S2 13 102
URTEIL VOM 13. MÄRZ 2014
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas
Brunner, Kantonsrichter/in;
in Sachen
X_________ , Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt A_________
gegen
Y_________ VERSICHERUNG AG , Beschwerdegegnerin
(Zahnschaden / Kausalität)
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. September 2013
Sachverhalt
A. X_________, geboren 1972, ist aufgrund seines Anstellungsverhältnisses bei der
B_________ bei der Y_________ Versicherungen AG (fortan: Y_________) gegen die
Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 19. Januar 2013 stürzte
X_________ beim Skifahren in C_________ und fiel dabei nach vorne auf das Gesicht.
Der Versicherte konsultierte daraufhin am 23. Januar 2013 den Zahnarzt
Dr. D_________, welcher eine Instabilität der Zähne 31, 32, 41 und 42 feststellte.
Nachdem der Versicherte am 25. Januar 2013 eine Unfallmeldung eingereicht hatte,
bestätigte ihm die Y_________ mit Schreiben vom 28. Januar 2013 den Leistungsan-
spruch im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung. Gleichentags bat der Versi-
cherer den Zahnarzt Dr. D_________ um Ausfüllung des Zahnschadenformulars und
um Einreichung eines detaillierten Kostenvoranschlages. Am 31. Januar 2013 retour-
nierte Dr. D_________ dem Versicherer das ausgefüllte Frageblatt und legte eine Kos-
tenschätzung (Gesamtbetrag: CHF 3’356.20) bei. Dabei markierte er die Zähne 41 und
31 als unfallbedingte Befunde. Die Zähne 41, 42, 31 und 32 waren gemäss ausgefüll-
ten
Frageblatt
parodontal
geschädigt.
Am
- Februar
2013
hinterlegte
Dr. D_________ bei der Y_________ eine angepasste Kostenschätzung (Gesamtbe-
trag: CHF 3’205.30).
B. Der von der Y_________ beigezogene Dr. med. dent. E_________ hielt die Kausa-
lität zwischen dem Unfallereignis und der Zahnschädigung für möglich und führte zu
seinem Bericht vom 7. März 2013 aus, dass anhand der Röntgenbilder ein Spontanver-
lust der Zähne bedingt durch die fortgeschrittene Parodontitis ohne jegliches Unfaller-
eignis zu erwarten gewesen wäre. Die vier Frontzähne hätten wegen des unbehandel-
ten Vorzustandes extrahiert werden müssen, weshalb der Schaden aufgrund des Vor-
unfallzustandes abzulehnen sei. Am 22. März 2013 hat Dr. D_________ auf Nachfrage
des Versicherers präzisiert, dass X_________ bei der ersten Befundaufnahme am
- Januar 2013 keine äusserlich sichtbaren Verletzungen gehabt habe.
C. Die Y_________ teilte X_________ mit Schreiben vom 2. Mai 2013 mit, dass ohne
seinen Gegenbericht der Fall per 3. Juni 2013 abgeschlossen werde, weil die durchge-
führten Behandlungen nicht in ursächlichem Kausalzusammenhang mit dem gemelde-
ten Ereignis stünden.
D. Auf Gesuch hin wurden dem Versicherten die Akten zugestellt und eine Frist zur
Stellungnahme eingeräumt. Am 25. Juni 2013 reichte er eine solche ein. Dabei machte
er im Wesentlichen geltend, dass die im Schreiben angeführte rechtliche Begründung
(der Spontanverlust der Zähne sei auch ohne jegliches Unfallereignis zu erwarten ge-
wesen) nicht haltbar sei und bestritten werde. Insbesondere weil es gemäss bundesge-
richtlicher Rechtsprechung nicht erforderlich sei, dass der Unfall die alleinige oder un-
mittelbare Ursache der gesundheitlichen Schädigung darstelle. Ein Unfall als blosse
Teilursächlichkeit genüge.
