Supplementary insurance did not cover foreign hospital stayKI-generiert

S2 13 103

URTEIL VOM 10. JULI 2015

Kantonsgericht Wallis

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas

Brunner, Kantonsrichter/in; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin

in Sachen

X_________ , Kläger, vertreten durch Rechtsanwalt M_________

gegen

Y_________ AG , Beklagte

(Kostenübernahme / Zusatzversicherung / Auslandbehandlung)

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Sachverhalt

A.

Der 1929 geborene X_________ war seit dem Jahr 1987 bei der Y_________ AG

(fortan: Y_________) neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG

für zusätzliche Leistungen gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag

(VVG) vom 2. April 1908 versichert, als nach seiner Darstellung während eines ge-

schäftlichen Aufenthaltes in A_________ am 30. Mai 2011 gesundheitliche Beschwer-

den auftraten und er sich zur Behandlung in die Universitätsklinik B_________ begab,

wo er stationär aufgenommen und nach diversen Diagnoseverfahren ein Morbus

C_________ diagnostiziert wurde. Am 12. Juni 2011 erfolgte der Spitalaustritt. Nach

seiner Rückkehr reichte X_________ der Krankenversicherung Rechnungen über ins-

gesamt EUR 18‘008.30 ein. Mit Schreiben vom 25. November 2011 teilte diese ihrem

Versicherten mit, da es sich bei der fraglichen Behandlung nicht um eine solche ge-

handelt habe, die aus medizinischen Gründen notwendigerweise im Ausland habe

durchgeführt werden müssen, wäre eine vorherige schriftliche Kostengutsprache durch

die Y_________ notwendig gewesen und sie lehnte die Kostenübernahme ab. Damit

war X_________ nicht einverstanden. Er schrieb am 16. Februar 2012, er habe sich

beruflich in A_________ aufgehalten, um mit, Dr. D_________, Neuanschaffungen zu

besprechen, als sein Gesundheitszustand sich infolge seiner Auto-Immunerkrankung

plötzlich verschlechtert habe. Dr. D_________ habe ihn notfallmässig in die Uniklinik

B_________ eingewiesen, wo Dr. E_________ das Notwendige für eine sofortige Be-

handlung veranlasst habe. Infolge der unvorhersehbaren Umstände sei eine vorherige

Rücksprache mit der Krankenversicherung nicht möglich gewesen. Zudem seien die

Behandlungskosten in F_________ wesentlich tiefer ausgefallen, als sie das in der

Schweiz wären. Mit Schreiben vom 26. und vom 27. März 2012 lehnte die Versiche-

rung die Kostenübernahme erneut formlos und ohne nähere Begründung ab. Auf

Nachfrage des inzwischen durch X_________ mandatierten Rechtsvertreters hin, er-

klärte die Y_________ mit Schreiben vom 10. Mai 2012 und vom 18. April 2013, die

fragliche Behandlung hätte auch in der Schweiz durchgeführt werden können und ein

Rücktransport wäre absolut zumutbar gewesen. Es sei somit von einem willentlichen

Krankenhausaufenthalt zu sprechen. Beide Parteien hielten in einem weiteren Schrif-

tenwechsel an ihren Positionen fest.

B.

Am 26. September 2013 erhob X_________ Klage bei der Sozialversicherungsrechtli-

chen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis. Er beantragte die Erstattung der Kosten in

der Höhe von CHF 22‘316 (EUR 18‘008.30 zum Kurs vom 15. August 2013) für den

Krankenhausaufenthalt in B_________ vom 30. Mai 2011 bis zum 12. Juni 2011.

Eventuell sei die Beklagte zu verpflichten CHF 4‘200 an die Behandlungskosten sowie

CHF 4‘200 an die Pflegekosten (recte: Pensionskosten) zu erstatten. Die bei der Be-

klagten abgeschlossenen Zusatzkrankenversicherungen („Complementa Plus“ für

Krankenpflegeleistungen und „Optima Plus“ für den Aufenthalt in der privaten oder

halbprivaten Abteilung) deckten die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall

weltweit. Anlässlich der geschäftlichen Reise nach A_________ seien am 30. Mai 2011

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plötzlich gravierende, multiple neurologische Ausfälle aufgetreten, die jene eines Hirn-

schlags hätten sein können und Dr. D_________ habe entschieden, ihn notfallmässig

in die für derartige Symptome zuständige Universitätsklinik B_________ einzuweisen.

