommen oder eine pro forma Gutsprache für eine Modellgussprothese erteilt (Suva-act. 35). Die dagegen erhobene Einsprache (Suva-act. 36) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 ab (Suva-act. 40).

B. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 12. September 2024 liess der Beschwerdeführer beantragen, die Verfügung vom 28. November 2023 sowie der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 seien aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Zahn 16 für eine Implantatversorgung die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung führte der Beschwerdeführer im Wesentlichen aus, die von der Beschwerdegegnerin geforderte vorgängige Sanierung des Gebisses sei für eine erfolgreiche Implantatversorgung nicht erforderlich (act. 1).

C. Mit Vernehmlassung vom 13. November 2024 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (act. 4).

D. Mit Replik vom 9. Dezember 2024 hielt der Beschwerdeführer an seinen Rechtsbegehren und Begründungen fest. Ergänzend zur Beschwerde wies er darauf hin, dass folgende Sanierungen bereits vor einiger Zeit gemacht worden seien: Am 3. sowie 10. Juli 2023 seien die Zähne 45 und 14 mit einer zweiflächigen Kompositfüllung saniert worden. Anschliessend habe er im Dezember 2023 bei seinem langjährigen Zahnarzt in der Türkei bei Regio 24 und 25 je ein Implantat setzen lassen. Am 26. Februar 2024 sei die Kronenversorgung erfolgt. Die von der Beschwerdegegnerin bestrittenen Bedingungen (Sanierung Regio 45 und 24) habe er damit erfüllt (act. 6). Zur Bestätigung legte der Beschwerdeführer entsprechende zahnärztliche Unterlagen auf (BF-act. 7–9).

E. Mit Duplik vom 10. Januar 2025 beantragte die Beschwerdegegnerin die Gutheissung der Beschwerde im Sinne der Übernahme der Kosten für das Implantat an Zahn 16. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund der im Zusammenhang mit der Replik aufgelegten zahnärztlichen Unterlagen sei davon auszugehen, dass die von ihr verlangte Sanierung des Gebisses durch den Beschwerdeführer vorgenommen worden sei. Bei dieser Ausgangslage könne am Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 und an der Ablehnung des Implantats an Zahn 16 nicht festgehalten werden. Bei der Verlegung der Gerichtskosten sei jedoch zu berücksichtigen, dass der Beschwerdeführer erst mit Replik vom 9. Dezember 2024 vorbringe, dass die Sanierung des Gebisses erfolgt sei und die entsprechenden Unterlagen auflege, dies obwohl die Sanierung des Gebisses offensichtlich noch vor Erlass des Einspracheentscheides erfolgt sei, womit sich das vorliegende Beschwerdeverfahren als überflüssig erwiesen hätte (act. 8).

F. Mit Stellungnahme vom 17. Januar 2025 hielt der Beschwerdeführer an den in der Beschwerde gestellten Anträgen fest. Er führte aus, das Urteil habe unter Kostenfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin zu erfolgen, da sich die Beschwerdegegnerin erstmals nach zwei abschlägigen Entscheiden und einem gegenteiligen Antrag in der Beschwerdeantwort einsichtig zeige. Unabhängig davon gehe es im vorliegenden Verfahren um die strittige Frage, ob eine vorgängige Sanierung für eine erfolgreiche Implantatversorgung erforderlich sei oder nicht. Da eine solche in der Beschwerdeantwort von der Beschwerdegegnerin gefordert worden sei, gehe das Argument, dass sich das Beschwerdeverfahren als überflüssig erwiesen hätte, fehl (act. 10).

Das Verwaltungsgericht erwägt:

1. Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung (Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] i.V.m. § 77 Abs. 1 des Verwaltungs­rechts­pflegegesetzes [VRG; BGS 162.1]). Örtlich zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Der Beschwerdeführer wohnt in B.________. Damit ist das Verwaltungsgericht des Kantons Zug in Anwendung von § 4 Abs. 1 lit. b der kantonalen Vollziehungsverordnung zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung (BGS 842.5) örtlich und sachlich zuständig. Die Beschwerdegegnerin erliess den vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid am 15. Juli 2024. Die Beschwerdeschrift wurde am 12. September 2024 der Post übergeben. Unter Berücksichtigung von Art. 38 Abs. 4 lit. b ATSG gilt die Beschwerde als rechtzeitig i.S.v. Art. 60 Abs. 1 ATSG eingereicht. Die Beschwerdeschrift entspricht sodann den formellen Anforderungen an eine Beschwerde und der Beschwerdeführer ist als von der Verfügung des Unfallversicherers direkt Betroffener zur Beschwerde legitimiert. Somit ist die Beschwerde vom Gericht zu prüfen. Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11).

