S 2019 21 - Invalidenversicherung (Rente)

SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHE KAMMER

Mitwirkende Richter: lic. iur. Gisela Bedognetti-Roth, Vorsitz

lic. iur. Jacqueline Iten-Staub und MLaw Ines Stocker

Gerichtsschreiber: MLaw Patrick Trütsch

U R T E I L vom 3. November 2020 [rechtskräftig]

gemäss § 29 der Geschäftsordnung

in Sachen

A.________

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Zug, Baarerstrasse 11, Postfach, 6302 Zug

Beschwerdegegnerin

betreffend

Invalidenversicherung

(Rente)

S 2019 21

A. Mit dem "Meldeformular für Erwachsene: Früherfassung" meldete sich A.________, geb. 1959, auf Veranlassung des Sozialdienstes der Klinik B.________ am 21. Juli 2015 bei der IV-Stelle Zug an. Nach einem Erstgespräch erachtete die IV-Stelle eine Anmeldung als notwendig, worauf A.________ am 21. September 2015 eine Anmeldung für Berufliche Integration/Rente einreichte. Nach diversen Abklärungen sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Vorbescheid vom 26. Juni 2018 und – nach Einwand – mit Verfügung vom 20. Dezember 2018 eine vom 1. Mai 2016 bis 31. Januar 2017 befristete halbe Invalidenrente zu.

B. Gegen diese Verfügung erhob A.________ am 25. Januar 2019 bei der Ausgleichskasse/IV-Stelle Einsprache, die zuständigkeitshalber an das Verwaltungsgericht weitergeleitet wurde. Innert erstreckter Nachfrist reichte die Versicherte eine verbesserte Beschwerdeschrift ein, in der sie die Zusprechung einer unbefristeten halben oder ganzen Rente und die unentgeltliche Rechtspflege beantragte; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass sie an chronischen Schmerzen, einer starken Konzentrationsschwäche und anhaltender Erschöpfung leide. Die IV-Stelle stütze sich auf ein psychiatrisches Gutachten, das nicht mehr aktuell sei. Insbesondere in körperlicher Hinsicht habe sich ihr Gesundheitszustand seither verschlechtert. Sie leide an rheumatischen Entzündungen, insbesondere im Bereich der linken Seite, an Schultern und Händen. Zudem leide sie an Wortfindungsstörungen und an Vergesslichkeit, was bislang neurologisch und neuropsychologisch nicht abgeklärt worden sei. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Beschwerden sei sie weder in der angestammten noch in einer angepassten Tätigkeit in der Lage, ein Renten ausschliessendes Einkommen zu erzielen. Erschwerend komme hinzu, dass sie im Mai 2019 60 Jahre alt werde.

C. Mit Präsidialverfügung vom 22. März 2019 wurde der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt.

D. Mit Vernehmlassung vom 23. April 2019 beantragte die IV-Stelle Zug die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass aus somatischer Sicht im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vorerst keine Berichte vorgelegen hätten, die Hinweise auf weitere – insbesondere somatische – Leiden enthalten hätten, welche die Arbeitsfähigkeit einschränken würden. Hausarzt Dr. C.________ habe am 2. November 2015 nebst den psychischen Leiden eine Migräne diagnostiziert, die er aber unter der Rubrik "Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit" aufgelistet habe. Die Klinik B.________ habe ausser den psychiatrischen keine anderen Diagnosen erwähnt. Die beim Triagegespräch vom 9. Mai 2016 vorgebrachten Rückenschmerzen (zeitweise), Probleme mit der rechten Schulter und Nackenbeschwerden seien offensichtlich damals nicht medizinisch abgeklärt und behandelt worden. Gleichzeitig habe die Beschwerdeführerin aber auch verschiedene psychosoziale Belastungen – wie Probleme mit dem Wohnungsumzug der Tochter, der gesundheitlichen Situation des Vaters und weitere unverarbeitete Probleme von früher – erwähnt. Schliesslich habe auch Dr. D.________ am 6. Juni 2017 keine Arbeitsunfähigkeit attestiert, allerdings aus somatischer Sicht gewisse ergonomisch zu beachtende Beschränkungen wie eine Beeinträchtigung in statischen Situationen oder bei Arbeiten in Zwangspositionen und mit Gewichtsbelastung formuliert. Ansonsten seien trotz diverser Aufforderungen keine weiteren ärztlichen Berichte eingereicht worden, was darauf habe schliessen lassen, dass nach dem 1. Dezember 2016 – Bericht des Schmerzspezialisten Dr. E.________ – keine weitere Behandlung mehr durchgeführt worden sei.

Die der IV-Stelle bei Verfügungserlass nicht vorliegenden, erst später eingereichten medizinischen Berichte könnten nicht berücksichtigt werden. Zudem sei das chronische Schmerzsyndrom bekannt gewesen und vom RAD beurteilt worden. Die von Dr. C.________, einem Allgemeinpraktiker, genannten psychischen Probleme seien fachärztlich abgeklärt und beurteilt worden. Migräne sei ebenfalls bekannt und vom Hausarzt selbst zu Beginn als sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkend bezeichnet worden; eine andere Einschätzung der Migräneproblematik sei nie geltend gemacht worden.

Hinsichtlich der von Dr. F.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, am 28. Februar 2019 vorgebrachten Diagnosen sei lediglich auf die Migräne und die Konversionsstörung einzugehen. Auf die Bedeutung der Migräne sei bereits verwiesen worden. Bis zum Datum der angefochtenen Verfügung habe kein Arzt entsprechende einschränkende neurologische Symptome genannt. Auch im Bericht vom 28. Februar 2019 seien keine solchen genannt worden, weshalb keine Veranlassung bestehe, von der Einordnung als Leiden ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit abzurücken. Eine Konversionsstörung nach ICD-10 F44 sei eine dissoziative Störung. Eine solche Diagnose sei bislang unbekannt gewesen und auch von Dr. F.________ am 10. April 2018 nicht genannt worden. Dafür nenne sie im Gegensatz zu damals heute keine Diagnose aus dem depressiven Bereich mehr. Am 10. April 2018 habe sie zudem die Diagnosen im Rahmen der sogenannten Z-Diagnosen klassifiziert, die grundsätzlich keine invalidisierenden Gesundheitsschäden darstellten. Man gewinne deshalb den Eindruck, dass selbst die behandelnden Psychiater sich nicht auf klare Diagnosen festlegen könnten und deshalb kaum wüssten, welche Krankheiten sie überhaupt therapierten. Unter diesen Umständen müsse weiterhin im Einklang mit dem RAD auf die versicherungsmedizinische fachärztliche Begutachtung abgestellt werden. Eine fachärztlich überwachte Behandlung des somatischen Leidens finde offenbar derzeit nicht statt.

Für die Arbeitsfähigkeit sei auf die Beurteilung von Dr. G.________ bzw. die RAD-Ärzte zu verweisen. Das Alter von 60 Jahren sei kein medizinischer Grund, welcher die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit hindere. Insbesondere werde auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung verwiesen, wonach einfache Hilfstätigkeiten weitgehend altersunabhängig nachgefragt würden. Jedenfalls sei die Invalidenversicherung kein Mittel zur Frühpensionierung.

E. In ihrer Replik vom 16. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin wegen der Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes, der körperlichen Schmerzen vor allem an Händen und Füssen und der geringen physischen und psychischen Belastbarkeit am Antrag auf Zusprechung einer Rente fest. Sie habe beim H.________ gearbeitet (Oktober 2018 bis April 2019) und diese Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen beendet.

F. Mit Duplik vom 5. Juni 2019 hielt die IV-Stelle am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, da der Replik nichts Neues zu entnehmen sei.

G. Im Auftrag des Gerichts erstattete die MEDAS Zentralschweiz am 12. August 2020 ein bidisziplinäres Gutachten mit den Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie (Dr. med. I.________) und Psychiatrie (Dr. med. J.________), auf dessen Ergebnisse in den Erwägungen einzugehen ist. Das Gutachten wurde den Parteien zur Kenntnis gebracht und sie erhielten Gelegenheit zur Stellungnahme.

H. In ihrer Stellungnahme vom 16. September 2020 führte die IV-Stelle aus, dass es angesichts des formellen Beweiswerts eines Gerichtsgutachtens grundsätzlich müssig sei, dazu detailliert Stellung zu nehmen. Es werde daher lediglich auf die beigelegte Stellungnahme des RAD vom 25. August 2020 verwiesen. Ergänzend sei zu bemerken, dass es sich vorliegend um eine weitere medizinische Einschätzung des offenbar seit langem gleichen Sachverhalts handle, somit um eine Ermessenseinschätzung, die von derjenigen der IV-Stelle abweiche, hingegen keine neuen objektiven Erkenntnisse ergeben habe. Die Gutachter würden zwar das psychiatrische Gutachten von Dr. G.________ vom 23. Januar 2017 erwähnen und würden es auch als Eckdatum nennen, wonach der Gesundheitszustand und die Arbeitsunfähigkeit seit diesem Gutachten zwar etwas geschwankt, aber in dieser Zeit immer in einem Bereich zwischen 75 % und 100 % gelegen habe, seien aber mit keinem Wort darauf eingegangen, mit welcher Begründung sie von deren Beurteilung abweichen würden bzw. inwiefern sie den bereits damals festgestellten Sachverhalt anders beurteilen wollten oder müssten. Die MEDAS-Gutachter würden die Hospitalisation in der Klinik B.________ im Jahre 2015 als Ausgangspunkt der Einschränkung nehmen und würden – gewissermassen die andere Beurteilung von Dr. G.________ niederwalzend – ohne weiteres über deren Beurteilung hinweg fahren. Die fehlende Auseinandersetzung mit der Vorbegutachtung durch die MEDAS-Gutachter sei ein gewichtiger Mangel am formellen Beweiswert des Gerichtsgutachtens und mache es formell anfechtbar. Selbst wenn sich die IV-Stelle nicht der Illusion hingebe, diese Rüge könnte am materiellen Resultat irgendetwas ändern, könnte eine Auseinandersetzung der MEDAS-Gutachter mit der Beurteilung von Dr. G.________ immerhin einen Erkenntnisgewinn für die IV-Stelle und die Gutachterin haben, die als fachlich versierte Psychiaterin doch hin und wieder einen Gutachterauftrag erhalte.