Dort sei eine stationäre Aufnahme verordnet worden, der er widerwillig habe zustim-

men müssen. Aufgrund der umfassenden Abklärungen und Behandlungen habe die

ungeplante und ungewollte stationäre Behandlung mehrere Tage gedauert und er sei

erst am 12. Juni 2011 nach Hause entlassen worden. Die Beklagte habe die Deckung

bislang mit der Begründung abgelehnt, der Kläger sei willentlich nach F_________

gereist, um sich dort behandeln zu lassen. Die fragliche Behandlung hätte auch in der

Schweiz durchgeführt werden können und ein Rücktransport wäre zumutbar gewesen.

Diese Begründung widerspreche den klaren Fakten. Der Versicherte habe sich in ge-

sunder Verfassung auf die Geschäftsreise begeben und sei aufgrund einer Notfallsitua-

tion von einem auf diesem Gebiet spezialisierten Facharzt in die Klinik eingewiesen

worden. Hätte er den ärztlichen Anweisungen keine Folge geleistet, hätte dies eine

Leistungskürzung oder einen Verlust seiner Ansprüche gegenüber der Krankenversi-

cherung zur Folge haben können. Ob eine Rückreise in die Schweiz zumutbar gewe-

sen wäre, spiele in casu keine Rolle, da gemäss den Allgemeinen Versicherungsbe-

dingungen der Zusatzversicherung medizinisch notwendige ärztliche Leistungen im

Ausland nicht von weiteren Voraussetzungen abhängig seien. Nichtsdestotrotz sei an-

zumerken, dass die zuständigen Ärzte den Kläger wohl nicht zwei Wochen im Spital

behalten hätten, wenn eine Rückreise zumutbar gewesen wäre. Letztlich hätten nur die

Mediziner vor Ort bestimmen können, welche Behandlungen und Therapien zum ge-

gebenen Zeitpunkt medizinisch notwendig gewesen seien und ob ein Notfall vorgele-

gen habe. Im Bestreitungsfalle seien diese als Zeugen einzuvernehmen. Ebenfalls sei

im Bestreitungsfalle ein Gutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit bei

Prof. Dr. G_________, Spital H_________, Universitätsklinik für Neurologie, einzuho-

len. Medizinisch notwendige Leistungen im Ausland seien gemäss den Bestimmungen

der internationalen Leistungsaushilfe von der Grundversicherung gedeckt und dem

Kläger stehe die Rückvergütung derjenigen Leistungen, die davon nicht erfasst wür-

den, durch die Zusatzversicherungen zu. Im Sinne eines Eventualantrages sei die Be-

klagte mindestens zu verpflichten, die aufgrund der besonderen Versicherungsbedin-

gungen BVB „Optima Plus“ geschuldeten Beiträge von je CHF 300 pro Tag an die Be-

handlungs- und Pensionskosten zu erbringen.

Die Beklagte beantragte am 29. Oktober 2013 die Abweisung der Klage, soweit darauf

einzutreten sei und eventuell die Sistierung des Verfahrens, bis die Leistungspflicht im

Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geklärt sei. Der Kläger sei bei

der Y_________ für erweiterte besondere Pflegeleistungen bzw. für den Aufenthalt in

der Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik mit Wahlbeschränkung der Einrich-

tung versichert. Die Kostenübernahme erfolge gemäss Art. 1.1 der jeweiligen BVBs in

Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Von

einer unverzüglichen medizinischen Notwendigkeit der Einweisung in die Universitäts-

klinik B_________ sei nie die Rede gewesen, ebensowenig sei bei Klinikeintritt die

