SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER
Mitwirkende Richter: lic. iur. Adrian Willimann, Vorsitz
lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und Dr. iur. Matthias Suter
Gerichtsschreiber: MLaw Patrick Trütsch
U R T E I L vom 25. August 2020 [rechtskräftig]
gemäss § 29 der Geschäftsordnung
in Sachen
A.________
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
(Nichteintreten)
S 2020 13
A. Der 1965 geborene A.________ erlitt am 18. Juni 2018 beim Badmintonspielen einen Achillessehnenriss. Zu diesem Zeitpunkt war er bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend auch: CSS) gegen Krankheits- und Unfallfolgen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Auf die mit mehreren Anmerkungen bzw. Fragen ergänzte Unfallanzeige vom 8. März 2019 (CSS-act. 2) reagierte die CSS mit Schreiben vom 28. März 2019. Darin legte sie einerseits dar, dass sie das Ereignis vom 18. Juni 2018 nicht als Unfall qualifiziere, weshalb die offenen Rechnungen – eine entsprechende Übersicht wurde beigelegt – über Krankheit abgerechnet würden. Andererseits erläuterte sie, weshalb der Versicherte dennoch eine Unfallanzeige habe ausfüllen und ein nachträglicher Einschluss der Unfallversicherung habe erfolgen müssen (CSS-act. 3). Mit E-Mail vom 27. April 2019 gab der Versicherte gegenüber der CSS u.a. zum Ausdruck, dass er mit der Qualifikation des Vorfalls vom 18. Juni 2018 (bzw. dessen Folgen) als Krankheit nicht einverstanden sei (CSS-act. 4). In der Folge erliess die CSS am 3. Mai 2019 eine Verfügung, in der sie mit Verweis auf die Schilderung in der Unfallanzeige das Vorliegen des ungewöhnlichen äusseren Faktors verneinte. Im Ergebnis stellte sie fest, dass es sich beim Ereignis vom 18. Juni 2018 nicht um einen Unfall (im Rechtssinne) gehandelt habe und deshalb alle Behandlungen unter Krankheit laufen würden (CSS-act. 5).
B. Mit Schreiben vom 31. Mai 2019 erhob der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 3. Mai 2019. Soweit er sich auf diese bezog, verlangte er sinngemäss, dass der Achillessehnenriss als Folge eines Unfalls zu qualifizieren sei (CSS-act. 6). Mit Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2019 trat die CSS nicht auf die Einsprache ein. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dem zum Zeitpunkt des Vorfalls bei der CSS kranken- und unfallversicherten A.________ fehle es an einem Rechtsschutzinteresse, bliebe er doch gleichgestellt, egal, ob das Ereignis als Unfall oder Krankheit qualifiziert werde (CSS-act. 7).
C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 3. Februar 2020 (Eingang beim Verwaltungsgericht: 4. Februar 2020) rügte der Beschwerdeführer abermals die (rechtliche) Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 und ersuchte sinngemäss um gerichtliche Feststellung, dass es sich dabei um einen Unfall gehandelt habe (act. 1).
D. In der Folge wies das Gericht den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 5. Februar 2020 darauf hin, dass die Beschwerdegegnerin einen Nichteintretensentscheid erlassen habe, weshalb das Gericht lediglich zu prüfen und darüber zu entscheiden habe, ob die Vorinstanz zu Recht nicht auf die Einsprache eingetreten sei, derweil die materielle Beurteilung betreffend die Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheit der Entscheidung entzogen sei. Da die Beschwerde nur Ausführungen hinsichtlich der (rechtlichen) Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 enthalte, habe er bis 17. Februar 2020 mitzuteilen, weshalb die Beschwerdegegnerin auf seine Einsprache hätte eintreten müssen bzw. inwiefern er vor dem Hintergrund, dass gemäss Art. 28 KVG bei Unfall die gleichen Leistungen erbracht werden wie bei Krankheit (inklusive Kostenbeteiligung), aus der Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall i.S.v. Art. 4 ATSG etwas zu seinen Gunsten ableiten wolle. Vor diesem Hintergrund legte das Gericht dem Schreiben ein Rückzugsformular bei (act. 2).
E. Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 teilte der Beschwerdeführer sinngemäss mit, er verstehe den Inhalt des Schreibens vom 5. Februar 2020 nicht. So verstehe er insbesondere nicht, was mit fehlendem Rechtsschutzinteresse gemeint sei; er habe sehr wohl ein Interesse daran, dass das Ereignis vom 18. Juni 2018 als Unfall qualifiziert werde (act. 3).
F. Mit Schreiben vom 13. Februar 2020 gab das Gericht dem Beschwerdeführer die Gelegenheit, bis zum 6. März 2020 eine Stellungnahme einzureichen oder den Beschwerderückzug zu erklären. Zur besseren Verständlichkeit wiederholte das Gericht sinngemäss die im Schreiben vom 5. Februar 2020 (act. 2) gemachten Erläuterungen und wies insbesondere auf den Umstand hin, dass im Bereich der Unfalldeckung durch die obligatorische Krankenversicherung – wie vorliegend gegeben – eine Qualifizierung, ob ein Ereignis einen Unfall oder ein Krankheitsgeschehen darstelle, weitestgehend unbedeutend sei, zumal auch bei einem Unfallereignis eine Kostenbeteiligung wie im Krankheitsfalle geschuldet sei (act. 4).
G. Darauf ging bei Gericht seitens des Beschwerdeführers nichts ein. Mit Schreiben vom 13. März 2020 stellte das Gericht der Beschwerdegegnerin das Doppel der Beschwerdeschrift zu und setzte gleichzeitig eine Frist zur Einreichung einer Vernehmlassung bis 30. April 2020 (act. 5).
H. Mit Verweis auf den Einspracheentscheid beantragte die Beschwerdegegnerin mit Vernehmlassungsschreiben vom 28. April 2020 die Abweisung der Beschwerde (act. 6).
I. Bezugnehmend auf seine Eingaben vom 3. und 10. Februar 2020 sowie das Schreiben des Gerichts vom 13. März 2020 beantragte der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 30. April 2020 eine Fristerstreckung bis Sommerende; begründend führte er sinngemäss aus, dass ihn die (juristische) Thematik überfordere und es aufgrund der Corona-Situation schwieriger und aufwändiger sei, einen Rechtsbeistand zu erhalten. Ferner ersuchte er sinngemäss um Auskunft betreffend unentgeltliche Rechtspflege bzw. Rechtsverbeiständung (act. 8).
J. Mit Schreiben vom 4. Mai 2020, in dem ausführlich sowohl zu den Kosten als auch zu den Voraussetzungen der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung Auskunft erteilt wurde, setzte das Gericht dem Beschwerdeführer mit dem Hinweis, dass Stillschweigen als Verzicht ausgelegt und das Verfahren weiter fortgeführt werde, eine Frist bis 15. Mai 2020, um einen Rechtsbeistand zu beauftragen (act. 9).
K. Auf die Eingabe des Beschwerdeführers vom 14. Mai 2020, in der er u.a. abermals eine Vielzahl an (Rück-)fragen formulierte (act. 10), reagierte das Gericht mit Schreiben vom 18. Mai 2020, in dem es dem Beschwerdeführer eine letztmalige, nicht mehr erstreckbare Frist bis zum 12. Juni 2020 zur Mandatierung eines Rechtsbeistandes setzte (act. 11).
L. Mit Eingabe vom 11. Juni 2020 erläuterte der Beschwerdeführer, die Suche nach einem Rechtsbeistand sei aufgrund des fehlenden Internet-Anschlusses zuhause bzw. geschlossener Bibliotheken verunmöglicht worden. Weiter monierte er, etliche Fragen seien nicht beantwortet worden. Ferner machte er geltend, sein schutzwürdiges Interesse [an der Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall] bestehe darin, dass ihm bei einer [Qualifikation als] Krankheit die Kosten von der Franchise abgezogen bzw. in Rechnung gestellt würden, was bei einer Qualifikation als Unfall eben gerade nicht der Fall wäre. Insofern entstünden bei ihm [durch eine Qualifikation als Krankheit] kostenmässige Nachteile. Schliesslich brachte er vor, dass noch nicht geklärt sei, wie es sich mit der Verjährung von etwaigen Ansprüchen verhalte; die Kranken- und Unfallversicherung sähen diesbezüglich ja nicht die gleichen Regeln vor (act. 12).