I. Die Beschwerdeführerin liess nichts mehr von sich hören.

Das Verwaltungsgericht erwägt:

1. Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden aus dem Gebiet der eidgenössischen Sozialversicherung, für die das Bundesrecht eine kantonale Rechtsmittelinstanz vorsieht (Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, i.V.m. § 77 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes, VRG [BGS 162.1] und § 12 des Einführungsgesetzes zu den Bundesgesetzen über die Alters- und Hinterlassenenversicherung und die Invalidenversicherung in der aktuellen Fassung; BGS 841.1). Verfügungen kantonaler IV-Stellen sind gemäss Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) – in Abweichung von Art. 58 ATSG – direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar. Die Beschwerdefrist beträgt 30 Tage (Art. 60 Abs. 1 ATSG). Angefochten ist eine Verfügung der IV-Stelle Zug vom 20. Dezember 2018, weshalb das Verwaltungsgericht für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde sowohl örtlich als auch sachlich zuständig ist. Die Beschwerde ist am 25. Januar 2019 – in Berücksichtigung des Fristenstillstands nach Art. 38 Abs. 4 lit. c ATSG – fristgerecht eingereicht worden und entspricht in der verbesserten Fassung auch den übrigen formellen Anforderungen, weshalb sie zu prüfen ist. Die Beurteilung erfolgt auf dem Zirkulationsweg gemäss § 29 der Geschäftsordnung des Verwaltungsgerichtes (GO VG; BGS 162.11).

2. Das Sozialversicherungsgericht stellt bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung (in casu 20. Dezember 2018) eingetretenen Sachverhalt ab (vgl. auch BGE 121 V 362 E. 1b). Dabei sind in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung standen (BGE 130 V 445 E. 1.2 mit Verweis auf BGE 129 V 354 E. 1, 129 V 167 E. 1, 129 V 1 E. 1.2; je mit weiteren Hinweisen; BGE 130 V 329 E. 2.2 f.). Streitig sind vorliegend allfällige Rentenansprüche der Beschwerdeführerin über den 31. Januar 2017 hinaus. Zudem verlangt sie sinngemäss eine ganze Rente anstelle der ihr für die Zeit von Mai 2016 bis Januar 2017 zugesprochenen halben Rente. Mithin kommen die materiellen Bestimmungen des ATSG und die Bestimmungen der IV-Revisionen 4, 5 und 6a zum Tragen.

3. Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbstätigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c). Bei einer Invalidität von 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe, ab 60 % auf eine Dreiviertels- und ab 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

3.1 Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Bei erwerbstätigen Versicherten wird für die Bestimmung des Invaliditätsgrades gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen; sog. Einkommensvergleich). Bei nichterwerbstätigen versicherten Personen, welche in einem Aufgabenbereich (z.B. Haushalt) tätig sind und denen die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, wird für die Bemessung der Invalidität in Abweichung von Art. 16 ATSG darauf abgestellt, in welchem Masse sie behindert sind, sich im bisherigen Aufgabenbereich zu betätigen (Betätigungsvergleich bzw. spezifische Methode; Art. 28a Abs. 2 IVG). Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Falle sind der Anteil der Erwerbstätigkeit und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG und Art. 27bis IVV; sog. gemischte Methode). Der Rentenanspruch entsteht gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs nach Art. 29 Abs. 1 ATSG, jedoch frühestens im Monat, der auf die Vollendung des 18. Altersjahres folgt.

Zu erwähnen ist, dass die rückwirkend ergangene Verfügung über eine befristete oder im Sinne einer Reduktion abgestufte Invalidenrente einerseits die Zusprechung der Leistung und andererseits deren Aufhebung oder Herabsetzung umfasst, was voraussetzt, dass Revisionsgründe (Art. 17 Abs. 1 ATSG; BGE 133 V 545) vorliegen, wobei der Zeitpunkt der Aufhebung oder Herabsetzung nach Massgabe des analog anwendbaren Art. 88a IVV festzusetzen ist (vgl. BGE 121 V 264 E. 6b/dd mit Hinweis). Ob eine für den Rentenanspruch erhebliche Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten und damit der für die Befristung oder Abstufung erforderliche Revisionsgrund gegeben ist, beurteilt sich in dieser Konstellation durch Vergleich des Sachverhalts im Zeitpunkt der Rentenzusprechung oder des Rentenbeginns mit demjenigen zur Zeit der Aufhebung bzw. Herabsetzung der Rente (BGE 125 V 413 E. 2d in fine;125 V 368 E. 2; 113 V 273 E. 1a; 109 V 262 E. 4a, je mit Hinweisen). In anfechtungs- und streitgegenständlicher Hinsicht ist es irrelevant, ob eine rückwirkende Zusprechung einer abgestuften und/oder befristeten Invalidenrente in einer oder in mehreren Verfügungen gleichen Datums eröffnet wird. Es gelten die Grundsätze gemäss BGE 125 V 413 (BGE 131 V 164 E. 2.3.4; BGer 8C_886/2009 vom 13. April 2010 E. 2.2 mit zahlreichen Hinweisen; BGer 8C_489/2009 vom 23. Oktober 2009 E. 4.1 mit Hinweis).

3.2 Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft die IV-Stelle die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Sie hat dabei die Aufgabe, den rechtserheblichen Sachverhalt nach dem Untersuchungsgrundsatz richtig und vollständig abzuklären, sodass gestützt darauf die Verfügung über die jeweils in Frage stehende Leistung ergehen kann (vgl. dazu Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, Art. 43 Rz. 13 ff.). Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall der Richter) auf Unterlagen angewiesen, die der Arzt und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten der Versicherte arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen dem Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 105 V 156 E. 1). Zu erwähnen bleibt, dass für die Invaliditätsbemessung schliesslich nicht die medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsfähigkeit durch den Arzt ausschlaggebend ist, sondern vielmehr die durch den Gesundheitsschaden bedingte Einschränkung der Erwerbsmöglichkeiten auf dem gesamten für den Versicherten in Betracht fallenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (vgl. BGE 110 V 273 E. 4a).

3.3 Die medizinischen Unterlagen sind nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a; 122 V 157 E. 1c). Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführlichen Zusammenstellungen dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen). So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärzte, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb mit weiteren Hinweisen). Diese im Bereich der Unfallversicherung entwickelten Grundsätze finden für das IV-Verwaltungsverfahren sinngemäss Anwendung (EVG I 437/99 und I 575/99 vom 9. August 2000 E. 4b/bb). In Bezug auf Atteste von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 28a Rz. 224; BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind Berichte der behandelnden Ärzte aufgrund der Verschiedenheit von Expertise und Therapie grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen. Dies gilt für den allgemein praktizierenden Hausarzt, den behandelnden Spezialarzt und namentlich für den therapeutisch tätigen Psychiater mit seinem besonderen Vertrauensverhältnis zum Patienten, welches die geklagten Beschwerden als Faktum hinzunehmen hat (BGer 9C_420/2008 vom 23. September 2008 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen). Im Hinblick auf einen möglichen Ziel- und Interessenkonflikt zwischen Behandlung und Begutachtung kann – namentlich in umstrittenen Fällen – nicht unbesehen auf die Angaben des behandelnden Spezialisten abgestellt werden (EVG I 814/03 vom 5. April 2004 E. 2.4.2). Dies gilt allerdings nicht im Sinne einer Beweisformel, wonach Berichte behandelnder Ärzte in der Regel von vornherein weniger Beweiswert hätten, sondern sie sind unvoreingenommen auf ihre Beweiskraft zu prüfen.

3.4 Bei Leiden aus dem depressiven Formenkreis hat das Bundesgericht kürzlich seine Rechtsprechung dahingehend geändert, dass die Frage, ob bei solchen Erkrankungen eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert, ebenso wenig wie bei somatoformen Störungen allein mit Bezug auf das Kriterium der Behandelbarkeit beantwortet werden kann. Auch bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen ist danach zu fragen, ob und wie sich die Krankheit leistungslimitierend auswirkt. Solche Leiden sind ebenfalls einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen (BGE 143 V 409). Aus der Diagnose allein resultiert demnach keine verlässliche Aussage über das Ausmass der mit dem Gesundheitsschaden korrelierenden funktionellen Leistungseinbusse bei psychischen Störungen. Auch affektive Störungen (einschliesslich der leichten bis mittelschweren depressiven Erkrankungen) sind dem strukturierten Beweisverfahren zu unterstellen. Störungen fallen beim strukturierten Beweisverfahren bereits dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist (BGE 143 V 418). Gemäss altem Verfahrensstandard eingeholte Gutachten verlieren nicht per se ihren Beweiswert. Vielmehr ist im Rahmen einer gesamthaften Prüfung des Einzelfalls mit seinen spezifischen Gegebenheiten und den erhobenen Rügen entscheidend, ob ein abschliessendes Abstellen auf die vorhandenen Beweisgrundlagen vor Bundesrecht standhält. In sinngemässer Anwendung auf die nunmehr materiell-beweisrechtlich geänderten Anforderungen ist in jedem einzelnen Fall zu prüfen, ob die beigezogenen administrativen und/ oder gerichtlichen Sachverständigengutachten – gegebenenfalls im Kontext mit weiteren fachärztlichen Berichten – eine schlüssige Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren erlauben oder nicht. Je nach Abklärungstiefe und -dichte kann zudem unter Umständen eine punktuelle Ergänzung genügen (BGE 141 V 281 E. 8 mit Hinweis auf BGE 137 V 210 E. 6).

3.5 Ein "Burn-out" bzw. Erschöpfungssyndrom kann bei Personen mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen in psychosozialen Belastungssituationen auftreten. "Burn-out" ist zwar unter dem Diagnose-Code ICD-10 Z73.0 aufgeführt, es entspricht aber keiner Erkrankung im Sinne der anerkannten internationalen Klassifikationssysteme. Bei den sogenannten Z-Kodierungen handelt es sich um Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen. Die Kategorien Z00-Z999 sind für Fälle vorgesehen, in denen Sachverhalte als "Diagnosen" oder "Probleme" angegeben sind, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äussere Ursache unter den Kategorien A00-Y89 klassifizierbar sind. "Burn-out" als solches fällt somit nicht unter den Begriff des rechtserheblichen Gesundheitsschadens (BGer 8C_302/ 2011 vom 20. September 2011 E. 2.3 mit zahlreichen Hinweisen). Solche blossen Z-codierten Belastungsfaktoren können zwar den Gesundheitszustand beeinflussen und zu einer Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen, stellen aber keine rechtserheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen dar. Gesundheitliche Verschlechterungen soziogener Natur (insbesondere berufliche Überforderung) können infolge ihrer reaktiven Natur und Behandelbarkeit nicht als invalidisierende gesundheitliche Beeinträchtigungen anerkannt werden (s. dazu BGer 9C_468/2015 vom 29. Januar 2016 und die dort zitierte Judikatur).

