Présidence de M. H A C K , président
Juges:Mme Carlsson et M. Muller
Greffière:MmeBerger
Cause pendante entre :
C.N.________
B.N.________
(Me A. Cereghetti Zwahlen)
et
Z.________(Me J.-M. Duc)
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2 -
-
Du même jour -
Délibérant immédiatement à huis clos par voie préjudicielle, la
Cour civile considère :
E n f a i t :
1.a) La demanderesse C.N., née le 17 octobre 1975 et
son époux, le demandeur B.N., né le 25 février 1978, sont les
parents de l'enfant L.N., né le 24 juin 2007. Ils sont au bénéfice
d'une assurance de protection juridique, la V..
b) La défenderesse Z.________ est une association dont le but
est de prodiguer aux patients des soins de qualité aux meilleures
conditions économiques et sociales possibles, exploiter divers
établissements qui constituent ensemble une structure hospitalière
multisite et maintenir l'existence d'une structure hospitalière performante
dans le [...]. Il s'agit d'un établissement cantonal, comprenant l'hôpital
d'E.________ – Mère et Enfant et l'hôpital de T., membre de la
Fédération des hôpitaux vaudois.
2.a) La demanderesse est tombée enceinte entre la fin de
l'année 2006 et le début de l'année 2007. Le début de sa grossesse s'est
déroulé sans difficulté particulière.
b) Le 12 mars 2007, le gynécologue de la demanderesse, le Dr
L., l'a adressée au Dr R.________ pour une amniocentèse. Dans son
rapport du même jour, le Dr L.________ a indiqué que l'évolution de la
grossesse était harmonieuse.
Dans un rapport du 18 avril 2007, le Dr R.________ a indiqué
que la l'examen échographique effectué sur la demanderesse avait révélé
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3 -
une situation favorable à dix-huit semaines de gestation. Elle a précisé
qu'après l'amniocentèse, les contrôles échographique et cardiaque du
fœtus n'avaient rien montré de particulier.
Il ressort du rapport d'amniocentèse du 19 avril 2007, établi
par le Professeur Q., que le résultat d'analyse est négatif pour les
trisomies 13, 18 et 21 homogènes. Dans un rapport du 3 mai 2007, ce
médecin, qui n'a pas rencontré la demanderesse, a mentionné une
"anxiété maternelle" et notamment indiqué que l'analyse du liquide
amniotique relevait l'existence d'un "caryotype fœtal normal 46, XY,
masculin". De manière générale, la demanderesse n'est pas de nature
anxieuse.
Dans un courrier du 8 mai 2007, le Dr C., du Centre
hospitalier universitaire vaudois (ci-après "CHUV"), a remercié le Dr
L.________ de lui avoir adressé la demanderesse pour un contrôle de la
longueur du col et a indiqué que celui-ci était difficile à mesurer avec un
orifice externe peu visualisable, mais qu'il semblait mesurer environ 25
mm sans funneling. Il a également mentionné le fait que la patiente avait
décrit des contractions durant l'examen.
Le 8 mai 2007 en début de soirée, la demanderesse s'est
rendue en urgence au CHUV, car elle ressentait depuis le matin des
crampes dans le bas ventre, s'apparentant aux douleurs ressenties
pendant les règles. Dans le rapport de consultation du CHUV, il a été
consigné qu'aucun saignement n'avait été constaté. Les médecins du
CHUV ont prescrit du repos, ainsi que la prise de magnésium et d'Adalat
CR 30 deux fois par jour. Ils ont invité la demanderesse à consulter son
médecin traitant, le Dr L., chez lequel elle s'est rendue quelques
jours plus tard. Le 11 mai 2007, ce médecin a certifié que la
demanderesse était en incapacité de travail du 30 mars au 25 mai 2007.
c) Le 9 juin 2007, malgré le traitement mis en place depuis un
mois, la demanderesse s'est rendue en urgence à Z., où exerce le
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4 -
Dr L., en raison de contractions douloureuses ressenties depuis le
matin. Elle en était à vingt-quatre semaines et deux jours d'aménorrhée.
Elle a subi divers examens et a été hospitalisée le même jour. Une
infection urinaire, 10 puissance
4 germes, et un début de sinusite ont été diagnostiqués. La demanderesse
a discuté avec le Dr L. d'un transfert au CHUV. Celui-ci lui a
expliqué que cet hôpital n'acceptait pas les transferts en dessous de vingt-
neuf semaines de grossesse. Un traitement par tocolyse et un traitement
par antibiotique ont été introduits.
Le matin du 12 juin 2007, la demanderesse s'est à nouveau
plainte de contractions douloureuses. Le dosage du traitement par
tocolyse a dès lors été augmenté et la symptomatologie s'est améliorée.
Un autre traitement tocolytique a été introduit, le Gynipral. Il résulte du
rapport établi le même jour par le Service de gynécologie obstétrique de la
défenderesse que les contractions ont cédé initialement après
l'introduction de ce nouveau traitement, à la suite de quoi les médecins
ont tenté un croisement avec un schéma par Adalat, autre traitement
tocolytique. La demanderesse a alors présenté une reprise de contractions
qui ont pu être maîtrisées avec la réintroduction du traitement par
Gynipral. Ce document indique également que la demanderesse n'a pas
souhaité de cure de Celestone, destinée à accélérer la maturation des
poumons du fœtus, qui n'a dès lors pas été administrée, en accord avec le
Dr L.. Celui-ci a discuté avec la patiente de l'opportunité d'un tel
traitement. Ce médicament contient de la cortisone, avec ses avantages
et ses inconvénients. En principe, la Celestone est administrée à la vingt-
septième ou vingt-huitième semaine de grossesse, sauf en cas d'urgence.
Le 18 juin 2007, un début de croisement par Adalat a été
réintroduit. Le 20 juin 2007, le Dr L. a annoncé à la demanderesse
qu'il s'absentait pour quelques jours mais qu'elle ne devait pas s'inquiéter
car elle était sous contrôle. Le même jour, en fin de matinée, la
demanderesse a ressenti des contractions et un traitement par Gynipral a
été réintroduit. La demanderesse a dit aux personnes qui lui ont rendu
visite les 22 et 23 juin 2007 qu'elle avait des contractions et des douleurs.
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5 -
Le samedi 23 juin 2007, elle a parlé à sa mère au téléphone du fait qu'elle
était un peu humide dans le slip. Le même jour, la demanderesse a subi
un cardiotocogramme.
