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S2 11 73 ΓÇó Accident insurer may refuse hippo stool, bath entries, and inpatient rehab
S2 11 73Kantonsgericht16.07.2012Dismissed
The insured appealed against the accident insurer’s refusal to pay for a VARIOhippo stool, thermal bath entries, and a further three-week inpatient rehabilitation stay after a knee injury. The court held that the stool was only a compensatory aid and not a healing-related object or listed aid, that the bath entries related to a bath cure without the required medical prescription, and that inpatient rehabilitation was not medically necessary because ambulatory treatment remained appropriate and effective. The appeal was dismissed. No procedural costs or party compensation were awarded.
Art. 10 and 11 UVG; cost coverage for auxiliary means, bath cures and inpatient rehabilitation under accident insurance; the insurer may refuse coverage where the requested object is merely compensatory, where a bath cure lacks the required medical prescription, and where inpatient treatment is not medically necessary because ambulatory measures remain available and effective. A healing-related object must directly promote recovery, whereas a mere aid compensating a bodily impairment falls under Art. 11 UVG and is only covered if listed in the HVUV. Hospital necessity exists only if the therapeutic measures can properly be carried out only in a hospital or if ambulatory treatment options are exhausted (consid. 4).
JUGCIV
S2 11 73
URTEIL VOM 16. JULI 2012
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Es wirken mit: Kantonsrichter/in Dr. Lionel Seeberger, Präsident, Eve-Marie Dayer-
Schmid, Thomas Brunner; Gerichtsschreiberin Renata Kreuzer
In Sachen
X__________ , Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin A_________
gegen
Y_________ , Beschwerdegegnerin
(Kostenübernahme)
Sachverhalt
A. X__________, geboren 1965, war durch ihren Arbeitgeber bei Y_________
obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie
Berufskrankheiten versichert, als sie am 31. Oktober 2008 im Hobby-Baumarkt
B__________ in C__________ zum Betrachten von Blumen in die Hocke ging, beim
Aufstehen das Gleichgewicht verlor und einen heftigen Schmerz im rechten Knie
verspürte (Dossier Y_________ Nr. 3 und 4). Der erstbehandelnde Arzt,
Dr. D__________, Facharzt für Chirurgie FMH, stellte die Diagnose einer
Innenmeniskusläsion rechts (Dossier Nr. 6) und ordnete ein MRI an, das am
des Innenmeniskus im Hinterhornbereich, eine Veränderung wie bei Patella- und
Femurkontusion und/oder Subluxation mit Coup und Contre-coup sowie eine partielle
Ruptur des vorderen Kreuzbandes unter Erhalt der Kontinuität und einen Reizerguss
ergab (Dossier Nr. 7). Es wurde ein konservative Therapie angeordnet. Am
FMH, in der Hirslandenklinik Permanence eine Kniearthroskopie mit medialer und
lateraler Teilmeniskektomie und Reduktion der Plica mediopatellaris durch (Dossier
Nr. 11). Nachdem Y_________ die Kostenübernahme zuerst mit der Begründung
abgelehnt hatte, es liege weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung
vor (Dossier Nr.12), hiess sie die Einsprache der Versicherten schliesslich gut,
anerkannte das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung und übernahm die
Folgen des Ereignisses vom 31. Oktober 2008 (Dossier Nr. 21).
Am 26. Februar 2009 sah Dr. E__________ X__________ in seiner Sprechstunde. Er
stellte die Diagnose eines Restrehabilitationsdefizits des rechten Knies mit Verdacht
auf einen sudeckoiden Zustand und verordnete Physiotherapie zum intensiven
Muskelaufbau und zur Optimierung der Beweglichkeit (Dossier Nr. 27). Anfangs Juli
2009 erfolgte die IV-Anmeldung. Am 6. Juli 2009 (Dossier Nr. 54) ersuchte die Uniklinik
F__________ um Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt. Am 27. Juli 2009
beantwortete die Klinik die Fragen Y_________ (Dossier Nr. 61). Es wurden bei der
Diagnose „Verdacht auf CRPS I Knie rechts“ sowie ausgeschöpfter ambulanter
Therapie und drohender Arbeitsunfähigkeit die Anpassung einer Analgesie sowie
intensive physikalische Massnahmen in Aussicht gestellt. Am 31. Juli 2009 (Dossier
Nr. 60) teilte die Y_________ der Uniklinik F__________ mit, die Heilungskosten im
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 31. Oktober 2008 würden übernommen.