3.6 Bei leichten bis mittelschweren depressiven Störungen ist, wie bei jeder geltend gemachten gesundheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit, demnach im Einzelfall (einzig) danach zu fragen, ob und wie sich die Krankheit leistungslimitierend auswirkt, wobei eine leistungs-, insbesondere rentenbegründende Invalidität jedenfalls eine psychiatrische, lege artis gestellte Diagnose voraussetzt. Denn gerade mit Blick darauf, dass auch bei einem depressiven Leiden soziale Belastungen, die direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, auszuklammern sind, setzt die vorzunehmende Abgrenzung zu reaktiven, invaliditätsfremden Geschehen auf psychosoziale Belastungen eine nachvollziehbare Diagnosestellung voraus. Nicht zuletzt im Sinne der Einzelfallgerechtigkeit ist es sach- und systemgerecht, solche Leiden ebenfalls einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen. Entscheidend ist dabei, unabhängig von der diagnostischen Einordnung ihres Leidens, ob es gelingt, auf objektivierter Beurteilungsgrundlage den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu erbringen, wobei die versicherte Person die materielle Beweislast zu tragen hat (BGE 143 V 409 E. 4.5.2).

4. Den Akten lässt sich im Wesentlichen das Folgende entnehmen:

4.1 Am 11. August bzw. 19. November 2015 berichtete die Klinik B.________ (unterzeichnet von M. Sc. K.________, Psychologin, M. Sc. L.________, Teamleitung Psychologie, und Dr. med. M.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Oberarzt), dass die Beschwerdeführerin vom 11. Mai bis 23. Juli 2015 auf freiwilliger Basis bei ihr hospitalisiert gewesen sei (IV-act. 17 S. 8–14/14 und IV-act. 19). Als Diagnose nannte die Klinik eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige bis schwere Episode (F33.1). Die Patientin sei durch den Dienst N.________ aufgrund einer psychischen Dekompensation im Rahmen einer Depression (Erschöpfungszustand) zugewiesen worden. Bei Eintritt sei sie ins multimodale Behandlungsprogramm eingebunden worden, bestehend unter anderem aus Psychotherapie im Einzel- und Gruppensetting und Physiotherapie. Die Patientin habe bereits zu Beginn dargelegt, dass sie keine allopathische Medikation einnehmen werde. Initial habe sie auch nur eine eingeschränkte Krankheits- und Behandlungseinsicht gezeigt; vor diesem Hintergrund sei im Behandlungsverlauf eine Gefährdungsmeldung bei der KESB erfolgt. Bei Eintritt habe sich die Patientin sehr erschöpft, hoffnungslos und entmutigt gezeigt. Im Vordergrund hätten zunächst die Zustandsstabilisierung durch stützende Gespräche und der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung gestanden. In einem weiteren Schritt habe die Exploration der Biographie und der daraus entstandenen Krankheitsgeschichte stattgefunden. In diesem Zusammenhang sei mit ihr ein individuelles Störungsmodell erarbeitet worden. In diagnostischer Hinsicht habe das Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung bestätigt werden können. Ausserdem habe die Patientin leicht histrionische Verhaltenszüge gezeigt, um insbesondere ihr Bedürfnis nach Wichtigkeit (im Leben anderer Menschen eine Bedeutung zu haben) zu befriedigen. Auf die Vergabe einer entsprechenden Persönlichkeitsakzentuierung sei verzichtet worden, da ihr Verhalten im interaktionellen Kontext keine pathologischen bzw. beeinträchtigenden Auswirkungen gehabt habe.

Im Rahmen der Austrittsplanung seien rückfallprophylaktische Massnahmen (Frühwarnsymptome) und die Rückkehr an ihren angestammten Arbeitsort besprochen worden. Der Patientin sei empfohlen worden, einen langsamen, schrittweisen Wiedereinstieg in die Arbeit am angestammten Arbeitsort (Reinigungskraft) mit einem niedrigen Pensum (zwei bis drei Stunden/Woche) ab ca. August 2015 vorzunehmen. Sie habe in einem deutlich stabileren und aufgehellten Zustand aus der Klinik entlassen werden können. In diesem Zeitraum habe sie neue Erfahrungen und Bewältigungsstrategien sammeln bzw. erlernen und ihre Ressourcen stärken können. Dennoch hätten bei Austritt eine erhöhte Ermüdbarkeit und die Tendenz bestanden, vor dem Hintergrund ihres bisherigen Musters, sich zu überfordern und die eigene Befindenslage auszublenden. Im Rahmen der laufenden Behandlung habe eine basale bedürfnisorientierte Selbststeuerung implementiert werden können. Die weiterführende Bearbeitung derselben erscheine insbesondere in Hinsicht auf die "schwer" dysfunktionale Selbstorganisation bei Eintritt vordringlich bedeutsam. Die Patientin sei auf eigenen Wunsch und in gegenseitigem Einvernehmen aus der Klinik ausgetreten. Insgesamt habe bei Austritt ein teilremittiertes Zustandsbild bestanden. Die Fortsetzung der psychotherapeutischen Therapie zur Aufrechterhaltung der Stabilität erscheine indiziert und sinnvoll. Ein erster ambulanter Termin sei durch die Patientin auf den 27. Juli 2015 bei Dr. O.________ vereinbart worden. Im Rahmen der Nachbetreuung nach dem Austritt erscheine eine engmaschige ambulante Begleitung im Sinne einer zustandsadäquaten Wiedereingliederung vordringlich wichtig (IV-act. 17).

4.2 Im Arztbericht vom 6. Oktober 2015 hielt Dr. med. O.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige bis schwere Episode (F33.1) seit Mai 2015 fest. Eine erste depressive Episode habe es vor ca. 20 Jahren gegeben mit Hospitalisierung in der Klinik P.________ (IV-act. 12). Sie bescheinigte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von aktuell 90 % mit derzeit schwieriger Prognose. Eventuell sei ab Frühling 2016 eine langsame Steigerung möglich (10 bis 50 %). Die Patientin wünsche sich eine berufliche Neuorientierung wegen Rückenschmerzen, was mit dem Hausarzt besprochen werden sollte. Eine behinderungsangepasste Tätigkeit müsste langsam aufgebaut werden mit leichten Arbeiten während ca. drei bis vier Stunden täglich, z.B. im ursprünglichen Beruf im Verkauf (Papeterie, Mode, Blumen/Pflanzen, Basteln) oder mit leichten administrativen Arbeiten. Dazu sei auch der Hausarzt zu konsultieren.

4.3 Hausarzt Dr. C.________ diagnostizierte am 2. November 2015 eine rezidivierende depressive Episode (mittelgradig bis schwer), eine posttraumatische Belastungsstörung und – ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit – eine Migräne, alle bestehend seit der Jugend (IV-act. 17 S. 1–4/14). Er bescheinigte der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.

4.4 Am 18. Februar 2016 nahm RAD-Arzt Q.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, dahingehend Stellung, dass bei der Beschwerdeführerin eine rezidivierende depressive Störung (F33.1) als Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe; als Gesundheitsschaden ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bezeichnete er die Migräne (IV-act. 21). Der durch Dr. O.________ attestierte Verlauf sei nicht nachvollziehbar. Die Entlassung aus der stationären Behandlung sei in teilremittiertem Zustand erfolgt, sodass sicher davon ausgegangen werden könne, dass eine Teilarbeitsfähigkeit ab dem Zeitpunkt der Entlassung bestanden habe. Kritisch anzumerken sei die Tatsache, dass die Versicherte die Einnahme von Psychopharmaka ablehne, was eventuell zu einem verlängerten Krankheitsverlauf führe. Als IV-fremde Elemente gebe es finanzielle Sorgen, den Wohnungsumzug und den Tod der Mutter. Unklar seien die Ressourcen betreffend Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit.

4.5 Psychiaterin Dr. O.________ beschrieb den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Arztbericht vom 15. März 2016 als stationär bzw. leicht verbessert bei gleichbleibenden Diagnosen (IV-act. 24). Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten die Erschöpfung, die Konzentrationsprobleme und die reduzierte Belastbarkeit. Es finde eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung mit medikamentöser Einstellung und Therapiesitzungen alle zwei Wochen statt. Vom 23. Januar bis 31. März 2016 sei die Patientin 90 % arbeitsunfähig gewesen.

4.6 Auf Empfehlung von RAD-Arzt Q.________ fand am 9. Mai 2016 ein Triage-Gespräch mit ihm, der Versicherten und dem Eingliederungsberater R.________ statt, als dessen Folge eine psychiatrische Begutachtung als notwendig erachtet wurde (IV-act. 28).

4.7 Am 23. Januar 2017 erstattete Dr. med. G.________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, im Auftrag der IV-Stelle ein psychiatrisch-psychotherapeutisches Gutachten, worin sie als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode ohne somatisches Syndrom (F33.00) festhielt; ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien anamnestisch akzentuierte Persönlichkeitszüge (Z73; IV-act. 41 S. 15). Anhand der vorliegenden Akten, der eigenen Untersuchungsbefunde und der Angaben der aktuell behandelnden Therapeutin Dr. F.________ bestünden aus gutachterlicher Sicht Hinweise auf Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60). Eine Persönlichkeitsstörung sei gekennzeichnet durch rigide und wenig angepasste Verhaltensweisen, die eine hohe zeitliche Stabilität aufwiesen, situationsübergreifend aufträten und zu persönlichem Leid oder gestörter sozialer Funktionsfähigkeit führten. Es handle sich um ein tief verwurzeltes, anhaltendes Verhaltensmuster mit starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen. Betroffen seien Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Beziehungen zu anderen. Die Störung beginne in der Kindheit oder Adoleszenz und dauere bis ins Erwachsenenalter an. Der Versicherten sei es jedoch trotz der Erfahrungen in der Kindheit, des Missbrauchserlebens als Jugendliche und der konflikthaften Ehe gelungen, die reguläre Schule zu durchlaufen, eine dreijährige Ausbildung zu absolvieren und im Anschluss langjährig auf ihrem erlernten Beruf wie auch in anderen Bereichen zu arbeiten. Zudem habe sie ihre Kinder weitgehend als alleinerziehende Mutter grossgezogen und pflege zu ihnen regelmässigen Kontakt. Somit könne aus gutachterlicher Sicht die Diagnose einer spezifischen Persönlichkeitsstörung nicht gestellt werden. Hingegen sei aufgrund der Aktenlage eine Persönlichkeitsakzentuierung (Z73) anzunehmen (IV-act. 41 S. 18).