Le 24 juin 2007, lors de la visite du médecin de garde, la
demanderesse était souriante dans son lit. Par l'intermédiaire de
l'infirmière, elle a demandé si elle pouvait sortir sur le balcon, ce qui lui a
été refusé car elle n'était pas censée se lever. Le médecin de garde a été
appelée vers midi, pour des contractions qui étaient revenues. Elle n'a pu
se rendre immédiatement vers la patiente et a été rappelée vingt ou
trente minutes plus tard. Elle s'est alors rendue auprès de la
demanderesse avec la sage-femme, qui a effectué un toucher vaginal et a
constaté que la dilatation du col de l'utérus était complète avec une
présentation de la tête fœtale basse. La demanderesse a été transportée
en urgence en salle d'accouchement. Elle a demandé à être transférée au
CHUV, mais à ce stade le risque était trop important, raison pour laquelle
l'équipe de néonatologie de cet hôpital s'est déplacée.
La demanderesse a accouché à 15h11, quinze minutes après
l'arrivée de l'équipe de néonatologie, d'un garçon prénommé L.N..
L'accouchement est intervenu à vingt-six semaines et trois jours
d'aménorrhée. Le nouveau-né a dû être intubé et a ensuite été transféré
en urgence au CHUV, où il est resté jusqu'au
27 septembre 2007, avant d'être admis à l'Hôpital de l'Enfance où il a
encore séjourné du 27 septembre au 12 octobre 2007, date à laquelle il a
pu rejoindre le domicile de ses parents. A teneur d'un rapport du
Département de Pédiatrie du CHUV du 18 octobre 2007, l'accouchement
de la demanderesse à E. a eu lieu dans un contexte
"d'échappement à la tocolyse".
Le lendemain de l'accouchement, la demanderesse est sortie
de l'hôpital et s'est rendue au CHUV pour être auprès de son enfant, où
elle est restée du 25 au 30 juin 2007. Deux médecins du CHUV ont
adressé un courrier au
Dr L.________ le 14 août 2007, dans lequel ils ont notamment indiqué que
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6 -
le status de la demanderesse à la sortie de l'hôpital était normal, et qu'elle
se présenterait en consultation dans six semaines.
3.Le Dr H., qui était de garde à l'Z. durant le
week-end des 23 et 24 juin 2007, a rédigé un rapport le 16 juin 2009.
Entendu comme témoin, il a expliqué que par l'intermédiaire des rapports
oraux journaliers habituels du personnel hospitalier, il était au courant de
la présence d'une patiente présentant des contractions prématurées à
vingt-six semaines de grossesse révolues. Elle était présentée comme une
personne très angoissée, avec une sensibilité exacerbée aux contractions,
l'amenant peut-être parfois à confondre les mouvements de l'enfant avec
une activité utérine. Sous tocolyse, la situation paraissait être maîtrisée et
il semble que recommandation avait été faite de ne pas exécuter
d'examen intempestif. Le Dr H.________ a indiqué qu'à sa connaissance, il
ne s'était rien passé de significatif durant ce week-end, jusqu'au moment
où il a été appelé aux environs de 13 heures le 24 juin. La personne
l'ayant appelé l'a prié de se rendre immédiatement en salle
d'accouchement, la patiente venant d'y être admise en raison de
contractions utérines régulières sous tocolyse, à dilatation complète avec
une poche des eaux bombante et une présentation aux épines. Lors de
son arrivée dans la salle d'accouchement, le Dr H.________ a procédé à un
examen qui a confirmé celui de la sage-femme et de l'assistante. La
question d'un éventuel transfert au CHUV s'est posée, mais cette solution
n'était plus possible. Le témoin a indiqué que selon son expérience
personnelle, un accouchement prématuré à ce stade-là de la grossesse
peut se dérouler extrêmement rapidement, le risque d'une expulsion
durant le transport étant trop grand. Au vu de la situation, décision a été
prise de faire venir l'équipe de néonatologie de l'Z.________ et du CHUV, et
d'essayer, en attendant leur arrivée, de temporiser en augmentant la
tocolyse. A l'arrivée des deux équipes de néonatologie, le traitement par
tocolyse a été arrêté, l'accouchement s'étant alors déroulé de manière
rapide. Afin d'effectuer un accouchement aussi peut traumatisant que
possible, la poche des eaux a été gardée intacte jusqu'à vingt minutes
avant l'expulsion, puis a été rompue volontairement. Une large
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7 -
épisiotomie a été effectuée avant que la tête n'appuie sur le périnée, pour
éviter une pression supplémentaire de celui-ci sur la présentation. La
naissance a eu lieu environ deux heures après l'arrivée du Dr H.________ en
salle d'accouchement. Son appréciation de la situation est la suivante : lui-
même et l'équipe médicale ont été confrontés à un problème classique de
contractions prématurées très tôt dans la grossesse, avec une dilatation
brutale et relativement inattendue du col, suivie d'un accouchement
rapide. Il a déclaré qu'a posteriori, au vu des deux heures écoulées entre
la découverte de la dilatation complète du col et l'accouchement lui-
même, il serait facile de dire qu'un transfert sous tocolyse aurait été
possible et a posé la question de savoir qui aurait pu prendre la
responsabilité d'un accouchement durant le transport. La lecture des
différents rapports journaliers concernant la demanderesse n'a pas permis
de mettre en évidence une cause tangible expliquant les contractions
prématurées, raison pour laquelle aucun autre traitement n'a été proposé.
Le témoin a confirmé que dans une lettre du 7 août 2007, la
demanderesse avait émis de nombreuses récriminations, notamment
concernant les samedi 23 et dimanche 24 juin 2007, qui vont à l'encontre
des observations consignées par le personnel médical dans les rapports
concernant la patiente. Le Dr H.________ a en particulier indiqué avoir lu
dans ces rapports que durant la nuit du 23 au 24 juin 2007, la
demanderesse n'avait pas sonné, qu'elle n'avait besoin de rien, et que le
24 juin à dix heures du matin l'infirmière avait relevé quelques
contractions utérines sur le cardiotocogramme, la demanderesse s'étant
douchée. Il a également indiqué que selon les rapports médicaux la
demanderesse s'était plainte de ne pas pouvoir se lever, ni manger. En se
fondant sur les rapports journaliers oraux et les rapports écrits du
personnel médical, et sur les événements auxquels il a assisté lorsqu'il a
été appelé en salle d'accouchement le 24 juin 2007, le Dr H.________ a
estimé que la responsabilité de l'équipe médicale n'était pas engagée
dans les suites et les complications subséquentes possibles de
l'accouchement de la demanderesse.