M. Mit Schreiben vom 15. Juni 2020 stellte das Gericht der Beschwerdegegnerin die Eingabe des Beschwerdeführers vom 11. Juni 2020 zu (act. 13). Es erfolgten keine weiteren Eingaben.
Das Verwaltungsgericht erwägt:
1. Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sind nach Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Die Abweichungen werden in Art. 1 Abs. 2 KVG abschliessend aufgelistet. Die vorliegende Streitigkeit ist dem Geltungsbereich des ATSG nicht entzogen, sodass dieses in casu anwendbar ist.
2. Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung, ist somit für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde sachlich zuständig (Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 77 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG; BGS 162.1]), und § 6 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [EG KVG; BGS 842.1]). Diese Zuständigkeit beschränkt sich im Bereich des Krankenpflegeversicherungsrechts indes auf die Klärung der Ansprüche und Forderungen aus KVG, während die Geltendmachung von Ansprüchen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) der Überprüfung durch die zivilen Gerichte vorbehalten ist. Die örtliche Zuständigkeit ist gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG gegeben, da der Versicherte seinen Wohnsitz in der Gemeinde B.________, vormals C.________, hat. Die gegen den Einspracheentscheid der CSS vom 16. Dezember 2019 am 3. Februar 2020 (Eingang beim Verwaltungsgericht am 4. Februar 2020) erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde gilt als im Sinne von Art. 60 Abs. 1 i.V.m. Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG – 30-tägige Frist – rechtzeitig. Gemäss Art. 61 lit. c ATSG muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Indem der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 11. Juni 2020 geltend machte, er habe sehr wohl ein schutzwürdiges – finanzielles – Interesse daran, dass das Ereignis vom 18. Juni 2018 als Unfall qualifiziert werde, verlangte er sinngemäss die Aufhebung des Nichteintretensentscheids vom 16. Dezember 2019. Die Beschwerde entspricht somit den an eine Laienbeschwerde gestellten formellen Anforderungen, weshalb sie zu prüfen ist. Es ist anzumerken, dass die Prüfung der Beschwerdelegitimation (als Prozessvoraussetzung) dahinfällt bzw. indirekt geschieht, da gerade Gegenstand der (materiellen) Prüfung (vgl. sogleich) sein wird, ob der Beschwerdeführer zur Einsprache legitimiert war.
Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichtes (GO VO; BGS 162.11).
3.
3.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a-c KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei: Krankheit (Art. 3 ATSG); Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 4 ATSG); Mutterschaft (Art. 5 ATSG). Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind (Art. 8 Abs. 1 KVG). Obligatorisch UVG-versichert sind die Unselbstständigerwerbenden (Art. 1a UVG). Unfälle sind nach dem KVG gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört (Art. 8 Abs. 2 KVG). Personen, welche nicht der obligatorischen Unfallversicherung unterstehen oder über keine private Unfalldeckung verfügen, werden für Unfallrisiken automatisch durch die Krankenversicherung gedeckt (Ueli Kieser, in: Orell Füssli Kommentar KVG/UVG, Ausgabe 2018, KVG Art. 8 N. 2).
3.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG – wobei nach Art. 4 ATSG die unfallähnlichen Körperschädigungen nach Art. 6 Abs. 2 UVG gerade nicht umfasst sind – die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG). Die Krankenversicherung kommt sowohl bei Unfällen wie auch bei Krankheiten für die gesetzlich vorgesehenen Leistungen auf. Insoweit werden die beiden Risiken im Krankversicherungsrecht analog behandelt (Kieser, a.a.O., KVG Art. 28 N. 1).
3.3 Die gemäss KVG Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Die Kostenbeteiligung besteht einerseits aus einem festen Jahresbeitrag (Franchise) und andererseits aus zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 1 und 2 KVG). Die Kostenbeteiligung wird grundsätzlich auf sämtlichen, der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckten Leistungen erhoben (Christian P. R. Schmid, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, 2020, Art. 64 N. 11). Darunter fallen namentlich auch Leistungen bei Unfall (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 64 N. 1).