X__________ war in der Folge vom 3. bis zum 29. August 2009 in der Uniklinik
F__________ hospitalisiert. Nach anfänglicher Therapieresistenz besserten sich die
Beschwerden. Am 2. Februar 2010 teilte der Hausarzt von X__________,
Dr. G__________, Facharzt für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH,
Y_________ mit, bei seiner Patientin sei aus medizinischen Gründen eine
Wassertherapie im Thermalbad indiziert (Dossier Nr. 75). Mit Verfügung vom 24. März
2010 (Dossier Nr. 77) lehnte die IV-Stelle Wallis einen Rentenanspruch von
X__________ ab, da sie ab dem 1. Dezember 2009 ihre angestammte Tätigkeit wieder
im bisherigen Pensum von 80% ausüben könne. Am 15. Juni 2010 (Dossier Nr. 79)
fragte Y_________ Dr. G__________ an, ob die Behandlung abgeschlossen werden
könne. Dieser teilte mit, er habe die Patientin seit Januar 2010 nicht mehr in seiner
Sprechstunde gesehen. Im Juni 2010 liess X__________ Y_________ eine Rechnung
über CHF 580 für einen VARIOhippo-Hocker (Dossier Nr. 82) und die dazugehörende
Verordnung durch die Uniklinik F__________ zukommen.
B. Mit Schreiben vom 14. Juli 2010 (Dossier Nr. 84) lehnte Y_________ die
Übernahme ab und retournierte die Rechnungen über CHF 580 für den VARIOhippo-
Hocker und über CHF 105 des Thermalbads H__________.
Dagegen erhob X__________ am 5. August 2010 (Dossier Nr. 86) Einsprache.
Mit Schreiben vom 23. August 2010 (Dossier Nr. 87) ersuchte die Uniklinik
F__________ erneut um Kostengutsprache für eine dreiwöchige stationäre
Behandlung des CRPS I des rechten Knies. Am 22. September 2010 (Dossier Nr. 94)
teilte Y_________ mit, sie beabsichtige, ein orthopädisches Gutachten in Auftrag zu
geben, es sei ihr derzeit noch nicht möglich, zur Kostenübernahme Stellung zu
nehmen. Mit Schreiben vom 16. November 2010 (Dossier Nr. 102) lehnte Y_________
die Kostenübernahme gestützt auf das Gutachten von Dr. I__________, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie FMH, vom 12. November 2010 ab. Dieser hatte aufgrund
einer persönlichen Untersuchung der Versicherten und eines umfassenden
Aktenstudiums die Diagnosen eines Status nach Meniskektomie, kompliziert durch
eine Algodystrophie mit einer Chondritis des inneren Kompartimentes, gestellt.
Unfallfremde Diagnosen stellte er keine. Er erachtete die Weiterführung der Therapie
für ca. ein Jahr als sinnvoll, stellte jedoch fest, diese könne auch vor Ort ambulant
durchgeführt werden, eine stationäre Physiotherapie sei keinesfalls gerechtfertigt. Die
Prognose sei relativ günstig, denn die Patientin sei motiviert.
C. Mit Verfügung vom 6. Dezember 2010 (Dossier Nr. 104) teilte Y_________ ihrer
Versicherten mit, bei dem VARIOhippo-Hocker handle es sich nicht um ein Hilfsmittel,
das in der Liste im Anhang der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die
Unfallversicherung vom 18. Oktober 1984 (HVUV) aufgeführt sei, die Rechnung könne
deshalb nicht übernommen werden. Auch die zehn Eintritte in das Bad des Hotels
H__________ könnten nicht übernommen werden, denn ihre Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit
im
Sinne
von
Art.
10
des
Bundesgesetzes
über
die
Unfallversicherung
vom
1981
(UVG)
sei
nicht
erwiesen.
Die
Kostengutsprache für einen erneuten stationären Aufenthalt in der Uniklinik
F__________ werde abgelehnt, die vorgesehenen Physiotherapien könnten auch
ambulant vor Ort durchgeführt werden.