E. Am 18. Juli 2013 verfügte die Y_________, gestützt auf den Bericht von
Dr. E_________, die Ablehnung des Leistungsanspruches für die zahnärztliche Be-
handlung aus obligatorischer Unfallversicherung. Mit Einsprache vom 8. August 2013
begehrte X_________ die Aufhebung der Verfügung vom 18. Juli 2013 und die Fest-
stellung, dass die Leistungspflicht der Unfallversicherung für die erfolgte zahnmedizini-
sche Behandlung sowie die geplanten künftigen Massnahmen gegeben sei. Die
Y_________ wies am 10. September 2013 die Einsprache ab mit der Begründung,
dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der zahnmedizinischen Behand-
lung und dem Ereignis vom 19. Januar 2013 nicht gegeben sei. Aufgrund der massiven
Vorschädigung der Zähne hätten diese jederzeit ausfallen können, weshalb der Unfall
lediglich noch als austauschbarer Zufallsanlass erscheine.
F. Dagegen erhob X_________ (Beschwerdeführer) am 27. September 2013 Be-
schwerde bei der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wal-
lis. Er beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Feststel-
lung der Leistungspflicht der Unfallversicherung für die erfolgte zahnmedizinische Be-
handlung und die geplanten künftigen Massnahmen (Primärbegehren). Eventualiter
wird die gutachterliche Klärung der Frage, ob der Spontanverlust in zeitlicher Hinsicht
auch ohne den Unfall eingetreten wäre, begehrt. Dies unter Zusprechung einer durch
das Gericht festgelegten Parteientschädigung. Die Feststellung im Einspracheent-
scheid, wonach die Zähne jederzeit hätten ausfallen können, insbesondere beim Ver-
zehren von irgendwelchen Speisen, sei tatsachenwidrig und lasse sich aufgrund der
Akten nicht belegen. Zudem sei der Verweis auf die Beurteilung durch den internen
Zahnspezialisten nicht nachvollziehbar, weshalb der Anspruch des Beschwerdeführers
auf rechtliches Gehör verletzt worden sei. Der Beschwerdeführer brachte weiter vor,
dass die natürliche Unfallkausalität nur dann zu verneinen wäre, wenn die durch einen
krankhaften Vorzustand geschwächten Zähne zur annähernd gleichen Zeit selbst einer
normalen Belastung nicht standgehalten hätten, was in casu beweismässig nicht er-
stellt sei.
G. Die Y_________ (Beschwerdegegnerin) hinterlegte am 30. Oktober 2013 die Be-
schwerdeantwort und beantragte die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Im Wesentlichen verwies sie auf die Ausführungen im Ein-
spracheentscheid vom 10. September 2013 und gab diese teilweise sinngemäss wie-
der. Schliesslich lasse eine erneute zahnärztliche Beurteilung keine neuen Erkenntnis-
se erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung davon abzusehen sei.
H. Der Beschwerdeführer replizierte am 25. November 2013, worauf die Beschwerde-
gegnerin mit Eingabe vom 20. Dezember 2013 mitteilte, dass sie auf eine Duplik ver-
zichte.
Auf weitere Vorbringen wird, soweit entscheidwesentlich, in den Erwägungen einge-
gangen.
Erwägungen
1.
1.1 Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom
- März 1981 (UVG) sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemei-
nen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) auf das UVG
anwendbar, soweit dieses nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt.
Gegen Einspracheentscheide kann innerhalb von 30 Tagen nach deren Eröffnung Be-
schwerde bei einem vom Kanton bestellten Versicherungsgericht eingereicht werden
(Art. 56 Abs. 1 ATSG, Art. 57 ATSG und Art. 60 ATSG). Die am 27. September 2013
gegen den Einspracheentscheid vom 10. September 2013 eingereichte Beschwerde
erfolgte fristgerecht.