Versicherungsdeckung abgeklärt worden. Da es sich bei der stationären Behandlung in

B_________ nicht um einen Notfall im eigentlichen Sinne gehandelt habe und die Be-

handlung auch nicht aus medizinischen Gründen in F_________ habe durchgeführt

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werden müssen, sei die Kostenübernahme abgelehnt worden. Wenn keine Leistungs-

pflicht nach KVG bestehe, sei auch kein ergänzender Anspruch auf Leistungen aus

den Zusatzversicherungen „Complementa Plus“ und „Optima Plus“ gegeben. Insofern

seien die hier massgebenden Zusatzversicherungskategorien nicht mit allgemeinen

Deckungen für Auslandbehandlungen resp. mit internationalen Deckungen vergleich-

bar. Die vertraglich vereinbarte Wahlbeschränkung schliesse bei willentlichem Aufsu-

chen einer ausländischen Klinik eine entsprechende Deckung aus. Die vom Kläger

eventuell beantragten Pauschalbeiträge von bis zu CHF 300 pro Tag je an Behand-

lungs- bzw. Pensionskosten könnten unter der Voraussetzung des Vorliegens eines

Notfalles nicht gewährt werden, weil dann nicht mehr von einem nicht genehmigten

Leistungserbringer auszugehen wäre.

Mit Replik vom 20. November 2013 hielt der Kläger an seinen Anträgen und Begrün-

dungen fest. Er machte ausserdem darauf aufmerksam, dass, würde der Argumentati-

on der Beklagten gefolgt, die Zusatzversicherung über weite Bereiche hinfällig wäre.

Da die Besonderen Versicherungsbedingungen BVB den Allgemeinen Versicherungs-

bedingungen AVB vorgingen, gewährten diese eben gerade eine über die Grundversi-

cherung hinausgehende, zusätzliche Deckung. Es gehe nicht an, die ausdrückliche

Zusage einer weltweiten Deckung in den AVB auf die Deckung der Grundversicherung

einzuschränken, denn die AVB Zusatzversicherung seien als „lex specialis“ zur Grund-

versicherung anzusehen. Ein derartiges Vorgehen widerspreche auch einer Auslegung

nach Vertrauensprinzip (Art. 18 OR). Aufgrund der vom Bundesgericht aufgestellten

Unklarheitsregel seien mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingun-

gen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, die sie verfasst habe (BGE 124 III

155 E. 1.b). Damit könne „weltweit gültig“ nichts anderes heissen, als dass die Versi-

cherung weltweit gültig sei. Notwendige Behandlungen ausserhalb der Schweiz seien

gemäss BVB bis zum Ende der ärztlichen Behandlung, höchstens jedoch während 90

Tagen zu vergüten. Der Kläger halte am Eventualantrag fest, gemäss dem die Pau-

schalbeiträge an Behandlungs- bzw. Pensionskosten zu vergüten wären, falls davon

ausgegangen würde, dass die Behandlung nicht medizinisch notwendig gewesen und

deshalb nicht gedeckt wäre. Insgesamt sei die Beklagte der ihr obliegenden Substanti-

ierungspflicht nicht genügend nachgekommen, weshalb die Klage schon aus diesem

Grund gutzuheissen sei. Eine Sistierung des Verfahrens bis zur Klärung der Frage der

Leistungspflicht aus der Grundversicherung sei nicht angezeigt, da diesbezüglich noch

gar kein paralleles Verfahren hängig sei. Wenn schon würde das Gegenteil - nämlich

eines Sistierung des Rechtsverweigerungsverfahrens bis über die Klage entschieden

sei - mehr Sinn ergeben, da wohl davon ausgegangen werden dürfe, dass die

Y_________ im Falle einer Gutheissung der Klage die Kosten aus der Grundversiche-

rung ohne weiteres übernehmen würde.

Die Beklagte duplizierte am 11. Dezember 2013. Sie hielt an ihren Ausführungen fest

und führte ergänzend aus, die Bestimmung der weltweiten Gültigkeit der Zusatzde-

ckung komme dann zum Tragen, wenn die Leistungspflicht der Grundversicherung

gegeben sei.