Differentialdiagnostisch sei zudem die Diagnose einer dissoziativen Störung (Konversionsstörung; F44) zu diskutieren, bei der das allgemeine Kennzeichen der teilweise oder völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen sei. Normalerweise bestehe ein hoher Grad bewusster Kontrolle darüber, welche Erinnerungen und Empfindungen für die unmittelbare Aufmerksamkeit selektiert und welche Bewegungen ausgeführt würden. Von den dissoziativen Störungen werde angenommen, dass die Fähigkeit zu bewusster und selektiver Kontrolle in einem wechselnden Ausmass gestört sei. Es bestehe eine nahe zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen, unlösbaren oder unerträglichen Konflikten oder gestörten Beziehungen. Aufgrund der vorliegenden Akten wie auch der erhobenen Befunde würden die für die Diagnosestellung benötigten Kriterien der ICD-10 nicht erfüllt (IV-act. 18 S. 18 f.).

Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung lasse sich anhand der Ergebnisse der aktuellen Untersuchung und der vorhandenen Akten nicht bestätigen. Beim Untersuchungstermin vom 4. November 2016 habe bei der Versicherten klinisch-phänomenologisch eine depressive Episode von leichter Ausprägung bestanden. In Anbetracht der beschriebenen depressiven Episode 1993 sei eine rezidivierende depressive Störung (F33) anzunehmen. Die Diagnosekriterien der ICD-10 für eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode ohne somatisches Syndrom (F33.00) würden erfüllt. Die typischen Merkmale eines somatischen Syndroms lägen nicht in der zur Diagnosestellung notwendigen Anzahl vor. Die Versicherte habe eine mittelgradig reduzierte Konzentration, einen leichtgradig niedergestimmten Affekt mit Affektlabilität und eine psychomotorische Anspannung und Unruhe gezeigt. Formalgedanklich sei sie leichtgradig umständlich, sprunghaft gewesen; bei Gesprächspausen hätten Hinweise auf Gedankenabrisse bestanden. Psychotische Symptome wie Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen hätten nicht bestanden. Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (Zwangsrituale) seien keine explorierbar gewesen. Das beschriebene zwanghafte Verhalten (Kontrollieren der Türe und des Herdes) sei im Rahmen der Konzentrationsstörung einzuordnen und erfülle nicht die Diagnosekriterien der ICD-10 für eine Zwangsstörung. Die Schilderungen zum Tagesablauf hätten auf keine erheblichen psychischen Einschränkungen hingewiesen. Die Versicherte könne ihren Haushalt besorgen und auch Auto fahren. Sie sei eine "Einzelgängerin" und "einsam", pflege jedoch regelmässig Kontakt zu ihren Töchtern und einer Freundin. Sie kümmere sich um ihre eigenen administrativen Angelegenheiten und um die ihrer verstorbenen Eltern. Im September 2016 sei es ihr möglich gewesen, nach S.________ zu fliegen und die Erbschaftsangelegenheiten ihrer Eltern zu regeln (IV-act. 41 S. 19).

Zusammengefasst sei aus gutachterlicher Sicht diagnostisch vom Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode ohne somatisches Syndrom (F33.00), auszugehen. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 20 % (von 100 %). Aus versicherungspsychiatrischer Sicht bestehe beim Vorliegen von akzentuierten Persönlichkeitszügen (Z73) keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (IV-act. 41 S. 20).

Zu den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führte die Gutachterin aus, dass der leicht niedergestimmte, labile Affekt, die Konzentrationsstörung und die formalgedanklichen Störungen die Arbeitsfähigkeit leichtgradig einschränkten. Auf der körperlichen Ebene seien aus psychiatrischer Sicht keine Beeinträchtigungen feststellbar. Im sozialen Bereich seien keine erheblichen Einschränkungen feststellbar. Die Versicherte lebe eher zurückgezogen, pflege jedoch regelmässige, soziale Kontakte und sei in der Lage, ihren Haushalt selbständig zu besorgen. In der bisherigen Tätigkeit sei sie eingeschränkt in der Konzentration. Im Arbeitsalltag komme es zu Müdigkeit und Erschöpfung. Es bestehe ein erhöhter Pausenbedarf. Die bisherige Tätigkeit sei ihr noch zumutbar mit einem Pensum von 80 % (von 100 %), wobei darüber hinaus keine verminderte Leistungsfähigkeit bestehe. Diese 20%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe ab November 2016. Die Versicherte sei ihrem Arbeitsumfeld zumutbar. Der Versicherten seien andere Tätigkeiten zumutbar, wobei grundsätzlich ein Umfeld mit einem sozial kompetenten Vorgesetzten, klar umschriebenen Aufgaben und genügend Pausenmöglichkeit zu empfehlen sei. Ein Pensum von 80 % sei hier zumutbar ohne verminderte Leistungsfähigkeit (IV-act. 41 S. 20 ff.).

4.8 RAD-Psychiater Q.________ erachtete dieses Gutachten am 30. Januar 2017 als den Vorgaben entsprechend und als medizinische Grundlage für die weiteren Entscheide der IV-Stelle (IV-act. 43). Bei der Versicherten bestünden demnach mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode ohne somatisches Syndrom (F33.00) und ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit anamnestisch akzentuierte Persönlichkeitszüge (Z73). Die Arbeitsunfähigkeit betrage 20 % (von 100 %) in der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit. Zumutbar sei ein Pensum von 80 % (von 100 %), wobei darüber hinaus keine verminderte Leistungsfähigkeit bestehe. Wenn von der Gutachterin zum Zeitpunkt der Untersuchung lediglich noch eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % habe festgestellt werden können, könne hinsichtlich des Verlaufs der Arbeitsunfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass nach Abschluss der stationären Behandlung Ende Juli 2015 medizinisch-theoretisch bereits wieder eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestanden habe.

4.9 Am 15. Februar 2017 fand auf Einladung des IV-Eingliederungsspezialisten R.________ ein Gespräch mit der Beschwerdeführerin in Begleitung ihres Sohnes betreffend Arbeitsvermittlung und Abklärung der beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten statt. Als Ergebnis des Gesprächs hielt der Eingliederungsberater fest, dass sich die Versicherte für Eingliederungsmassnahmen nicht als eingliederungsfähig sehe (IV-act. 48). Ein angebotenes Job Coaching und einen möglichen Einstieg im Rahmen eines Arbeitstrainings im geschützten Rahmen lehne die Versicherte aus gesundheitlichen Gründen ebenfalls ab. Sie habe im Gespräch mehrmals angegeben, dass sie sich einerseits zu erschöpft fühle und andererseits rheumabedingte Schmerzen an Rücken und Schultern verspüre; sie könne kaum ein "Konfiglas" heben. Er verweise auf das Arbeitsunfähigkeitszeugnis, in dem der Versicherten von ihrem Hausarzt weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werde. Unklar bleibe von Seiten der Eingliederung, weshalb die gesundheitliche Situation in Bezug auf die im Gespräch erwähnte Rheuma-Erkrankung nicht näher abgeklärt worden sei; offenbar habe die Versicherte diesen Umstand bis heute nicht geltend gemacht. Nach Rücksprache mit der Sachbearbeitung würden die Eingliederungsbemühungen abgebrochen bzw. eingestellt.

Im ärztlichen Zeugnis, auf das der Eingliederungsberater verwies, bestätigte Dr. C.________ am 24. Januar 2017, dass die Beschwerdeführerin seit 2014 in seiner Behandlung stehe und die Arbeitsunfähigkeit 100 % seit 1. Dezember 2016, 100 % seit 1. Januar 2017 und 100 % seit 1. Februar 2017 betrage (IV-act. 47).

4.10 Am 24. Februar 2017 erstattete T.________ im Auftrag der IV-Stelle einen Abklärungsbericht Haushalt, in welchem sie in keinem Bereich eine Einschränkung feststellen konnte (IV-act. 49). Sie hielt zudem fest, dass die Beschwerdeführerin eigenen Angaben zufolge 100 % im Verkauf oder mit Reinigungen arbeiten müsste, um ihren Lebensunterhalt zu verdienen, auch wenn sie bescheiden leben würde.

4.11 Im Arztbericht vom 2. Juni 2017 beschreibt Dr. C.________ den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin als stationär bei gleich gebliebener Diagnose (IV-act. 53). Die Arbeitsunfähigkeit seit der letzten Berichterstattung betrage nach wie vor 100 %.