In der am 4. Januar 2011 erhobenen Einsprache (Dossier Nr. 107) verlangte
X__________ die Bezahlung des VARIOhippo-Hockers mit der Begründung, es handle
sich um ein ärztlich verordnetes Hilfsmittel i. S. von Art. 10 lit. e UVG, das durch
Entlastung des Knies der Schmerzlinderung diene, nicht jedoch körperliche
Schädigungen oder Funktionsausfälle ausgleiche. Die Badekur im Heilbad in Breiten
sei, entgegen der Annahme Y_________, sehr wohl ärztlich verordnet. Breiten sei vom
Eidgenössischen Departement des Innern als Heilbad anerkannt. Eine Rehabilitation,
wie sie in der Uniklinik F__________ stationär durchgeführt werde, sei ambulant vor
Ort nicht möglich, denn sie daure drei Wochen lang von morgens bis abends. Mit dem
Gutachten von Dr. I__________ zeigte sich X__________ in mehreren Punkten nicht
einverstanden.
Y_________ legte das Dossier ihrem Vertrauensarzt, Dr. J__________, vor, der am
Badeeintritte sowie für die Kostengutsprache für den stationären Aufenthalt seien nicht
erfüllt. (Dossier Nr. 108). Mit Entscheid vom 20. Juni 2011 (Dossier Nr. 112) wurde die
Einsprache abgewiesen, die 2x10 Eintritte ins Heilbad Breiten jedoch – ohne weitere
Prüfung und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht – übernommen.
D. Dagegen erhob X__________ am 11. August 2011 Beschwerde bei der
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Wallis. Sie beantragte
die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Rückweisung an die Vorinstanz.
Es seien die Kosten für die beantragten Leistungen (Spezialstuhl, Wassertherapie
soweit noch nicht übernommen, stationäre Rehabilitation) zu vergüten bzw. zu
bewilligen. Y_________ habe ihre grundsätzliche Leistungspflicht für den Unfall vom
Frage stehenden Leistungen trügen wesentlich zur Heilbehandlung bei und sie seien
ärztlich verordnet. Die ambulanten Physiotherapiemassnahmen hätten nicht den
gewünschten Erfolg gezeigt, trotzdem habe Y_________ die Einsprache ohne eine
Überprüfung der Spitalbedürftigkeit abgewiesen. Damit sei der entscheidwesentliche
Sachverhalt zu wenig abgeklärt.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 12. September 2011 hielt Y_________ an ihrem
Einspracheentscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Die
Beschwerdeführerin habe Anspruch auf Leistungen, die wissenschaftlich anerkannt
und wirtschaftlich seien. Der VARIOhippo-Hocker sei nicht zur Behandlung von
Kniebeschwerden konzipiert, weshalb die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt
worden sei. Dasselbe sei zur Wassertherapie zu sagen, bei der es sich in casu nicht
um die zweckmässige Behandlung handle. Im Weiteren sei keine Spitalbedürftigkeit
der Beschwerdeführerin gegeben, die ambulanten Behandlungsalternativen seien nicht
ausgeschöpft. Der Vorwurf der ungenügenden Abklärung gehe fehl, es lägen
Y_________ Berichte von Dr. J__________, dem beratenden Arzt der Versicherung,
vom 17. Januar 2011 und von Dr. K__________ von der Uniklinik F__________ vom
Mit Replik vom 6. Oktober 2011 bestätigte die Beschwerdeführerin ihre Vorbringen und
reichte einen Bericht von Dr. K__________ vom 14. September 2011 ein. Am
den VARIOhippo-Hocker ein.
Y_________ hielt in der Duplik vom 7. November 2011 an ihren Anträgen fest.
Auf weitere Vorbringen wird, soweit entscheidwesentlich, in den Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen
1. a) Gemäss Art. 1 Abs. 1 UVG sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) auf
das UVG anwendbar, soweit dieses nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt.
Gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide innerhalb von 30
Tagen nach deren Eröffnung Beschwerde bei einem vom Kanton bestellten
Versicherungsgericht eingereicht werden (Art. 57 ATSG und Art. 60 ATSG). Die am
b)
Die
Versicherte
hat
ihren
Wohnsitz
in
L__________,
weshalb
die
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 7 Abs. 2
des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 (RPflG), Art. 58 Abs. 1 des
Bundesgesetzes
vom
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom
und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) als Kantonales
Versicherungsgericht für die Behandlung von Beschwerden auf dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts zuständig ist (vgl. BGE 127 V 176 E. 2). X__________ ist
durch den Einspracheentscheid vom 20. Juni 2011 berührt (Art. 59 ATSG) und hat ein
schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur
Beschwerde legitimiert. Auf die fristgerecht eingereichte Beschwerde ist einzutreten
(Art. 60 ATSG).