Am 23. Dezember 2013 (Poststempel) teilte der Kläger im Sinne einer Entgegnung auf

ein Novum der Beklagten mit, die notfallmässige Einweisung sei nach B_________

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und nicht in A_________ erfolgt, weil der einweisende Arzt Dr. D_________ die Unikli-

nik B_________ als besser zuständig erachtet und zudem dort sofort einen Platz erhal-

ten habe.

C.

Mit Zwischenentscheid vom 13. Januar 2014 wurde das Verfahren bis zum Vorliegen

einer rechtskräftigen Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids der Y_________ AG

über die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sistiert.

Am gleichen Tag hiess die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsge-

richts Wallis die Rechtsverweigerungsbeschwerde von X_________ gut und verpflich-

tete die Y_________ AG, umgehend eine Verfügung zu erlassen und gegebenenfalls

das Einspracheverfahren durchzuführen.

Die Y_________ AG lehnte die Übernahme der Kosten für den in B_________ erfolg-

ten stationären Klinikaufenthalt mit Verfügung vom 28. April 2014, bestätigt durch den

Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2014, ab und X_________ erhob dagegen am

5. November 2014 Beschwerde bei der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des

Kantonsgerichts Wallis (S2 14 99).

Nach Durchführung eines doppelten Schriftenwechsels im Beschwerdeverfahren ge-

langte das Gericht am 11. März 2015 mit der Frage an die Parteien, ob sie im Klage-

verfahren einvernehmlich auf die Durchführung mündlicher Schlussvorträge verzichte-

ten und ob sie gegebenenfalls schriftliche Plädoyers einzureichen wünschten. Beide

Parteien verzichteten ausdrücklich darauf.

Auf weitere Parteivorbringen wird, soweit entscheidrelevant, in den nachfolgenden Er-

wägungen eingegangen.

Erwägungen

1.

1.1 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordung (ZPO) vom 19. Dezember

2008, in Kraft getreten am 1. Januar 2011, können die Kantone ein Gericht bezeich-

nen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen

zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über

die Krankenversicherung (KVG) zuständig ist. Im Kanton Wallis ist dies die Sozialversi-

cherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts (Art. 5 Abs. 1 lit. a des Einfügungs-

gesetzes zur ZPO [EGZPO] vom 9. Februar 2011 i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrens-

reglements des kantonalen Versicherungsgerichts vom 2. Oktober 2001 [RVG]). Auf-

grund von Art. 2 Abs. 1 der Verordnung zur Bezeichnung der Behörden und Verfahren

im Krankenversicherungswesen urteilt das Kantonsgericht als einzige Instanz über

Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KVG, der es den

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Krankenkassen freistellt, solche anzubieten. Das Kantonsgericht hat diese Verfahren

seiner Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung übertragen (Art. 19 Abs. 1ff. des Ge-

setzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 [RPflG] i.V.m. Art. 65 Abs. 2 des

Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom

6. Oktober 1976 [VVRG]).

1.2 Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach dem Wohnsitz oder dem Sitz einer der

Parteien (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Der Kläger ist in I_________ wohnhaft, womit die

Zuständigkeit der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis

auch in örtlicher Hinsicht gegeben ist.

1.3 Die vom Kläger eingereichte Rechtsschrift entspricht den Anforderungen von

Art. 244 ZPO. Prozessgegenstand sind Ansprüche aus Zusatzversicherungen zur obli-

gatorischen Krankenversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz. Die sachliche

Zuständigkeit der angerufenen Instanz ist zu bejahen. Auf die Klage vom

26. September 2013 kann eingetreten werden.

1.4 Anwendbar ist das vereinfachte Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO. Das Verfahren ist

kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO) und das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen

fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO).

2.

2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss

Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)

vom 2. April 1908. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher

Natur (BGE 133 III 439 E.2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtli-

che Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach

KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren, wobei gemäss Art.

219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl.

Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern

2010, N 11.154, N 11.157). Da beide Parteien anwaltlich vertreten sind und der Kläger

eine begründete Klageschrift eingereicht hat, hat die Verfahrensleitung einen doppelten

Schriftenwechsel angeordnet (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Beide Parteien wurden aus-

drücklich auf die Möglichkeit einer mündlichen Verhandlung oder eines schriftlichen

Plädoyers hingewiesen. Sie verzichteten einvernehmlich darauf.

2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Amtes we-

gen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale Untersuchungsmaxime

gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen Mitteln abzuklären und mit

vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen. Es

ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden und kann von sich aus Beweis

erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von der Mitwirkung an der Erhebung

der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverant-

wortlich für die Beweisführung und haben insbesondere die Beweismittel zu benennen

und beizubringen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen

und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Die sozi-

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ale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren belie-

big auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen (BGE 140 III 450 E. 3.1,

139 III 457 E. 4.4.3.2; Bundesgerichtsurteil 4A_701/2912 vom 19. April 2013 E. 1.2).

2.3 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das

Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten

Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete

Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Erachtet das Gericht die rechtserheblichen

tatsächlichen Entscheidungsgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als

schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen.

3.

3.1 Der Kläger verlangt in seinen Rechtsbegehren die Erstattung der Kosten für den

stationären Klinikaufenthalt in B_________ vom 30. Mai 2011 bis zum 12. Juni 2011 in

der Höhe von EUR 18‘008.30 (CHF 22‘316), eventuell die Vergütung von CHF 4‘200

an die Behandlungs- und CHF 4‘200 an die Pensionskosten.

3.2 Auf die klägerischen Ausführungen betreffend Deckung aus der Grundversiche-

rung ist nicht einzutreten, dafür wird auf das Urteil im Beschwerdeverfahren S2 14 99

verwiesen.

4.

4.1 Der Kläger hat bei der Beklagten die Zusatzversicherungen „Complementa Plus“

und „Optima Plus“ abgeschlossen. Zur Anwendung gelangen die AVB VVG Ausgabe

10.01 (die in den wesentlichen Punkten identisch sind mit den vom Kläger eingereich-

ten AVB VVG Ausgabe 09.2010) sowie die BVB Complementa Plus Ausgabe 10.01

und die BVB Optima Plus Ausgabe 10.01.

Gemäss Art. 3.1. AVB VVG versichert die Y_________ im Rahmen der Angaben des

Versicherungsnehmers auf dem Versicherungsantrag, der AVB und der BVB die wirt-

schaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall. Art. 4 AVB VVG enthält eine Reihe von

Deckungsbegrenzungen bzw. -ausschlüssen. So werden in Art. 4.1.2 AVB VVG Be-

handlungen, die nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ver-

gütet werden, ausgeschlossen; vorbehalten bleiben die besonderen Leistungen der

BVB. Laut Art. 5.1 der AVB VVG ist die Versicherung weltweit gültig, wobei die nach-

folgenden Art. 5.2, 5.3 und 5.4 den Gültigkeitsbereich in zeitlicher und örtlicher Hinsicht

einschränken; namentlich werden die versicherten Leistungen nur bei vorgängiger

schriftlicher Zustimmung der Y_________ gewährt, wenn eine versicherte Person, die

in der Schweiz erkrankt oder verunfallt, sich ins Ausland begibt. Mithin gehen die Leis-

tungen der Zusatzversicherungen gemäss Art. 4.1.2 AVB VVG nur dann und soweit

über die obligatorische Krankenversicherung hinaus, als die AVB der abgeschlossenen

Zusatzversicherung dies vorsieht. Nach dem Grundsatz von Art. 5.4 AVB VVG fehlt

eine Deckung, wenn sich eine kranke Person ins Ausland begibt.