1.2 Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Wallis, weshalb die Sozial-
versicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 58 Abs. 1
ATSG i.V.m. Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009
(RPflG), Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 (RVG) und
Art. 81bis des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechts-
pflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) als kantonales Versicherungsgericht für die Be-
handlung von Beschwerden auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts zuständig
ist (vgl. BGE 127 V 176 E. 2). Er ist durch den Einspracheentscheid vom 10. Septem-
ber 2013 berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Än-
derung (Art. 59 ATSG). Der Beschwerdeführer ist somit zur Beschwerde legitimiert. Auf
die fristgerecht eingereichte Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1 Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich der angefochtene Entscheid
unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im
Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den
Verfahrensbeteiligten nicht aufgeworfene Rechtsfragen werden von der Beschwer-
deinstanz nur geprüft, wenn hierzu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich
aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht (BGE 119 V 347
E. 1a).
2.2 Streitig und zu prüfen ist, ob der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der
zahnmedizinischen Behandlung und dem Ereignis vom 19. Januar 2013 gegeben ist
bzw. ob die Beschwerdegegnerin die Leistung zu Recht verweigert hat.
3.
3.1 Die Unfallversicherung gewährt grundsätzlich bei Berufs- und Nichtsberufsunfällen
Versicherungsleistungen (Art. 6 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 4 ATSG ist ein Unfall die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
3.2 Ein Unfallereignis im Sinne des Gesetzes liegt dann vor, wenn vier Kriterien,
namentlich Plötzlichkeit, Unfreiwilligkeit, Ungewöhnlichkeit und äusserer Faktor
gegeben sind. Die Erfüllung dieser Kriterien wird in casu von den Parteien nicht
bestritten, weshalb hierauf nicht näher einzugehen ist. Des Weiteren muss das
Unfallereignis eine bestimmte Folge (Beeinträchtigung der Gesundheit oder Tod)
herbeigeführt haben. Zwischen Unfallereignis und Folge muss demnach ein
Kausalzusammenhang bestehen (Kieser, ATSG Kommentar, 2. Auflage, Art. 4 N 11).
3.2.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände,
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als
in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann.
Entsprechend
dieser
Umschreibung
ist
für
die
Bejahung
des
natürlichen
Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist. Es genügt, dass das
schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder
geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten
nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche
Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1; BGE 121 V 329 E. 2a; RKUV 2000 Nr. U 377
S. 185 E. 4a).
3.2.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Das Vorliegen eines natürlichen
Kausalzusammenhangs muss daher überwiegend wahrscheinlich sein. Die blosse
Möglichkeit
eines
Zusammenhangs
genügt
für
die
Begründung
eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1; BGE 129 V 153 E. 2.1; BGE
126 V 360 E. 5b; RKUV 2000 Nr. U 377 S. 185 E. 4a). Für die Feststellung natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist die Verwaltung bzw. der Richter
bisweilen auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen (BGE 118 V 290 E. 1b;
Ackermann in: Riemer-Kafka (Hrsg.), Beweisfragen im sozialversicherungsrechtlichen
Verfahren, S. 101). Grundsätzlich kann die Haftung der Versicherung nicht mit der
Begründung ausgeschlossen werden, eine (körperliche) Gesundheitsschädigung sei
weitestgehend einem massiven Vorzustand zuzuschreiben, und dem Unfallereignis
komme demgegenüber nur untergeordnete Bedeutung zu (Urteil des Bundesgerichts
9C_242/2010 vom 29. November 2010 E. 3.2 mit weiterem Hinweis).
3.2.3
Nur
wenn
aufgrund
des
Vorzustands
ein
alternativer,
alltäglicher
Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte
bewirken können, der Unfall mit anderen Worten einen beliebigen austauschbaren - im
Ursache-Wirkungszusammenhang mithin bedeutungslosen - Anlass darstellt, ist die
natürliche Unfallkausalität zu verneinen (Bundesgerichtsurteil 9C_242/2010 vom
- November 2010 E. 3.2).