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8 -
4.Les Recommandations de la Société suisse de néonatologie
pour la prise en charge des prématurés à la limite de la viabilité (vingt-
deux à vingt-six semaines de gestation), indiquent notamment ce qui suit
sous la rubrique "Transfert in utero" :
"Les critères pour un transfert in utero à temps doivent être
clairement définis et régulièrement revus. Un transfert in utero dans
un centre de périnatalogie doit être considéré dès la 22
ème
semaine
de gestation révolue."
Le CHUV dispose d'un tel service. Le site Internet de cet
hôpital indique que le département de gynécologie obstétrique accueille
les patientes présentant des problèmes dès la vingtième semaine de
gestation.
5.En cours d'instance, une expertise a été confiée à la Dresse
Begonia Martinez de Tejada, médecin adjoint agrégé du service
d'obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève, qui a collaboré avec
le Dr Riccardo Pfister, médecin adjoint agrégé du service de pédiatries des
Hôpitaux Universitaires de Genève, pour répondre à certains allégués. Elle
a déposé son rapport le 1
er
février 2013. Il en ressort notamment ce qui
suit.
a) Le jour de son hospitalisation à l'Z.________, la
demanderesse a subi des examens cliniques et échographiques.
Le 20 juin 2007, un examen clinique de routine, à savoir la
prise de température, de la tension artérielle et du pouls, ainsi qu'un
cardiotocogramme ont été effectués. Ce dernier examen a montré la
présence de contractions utérines régulières, à deux minutes d'intervalle.
Après la prise d'un comprimé d'Adalat, les contractions se sont espacées
et ont été ressenties moins fortement par la demanderesse. Il n'y a pas eu
d'examen clinique du col de l'utérus (c'est-à-dire un toucher vaginal) ni
d'échographie vaginale.
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9 -
Le 21 juin 2007, la demanderesse était sous tocolyse
intraveineuse, qui avait été remise à "full dose" la veille. Elle n'a pas eu de
contractions utérines douloureuses. La situation avait été calmée le jour
précédent.
La tocolyse a été augmentée le 22 juin 2007 dans la soirée.
Le cardiotocogramme du 23 juin 2007 indique la présence de
quelques contractions utérines irrégulières et un rythme cardiaque fœtal
dans la norme pour l'age gestationnel. Dans ses notes de suites,
l'infirmière a écrit que l'utérus était calme, que la patiente n'avait pas
émis de plaintes et qu'elle avait bien dormi la nuit du 23 au 24 juin 2007.
Le 24 juin 2007, un cardiotocogramme a été posé à 9h52,
arrêté à 10h40 et évalué à 11 heures au plus tard. Il n'a pas pu démontrer
l'imminence de l'accouchement, car cet examen n'est pas propre à
détecter une telle situation. C'est l'examen clinique qui fait foi,
comprenant la vérification de la dilatation, de la position et du
raccourcissement du col de l'utérus, ainsi que de l'engagement de la
présentation fœtale.
Les seuls examens clinique et écographique dont a bénéficié la
demanderesse ont été effectués le jour de son hospitalisation. Il n'y en a
pas eu d'autres durant son séjour à l'Z..
b) Le terme normal d'une grossesse, dont le dies a quo est le
premier jour des dernières règles, se situe entre 37 0/7 semaines et 41 6/7
semaines, avec un terme précis à 40 0/7 semaines. L'accouchement
prématuré de la demanderesse a failli coûter la vie à son enfant.
En raison de sa naissance prématurée, L.N. a présenté
de nombreuses complications, figurant dans l'anamnèse d'entrée à
l'Hôpital de l'enfance établie le 27 septembre 2007.
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10 -
i) D'un point de vue respiratoire, il a présenté une maladie des
membranes hyalines qui a nécessité l'administration de deux doses de
Surfactant et un syndrome bradyapénéique du prématuré modéré, traité
par caféine jusqu'au
13 août 2007. Une bronchodysplasie modérée a également été
diagnostiquée.
Les deux premières affections sont des troubles de
l'immaturité chez l'enfant né prématurément, de durée limitée, qui se
normalisent à la maturité des organes concernés (les poumons et le centre
cérébral de contrôle de la respiration). L'administration de Surfactant et de
caféine améliore les fonctions en attendant la maturation naturelle.
La Bronchodysplasie pulmonaire est une complication
pulmonaire de l'immaturité pulmonaire et des moyens de support vitaux
appliqués. Elle doit être considérée comme une complication de la
prématurité. Les formes modérées sont en général de bon pronostic à long
terme.
ii) D'un point de vue cardiovasculaire, L.N.________ a présenté
un canal artériel persistant et des hypotensions ayant nécessité un soutien
d'amine. Le canal artériel a été traité dans un premier temps par Indocid
puis a finalement été ligaturé chirurgicalement.
L'expert Riccardo Pfister a expliqué que l'enfant des
demandeurs avait sans doute présenté des hypotensions précoces,
mesurées, décrites et traitées par des remplissages et des amines (savoir
de la Dopamine). Des hypotensions peuvent survenir à tout âge, mais elles
sont fréquentes chez le nouveau-né très prématuré. Chez L.N.________, il
est indéniable qu'elles étaient liées à sa prématurité, sans qu'il soit
possible de déterminer la cause exacte. La prématurité peut être la cause
directe, tout comme une possible infection ou une hémorragie.