Die „Complementa Plus“ deckt als „Zusatzversicherung für erweiterte besondere Pfle-

geleistungen“ in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegever-

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sicherung die Kosten eines Aufenthaltes in der allgemeinen Abteilung sowie teilstatio-

näre oder ambulante Behandlungen in einem öffentlichen Spital in der Schweiz

(Art. 1.1 BVB Complementa Plus). Nach Art. 3 BVB Complementa Plus sind die Kosten

für Hilfeleistung im Ausland und Rückführung der versicherten Person gemäss der Hil-

feleistungsvereinbarung mit der betreffenden Hilfeleistungs-Organisation gedeckt. Wei-

ter übernimmt die Zusatzversicherung „Complementa Plus“ Kosten der Krankenpflege

zu Hause, besondere Leistungen bei Mutterschaft, Beiträge an Bade- und Erholungs-

kuren, Psychotherapien durch nichtärztliche Psychotherapeuten und unabhängige

Psychologen, zahnärztliche Behandlungen, homöopathische Behandlungen und Medi-

kamente sowie ein Spitaltaggeld. All diese Leistungen sind indes nach dem Grundsatz

von Art. 1.1 AVB Complementa Plus auf die Schweiz beschränkt. Die Kosten der Uni-

versitätsklinik B_________ fallen damit nicht unter die Versicherungsdeckung der Zu-

satzversicherung „Complementa Plus“.

Die „Optima Plus“ übernimmt als „Zusatzversicherung für den Aufenthalt auf der Pri-

vatabteilung eines Spitals oder einer Klinik, mit Wahlbeschränkung“ in Ergänzung zu

den Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung die Kosten der Behandlung

und des Aufenthaltes auf der Privatabteilung einer von der Y_________ genehmigten

Einrichtung (Art. 1.1, 2.1, 3.1 und 6 der BVB Optima Plus). Bei Aufsuchen einer nicht

genehmigten Einrichtung erbringt die Y_________ einen Beitrag von je bis zu CHF 300

pro Tag an die Behandlungs- (Art. 2 Ziff. 2.2 BVB) und die Pensionskosten (Art. 3 Ziff.

3.2 BVB). Der Versicherte, der infolge eines Notfalles oder einer medizinischen Not-

wendigkeit nicht in der Lage ist, einen genehmigten Leistungserbringer aufzusuchen,

kann Anspruch auf Rückerstattung der Leistungen erheben, die die Y_________ im

Normalfall hätte erbringen müssen (Art. 7 BVB). Die Kosten der Hilfeleistung im Aus-

land und der Rückführung eines Versicherten sind gemäss der Hilfeleistungsvereinba-

rung der Y_________ und dem Hilfeleistungs-Organismus gedeckt (Art. 5 BVB Optima

Plus). Bereits mit der grundsätzlichen Beschränkung der Leistungen auf genehmigte

Leistungserbringer sind diese auf die Schweiz beschränkt. Die Regelung der Hilfeleis-

tung im Ausland in einem separaten Artikel führt ebenfalls zum Schluss, dass die Ma-

ximalpauschalen von Art. 2.3 und 3.2 auf Leistungen nicht genehmigter Leistungser-

bringer in der Schweiz beschränkt sind. Dafür spricht schliesslich, dass sämtliche Zu-

satzleistungen jeweils in Ergänzung der obligatorischen Krankenversicherung erbracht

werden.

4.2 Die Beklagte lehnt die Kostenübernahme mit der Begründung ab, es sei von einem

willentlichen Krankenhausaufenthalt im Ausland auszugehen. Die Kostenübernahme

erfolge in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversiche-

rung. Da nicht von einem Notfall auszugehen sei, hätte der Versicherte sein Vorgehen

mit der Y_________ vorgängig absprechen müssen.

Der Kläger bringt seinerseits vor, die bei der Beklagten abgeschlossenen Zusatzversi-

cherungen deckten die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit und Unfall weltweit. Da-

ran sei die Y_________ gebunden. Eine andere Auslegung würde dem Vertrauens-

prinzip widersprechen. Die in der Universitätsklinik B_________ erbrachten Leistungen

seien medizinisch notwendig gewesen und hätten keinen Aufschub erlaubt. Ein Rück-

transport in die Schweiz wäre unzumutbar gewesen.