3.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennntis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a). Auch den Berichten und
Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee).
3.4 Der Unfallversicherer stützte sich in der leistungsablehnenden Verfügung vom
- Juli 2013 auf den Bericht von Dr. E_________ vom 7. März 2013. Demnach seien
die Zahnbehandlungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das
Anschlagen verursacht worden. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom
- September
2013
bestätigte
der
Versicherer
unter
Verweis
auf
die
bundesgerichtliche Rechtsprechung die fehlende Kausalität und ergänzte, dass auch
nicht mit Sicherheit feststehe, dass die Zähne durch den Sturz überhaupt beeinträchtigt
worden seien.
3.4.1 Der Zahnarzt Dr. D_________ hat am 23. Januar 2013 eine erste
Befundaufnahme der Zähne des Beschwerdeführers durchgeführt. Diesbezüglich hielt
er auf dem Frageblatt des Versicherers betreffend Zahnschäden fest, dass die Zähne
41 und 31 unfallbedingt luxiert (verlagert), subluxiert (gelockert) sowie kontusioniert
(angeschlagen) seien. Ausserdem stellte er eine parodontale Schädigung der Zähne
42, 41, 31 und 32 fest und diagnostizierte eine ödematöse Gingiva des vorderen
Unterkiefers. Dem Vertrauenszahnarzt des Unfallversicherers, Dr. E_________,
wurden die zahnmedizinischen Unterlagen ebenfalls unterbreitet. Dieser hielt die
Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der Zahnschädigung für „möglich“ (zum
Ankreuzen stand zur Auswahl: möglich, wahrscheinlich, sicher). Er begründete dies
damit, dass sämtliche unteren Frontzähne massivst parodontal vorgeschädigt seien
und ein Spontanverlust bedingt durch die fortgeschrittene Parodontitis ohne jegliches
Unfallereignis zu erwarten gewesen wäre. Schliesslich hat der Versicherer die Akten
versicherungsintern
F_________,
Leiterin
Fachbereich
Zahnbehandlungen,
unterbreitet. Diese stellte sich auf den Standpunkt, dass der Kausalzusammenhang mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen sei, zumal der parodontale Vorzustand
der Unterkieferfront dermassen schlecht sei, dass die geplanten Massnahmen auch
ohne Unfallereignis notwendig geworden wären.
3.4.2 Bei Zahnschäden mit im Unfallzeitpunkt krankhaftem Vorzustand kann aber die
adäquate Kausalität nur dann verneint werden, wenn anzunehmen ist, dass die durch
einen krankhaften Vorzustand geschwächten Zähne zur annähernd gleichen Zeit selbst
einer normalen Belastung nicht standgehalten hätten (vgl. dazu Erwägung 3.2.3). Zur
Begründung der angeblich jederzeit möglichen Luxation der Zähne wird seitens der
Vertrauensärzte der Y_________ einzig auf die parodontale Schädigung der Zähne
hingewiesen. Diese mag jedoch für sich allein nicht zu belegen, dass ein alltäglicher
Belastungsfaktor zur annähernd gleichen Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung bewirkt
hätte, zumal der Beschwerdeführer glaubhaft darlegte, dass die Zähne vor dem Unfall
hinreichend stabil und funktionstüchtig waren und er bis zum Unfallzeitpunkt keine
Probleme beim normalen Kauakt hatte. Den Akten lässt sich jedenfalls nicht entneh-
men, dass der Beschwerdeführer aufgrund von Zahnbeschwerden bereits vor dem Un-
fall zahnärztliche Behandlungen durchführen musste, oder in seinen Essgewohnheiten
eingeschränkt gewesen wäre. Auch die zeitliche Implikation spricht für den Beschwer-