Le canal artériel perméable est une condition normale à la vie
fœtale (intra-utérine) qui doit évoluer vers une fermeture après la
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11 -
naissance. La persistance du canal artériel est une condition qui dépend
fortement de la prématurité de l'enfant. S'agissant de l'enfant des
demandeurs, le diagnostic a été confirmé par échographie cardiaque et la
prématurité est la cause principale de sa non-fermeture. Une intervention
chirurgicale est nécessaire si le cœur ne supporte pas la surcharge de
travail ou si les organes sont mal perfusés, les deux arguments ayant été
évoqués pour L.N.. Une tentative de fermeture médicamenteuse
par indométacine a été interrompue en raison des risques augmentés
d'hémorragie de ce traitement et de la constatation d'une progression de
l'hémorragie intracrânienne, le 26 juin 2007. La ligature chirurgicale a été
effectuée en raison d'une décompensation progressive le 29 juin 2007.
iii) D'un point de vue digestif, L.N. a présenté une
Entérocolite nécrosante de stade modéré à sévère traitée
conservativement, c'est-à-dire sans intervention chirurgicale. Il s'agit
d'une complication classique de la prématurité, de cause multifactorielle.
iv) D'un point de vue infectieux, L.N.________ a présenté un
sepsis à staphylocoques traité par antibiotiques. Il s'agit d'une
complication classique de l'enfant prématuré.
L'expert Riccardo Pfister a mentionné deux autres épisodes
infectieux : à la naissance, une infection a été suspectée malgré les
résultats d'examen négatifs et un épisode d'entérocolite nécrosante
diagnostiqué en août 2007 (cf. chiffre iii) ci-dessus).
v) D'un point de vue neurologique, L.N.________ a présenté une
hémorragie intra-ventriculaire de grade III bilatérale avec un IRM de
contrôle à terme le 26 septembre 2007. Cet examen a indiqué une
hémorragie résiduelle dans le ventricule sans atteinte du parenchyme,
confirmant le grade III.
Il s'agit d'une complication typique du nouveau-né très
prématuré, l'incidence augmentant avec la diminution de l'âge
gestationnel. Cette pathologie est appelée hémorragie intra-ventriculaire,
-
12 -
même si dans certains cas elle ne touche pas le ventricule. Le stade I
correspond à des lésions hémorragiques de la zone germinative sous le
ventricule. Il s'agit d'un stade II lorsque l'hémorragie fait irruption dans le
ventricule latéral. On est en présence d'une hémorragie de stade III
lorsqu'il en résulte une dilatation des ventricules et de stade IV lorsqu'elle
touche la substance cérébrale externe et supérieure aux ventricules.
L'hémorragie intra-ventriculaire de grade III décrite chez L.N.________ n'a
donc pas touché des parties cérébrales importantes et la dilatation devait
être modérée puisqu'aucune intervention n'a été nécessaire pour limiter
sa progression vers une hydrocéphalie.
vi) L'enfant des demandeurs a encore été affecté par d'autres
problèmes de santé.
Il a été atteint d'anémie de la prématurité nécessitant des
transfusions. Ce type d'anémie résulte d'une immaturité de la moelle
osseuse en raison de prélèvements sanguins fréquents alors que le
volume de sang est limité.
Une hyperbilirubinémie a été diagnostiquée, qui est une
pathologie très fréquente chez le nouveau-né à terme et le prématuré. Elle
est traitée par photothérapie (lumière bleue) pour éviter des taux élevés
qui pourraient devenir toxiques.
Il a souffert de reflux gastro-oesophagien traité par Motilium et
Antra. L'expert Riccardo Pfister a précisé que ce problème se présente
fréquemment chez le nouveau-né et le petit enfant qui se nourrit de
volumes importants de liquide durant les premiers mois de sa vie. Il se
présente également fréquemment chez l'enfant prématuré, mais son
caractère pathologique, soit la souffrance engendrée, est encore
largement débattu dans le milieu médical.
vii) L.N.________ a également souffert d'une hernie inguinale
qui a été opérée le 19 octobre 2007, au CHUV. De telles hernies se
développent plus fréquemment chez les enfants prématurés de moins de
-
13 -
trente-deux semaines, mais ne sont pas rares dans la population
néonatale et infantile générale.
viii) L.N.________ a souffert d'une lésion de la conjonctive,
diagnostiquée comme un naevus conjonctival, qui n'est pas une
pathologie typique de l'enfant né prématurément.
ix) Il présentait enfin une immaturité immunitaire
physiologique, qui est commune à tous les nouveaux-nés, mais plus
importante en cas de prématurité puisque les mécanismes de défense
sont moins matures que chez un enfant à terme. Cette situation se
normalise spontanément avec l'âge.
x) L'enfant des demandeurs a été hospitalisé du 24 juin au 12
octobre 2007, soit pendant cent douze jours, jusqu'à 42 2/7 semaines.
Lorsqu'il n'y a pas de complications, le départ d'un prématuré peut en
général se faire un peu avant ou proche du terme de quarante semaines.
L.N.________ a présenté de multiples complications qui ont prolongé son
séjour hospitalier. A sa sortie, il a nécessité une surveillance parentale
habituelle et une prise en charge spécifique liée à des difficultés
alimentaires. Un isolement radical n'était pas nécessaire. A trois ans et
huit mois, lors du dernier rapport neuro-développemental effectué au
CHUV avant l'expertise judiciaire, son développement était considéré
comme normal. Il est impossible de prévoir de futures séquelles, mais les
risques, en particulier du point de vue neurologique, sont faibles, si le
développement de l'enfant est jugé normal après vingt-quatre mois de vie,
ce qui est le cas d'L.N.________. L'incertitude quant à son avenir est
évidente mais ne peut pas être mise uniquement sur le compte de la
prématurité.
c) Après l'accouchement, la demanderesse a présenté une
rétention placentaire. Une anesthésie a été pratiquée en vue d'une
délivrance artificielle. Finalement, le placenta a été délivré spontanément.
Il n'a pas été contrôlé sitôt après. L'expert déduit cette circonstance du
fait que le placenta est décrit comme fortement déchiqueté dans le
-
14 -
rapport d'histopathologie, examen effectué le 28 juin 2007, et qu'il
n'aurait dès lors pas été possible de le considérer comme complet ou
intègre lors d'un examen macroscopique fait dans les règles de l'art.
En cas de doute sur l'intégrité du placenta, il convient de
procéder à une révision de la cavité de l'utérus, avec ou sans curetage,
selon les cas.
La demanderesse n'a pas fait l'objet d'un curetage immédiat.