4.12 Am 6. Juni 2017 erstattete Dr. med. D.________, Oberärztin mbF Rheumatologie am Spital U.________, einen Bericht an die IV-Stelle, in welchem sie folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit stellte: 1. ein chronisches Schmerzsyndrom zervikal und sakral, DD axiale Spondylarthritis; MRI Hals vom 15. Juli 2016: diffuses Ödem in den Halsweichteilen intra- und intermuskulär sowie interspinalen Bändern und Prozessi spinosi; Ganzkörper-MRI vom 25. August 2016: Knochenödem im Bereich ISG links, aktivierte AC-Gelenksarthrose bds., aktivierte Osteochondrose C5-C7, Knochenödem im Dornfortsatz des HWK6 und BWK12, aktivierte Spondylarthrose im Segment L2/L3 links, dorsale Diskusprotrusion und Retrospondylose im Segment C5/C6 mit möglicher osteodiskärer Einengung der Neuroforamina; 2. rezidivierende depressive Störung, bei Dr. F.________ in Behandlung; 3. posttraumatische Belastungsstörung, Misshandlung in der Jugend vom Vater und St. n. Suizidversuch (IV-act. 55). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erwähnte Dr. D.________ eine Migräne und einen leichten Vitamin D-Mangel. Die initiale Beurteilung im August 2016 in der Rheumatologie des Spitals U.________ sei durch Dres. V.________ und W.________ zur weiteren Abklärung einer möglichen Spondarthropathie erfolgt [die entsprechenden Berichte waren beigelegt]. Die Patientin habe über seit ca. sieben Jahren bestehende Kopf- und Nackenschmerzen mit muskulären Verspannungen im Bereich des Schultergürtels, Knieschmerzen bds. sowie Schmerzen im Vorfuss links berichtet. Zudem habe sie einen Erschöpfungszustand beschrieben. Als ärztlichen Befund verwies Dr. D.________ auf den Status vom 22. August 2016 (Dr. V.________): leicht eingeschränkte Beweglichkeit der HWS insbesondere bei Linksseitendrehung und Linksseitenneigung. KSA 2 cm, Finger-Boden-Abstand 7 cm; isolierte Druckdolenz über vertebra prominens; Spruling Test negativ; Reflexe symmetrisch und ubiquitär auslösbar; PDMS intakt; Druckdolenz über M. trapezius beidseits und dorsaler Nackenmuskulatur. Druckdolenz über ISG und Beckenkammansatz links. Mennell negativ. Im Hüftgelenk frei beweglich. 4er-Zeichen negativ. Keine Enthesiopathien. Beighton-Score 0 von 9 Punkten. Schulter rechts: uneingeschränkte Beweglichkeit mit positivem Bodycross-Test und schmerzhafter Aussenrotation gegen Widerstand bei erhaltener Muskelkraft; ACG frei; Knickfuss links > rechts. Gänslen fraglich positiv links, isolierte Druckdolenz über MTPG III links. Keine psoriatischen Haut- und Nagelveränderungen. Übriger Rheumastatus unauffällig. Lokalstatus 16. November 2016: Druckdolenz ISG links. Lokalstatus 14. Dezember 2016: ISG indolent; paravertebraler Hartspann thorakolumbal und lumbal links.

Aufgrund der multifaktoriell diskutierten Beschwerdeätiologie mit einerseits mechanischen myofaszialen Beschwerden, andererseits möglich intermittierend bestehender Entzündungsaktivität im Rahmen einer axialen Spondyloarthritis sei keine exakte Prognose möglich, insgesamt sei von einem schubweisen Auftreten der Beschwerden auszugehen. Des Weiteren könne eine Beeinträchtigung der Symptomatik durch die psychiatrische Diagnose nicht ausgeschlossen werden.

Von Seiten des Spitals seien keine Arbeitsunfähigkeitszeugnisse ausgestellt worden. Die muskuloskelettalen sowie möglicherweise intermittierend entzündlichen Beschwerden führten zu einer Beeinträchtigung v.a. in statischen Situationen, aber auch bei Arbeiten in Zwangspositionen sowie bei Gewichtsbelastung. Für eine detaillierte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit im Rahmen eines standardisierten Tests empfohlen, insbesondere da eine multifaktorielle Ätiologie bestehe. Aus rheumatologischer Sicht sei eine schrittweise Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit mit reduzierter Gewichtsbelastung und unter Vermeidung von Zwangspositionen voraussichtlich möglich. Diesem Bericht lagen die Berichte über ein MRI Ganzkörper vom 25. August 2016 und über ein MRI Hals vom 15. Juli 2016 bei.

Ebenfalls eingereicht wurde ein Sprechstundenbericht von Dr. V.________ und Dr. W.________ vom 21. September 2016 an den Hausarzt Dr. C.________ (IV-act. 59 S. 4–6/6), worin als Grund der Zuweisung die weitere Abklärung einer möglichen Spondyloarthropathie genannt wird. Klinisch habe sich die Patientin mit einer Druckdolenz entlang der Nackenmuskulatur und des Iliosakralgelenks links präsentiert. Passend für eine entzündliche Ätiologie fänden sich in der Laboranalyse eine leicht erhöhte Entzündungsaktivität sowie radiologisch eine Signalanreicherung im Bereich des axialen Skeletts. Diese Befunde seien trotz negativem HLA B27 mit einer Spondylarthritis vereinbar. Aufgrund dessen sei ein NSAR installiert worden, welcher nur zu einer ungenügenden Besserung geführt habe. Ein Steroid-Versuch mit Prednison bei erst kürzlich exzellentem Ansprechen sei diesmal erfolglos geblieben. Ein Wechsel auf Xefo habe nur ein Teilansprechen zur Folge gehabt. Da die Aussagen bezüglich Wirksamkeit bei psychisch auffälliger Patientin unklar gewesen seien, sei aufgrund der obigen Befunde und möglicher axialer Spondylarthritis ein weiterer Rotationstrial mit einem NSAR in retardierter Form begonnen worden. Zusammenfassend bestehe sicherlich eine entzündliche Komponente, die teilweise auf NSAR ein Ansprechen finde. Andererseits finde sich bei der Patientin auch eine mechanische Komponente. Zudem spiele die psychosoziale Belastungssituation mit schwieriger Vorgeschichte möglicherweise eine Rolle in der Schmerzwahrnehmung bzw. -verarbeitung. Nebst der Durchführung eines NSAR-Rotationsversuchs würden vorerst v.a. aktivierende und physiotherapeutische Massnahmen empfohlen. Als Prozedere wurde die Behandlung mit Irfen ret. und eine Intensivierung der Physiotherapie, inklusive Heimprogramm, und eine erneute Standortbestimmung nach der ersten Serie Physiotherapie in ca. zwei Monaten angegeben.

Nachträglich der IV-Stelle eingereicht wurde zudem der Sprechstundenbericht vom 21. November 2016 von Dr. D.________, worin sie Dr. med. E.________ bat, die Patientin zu einer therapeutischen ISG-Infiltration links mit Glukokortikoiden aufzubieten (IV-act. 59 S. 2 und 3/6), da es unter Einsatz verschiedener NSAID zu einer ungenügenden Schmerzkontrolle gekommen sei. Klinisch zeige sich am 16. November 2016 eine Druckdolenz über dem ISG links, die mit einer ISG-Arthritis vereinbar sei; passend hierzu habe sich im August 2016 ein Knochenödem im Bereich des linken ISG gezeigt. Es liegt schliesslich auch der Bericht von Dr. E.________ über die Schmerztherapie vom 1. Dezember 2016 und eine ISG-Infiltration links vor (IV-act. 71).

4.13 Am 26. Januar 2018 bestätigte Dr. C.________ einen stationären Gesundheitszustand bei gleich gebliebener Diagnose (IV-act. 65). Im Verlauf habe sich keine Änderung ergeben; die Patientin sei weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig.

4.14 Nach mehreren Mahnungen ging am 16. April 2018 ein – kaum lesbarer – Arztbericht von Dr. F.________ vom 10. April 2018 bei der IV-Stelle ein. Darin wird ein chronisches Erschöpfungssyndrom (Z73.0) seit 2015, eine rezidivierende depressive Störung (F33.8) seit 1990, Migraine, ein chronisches Schmerzsyndrom und der Verdacht auf histrionische Persönlichkeitszüge (Z73.1) diagnostiziert (IV-act. 69). In der bisherigen Tätigkeit als Reinigungsangestellte sei die Patientin bis auf weiteres 100 % arbeitsunfähig. Es bestünden starke Ermüdbarkeit, Konzentrations- und Auffassungsstörungen, eine Antriebsstörung und geringe Belastbarkeit, was sich als reduzierte Leistungsfähigkeit auf die bisherige Tätigkeit auswirke. In welchem Umfang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, müsste in einem Leistungsprofil festgestellt werden; die Leistung variiere je nach psychischer Verfassung und Schmerzintensität. Gegen einen sofortigen Beginn der Wiedereingliederung spreche das aktuell sehr instabile Zustandsbild sowohl von der depressiven Symptomatik als auch von der Schmerzintensität her. Wahrscheinlich wäre eine Berentung die sinnvollste Möglichkeit, die der Patientin auch eine Stabilität geben würde. Durch eine solche könnte der Gesundheitszustand zumindest etwas stabilisiert werden.

4.15 RAD-Allgemeinmediziner X.________ hielt am 1. Mai 2018 fest, dass sich aus den ergänzend eingeholten Berichten über die Behandlung der Versicherten im Spital U.________ nur ein ungefähres und zudem inzwischen veraltetes Bild des Gesundheitszustandes gewinnen lasse (IV-act. 77). Dokumentiert seien mehrere Konsultationen in der Rheumatologischen Abteilung bei Dr. W.________/Dr. V.________ zwischen dem 22. August und dem 21. September 2016 sowie eine weitere Konsultation bei Dr. D.________ am 21. November 2016. Diagnostiziert worden sei seinerzeit ein chronisches Schmerzsyndrom zervikal und sakral, das durch medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung hätte beeinflusst werden sollen. Nach der Konsultation bei Dr. D.________ habe sie zu einer ISG-Infiltration geraten, die am 1. Dezember 2016 durch Dr. E.________ erfolgt sei, über deren Erfolg aber keinerlei Aussagen vorlägen. Auch sei nach dem 1. Dezember 2016 keine weitere somatische Behandlung mehr dokumentiert; zur Arbeitsfähigkeit sei seinerzeit von den Behandlern im Kantonsspital nicht Stellung genommen worden. Aus somatischer Sicht dürfte demnach keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehen. Da gleichwohl vom Hausarzt Dr. C.________ wie auch von der behandelnden Psychiaterin Dr. F.________ eine anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werde, sollte das Dossier erneut von RAD-Psychiater Q.________ beurteilt werden.

4.16 Am 14. Juni 2018 nahm RAD-Psychiater Q.________ dahingehend Stellung, als der Verlaufsbericht von Dr. C.________ vom 26. Januar 2018 keinerlei medizinische Befunde enthalte, welche die postulierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % belegen könnten (IV-act. 76). Der nur schwer lesbare Bericht von Psychiaterin Dr. F.________ vom 10. April 2018 nenne folgende Diagnosen: chronisches Erschöpfungssyndrom (Z73.0), rezidivierende depressive Störung (F33.8), Migraine und chronisches Schmerzsyndrom, V.a. histrionische Persönlichkeit (Z73.1). Es werde von ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % postuliert und eine Berentung empfohlen. Von Dr. F.________ würden im Wesentlichen die gleichen Beschwerden und Symptome berichtet wie in den Jahren 2015 und 2016 durch Dr. O.________. Es liege also ein weitgehend unverändertes psychisches Zustandsbild vor, welches gutachterlich durch Dr. G.________ mit Bericht vom 23. Januar 2017 abgeklärt worden sei. Aus seiner Sicht könne weiterhin auf dieses Gutachten abgestellt werden.