4. Die Legitimation zur Einsprache gemäss Art. 52 ATSG richtet sich analog zur Beschwerdelegitimation nach Art. 59 ATSG (Susanne Genner, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 52 N. 25). Nach Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Schutzwürdig ist jedes eigene praktische oder rechtliche Interesse, welches der von einer Verfügung oder einem Einspracheentscheid Betroffene an deren Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Bloss mittelbare, faktische oder auch ideelle Interessen reichen nicht. Schutzwürdig ist ein Interesse folglich nur, wenn die Gutheissung der Beschwerde für den Beschwerdeführer einen spürbaren, praktischen und unmittelbaren Nutzen bewirken bzw. einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermeiden würde, den die angefochtene Verfügung mit sich brächte. Bei Geldleistungen bedeutet dies, dass ein positiver Beschwerdeentscheid das Vermögen vergrössern oder einen Verlust vermindern würde. Das blosse Interesse an einer anderen Begründung des Einspracheentscheids bedeutet keinen praktischen Nutzen und vermag demnach keine Beschwerdelegitimation zu begründen (Susanne Bollinger, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 59 N. 9). Auch das Interesse an der Abklärung theoretischer Rechtsfragen oder das Bestreben, die zutreffende Auslegung der gesetzlichen Grundlagen zu erfahren, gilt nicht als schützenswert (BGE 121 II 39 E. 2c).
5. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ein Rechtsschutzinteresse des Beschwerdeführers zu Recht verneinte und daher auch der Einspracheentscheid (als Nichteintretensentscheid) zu Recht erfolgte.
6. Der Unfallanzeige vom 8. März 2019 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer dannzumal letztmals zwischen November und Dezember 2017 in einem Angestelltenverhältnis stand (CSS-act. 2). Im Zeitpunkt des Ereignisses vom 18. Juni 2018 war der Beschwerdeführer bei der CSS gegen Krankheits- und Unfallfolgen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (CSS-act. 7, 1.8). Gleiches galt für das Jahr 2019 (CSS-act. 1). Wie oben dargelegt (E. 3.2) sieht das Gesetz vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei Krankheit und Unfall die gleichen Leistungen ausrichtet. An der Kostenbeteiligung des Versicherten ändert sich überdies nichts (E. 3.3). Ergo ist mit der Beschwerdegegnerin festzustellen, dass es dem Beschwerdeführer an der Einsprachelegitimation fehlte, hätte das Eintreten auf dessen Einsprache bzw. eine Qualifikation des Ereignisses vom 18. Juni 2018 als Unfall für ihn doch weder einen spürbaren, praktischen und unmittelbaren Nutzen bewirkt noch einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermieden. Insbesondere würde sich im Falle einer Qualifikation als Unfall der Verlust im Sinne der Anzehrung der Franchise – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (act. 12) – nicht vermindern. Soweit der Beschwerdeführer die Auslegung der gesetzlichen Grundlagen moniert, kann er rechtsprechungsgemäss auch damit nicht gehört werden (E. 4).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Nichteintretensentscheid zu Recht erging. Die Beschwerde erweist sich mithin als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist.
7. Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenlos und eine Parteientschädigung ist – bei vollständigem Unterliegen – nicht zuzusprechen (vgl. Art. 61 lit. a und lit. g ATSG). Dem obsiegenden Sozialversicherer ist in Übereinstimmung mit Art. 61 lit. g ATSG – welcher nur für die obsiegende Beschwerde führende Partei eine Entschädigung vorsieht – keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
__________________________________
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Kosten erhoben.
3. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden.
5. Mitteilung an den Beschwerdeführer (mit ausführlicher Rechtsmittelbelehrung), an die Beschwerdegegnerin sowie an das Bundesamt für Gesundheit, Bern.
Zug, 25. August 2020
Im Namen der
SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER
Der Vorsitzende
Der Gerichtsschreiber
versandt am