A la suite de l'accouchement, elle a rencontré de nombreux problèmes
gynécologiques. Elle a souffert de manière réitérée de fortes douleurs et
de dysménorrhées, a présenté un épisode d'infection associé à la
rétention de restes placentaireset a dû subir un curetage avec résection
d'une synéchie par hystéroscopie. Lors de ce traitement, des infections
vaginales ont été constatées, sans lien avec la présence des restes
placentaires.
d) La menace d'accouchement prématuré est définie par la
présence de contractions utérines avant trente-sept semaines, avec un col
raccourci. La moitié des cas se termine par un accouchement à terme. Il
n'existe pas de moyens très sensibles ni spécifiques permettant de
distinguer quelles sont les patientes qui finiront par accoucher à terme ou
avant terme. De même, de nombreuses femmes qui accouchent avant
terme n'ont pas de signes ou de symptômes permettant de le suspecter.
Toutefois, face à un diagnostic de menace d'accouchement prématuré, les
patientes bénéficient d'une hospitalisation avec ou sans tocolyse ainsi que
d'une maturation pulmonaire lorsqu'elle est indiquée.
Lors de son hospitalisation à l'Z.________ le 9 juin 2007, à
24 2/7 semaines, la demanderesse avait des contractions, avec un col
postérieur, long et fermé, mesuré à l'échographie à 28 mm. En raison de
la précocité de l'apparition des contractions, elle présentait un des
facteurs de risque d'accouchement prématuré. En revanche, la position et
la longueur du col permettaient de nuancer ce risque, de sorte qu'elle ne
présentait pas, le jour de son admission, de "menace d'accouchement
-
15 -
prématuré". Sa prise en charge a été correcte ce jour-là, puisqu'elle a été
mise au repos avec l'instauration d'un traitement par tocolyse. Il était
notamment possible de retarder la décision à propos de la maturation
pulmonaire et que la patiente en discute 48 heures plus tard avec son
gynécologue, car l'examen clinique était rassurant et la demanderesse
réagissait bien à la tocolyse. Dans les jours suivants, en revanche, vu la
précocité, l'intensité et la fréquence des contractions, elle aurait dû subir
des examens cliniques ou échographiques du col, voire les deux, afin
d'évaluer l'évolution de celui-ci et du risque d'accouchement prématuré.
Ces examens n'ayant pas été effectués, le risque d'un accouchement
prématuré a été sous-estimé et n'a par la suite pas été évalué
correctement, ce qui n'a pas permis d'avoir une discussion concernant la
prise en charge de la patiente et la nécessité d'un éventuel transfert au
CHUV.
La reprise de la discussion sur la maturation pulmonaire a
également fait défaut. Face à la persistance des contractions et peut-être
à un éventuel changement du col, si ce dernier avait été examiné, une
nouvelle discussion à ce sujet aurait dû avoir lieu. On ne sait pas si les
demandeurs auraient à nouveau refusé un tel traitement dans un contexte
plus probable d'accouchement prématuré, avec un rapport entre les
risques et les bénéfices favorable à la mise en place d'une médication en
cas d'accouchement prématuré à moins de trente-quatre semaines.
Toujours face à la persistance des contractions utérines et
l'impossibilité d'arrêter la tocolyse, une discussion sur la nécessité d'un
transfert dans un hôpital pouvant prendre en charge des prématurés
aurait également dû avoir lieu. Si un examen du col avait été effectué,
l'équipe médicale aurait eu plus d'éléments pour juger de la pertinence de
ce transfert.
Le traitement par antibiotique de la contamination urinaire
contractée par la demanderesse n'était pas indiqué, compte tenu des
résultats de la culture urinaire. Il était même contre-indiqué dans son cas,
-
16 -
étant associé à un risque accru d'entérocolite névrosante chez les
prématurés, complication qui a été faite par l'enfant L.N..
En définitive, le suivi du status du col de l'utérus, dans le
contexte d'une patiente hospitalisée pour contractions utérines
prématurées, permettant une évaluation plus adéquate du risque
d'accouchement prématuré, a été lacunaire. L'interprétation des
cardiotocogrammes concernant le bien-être fœtal était juste. L'imminence
de l'accouchement a également été diagnostiquée correctement le
24 juin 2007.
La prise en charge de l'accouchement et la délivrance du
placenta ont été correctes. En revanche, le placenta n'a pas été contrôlé
et la demanderesse n'a pas bénéficié d'une vérification de la vacuité de
l'utérus, avec ou sans curetage, la nécessité d'un curetage ne se vérifiant
pas dans tous les cas.
e) Il est tout à fait possible que même avec un suivi et un
traitement effectués dans les règles de l'art, le cours de la grossesse,
l'accouchement à vingt-six semaines et les complications sévères pour le
nouveau-né auraient été les mêmes.
Le traitement tocolytique ne permet pas d'éviter la
prématurité.
La maturation pulmonaire permet de diminuer les
complications néonatales mais même avec un tel traitement, un nouveau-
né à vingt-six semaines a un risque très élevé de morbi-mortalité.
L.N. aurait pu faire une entérocolite nécrosante même sans le
traitement antibiotique administré à sa mère, car à vingt-six semaines, le
risque est important.
Si le col avait été vérifié et qu'une modification avait été
constatée, l'évaluation des risques d'un accouchement prématuré aurait
-
17 -
pu être meilleure, permettant peut-être une nouvelle discussion sur les
risques et les bénéfices de la maturation pulmonaire ainsi qu'un transfert
au CHUV, ce qui aurait pu avoir un impact sur les suites. A dire d'expert, il
n'est toutefois pas établi que cette lacune a empêché le transfert de la
patiente au CHUV, car l'examen du col, s'il avait eu lieu, aurait aussi pu
montrer un col stable par rapport au jour de l'admission, mitigeant la
nécessité du transfert. Il est effectivement possible que le col de l'utérus
reste plus ou moins inchangé jusqu'au jour de l'accouchement, voire
même qu'il ne se soit modifié que le jour de l'accouchement et que le
diagnostic de l'imminence de l'accouchement ne puisse pas être posé,
même avec une surveillance stricte et correcte.
Une consultation prénatale par l'équipe de néonatologie
n'aurait pas permis d'éviter les complications liées à la prématurité mais
aurait permis au couple de se préparer à la période lourde et longue liée à
une naissance prématurée et à atténuer ainsi une partie de l'angoisse et
des difficultés psychologiques liées à une telle naissance. En cas de
transfert dans un centre de néonatologie, tel que celui du CHUV, la prise
en charge périnatale et néonatale d'un grand prématuré comme
L.N.________ est considérée comme de meilleure qualité en raison d'une
collaboration multidisciplinaire (obstétrique, anesthésie, néonatologie) et
d'un équipement performant, bien que les gestes ne soient pas
nécessairement plus pointus et les issues impossibles à prédire. Le
transfert dans un tel centre aurait dû se passer avant la naissance,
événement qui n'est pas facilement prédictible et il n'est pas possible
d'affirmer qu'un tel transfert aurait réduit les complications résultant de la
prématurité. Un centre tel que celui du CHUV prend en charge les
prématurés dès la 24
ème
semaine.