2. a) Die Beschwerdeinstanz hat nicht zu prüfen, ob sich er angefochtene Entscheid
unter schlechthin allen in Frage kommenden Aspekten als korrekt erweist, sondern im
Prinzip nur die vorgebrachten Beanstandungen zu untersuchen (Rügeprinzip). Von den
Verfahrensbeteiligten
nicht
aufgeworfene
Rechtsfragen
werden
von
der
Beschwerdeinstanz nur geprüft, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder
anderer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte hinreichend Anlass besteht
(BGE 119 V 347 Erw. 1a).
b) Unbestritten ist die Leistungspflicht der Y_________ für die Folgen des Ereignisses
vom 31. Oktober 2008. Streitig und zu prüfen ist, ob die Y_________ die
Kostenübernahme für den VARIOhippo-Hocker und weitere Badeeintritte sowie die
Kostengutsprache für den dreiwöchigen stationären Aufenthalt in der Uniklinik
F__________ zu Recht abgelehnt hat.
3. a) Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige
Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf: a. die ambulante Behandlung durch den
Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson
sowie im weiteren durch den Chiropraktor; c. die Behandlung, Verpflegung und
Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; d. die ärztlich verordneten Nach-
und Badekuren; e. die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände. Der Anspruch
besteht so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine
namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist (Art. 19 Abs. 1 UVG).
Die Zweckmässigkeit einer Behandlung wird aufgrund von medizinischen Kriterien
bestimmt. Besteht eine klare medizinische Indikation für eine Behandlung, kann ohne
weitere Abklärungen von der Zweckmässigkeit ausgegangen werden. Bei gleichzeitiger
Zweckmässigkeit verschiedener Massnahmen ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit
ausschlaggebend (Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 91). Die Wirtschaftlichkeit wird in Art.
54 UVG umschrieben. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit wird verletzt, wenn die
Leistungserbringer mehr oder Kostspieligeres tun als angezeigt und angemessen wäre
(Maurer/Scartazzini/Hürzeler, Bundessozialversicherungsrecht, Basel 2009, S. 421).
Der Versicherer darf die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen im
Einzelfall und unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten festlegen,
sofern dies für die zweckmässige Behandlung und nach dem Gebot der
wirtschaftlichen
Betrachtungsweise
erforderlich
erscheint
(Bundesgerichtsurteil
U 482/05 vom 3. Oktober 2006 Erw. 3.1)
b) Nach Art. 11 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die Hilfsmittel, die körperliche
Schädigungen
oder
Funktionsausfälle
ausgleichen.
Die
Verordnung
des
Eidgenössischen Departements des Innern über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die
Unfallversicherung (HVUV) vom 18. Oktober 1984 zählt in der Liste die Kategorien der
Hilfsmittel abschliessend auf. Hingegen muss innerhalb jeder Kategorie gesondert
geprüft werden, ob die Aufzählung im Sinne von Beispielen erfolgt oder abschliessend
ist (Maurer/Scartazzini/Hürzeler, a.a.o., S. 421).
4. a) Der VARIOhippo-Hocker wurde durch Dr. K__________ von der Uniklinik
F__________ am 17. Mai 2010 verordnet. Die Firma Rückenzentrum THERGOfit
bestätigte mit Schreiben vom 3. Oktober 2011, mit dem VARIOhippo Arbeitsstuhl mit
hohem Lift sei eine ideale Entlastung des verletzten Knies möglich. Aus dem
Internetauftritt der Firma geht hervor, dass ihre Sitzmöbel eine ergonomische Haltung
begünstigen und durch eine natürliche Stimulation der Rückenmuskulatur Rücken- und
Nackenschmerzen verhindern helfen sollen. Ein der Heilung dienlicher Gegenstand
müsste demgegenüber direkt den Heilungsprozess fördern, ohne jedoch ein
Arzneimittel zu sein. Zu denken ist in diesem Zusammenhang etwa an Krücken, die der
Versicherte braucht, um wieder gehen zu lernen, oder an Gehschienen (Alfred Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985). Der VARIOhippo-Hocker hilft
X__________ bei der Bewältigung des Alltags, indem sie trotz Entlastung des Knies
von einer optimalen Bewegungsfreiheit profitieren kann. Damit erfüllt er nicht die
Kriterien an einen der Heilung dienenden Gegenstand im Sinne von Art. 10 lit. e UVG,
sondern vielmehr jene an ein Hilfsmittel, das die körperliche Schädigung oder
Funktionsausfälle ausgleicht (gemäss Art. 11 UVG) und müsste somit in der Liste der
HVUV aufgeführt sein, was indessen – auch im Sinne einer beispielhaften Aufzählung
– nicht der Fall ist. Y_________ hat die Übernahme der Kosten für den VARIOhippo-
Hocker somit zu Recht abgelehnt.