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4.3 Im Verfahren S2 14 99 wird in Anwendung des Territorialitätsprinzips aufgezeigt,

dass die Y_________ die Kostenübernahme aus der Grundversicherung zu Recht ab-

gelehnt und keine Leistungen für den stationären Aufenthalt in der Universitätsklinik

B_________ vom 30. Mai 2012 bis zum 12. Juni 2012 erbracht hat, da kein Notfall vor-

lag und ein Rücktransport von A_________ in die Schweiz (in das deutlich näher gele-

gene Universitätsspital J_________, das über die entsprechenden Spezialkliniken ver-

fügt) zumutbar und verhältnismässig gewesen wäre. Das erkennende Gericht stellt im

besagten Urteil fest, es sei unverständlich, dass der Kläger sich bei den von ihm ge-

schilderten multiplen neurologischen Ausfällen mit dem Privatauto in die 263 Autokilo-

meter (2 Stunden 45 Minuten) entfernte Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der K_________-

Universität in B_________ habe transportieren lassen, obwohl A_________ über ein

Universitätsklinikum mit einer Klinik für Neurologie verfüge. In B_________ seien denn

auch keine Abklärungen im Zusammenhang mit einem Hirnschlag vorgenommen, son-

dern versucht worden, die Diagnose eines C_________-Syndroms mittels einer Biop-

sie, die bereits vom Spital H_________ vorgeschlagen worden sei, zu sichern. Unter

Berücksichtigung der Tatsache, dass Dr. E_________ bereits im April 2011 aufgrund

des Verdachts auf ein C_________-Syndrom eine Steroidmedikation eingeleitet habe,

sei im Gesamtkontext von einer willentlichen Auslandbehandlung auszugehen und der

Kläger wäre dazu verpflichtet gewesen, vorgängig die Einwilligung der Krankenversi-

cherung einzuholen, die er indessen unter den gegebenen Umständen kaum erhalten

hätte, da die Behandlung in der Schweiz durchführbar und eine Rückkehr zumutbar

gewesen wäre.

4.3.1 Gemäss AVB VVG übernimmt die Y_________ in der Zusatzversicherung keine

Leistungen für Behandlungen, die nicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle-

geversicherung vergütet werden (Art. 4.1.2). Dieser Deckungsbegrenzung unterliegt

auch der Gebietsbereich der Zusatzversicherungen. Die Kosten eines Aufenthaltes auf

der Privatabteilung einer von der Y_________ genehmigten Einrichtung werden eben-

falls in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

übernommen, wobei der Versicherte, der infolge eines Notfalles oder einer medizini-

schen Notwendigkeit nicht in der Lage ist, einen genehmigten Leistungserbringer auf-

zusuchen, Anspruch auf die Leistungen erheben kann, die die Y_________ im Normal-

fall hätte erbringen müssen (Art. 1.1 und 7 BVB Optima Plus). Aus dem Vertrauens-

prinzip vermag der Kläger nichts für sich abzuleiten (Bundesgerichtsurteil 4A_67/2014

vom 4. März 2015 E. 4). Der Leistungsumfang der Zusatzversicherungen knüpft bereits

in Art. 4.1.2 der AVB VVG ganz klar an bestehende Leistungsansprüche des KVG an

(dies im Gegensatz zu Bundesgerichtsurteil 5C.61/2006 vom 19. Oktober 2006 E. 4,

wo die Versicherungsdeckung bei fehlender Zahlungspflicht des Grundversicherers

nicht unzweideutig ausgeschlossen war). Nur unter der Voraussetzung, dass es sich

um die Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

handelt, d.h. wenn im Rahmen einer versicherten Behandlung die private Abteilung

aufgesucht wird, besteht eine weltweite Deckung. Weitergehende Lösungen könnten

vertraglich vereinbart werden, dies ist in casu aber nicht der Fall und wäre zudem un-

gewöhnlich (Gebhard Eugster, Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversi-

cherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?,

in: SZS 2005 S.451). Vielmehr werden die Leistungen noch stärker eingeschränkt, in-