L'endométrite et le curetage subis par la demanderesse ne
sont pas la conséquence de la prématurité de l'accouchement, mais de la
rétention des restes placentaires en raison de la mauvaise prise en charge
après la délivrance. Ces problèmes ont occasionné de nombreuses visites
médicales. Il est possible, mais moins probable, de présenter une
rétention de restes placentaires après une appréciation positive de
-
18 -
l'intégrité du placenta. La révision macroscopique du placenta permet de
diminuer les possibilités d'une rétention placentaire, mais pas de toutes
les éviter. Lorsqu'il y a suspicion que le placenta n'est pas complet, il y a
lieu de le réviser après la délivrance et d'effectuer une révision de la
cavité utérine. L'expert estime qu'en l'absence de révision du placenta,
l'endométrite et le curetage sont liés à la mauvaise prise en charge post-
accouchement.
f) L'appréciation du Dr H.________ selon laquelle "l'on s'est
retrouvé en face d'un problème classique de contractions prématurées
très tôt dans la grossesse avec une dilatation brutale et relativement
inattendue du col et un accouchement rapide" n'est pas correcte. Pour
pouvoir l'affirmer, il aurait fallu procéder à des examens du col de l'utérus
durant l'hospitalisation, ce qui n'a pas été le cas.
En revanche, l'appréciation selon laquelle "aucune cause
tangible n'a pu être mise en évidence qui serait responsable des
contractions prématurées et donc aucun traitement n'a eu raison d'être
proposé" est correcte.
L'appréciation du Dr H.________ selon laquelle "la responsabilité
de l'équipe médicale n'est pas engagée dans les suites et les
complications subséquentes possibles de cet accouchement de grand
prématuré" n'est pas entièrement correcte. En effet, comme indiqué
précédemment, s'il est exact que même avec un suivi optimal, les
complications auraient pu être les mêmes, l'évaluation des risques d'un
accouchement prématuré aurait pu être meilleure si le col avait été vérifié
et qu'une modification avait été constatée.
Enfin, l'affirmation du Dr H.________, selon laquelle "sans
violation des règles de l'art éventuelles, les complications subséquentes
pourraient être de même ampleur qu'avec dites violations", est exacte.
-
19 -
6.a) Par demande du 13 juillet 2010, C.N.________ et B.N.________
ont pris les conclusions suivantes à l'encontre de l'Z.________ :
"Fondés sur ce qui précède, les demandeurs ont l'honneur de
conclure, avec suite de frais et dépens, à ce qu'il plaise à la Cour
civile du Tribunal cantonal vaudois dire que l'Z.________ est débiteur
de C.N.________ et B.N.________ et leur doit prompt et immédiat
paiement de la somme de
Fr. 149'087.70 (cent quarante-neuf mille huitante-sept francs et
septante centimes), avec intérêts à 5% l'an dès le 24 juin 2007."
Dans sa réponse du 6 janvier 2011, la défenderesse a conclu,
avec suite de frais et dépens, au rejet des conclusions prises par les
demandeurs.
b) Lors de l'audience préliminaire du 8 mars 2012, le juge
instructeur a ratifié la convention de procédure conclue par les parties,
rédigée en ces termes :
"I.Les parties conviennent de disjoindre l'instruction et le
jugement des deux questions préjudicielles suivantes :
Aux termes de l'art. 166 CDPJ (Code de droit privé judiciaire
vaudois du 12 janvier 2010, RSV 211. 02), les règles de compétences
matérielles applicables avant l'entrée en vigueur de la présente loi
demeurent applicables aux causes pendantes devant les autorités civiles
ou administratives.
b) La présente procédure a été introduite par demande du 13
juillet 2010, soit avant l'entrée en vigueur du CPC. L'instance, ouverte sous
l'empire du CPC-VD (Code de procédure civile vaudoise du 14 décembre
1966, dans sa version au 31 décembre 2010, RSV 270.11), n'est pas close
à ce jour. Il convient dès lors d'appliquer le CPC-VD à la présente cause.
Les dispositions de la LOJV (loi d'organisation judicaire du 12 décembre
1979, dans sa teneur au
31 décembre 2010, RSV 173.01), sont également applicables.
II.a) Les demandeurs soutiennent que la responsabilité de la
défenderesse est engagée en raison du suivi lacunaire de la grossesse de
la demanderesse. Ils considèrent que si le suivi avait été conforme aux
règles de l'art, un transfert au CHUV aurait pu être organisé, qui aurait
réduit les risques d'accouchement prématuré et les problèmes de santé
rencontrés par leur fils. Ils invoquent en outre une responsabilité de la
défenderesse en raison de la mauvaise prise en charge de la
demanderesse après son accouchement, laquelle aurait provoqué les
nombreux problèmes gynécologiques rencontrés par la suite. Ils font valoir
les dommages suivants :
-
80'976 fr. 15 à titre de perte de gain de la demanderesse;
-
6'746 fr. 60 à titre de frais de déplacement et de repas;
-
6'188 fr. 75 à titre de participation à l'assurance-maladie de
leur enfant;
-
6'313 fr. 75 à titre de participation à l'assurance-maladie de
la demanderesse;
-
21 -
-
6'000 fr. à titre de coûts domestiques;
-
40'000 fr. à titre d'indemnité pour tort moral;
-
7'107 fr. 25 à titre de frais d'avocat avant procès.
De son côté, la défenderesse conteste que sa responsabilité
soit engagée. Si quelques lacunes dans le suivi de la grossesse et lors de
l'accouchement ont été relevées par les experts, elle soutient que le lien
de causalité naturelle entre ces manquements et la naissance prématurée
d'L.N.________ et ses problèmes de santé, de même qu'avec les problèmes
gynécologiques de la demanderesse, n'est pas établi.
b) En plaidoirie, la défenderesse a soulevé la question de la
légitimation active des demandeurs pour les prétentions qui concernent
l'enfant L.N.. Cette question n'a pas à être tranchée dans le cadre
du présent jugement. Dès lors que les demandeurs font aussi valoir des
prétentions propres, leur légitimation à faire trancher la question
préjudicielle de la responsabilité de la défenderesse dans la naissance
prématurée d'L.N., les problèmes de santé de l'enfant et les
problèmes gynécologiques rencontrés sa mère, est de toute manière
acquise.