4.17 Nachdem die IV-Stelle der Beschwerdeführerin mit Vorbescheid vom 26. Juni 2018 lediglich eine vom 1. Mai 2016 bis 31. Januar 2017 befristete halbe Invalidenrente in Aussicht gestellt hatte (IV-act. 78), erhob die Versicherte am 16. Juli 2018 "Einsprache" und machte geltend, dass sie dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig sei (IV-act. 82). Im Wesentlichen brachte sie vor, dass sie einerseits an einer chronischen Erschöpfungsdepression leide; andererseits habe sie chronisch rheumatische Schmerzen.

4.18 Am 21. Juli 2018 hielt Hausarzt Dr. C.________ in Kenntnis des Vorbescheids in einem Arztbericht fest, dass die Versicherte in somatischer Hinsicht an einem chronischen Schmerzsyndrom cervikal und sakral, DD axiale Spondylarthritis, und einer Migräne leide (IV-act. 84). Subjektiv klage die Patientin seit mittlerweile ca. zehn Jahren über diffuse Gelenkbeschwerden v.a. im Kopf-/Hals- und LWS-/ISG-Bereich. Es hätten rheumatologische Abklärungen stattgefunden, die eindeutige Veränderungen in den Weichteilorganen und im Skelettsystem aufgewiesen hätten (Bericht Dr. D.________ vom 21. November 2016). Therapeutisch seien diverse analgetische Therapien (orale Medikamentengabe bis hin zur Infiltration ISG) erfolgt, die jedoch nur bedingt Besserung gebracht hätten. Der aktuelle Tagesablauf könne wie schon die letzten Jahre nicht ohne Schmerzmittel überstanden werden. Zudem bestehe eine Migräne, die sehr wechselhaft auftrete und medikamentös mit Sumatriptan nur diskrete Besserung erfahre. Objektiv präsentiere sich die Patientin klinisch praktisch bei jeder Konsultation alle vier bis sechs Wochen mit massiven Verspannungen im Schulter-Nackenbereich, deutlichen Bewegungseinschränkungen und behäbigem bis verlangsamtem Gangbild. Objektiv bestehe ein Beckenschiefstand, ein deutlich reduziertes Reaktions-Kombinationsvermögen sowie Kraftlosigkeit in den Armen und Kribbeldysästhesien. Zum Prozedere führte er aus, insgesamt sei zu sagen, dass bei ihr ein multifaktorielles Schmerzsyndrom bestehe, das auch in Verbindung zu ihrem psychischen Leiden stehe (Sprachstörungen/Wortfindungsstörung). Die meisten Symptome bestünden seit der ersten Behandlung 2014 und variierten nur wenig. Aus hausärztlicher und arbeitsmedizinischer Sicht sei ihre Arbeitsfähigkeit wie folgt gegeben: 20–30 % in einem geschützten Rahmen. Eine Arbeitsleistung unter normalen Umständen sei bei ihr nicht möglich bzw. ausgeschlossen.

4.19 Am 17. September 2018 nahm RAD-Psychiater Q.________ dahingehend Stellung, als hinsichtlich der psychischen Situation im Rahmen der Anhörungsreaktion keine Berichte der psychiatrischen Behandler vorgelegt worden seien (IV-act. 86). Aus seiner Sicht könne weiterhin auf das Ergebnis der psychiatrischen Begutachtung von Dr. G.________ vom 23. Januar 2017 abgestellt werden. Die damals festgestellte leichte depressive Episode im Rahmen der bekannten rezidivierenden depressiven Störung schränke die Arbeitsfähigkeit im eigenen Haushalt nicht ein. Die subjektiv erlebten Symptome/Klagen hätten sich aus seiner Sicht seit der Begutachtung nicht wesentlich verändert und seien von der Gutachterin ausreichend berücksichtigt worden. Es bestehe daher keine Indikation für eine erneute psychiatrische Abklärung, zumal in der Anhörungsreaktion ausschliesslich somatische Berichte, zu denen noch RAD-Arzt X.________ Stellung nehmen müsste, vorgelegt worden seien.

4.20 In seiner Stellungnahme vom 24. September 2018 hielt RAD-Allgemeinmediziner X.________ fest, wenn Dr. C.________ in seiner Stellungnahme vom 21. Juli 2018 darauf verweise, dass sich die Versicherte "praktisch bei jeder Konsultation alle 4–6 Wochen mit massiven Verspannungen im Schulter-Nackenbereich, mit deutlichen Bewegungseinschränkungen" und einem "behäbigen bis verlangsamten Gangbild, Beckenschiefstand" und einem "deutlich reduzierten Reaktions-Kombinationsvermögen" sowie "Kraftlosigkeit in den Armen, Kribbeldysästhesien" präsentiere, so sei dieses Beschwerdebild bereits seit Jahren bekannt, hinreichend versicherungsmedizinisch gewürdigt und könne sicher keine hochgradige bzw. sogar vollständige Arbeitsunfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt begründen (IV-act. 87). Auch aus rein somatischer Perspektive sei damit nach wie vor kein Grund erkennbar, von der bisherigen Beurteilung des Gesundheitszustandes und der beruflichen Leistungsfähigkeit der Versicherten abzuweichen.

4.21 Nachdem die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Dezember 2018 ihren Vorbescheid bestätigt hatte, reichte die Beschwerdeführerin mit ihrer verbesserten Beschwerde zwei neue Arztberichte ein (Bf-act. 2):

4.21.1 Psychologin und Psychotherapeutin FSP lic. phil. Y.________ und Psychiaterin Dr. F.________ hielten am 28. Februar 2019 fest, dass bei der Beschwerdeführerin ein chronisches Schmerzsyndrom im Rücken, Migraine und eine Konversionsstörung (ICD-10 F.44) vorlägen. Die Patientin leide seit Jahren an einem chronischen Schmerzsyndrom im Bereich des Rückens (Abklärung im Spital U.________), einer Migräne sowie an einer rezidivierenden depressiven Störung. Es bestehe eine chronische Erschöpfung. Die Versicherte weise ferner eine Konversionsstörung auf. Hier stünden vor allem Gedächtnisprobleme, plötzliches Vergessen von Gedächtnisinhalten, Verwirrung, Wortfindungsstörungen und psychomotorische Verlangsamung im Vordergrund. Trotz mehrfacher medikamentöser Therapieversuche habe bisher nur sehr zögerlich eine Stimmungsaufhellung und Stimmungsstabilisierung erlangt werden können, die aber sehr fragil bleibe und situativ abhängig sei. Eine dauerhafte Belastbarkeit habe bisher nicht aufgebaut werden können. Die Patientin sei mit der Führung des eigenen Haushalts meist an der Grenze zur Überforderung. Ein kleiner Hund bereite ihr grosse Freude, was sicherlich zur aktuellen Stimmungsaufhellung beitrage und ihr helfe, das verschriebene Aktivierungsprogramm weitgehend durchzuführen. Trotz der Verbesserung der Depression persistierten weiterhin sowohl die Schmerzstörung als auch die Konversionssymptome. Neurologische Voruntersuchungen inkl. einem Schädel-MRI hätten eine organische Genese der Symptome weitgehend ausschliessen können. Bei der Patientin bestehe ein traumatisch biographischer Hintergrund, der bis heute nur ungenügend habe bewältigt werden können. Zurzeit arbeite sie zweimal wöchentlich à zwei Stunden im H.________. Sie habe die Flexibilität, sich dort abzumelden, wenn es für sie schmerzbedingt nicht machbar sei zu kommen. Eine Erweiterung bzw. Erhöhung des Arbeitspensums sei bisher nicht möglich gewesen. Aus Sicht der Therapeutinnen sei aufgrund der kognitiven Einschränkungen im Rahmen der Konversionsstörung, der Schmerzstörung und der affektiven Instabilität eine regelmässige Arbeitstätigkeit nicht zumutbar.

4.21.2 Hausarzt Dr. C.________ diagnostizierte in seinem Bericht vom 1. März 2019 ein chronisches Schmerzsyndrom cervikal und sakral, DD: axiale Spondylarthritis, eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige bis schwere Episode (Dr. F.________ resp. Psychologin Y.________), eine posttraumatische Belastungsstörung, ungenügend verarbeitet, und eine Migräne. Sozialanamnestisch hielt er fest, dass die Eltern der Patientin – beide Alkoholiker – 2012 aus Z.________ zurückgekommen seien. Die Mutter sei im Frühjahr 2014, der Vater 2016 gestorben. Die Patientin sei seit 1998 geschieden, alleinerziehend von drei Kindern (mittlerweile erwachsen, unterschiedliche Väter) und lebe alleine in einer eigenen 1,5-Zimmer-Wohnung bzw. seit 14. April 2018 in einer 3-Zimmer-Wohnung. Sie habe bisher mehrere Jobs gehabt (working poor), aktuell bei der H.________. Im Lauf der gesamten Betreuung hätten sich starke auffällige Verhaltensmuster gezeigt, die geprägt seien von unkonzentriert sein, zerfahren sein, springenden Gedanken, schnell wechselnden Themen und nicht folgen können von Gesprächen. Immer wieder sei es nach wenigen Minuten schon zu viel gewesen und sie habe Ruhe gebraucht. Die psychiatrische Therapie und die psychotherapeutische Behandlung hätten der psychischen Stabilisierung geholfen, hätten aber letztlich keine wesentliche Änderung im Rahmen einer Arbeitsaufnahme erzielen können. Physisch stehe das chronische Schmerzsyndrom im Vordergrund, welches sich primär im Hals- und Steissbeinbereich manifestiert habe. Eine rheumatologische Abklärung im Jahr 2016 habe deutliche entzündliche Herde gezeigt, die nur teilweise auf entsprechende Schmerzmedikamente und Kortisontherapien angesprochen hätten. Aufgrund dessen sei neben der Schmerztherapie eine physiotherapeutische Behandlung initiiert worden, auf die auch nur ein mässiges Ansprechen resultiert habe. Abschliessend sei zu sagen, dass die Patientin weder von physischer noch von psychischer Seite her in der Lage sei, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Ein Abbild dafür seien die kürzlich unternommenen Arbeitsversuche im H.________ gewesen.