b) Dr. G__________ orientierte Y_________ mit Schreiben vom 2. Februar 2010 über
die Indikation einer Wassertherapie im Thermalbad bei seiner Patientin. Die Uniklinik
F__________ verordnete am 6. September 2010 Physiotherapie in Form von
„Einzeltherapie“ und „Gruppentherapie Wasser“ und am 27. Dezember 2010 sowie am
„Kurbestätigungen“ des Badehotels H__________ vom 16. Januar 2010 und vom
Solebad in der Höhe von je CHF 105 in Rechnung gestellt. Dabei handelt es sich
offensichtlich um eine Badekur und nicht um die von Dr. G__________ und der
Uniklinik F__________ verordneten Physiotherapien in Form von Wassertherapie. Da
für eine Badekur keine ärztliche Verordnung vorliegt (Art. 10 Abs. 1 lit. d UVG), hat
Y_________ eine weitere Übernahme zu Recht abgelehnt.
c)
Die
Beschwerdeführerin
macht
weiter
geltend,
die
ambulanten
Physiotherapiemassnahmen hätten nicht den gewünschten Erfolg gezeigt, weshalb
sich
eine
stationäre
Rehabilitation
aufdränge.
Die
Y_________
habe
die
Spitalbedürftigkeit ohne nähere Prüfung, zu der sie verpflichtet gewesen wäre,
abgelehnt. Die Y_________ stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, die
erforderlichen muskelaufbauenden Therapien könnten ambulant vollzogen werden.
Unbestritten ist die Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin. Allerdings kann
deswegen nicht schon die Spitalbedürftigkeit bejaht werden. Spitalbedürftigkeit ist
gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen
nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig
durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und
personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter
Behandlungen erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes
Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (Bundesgerichtsurteil 9C_107/2011 vom
Verlaufskontrolle vom 14. September 2011: „….Von der durchgeführten Therapie profitiert die
Patientin aus funktioneller Sicht und ist auch entsprechend motiviert. Dadurch kann die Arbeitsfähigkeit in
einem 80%-Pensum (vorwiegend stehend) gewährleistet werden. In diesem Sinne ist die Weiterführung
der Physiotherapie und der Wassertherapie als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich anzusehen. Bei
erneuter Verschlechterung des Zustandes und drohender Arbeitsunfähigkeit wäre ich nach wie vor
überzeugt, dass die Patientin von einem stationären Aufenthalt profitieren würde.“ Demzufolge
besteht eine Übereinstimmung sämtlicher beurteilender Ärzte darüber, dass eine
Weiterführung der ambulanten Physiotherapie sinnvoll und ein stationärer Aufenthalt
im zu beurteilenden Zeitpunkt nicht notwendig ist. Die Y_________ hat die
Kostengutsprache für den stationären Aufenthalt demzufolge zu Recht verweigert.
5. a) Auf weitere Abklärungen kann im Sinne einer antizipierten Beweiswürdigung
verzichtet werden, da sie zu keinem andern Ergebnis zu führen vermöchten
(Bundesgerichtsurteil 8C_818/2008).
b) Nach dem Gesagten erweist sich der Entscheid der Y_________ als rechtens,
weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
6. Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder
mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine
Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern
sowie
von
Sonderfällen
abgesehen
den
Krankenkassen
keine
Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-
rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 123 V 309 Erw. 10 mit Hinweisen).
Das Verfahren ist, von hier nicht massgebenden Ausnahmen abgesehen, kostenlos.
Demnach wird erkannt
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch Parteientschädigungen
zugesprochen.
Sitten, 16. Juli 2012