III.a) L'art. 3 LPFES (loi sur la planification et le financement des
établissements sanitaires public du 5 décembre 1978, RSV 810.01) et les
art. 144 LSP (loi sur la santé publique du 29 mai 1985, RSV 800.1)
distinguent quatre catégories d'établissements sanitaires, soit les
établissements sanitaires cantonaux exploités directement par l'Etat,
notamment le CHUV, les institutions sanitaires constituées en
établissements de droit public, par exemple la Policlinique universitaire,
les établissements sanitaires privés reconnus d'intérêt public, notamment
les hôpitaux membres de la Fédération des hôpitaux vaudois et les
établissements sanitaires privés qui ne sont pas reconnus d'intérêt public,
en particulier les cliniques privées.
-
22 -
La défenderesse est une association au sens des art. 60 ss CC
(code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210), qui exploite un
établissement hospitalier multisite, en particulier l'Hôpital d'E.________.
Membre de la Fédération des hôpitaux vaudois, elle a dès lors un statut
d'hôpital reconnu d'intérêt public au sens de l'art. 3 LPFES.
b) Selon l'art. 61 CO (loi fédérale du 30 mars 1911 complétant
le Code civil suisse, Livre cinquième : Droit des obligations, RS 220), la
législation fédérale ou cantonale peut déroger aux art. 41 ss CO en ce qui
concerne la responsabilité encourue par des fonctionnaires et employés
publics pour le dommage ou le tort moral qu'ils causent dans l'exercice de
leur charge. L'Etat de Vaud a fait usage de cette faculté en édictant la
LRECA (loi du 16 mai 1961 sur la responsabilité de l'Etat, des communes
et de leurs agents, RSV 170.11) qui institue, à ses art. 4 et 5, une
responsabilité exclusive de l'Etat s'agissant de la réparation du dommage
que ses agents causent à des tiers de manière illicite.
En l'espèce, la LRECA ne s'applique pas, aucune base légale ne
soumettant un hôpital privé reconnu d'intérêt public au droit public. Les
rapports entre les parties relèvent dès lors exclusivement du droit privé.
IV.Les contrats du domaine médical sont une expression
générique visant tous ceux qui ont pour objet des services par lesquels
sont fournis des soins, qu'ils soient physiques ou psychiques
(Tercier/Favre, Les contrats spéciaux, 4
e
éd.,
n. 5389). Il n'existe pas de règles spéciales relatives aux contrats
médicaux, raison pour laquelle on leur applique les règles du mandat (TF
4A_521/2011 du 5 mars 2012 c. 3.1; ATF 132 III 359 c. 3.1, JT 2006 I 295;
Tercier/Favre, op. cit., n. 5396).
Il n'est pas contesté que les relations qui lient la défenderesse
et les patients relèvent de rapports contractuels, plus précisément d'un
contrat de soin qui doit être qualifié de contrat de mandat au sens des art.
394 ss CO. La défenderesse répond selon l'art. 101 CO du dommage causé
-
23 -
par ses auxiliaires dans l'accomplissement de leur travail, ayant, de
manière licite, confié l'exécution des obligations découlant du contrat en
question à des auxiliaires, au sens de cette disposition.
L'art. 398 al. 2 CO rend le mandataire responsable envers le
mandant de la bonne et fidèle exécution du mandat. L'alinéa 1 de cette
disposition renvoie aux règles régissant la responsabilité du travailleur
dans les rapports de travail, soit à l'art. 321e CO. Cette norme prévoit que
le travailleur est responsable du dommage qu'il cause à l'employeur
intentionnellement ou par négligence (al. 1) et détermine la mesure de la
diligence requise (al. 2).
La violation, par le médecin, de son devoir de diligence -
communément mais improprement appelée "faute professionnelle" -
constitue, du point de vue juridique, une inexécution ou une mauvaise
exécution de son obligation de mandataire et correspond ainsi, sur le
plan contractuel, à la notion d'illicéité propre à la responsabilité
délictuelle. Si elle occasionne un dommage au mandant, qu'elle se
double d'une faute, et qu'il existe un lien de causalité naturelle et
adéquate entre le manquement et le dommage, le patient pourra
obtenir des dommages et intérêts (art. 97 al. 1 CO). Lorsqu'une violation
des règles de l'art est établie, il appartient au médecin de prouver qu'il
n'a pas commis de faute (ATF 133 III 121 c. 3.1, rés. in JT 2008 I 103, SJ
2007 I 353; ATF 108 II 59 c.1 , rés. in JT 1982 I 285, SJ 1982 I 531; ATF 105
II 284 c. 1, rés. in JT 1980 I 169, SJ 1980 I 407; TF 4A_736/2012 c. 1.2; TF
4A_737/2011 du 2 mai 2012 c. 2.3; Guillod, Responsabilité médicale: de
la faute objectivée à l'absence de faute,
in: Responsabilités objectives, pp. 155 ss, spéc. p. 155).
a) Le prestataire de soins s'engage à mettre en œuvre ses
connaissances, sa technique et ses équipements sans promettre pour
autant un résultat. Son unique obligation est d'agir avec diligence en vue
d'atteindre le but qui motive son action sans garantir qu'il sera atteint.
Dès lors, si le résultat n'est pas atteint, mais que le mandataire a
correctement mis ses moyens au service du mandant, il y a parfaite
-
24 -
exécution (Engel, Contrat de droit suisse, 2
e
éd., pp. 481 ss). L'étendue de
ce devoir de diligence se détermine selon des critères objectifs. Les
exigences qui doivent être posées à cet égard ne peuvent pas être
fixées une fois pour toutes. Elles dépendent des particularités de chaque
cas, telles que la nature de l'intervention ou du traitement et les risques
qu'ils comportent, la marge d'appréciation, le temps et les moyens
disponibles, la formation et les capacités du prestataire de soins. Tant
lors du diagnostic qu'au moment de décider d'un traitement ou d'une
mesure d'une autre nature, il doit souvent procéder, selon l'état de la
science considéré objectivement, à une appréciation et choisir parmi les
différentes possibilités. En optant pour l'une ou l'autre, il fait usage de son
pouvoir d'appréciation conformément à ses devoirs (ATF 133 III 121 c. 3.1,
rés. in JT 2008 I 103, SJ 2007 I 353; TF 4A_737/2011 du 2 mai 2012 c. 2.3;
TF 4A_315/2011 du
25 octobre 2011 c. 3.1; SJ 1999 I pp. 499 ss).