4.22 Im gerichtlich eingeholten bidisziplinären MEDAS-Gutachten vom 12. August 2020 diagnostizierten der Internist und Rheumatologe Dr. med. I.________ und der Psychiater Dr. med. J.________ die folgenden Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (vgl. act. 25 S. 51 ff.):

• posttraumatische Belastungsstörung (PTBS/PTSD; ID-10 F43.1) seit der Vergewaltigung etwa 1979, mit Albträumen (Angstträume; F51.5)

• rezidivierende depressive Störung gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) und mit ausgeprägter Erschöpfung, mindestens seit der Hospitalisation in der Klinik P.________ 1995

• chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41), mindestens seit der Hospitalisation in der Klinik B.________ 2015

• chronisches lumbospondylogenes Syndrom links mit/bei

-- Fehlhaltung/Fehlform mit lumbaler linkskonvexer Torsionsskoliose, lumbaler Hyperlordose sowie Haltungsinsuffizienz, muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung

-- degenerative Veränderungen im unteren Lendenwirbelsäulenabschnitt

o Osteochondrose L4/5 mit degenerativ bedingter segmentaler Gefügelockerung (Anteposition L4 gegenüber L5 Grad 1 nach Meyerding)

o fortgeschrittene Osteochondrose L5/S1

o hypertrophe Facettengelenksarthrosen L3 bis S1

• Fingerpolyarthrose, klinisch manifest links, latent rechts

• Impingementsymptomatik der Schulter rechts vom Supraspinatustyp bei

-- Tendinitis calcarea

• Grosszehengrundgelenksarthrose; klinisch manifest links und latent rechts bei

-- Knick-Senk-Spreizfuss mit Hallux valgus

und ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (mit/ohne) Krankheitswert:

• chronisches unspezifisches zervikales Schmerzsyndrom myofaszialer Ausprägung bei/mit Haltungsinsuffizienz und muskulärer Dysbalance

• unspezifische Gonalgie links ohne fassbares pathologisches Korrelat in der klinischen Untersuchung

• anamnestisch Migräne

• Carpe bossu links

Die posttraumatische Belastungsstörung bestehe seit etwa 1979, die rezidivierende depressive Störung mit ausgeprägter Erschöpfung seit der Hospitalisation in der Klinik P.________ ca. 1995 und die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren mindestens seit der Hospitalisation in der Klinik B.________ 2015. Das chronische lumbospondylogene Syndrom bestehe seit längerer Zeit, nicht datierbar aufgrund der vagen anamnestischen Angaben und der fehlenden Aktenlage. Die Fingerpolyarthrose sei nicht näher datierbar aufgrund der vagen anamnestischen Angaben und der diesbezüglich fehlenden Aktenlage. Die Impingementsymptomatik der Schulter rechts und die Grosszehengrundgelenksarthrose seien im Rahmen der rheumatologischen Abklärung im Rahmen dieser Begutachtung festgestellt worden.

Zur Entwicklung des Gesundheitszustandes bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 20. Dezember 2018 führten die Gutachter aus, dass es nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik B.________ 2015 und den nachfolgend durchgeführten ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen zwar zum Aufbau einer tragenden therapeutischen Beziehung bei jedoch fehlenden Angaben hinsichtlich erzielter Fortschritte gekommen sei. Aufgrund der Akten und der Anamnese könne von psychiatrischer Seite her retrospektiv keine genaue Aussage gemacht werden, ob und wann sich der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit verändert hätten, sodass die aktuelle Einschätzung ab Untersuchungszeitpunkt gelte. Allerdings sei die Annahme überwiegend wahrscheinlich zulässig, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsunfähigkeit seit dem Gutachten von Dr. G.________ vom 23. Januar 2017 zwar etwas geschwankt, in dieser Zeit aber immer in einem Bereich zwischen 75 und 100 % gelegen habe. Im Weiteren könne sogar davon ausgegangen werden, dass die Einschränkung seit der Entlassung aus der Klinik B.________ am 23. Juli 2015 in diesem Bereich gelegen habe.

Von rheumatologischer Seite her hätten gemäss Angaben der Versicherten seit Jahren Schmerzen im Lendenwirbelsäulen-, Becken- und Hüftbereich links bestanden. Entsprechende Primärakten lägen nicht vor. 2016 und 2017 sei die Versicherte rheumatologisch abgeklärt und beurteilt worden. Diagnostiziert worden sei ein chronisches Schmerzsyndrom zervikal und sakral auf dem Boden degenerativer Veränderungen und mit der Differentialdiagnose einer axialen Spondylarthritis bei entsprechenden kernspintomographischen Hinweisen. Gemäss Akte vom 21. September 2017 bestünden seit ca. sieben Jahren (d.h. seit ca. 2009) Kopf- und Nackenschmerzen mit muskulären Verspannungen im Bereich des Schultergürtels, zudem intermittierende Knieschmerzen beidseits und Schmerzen im linken Vorfuss. Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich seien nicht dokumentiert. Im Rahmen einer radiologischen second opinion seien die Kernspintomographien dem ausgewiesenen Radiologen Prof. Dr. med. AA.________, AB.________, vorgelegt worden, der seiner Überzeugung Ausdruck gegeben habe, dass bildgebend kein Muster passend zu einer Spondylarthritis vorliege und alterstypische Degenerationen der Sakroiliakalgelenke bestünden. Retrospektiv lasse sich seitens des Bewegungsapparates aufgrund der Aktenlage und der vagen Angaben der Versicherten keine nachvollziehbare Entwicklung des Gesundheitszustandes feststellen.

Zu den Standardindikatoren nahmen die Gutachter dahingehend Stellung, dass bei der Kategorie "funktioneller Schweregrad" und dem Komplex "Gesundheitsschädigung" bezüglich der rezidivierenden depressiven Störung gegenwärtig eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfung vorliege. Hinsichtlich Ausprägung der posttraumatischen Belastungsstörung seien die Forschungskriterien überwiegend wahrscheinlich erfüllt. Bezüglich der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sei von einer mittelgradig bis schweren Schmerzstörung auszugehen. Von rheumatologischer Seite her seien die degenerativen Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule, der Finger- und Zehengelenke als mittelgradig einzustufen. Die Impingementsymptomatik der rechten Schulter bei Tendinitis calcarea wie auch die Fussdeformität mit sekundärer Grosszehengrundgelenksarthrose zeigten eine leichte Funktionsstörung der besagten Gelenke. Von psychiatrischer Seite her bestehe unter medikamentös-antidepressiver Behandlung und fortgesetzter ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Therapie eine Behandlungsresistenz, indem erzielte Fortschritte fehlten.

Zum Komplex "Persönlichkeit" (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen) wird ausgeführt, dass die Versicherte leistungsorientiert und stolz auf ihre Leistungen sei und dass sie hohe Anforderungen an sich selber stelle. Von ihrer Leistungsfähigkeit habe all die Jahre ihr Selbstwertgefühl abgehangen. Sie habe erst spät zu lernen begonnen, Signale ihres Körpers zu beachten und auf sich selber und ihre Grenzen Rücksicht zu nehmen. Sie habe auch Persönlichkeitsgefüge und Copingmuster, die günstig seien, und damit Ressourcen: Sie sei dankbar für ihr Leben, ihre Erfolge, die Chancen, die sich ihr geboten hätten, und für ihre Familie. Sie engagiere sich für Menschen, die ihr wichtig seien wie ihre Familie.

Zum Komplex "sozialer Kontext" hielten die Gutachter fest, dass sich die sozialen Kontakte auf ihre Kinder, insbesondere die zwei Töchter, beschränkten. Weitere Bezugspersonen ausser ihren Therapeutinnen/Therapeuten habe sie nicht. Sie halte Haustiere (zwei Katzen und einen kleinen Hund).

Bezüglich Kategorie "Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens) wurde ausgeführt, dass es weder in der Schilderung der Beschwerden, den Akten noch in der Verhaltensbeobachtung Hinweise für Verdeutlichung, Aggravation oder Dissimulation gebe. Eine Simulation lasse sich naturgemäss nie ganz ausschliessen. Aber das bewusste und vor allem das ausschliessliche Vortäuschen einer krankhaften Störung dürfte die kognitiven Fähigkeiten der Explorandin übersteigen. In Bezug auf die im Vordergrund stehende Symptomatik seien die Beschwerdeschilderung, der geschilderte Tagesablauf, die berichteten Aktivitäten und sozialen Kontakte konsistent mit den Befunden und Akten und kongruent mit den gestellten Diagnosen. Es bestehe eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen. Sie stehe in regelmässiger psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung und die bisherige Compliance sei, soweit beurteilbar, gut. Die Serumspiegel von Venlafaxin entsprächen dem, was bei der verordneten Dosierung und dem Zeitraum zwischen Einnahme und Blutentnahme pharmakinetisch zu erwarten sei, und lägen trotz der eher tiefen Dosis im Normbereich. Die Serumspiegel zeigten, dass sie das Antidepressivum einnehme. Es bestehe ein deutlicher Leidensdruck.

Bidisziplinär und vorwiegend aus psychiatrischer Sicht erachteten die Gutachter die Versicherte sowohl in der früheren Tätigkeit im Verkauf und als Reinigungsfrau als auch in einer leidensangepassten Tätigkeit als zu 0 % arbeitsfähig. Dem Leiden angepasste Tätigkeiten gebe es aus psychiatrischer Sicht nicht. Von rheumatologischer Seite her sollte ein dem Leiden optimal angepasstes Arbeitsprofil körperlich ausschliesslich leichte und mittelschwere Tätigkeiten beinhalten, ohne schwere manuelle beziehungsweise repetitive beziehungsweise feinmotorische manuelle Verrichtungen, ohne den Rücken und die Finger-/Daumengelenke belastende Arbeitspositionen, ohne Tätigkeiten, die verbunden seien mit Schlägen und Vibrationen, ohne Tätigkeiten in ausschliesslich stehender oder gehender sowie sitzender Zwangsposition wie auch ohne Tätigkeiten mit feucht-kalter Witterungsexposition.