2.

2.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).

2.2 Gemäss Art. 48 UVG kann der Versicherer unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen. Dies bedeutet, dass der Unfallversicherer gemäss dem Naturalleistungsprinzip die notwendigen Behandlungsmassnahmen bestimmen kann und ein Recht auf solche Versicherungsleistungen nur besteht, wenn die Behandlung im Einverständnis des Versicherers vorgenommen wird (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 233). An die Zweckmässigkeitsbeurteilung von unfallbedingten Behandlungsmassnahmen durch den Unfallversicherer sind auch die Leistungserbringer gebunden. Wer für die Unfallversicherung tätig ist, hat sich gemäss Art. 54 UVG in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimittel sowie in der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken. Der Versicherer hat demnach sowohl gegenüber dem Leistungserbringer als auch gegenüber der versicherten Person das Recht, die Übernahme von unnötigen therapeutischen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen. (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 240). Entgegen dem Wortlaut von Art. 54 UVG finden alle drei Kernprinzipien des Leistungsrechts (sog. WZW-Kriterien) Geltung in der Unfallversicherung. Demnach hat eine Behandlung nicht nur wirtschaftlich, sondern auch zweckmässig (vgl. auch Art. 67 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202]) und wirksam zu erfolgen (Pärli/Kunz, in: Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, Art. 54 N 10).

3.

3.1 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024, mit welchem die Beschwerdegegnerin eine implantatgestützte Versorgung von Zahn 16 abgelehnt bzw. die Kostenübernahme auf eine Modellgussprothese beschränkt hat mit der Begründung, gemäss ihrer beratenden Zahnärzte könne die Implantatversorgung aufgrund des Zustandes des Restgebisses des Beschwerdeführers nicht als wirtschaftlich und zweckmässig betrachtet werden.

Nachdem der Beschwerdeführer im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels unter Auflage entsprechender zahnärztlicher Belege geltend gemacht hatte, dass die Sanierung des Gebisses bereits vor einiger Zeit erfolgt sei (act. 6 Rz. 5 sowie BF-act. 7–9), beantragte die Beschwerdegegnerin die Gutheissung der Beschwerde im Sinne der Kostenübernahme für das Implantat an Zahn 16 (act. 8). Damit liegt nun in materieller Hinsicht ein gemeinsamer Antrag der Parteien auf Kostenübernahme der implantatgestützten Versorgung vor. Der von den Parteien im Verlaufe des gerichtlichen Verfahrens gemeinsam vertretene Standpunkt gilt nach der Rechtsprechung als übereinstimmender Antrag der Parteien an das Gericht und ist von diesem auf seine Übereinstimmung mit dem Tatbestand und Gesetz zu überprüfen (BGE 104 V 165 E. 1).

3.2 Die Kostenübernahme der beantragten Implantatversorgung von Zahn 16 steht mit der Akten- und Rechtslage in Einklang.

Namentlich ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 14. März 2023 einen Unfall im Rechtssinne und infolgedessen einen Schaden an Zahn 16 erlitten hat. Ausgewiesen ist sodann die Notwendigkeit der Extraktion des genannten Zahnes und der Umstand, dass die Unfallversicherung für dessen Ersatz aufzukommen hat. Einigkeit besteht des Weiteren dahingehend, dass eine Versorgung des erlittenen Zahnschadens mittels Implantats grundsätzlich als zweckmässige Behandlung gemäss UVG anzusehen ist.