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• 10 -

dem die BVB der Kategorie „Optima Plus“ den Untertitel „Zusatzversicherung für den

Aufenthalt auf der Privatabteilung eines Spitals oder einer Klinik, mit Wahlbeschrän-

kung der Einrichtung“ tragen. Ein Notfall, der diese Wahlbeschränkung aufgehoben

hätte (Art. 7 BVB), muss vorliegend verneint werden (Urteil S2 14 99 E. 4). Die

Y_________ hat es demzufolge zu Recht abgelehnt, die Kosten für den Klinikaufent-

halt in B_________ aus den vom Kläger abgeschlossenen Zusatzversicherungen zu

übernehmen. Einerseits und grundlegend, weil keine Leistungsansprüche aus der obli-

gatorischen Krankenpflegeversicherung bestehen und andererseits zusätzlich, weil

aufgrund der nicht vorhandenen Notfallsituation nur ein vorgängig genehmigter Leis-

tungserbringer hätte aufgesucht werden dürfen.

4.3.2 In Anbetracht der Tatsache, dass dem Kläger die Rückkehr in die Schweiz zu-

mutbar und seine Krankheit hier auch behandelbar gewesen wäre, muss ebenfalls der

Eventualantrag auf Beteiligung an den Behandlungs- und Pensionskosten in der Höhe

von je CHF 300 pro Tag gemäss Art. 2.2 und 3.2 BVB abgewiesen werden, da auch

diese ausdrücklich nur in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen Kranken-

versicherung vergütet werden (Art. 1.1 BVB, der auf Art. 2 und 3 BVB verweist).

4.3.3 Schliesslich hat der Kläger im Ausland eine Krankheit behandeln lassen, die

bereits in der Schweiz bestand. Es liegt insoweit der Fall von Art. 5.4 AVB VVG vor,

d.h. der Kläger hat sich als Kranker ins Ausland begeben. Dass sich dort sein krank-

heitsbedingt bereits beeinträchtigter Gesundheitszustand verschlechterte, ist für die

Frage der Leistungspflicht nicht entscheidend, da ihm die Rückkehr in die Schweiz für

die Vornahme der schliesslich in B_________ durchgeführten Behandlungen ohne

weiteres möglich gewesen wäre. Unter diesen Umständen hätte er daher der vorgän-

gigen schriftlichen Zustimmung der Beklagten bedurft. Mangels einer solchen hat diese

für die Kosten der Auslandbehandlung nicht aufzukommen.

4.4 Die vom Kläger beantragte Befragung von Zeugen oder Einholung eines Gutach-

tens zur Frage der medizinischen Notwendigkeit vermöchte nach dem Gesagten am

Ausgang des Verfahrens nichts zu ändern, weshalb die entsprechenden Anträge im

Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung abzuweisen sind.

5. Zusammenfassend ist die Klage vom 26. September 2013 vollumfänglich abzuwei-

sen soweit darauf einzutreten ist.

6.

6.1 Der unterliegende Kläger hat keinen Anspruch auf die Zusprache einer Parteient-

schädigung. Der vollständig obsiegenden Beklagten steht eine Entschädigung zulasten

des Klägers zu, die den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufs-

mässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen, wenn eine Partei nicht berufsmässig

vertreten ist, eine angemessene Umtriebsentschädigung umfasst (Art. 95 Abs. 3 i.V.m.

Art. 106 Abs. 1 ZPO). Die vorliegend nicht durch einen unabhängigen Anwalt vertrete-

ne Y_________ hat keinen Anspruch auf die Kosten einer berufsmässigen Vertretung.

Es rechtfertigt sich, die notwendigen Auslagen zulasten des Klägers auf CHF 100 (Ko-

pie- und Portokosten) festzusetzen.

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• 11 -

6.2 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO).

Demnach wird erkannt

Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

Der Kläger bezahlt der Beklagten einen Ersatz der notwendigen Auslagen in der

Höhe von CHF 100.

Es werden keine Kosten erhoben.

Sitten, 10. Juli 2015