Aufgrund der Akten und der Anamnese könne von psychiatrischer Seite her retrospektiv keine genaue Aussage gemacht werden, ob und wann sich der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsfähigkeit verändert hätten, sodass die aktuelle Einschätzung ab Untersuchungszeitpunkt gelte. Allerdings sei die Annahme von psychiatrischer Seite her überwiegend wahrscheinlich zulässig, dass der Gesundheitszustand und damit die Arbeitsunfähigkeit seit dem Gutachten von Dr. G.________ vom 23. Januar 2017 zwar etwas geschwankt habe, aber in dieser Zeit immer in einem Bereich zwischen 75 und 100 % gelegen habe. Es könne sogar davon ausgegangen werden, dass die Einschränkung bereits seit der Entlassung aus der Klinik B.________ am 23. Juli 2015 in diesem Bereich bestanden habe. Von rheumatologischer Seite her sei die Versicherte seitens ihres Bewegungsapparates bezüglich Arbeitsfähigkeit prozentual nie beurteilt worden. Festgehalten worden sei im IV-Arztbericht der Rheumatologie des Spitals U.________ vom 6. Juni 2016 eine Beeinträchtigung vor allem hinsichtlich statischer Situationen aber auch bei Arbeiten in Zwangspositionen sowie Gewichtsbelastung. Eine schrittweise Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit mit reduzierter Gewichtsbelastung unter Vermeidung von Zwangspositionen sei als möglich erachtet worden. Retrospektive Angaben zur Entwicklung des Gesundheitszustandes seitens des Bewegungsapparates und damit der Arbeitsfähigkeit seien aufgrund der Angaben der Versicherten und der Aktenlage nur arbiträr zu schätzen. Deshalb habe aus somatischer Sicht die attestierte Arbeitsfähigkeit von 50 % hinsichtlich der zuletzt ausgeübten Tätigkeit ab Datum dieses Gutachtens Gültigkeit.

Es bestünden zumutbare Möglichkeiten zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit. Von psychiatrischer Seite her indiziert sei die Fortsetzung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung inklusive ergänzender oder integrierter spezifischer Traumatherapie und kognitiver Verhaltenstherapie. Von rheumatologischer Seite her sei zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit ein Rekonditionierungsprogramm indiziert mit aufbauender Kräftigung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur primär physiotherapeutisch instruiert und begleitet mit dem Ziel einer Langzeitdurchführung durch die Versicherte selbst. Bezüglich der Fingerpolyarthrose seien ergotherapeutische Massnahmen sinnvoll, insbesondere hinsichtlich der Hilfsmittelberatung. Bezüglich der Vorfussschmerzen beidseits sei eine optimale Fussbettung zur Entlastung der Grosszehengrundgelenke angezeigt und bezüglich der Impingementsymptomatik bei Tendinitis calcarea könne ein Needling empfohlen werden. Eine medikamentöse Schmerztherapie solle zwar erfolgen, die bisherige analgetische Substanz Tramadol aber durch Paracetamol und/oder Metamizol ersetzt werden. Zur Prognose auch unter adäquater Therapie äusserten sich die Gutachter vorsichtig. Es sei sowohl eine Verschlechterung wie auch eine Verbesserung möglich; am wahrscheinlichsten sei jedoch ein gleichbleibender Gesundheitszustand.

4.23 Die IV-Stelle holte in der Folge die Meinung ihres RAD ein. In seiner Stellungnahme vom 25. August 2020 kommt RAD-Arzt Dr. AC.________, Facharzt innere Medizin (D), Facharzt Arbeitsmedizin (D), im Wesentlichen zur Schlussfolgerung, dass auf das bidisziplinäre Gutachten, das alle Anforderungen an ein beweiskräftiges Gutachten erfülle, abgestützt werden könne. Demnach stünden bei der Versicherten eine PTBS, eine chronifizierte depressive Störung und ein chronisches Schmerzsyndrom bei degenerativen Veränderungen des Stütz- und Bewegungsapparats im Vordergrund, wobei noch nicht alle Therapieoptionen ausgeschöpft seien. Auch wenn sich somatisch eine weitgehend uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit erzielen liesse, gehe der psychiatrische Gutachter davon aus, dass sich wegen der Chronifizierung des psychischen Krankheitsgeschehens auch unter Therapieoptimierung keine massgebliche Änderung herbeiführen liesse. Für den nichtfachpsychiatrischen Unterzeichner seien die gemachten Ausführungen im Wesentlichen nachvollziehbar, insbesondere prognostisch im Hinblick auf die geringe verbleibende Restarbeitszeit; gegebenenfalls davon abweichende Beurteilungen früherer Untersucher/Behandler seien als "andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhalts" zu sehen. Die vom Bundesgericht im Urteil 9C_492/2014 vom 3. Juni 2015 aufgestellten Standardindikatoren für die Begutachtung seien im Wesentlichen inhaltlich wie formal berücksichtigt worden. Es ergebe sich damit eine Arbeitsunfähigkeit zu 100 % seit ca. Januar 2017 bis auf weiteres für jegliche Tätigkeiten.

5.

5.1 Das Gutachten der MEDAS erfüllt alle der in Erwägung 3.3 vorstehend erwähnten Anforderungen an ein voll beweiskräftiges Gutachten, weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann. Dies anerkennt mit wenigen Vorbehalten auch die Vorinstanz. Die Diskrepanzen zu früheren ärztlichen Beurteilungen rühren im Wesentlichen daher, dass keine interdisziplinären Abklärungen vorgenommen wurden, obwohl offensichtlich einerseits eine psychische, andererseits aber auch eine somatische Problematik vorlag. Erst die disziplinenübergreifende Abklärung im Rahmen des gerichtlich angeordneten Gutachtens hat Klarheit über die Gesamtsituation gebracht. Dies hätte auch bereits die Vorinstanz durchführen können und auch müssen, sodass ihr der Vorwurf nicht erspart bleiben kann, ihrer Abklärungspflicht im Sinne von Art. 43 Abs. 1 ATSG nicht ausreichend nachgekommen zu sein.

5.2 Soweit die Vorinstanz aktenwidrig moniert, dass sich die MEDAS-Gutachter nicht mit dem früheren psychiatrischen Gutachten von Dr. G.________ auseinandergesetzt hätten, ist sie nicht zu hören. Auf den Seiten 5 ff. des psychiatrischen Teilgutachtens führt Dr. J.________ detailliert, ausführlich und nachvollziehbar aus, dass und weshalb das Gutachten von Dr. G.________ wesentliche Mängel auch diagnostischer Einordnung aufweist und zwar insbesondere im Bereich der posttraumatischen Belastungsstörung PTBS, die von den Gutachtern bejaht, von Dr. G.________ hingegen verworfen wird. Wenn die Diagnostik unzutreffend ist, folgt daraus in der Regel auch eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Gestützt auf die Ausführungen von Dr. J.________ kann dem Gutachten von Dr. G.________ denn auch keine Beweiskraft zukommen, was von der Vorinstanz zu Recht auch gar nicht vorgebracht wird. Soweit seitens der Beschwerdegegnerin von einer anderen Beurteilung des gleichen Sachverhalts gesprochen wird, so irrt sie und ist sie damit nicht zu hören. Da es bis zum MEDAS-Gutachten an einer umfassenden Abklärung gefehlt hat, ist bisher auch gar keine gesamtheitliche Beurteilung des Sachverhalts vorgenommen worden.

5.3 Es bleibt somit bei der vollen Beweiskraft des MEDAS-Gutachtens. Im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung war die Beschwerdeführerin demnach aus psychiatrischen Gründen zu 100 % arbeitsunfähig, wobei zusätzlich auch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit aus somatischer Sicht festgestellt worden ist. Bei dieser Sachlage mit einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit kann auf einen Einkommensvergleich verzichtet werden und die Beschwerdeführerin hat demnach grundsätzlich Anspruch auf eine ganze Invalidenrente. Es bleibt zu prüfen, wann der Rentenanspruch entstanden ist.

5.4 Da die Gutachter bestätigt haben, dass die Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seit dem 23. Januar 2017 – dem Gutachten von Dr. G.________ – zu 75 bis 100 % arbeitsunfähig war und die Arbeitsunfähigkeit bereits seit der Entlassung aus der Klinik B.________ am 23. Juli 2015 im gleichen Bereich bestanden haben dürfte, ist der Beginn des Rentenanspruchs – nach Ablauf des auch so von der Vorinstanz festgesetzten Wartejahres im Mai 2016 und der Beachtung der sechsmonatigen Frist seit der IV-Anmeldung vom 22. September 2015 – auf den 1. Mai 2016 festzusetzen. Statt der befristeten halben Rente, die der Beschwerdeführerin mit der angefochtenen Verfügung ab diesem Datum zugesprochen worden ist, ist ihr ab diesem Datum eine unbefristete ganze Rente zuzusprechen. Die Beschwerde erweist sich daher als begründet und ist gutzuheissen.

6. Das Verfahren ist gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG kostenpflichtig. Demnach ist eine Spruchgebühr zu erheben, die auf Fr. 800.– festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.

Eine Parteientschädigung nach Art. 61 lit. g ATSG ist der Beschwerdeführerin mangels anwaltlicher Vertretung nicht zuzusprechen.

Die Kosten des bei der MEDAS eingeholten Gutachtens von insgesamt Fr. 10'567.05 sind der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen, da sie ihrer Abklärungspflicht nach Art. 43 Abs. 1 ATSG unzureichend nachgekommen ist und ein Zusammenhang besteht zwischen dem Untersuchungsmangel und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen (s. dazu BGE 143 V 269 E. 3.3). Ohne dieses Gutachten hätte die Sachlage jedenfalls nicht abschliessend beurteilt werden können.

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

__________________________________

1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Vorinstanz vom 20. Dezember 2018 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Mai 2016 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung hat.

2. Die Spruchgebühr von Fr. 800.– wird der Beschwerdegegnerin auferlegt. Die Beschwerdegegnerin hat überdies der Staatskasse die Gutachterkosten von Fr. 10'567.05 zurückzuerstatten.

3. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.

4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der schriftlichen Eröffnung beim Schweizerischen Bundesgericht in Luzern Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden.

5. Mitteilung an die Beschwerdeführerin (mit ausführlicher Rechtsmittelbelehrung), an die IV-Stelle des Kantons Zug (Rechnung folgt nach Rechtskraft des Urteils), an das Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern, und zum Vollzug von Ziffer 2 im Dispositiv an die Finanzverwaltung des Kantons Zug.

Zug, 3. November 2020

Im Namen der

SOZIALVERSICHERUNGSRECHTLICHEN KAMMER

Die Vorsitzende

Der Gerichtsschreiber

versandt am