deführer: Er hat bereits vier Tage nach dem Unfall den erstbehandelnden Zahnarzt
aufgesucht und die Unfallsituation erläutert. Der Spontanverlust des Zahnes 31 erfolgte
erst am 5. Februar 2013. Schliesslich fragt es sich, wenn der Zustand der Zähne wirk-
lich so schlecht, wie von der Beschwerdegegnerin behauptet und ein Spontanverlust
jederzeit möglich gewesen wäre, weshalb der Sturz einen solchen gerade nicht unmit-
telbar ausgelöst hat. Unbestritten ist aber, dass die Zähne dem Sturz auf das Gesicht
standhielten und selbst anlässlich der Tage später aufgesuchten Kontrolle immer noch
mehrheitlich vorhanden waren. Vor diesem Hintergrund ist mit überwiegender Wahr-
scheinlichkeit davon auszugehen, dass das Gebiss des Beschwerdeführers im Unfall-
zeitpunkt für normale Belastungen stabil resp. funktionstüchtig war und das Ereignis
vom 19. Januar 2013, welches im Übrigen nach der allgemeinen Lebenserfahrung und
dem gewöhnlichen Lauf der Dinge geeignet war, grössere Zahnschäden von der Art
des Eingetretenen zu bewirken, zumindest zu einer richtunggebenden Verschlimme-
rung der Zahnsituation geführt hat. Dem Unfall vom Januar 2013 kam mithin hinsicht-
lich Art oder Zeitpunkt der konkreten Schädigung zumindest teilweise eigenständige
Bedeutung zu, womit die Unfallkausalität als erstellt gelten kann. Auf zusätzliche Abklä-
rungen kann ohne Bundesrechtsverletzung verzichtet werden, da davon keine neuen
Erkenntnisse, namentlich auch keine zusätzlichen Röntgenbilder aus der Zeit vor und
unmittelbar nach dem Unfallereignis, zu erwarten sind, welche dieses Ergebnis umzu-
stossen vermöchten.
3.5 Der Beschwerdeführer fordert, dass die Unfallversicherung die Kosten der auf-
grund der Unfallanzeige vom 25. Januar 2012 erfolgten zahnmedizinischen Behand-
lungen und geplanten künftigen Massnahmen übernimmt. Dr. D_________ hielt an-
lässlich der ersten Befundaufnahme betreffend die Zahnschäden fest, dass einzig die
Zähne 41 und 31 unfallbedingt luxiert (verlagert) seien. An dieser glaubwürdigen ersten
ärztlichen Feststellung ist festzuhalten. Der Nachweis, dass auch für die anderen Zäh-
ne das Unfallereignis kausal war, konnte vom Beschwerdeführer nicht erbracht wer-
den, weshalb sich eine Kostenübernahme nur hinsichtlich der vom Unfall betroffenen
Zähne 41 und 31 ergibt.
4.
Bei diesem Verfahrensausgang obsiegt die beschwerdeführende Partei teilweise,
welcher,
aufgrund
der
anwaltlichen
Vertretung,
eine
angemessene
Parteientschädigung zusteht (Art. 61 lit. g ATSG). Gemäss Art. 40 Abs. 1 des Gesetzes
betreffend den Tarif der Kosten und Entschädigungen vor Gerichts- oder Verwaltungs-
behörden vom 11. Februar 2009 (GTar) ist das Pauschalhonorar zwischen CHF 550.--
und CHF 11’000.-- festzusetzen. Auf Grund der Bedeutung des Falle, des teilweisen
Obsiegens sowie seines Umfangs und Schwierigkeitsgrads wird die Parteientschädi-
gung vorliegend auf CHF 1'200.-- festgesetzt. Das Verfahren ist, von hier nicht mass-
gebenden Ausnahmen abgesehen, kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird erkannt
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und die Y_________ hat die Kosten
betreffend die Zahnbehandlung der Zähne 41 und 31 zu übernehmen.
Die Y_________ bezahlt X_________ eine Parteientschädigung von CHF 1'200.--
(inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer).
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Sitten, 13. März 2014