Um die Frage zu beantworten, ob die beantragte implantatgetragene Versorgung auch im vorliegenden Fall als adäquate Lösung zu betrachten sei, holte die Beschwerdegegnerin mehrere vertrauensärztliche Einschätzungen von Dr. med. dent. C.________, beratende Zahnärztin der Suva, ein (Stellungnahmen vom 25. Mai 2023 [Suva-act. 29] und 30. Oktober 2023 [Suva-act. 31]). Zudem legte sie das Dossier im Beschwerdeverfahren Dr. med. dent. D.________, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, vor, der am 16. Oktober 2024 eine ausführliche Stellungnahme erstattete (Bg. Bel. 1). Diese zahnmedizinischen Beurteilungen erfüllen die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert einer versicherungsinternen Aktenbeurteilung gestellten Anforderungen. Die Zahnärzte erfassten darin den gesamten massgebenden medizinischen Sachverhalt, namentlich den aktuellen Parostatus, und stützten sich auf die vollständigen Akten. Dabei legten sie nachvollziehbar begründet und überzeugend dar, dass aufgrund des zum damaligen Zeitpunkt noch angenommenen unsanierten Gebisszustandes mit mehreren kariösen Zähnen eine Implantation Regio 16 weder sinnvoll noch zweckmässig sei. Bei fehlender Zweckmässigkeit bestand daher kein Anspruch auf Kostenübernahme zulasten der Unfallversicherung. Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, verfängt nicht. Die Beschwerdegegnerin durfte sich somit gestützt auf die überzeugenden vertrauensärztlichen Beurteilungen auf eine einfache und zweckmässige Versorgung beschränken. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist es dementsprechend nicht zu beanstanden, dass die Unfallversicherung die Versorgung mittels Implantats mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 abgelehnt und zur Behebung der Unfallfolgen eine Modellgussprothese als angemessen erachtet hat.

Nachdem schliesslich der Beschwerdeführer im Zuge des vorliegenden Verfahrens unter Auflage der entsprechenden Belege nachgewiesen hatte, dass er sein Restgebiss bereits im Sommer 2023 sowie Winter 2023/2024 habe sanieren lassen (act. 6 Rz. 5 sowie BF-act. 7–9), spricht nichts mehr gegen die Kostenübernahme der Implantatversorgung, was auch die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 10. Januar 2025 anerkannt hat (act. 8). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Implantatversorgung von Zahn 16 zu übernehmen.

4.

4.1 Mangels einer entsprechenden Bestimmung im UVG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).

4.2 Die obsiegende beschwerdeführende Person hat grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG).

Nach ständiger Rechtsprechung hat unnötige Kosten zu bezahlen, wer sie verursacht hat. Dementsprechend kann keine Parteientschädigung beanspruchen, wer zwar im Prozess obsiegt, sich aber den Vorwurf gefallen lassen muss, er habe es wegen Verletzung der auch im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes geltenden Mitwirkungspflicht selber zu verantworten, dass ein unnötiger Prozess geführt worden sei (BGer 9C_148/2011 vom 29. April 2011 E. 2).

Vorliegend ist zu beachten, dass der Beschwerdeführer erst nachdem mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 die Kostenübernahme für eine Implantatversorgung abgelehnt worden und das Beschwerdeverfahren bereits fortgeschritten war, entsprechende zahnärztliche Unterlagen auflegte, aus denen hervorgeht, dass die Sanierung des Gebisses erfolgt ist und dies offensichtlich sogar noch vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids. Vor dem Hintergrund der dem Beschwerdeführer obliegenden Mitwirkungspflicht, wäre es diesem ohne weiteres zumutbar gewesen, die genannten Unterlagen unmittelbar nach erfolgter Behandlung einzureichen. Dadurch hätte das vorliegende Beschwerdeverfahren vermieden werden können. In Anbetracht dieser Ausgangslage hat der Beschwerdeführer trotz seines Obsiegens keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

__________________________________

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2024 aufgehoben und die Suva verpflichtet, die Kosten für die Implantatversorgung zu übernehmen.

2. Es werden keine Kosten erhoben.

3. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-recht­lichen Angelegenheiten eingereicht werden.

5. Mitteilung an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (im Doppel), an die Beschwerdegegnerin sowie an das Bundesamt für Gesundheit, Bern.

Zug, 17. Februar 2025

Im Namen der

SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER

Der Vorsitzende

Die Gerichtsschreiberin

versandt am

Urteil S 2024 79