Les règles de l'art médical constituent des principes établis par
la science médicale, généralement reconnus et admis, communément
suivis et appliqués par les praticiens (ATF 133 III 121 c. 3.1, rés. in JT 2008
I 103; ATF 108 II 59 c. 1, rés. in JT 1982 I 285; ATF 64 II 200 c. 4a; TF
4A_737/2011 du 2 mai 2012 c. 2.3; Müller, Responsabilité civile du
médecin in Quelques actions en responsabilité, CEMAJ Neuchâtel, n. 17). Il
s'agit donc d'appliquer les usages professionnels, les devoirs qui
s'imposent à tous les membres d'une même corporation, les règles
générales dont l'ignorance constituerait une faute grave et les soins
usuels. Il n'existe cependant aucune définition des règles de l'art. Le
Tribunal fédéral, d'ailleurs, a reconnu que dans une profession si complexe
où les opinions sont multiples et parfois divergentes, et dans une science
si évolutive, il est difficile de fixer des procédés constants ou de codifier
les règles de l'art trop mouvantes. Aussi, les tribunaux, s'appuyant sur
l'avis des experts, doivent-ils donner de cas en cas une portée juridique
aux règles de l'art (Ney, La responsabilité des médecins et de leurs
auxiliaires notamment à raison de l'acte opératoire, thèse Lausanne
1979, pp. 160-161).
-
25 -
Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une
question de droit; dire s'il existe une règle professionnelle communément
admise, quel était l'état du patient et comment l'acte médical s'est
déroulé relève du fait (ATF 133 III 121 c. 3.1, rés. in JT 2008 I 103). En
règle générale, le juriste est incapable de savoir si le médecin a fait ce
qu'il fallait faire dans un cas d'espèce. C'est à l'expert médical de trancher
cette question scientifique (Müller, op. cit., n. 17).
b) Un fait est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue
l'une des conditions sine qua non. En d'autres termes, il existe un lien de
causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le
second ne se serait pas produit; il n'est pas nécessaire que l'événement
considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat (ATF 133 III 462 c.
4.4.2 et les arrêts cités, rés. in JT 2009 I 47; TF 4A_65/2009 du 17 février
2010 c. 5.1; Werro, La responsabilité civile, 2
ème
éd., Berne 2011, nn. 191
ss [ci-après "Werro, RC"]). L'existence d'un lien de causalité naturelle
entre le fait générateur de responsabilité et le dommage est une question
de fait que le juge doit trancher selon la règle du degré de vraisemblance
prépondérante. En pareil cas, l'allégement de la preuve se justifie par le
fait que, en raison de la nature même de l'affaire, une preuve stricte n'est
pas possible ou ne peut être raisonnablement exigée de celui qui en
supporte le fardeau (ATF 133 III 462 c. 4.4.2, rés. in JT 2009 I 47; ATF 133
III 81 c. 4.2.2, rés. in JT 2007 I 309; Werro, RC,
n. 207).
Lorsque le dommage a été causé par une omission, la
jurisprudence et la doctrine ont posé des règles particulières en matière
de causalité naturelle. S’il est vrai que, dans l’ordre naturel, une omission
ne peut pas être la cause d’un effet, car une inaction ne peut modifier le
cours des événements, d’un point de vue normatif, une omission peut être
tenue pour la cause d’un préjudice (Werro, RC, n. 206; Werro,
Commentaire romand, Code des obligations I, 2
ème
éd., n. 41 ad art. 41
CO, p. 375 et les références citées [ci-après "Werro, CR"]). Dans ce cas, on
établit un rapport de causalité naturelle entre l’omission et le résultat
constaté à l’aide d’une hypothèse, selon laquelle le résultat ne se serait
La chaîne des événements en rapport de causalité naturelle
avec la survenance d’un préjudice est infinie; la théorie de la causalité
adéquate permet de fixer une limite juridique à l’obligation de réparer un
préjudice. Selon cette théorie, une cause naturelle à l’origine d’un
préjudice n’est opérante en droit que si le comportement incriminé était
propre, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience générale de
la vie, à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit en sorte
que la survenance de ce résultat paraît de façon générale favorisée par le
fait en question (ATF 134 III 12 c. 3, JT 2005 I 488; ATF 123 III 110 c. 3a, JT
1997 I 791 et les références citées; TF 5C.125/2003 du 31 octobre 2003 c.
4.1, JT 2005 I 472, SJ 2004 I 407 c. 4.1; Werro, CR, n. 43 ad art. 41 CO et
les références citées). Pour savoir si un fait est la cause adéquate d'un
préjudice, le juge procède à un pronostic rétrospectif objectif: se plaçant
L'exigence d'un rapport de causalité adéquate constitue une
clause générale et son existence doit être appréciée de cas en cas par le
juge selon les règles du droit et de l'équité, conformément à l'art. 4 CC; il
s'agit de déterminer si un dommage peut être équitablement imputé à
l'auteur d'un acte illicite ou à celui qui en répond en vertu d'un contrat ou
de la loi (ATF 123 III 110 c. 3a et les références citées, JT 1997 I 791).
En ce qui concerne la causalité adéquate, le Tribunal fédéral a
nié l’existence d’une vraisemblance prépondérante et, partant, d’une
relation de causalité adéquate, lorsque, à dire d'experts, la vraisemblance
du lien de causalité n'atteint que 51%. Un tel taux ne constitue qu’une
simple vraisemblance. Pour que la vraisemblance prépondérante puisse
être admise, il faut que les autres causes possibles n’entrent
raisonnablement pas en considération (TF 4A_397/2008 du
23 septembre 2008 c. 4).
c) Le dommage se définit comme la diminution involontaire de
la fortune nette. Il correspond à la différence entre le montant actuel du
patrimoine du lésé et le montant que ce même patrimoine aurait si
l'événement dommageable ne s'était pas produit. Il peut se présenter sous
la forme d'une diminution de l'actif, d'une augmentation du passif, d'une
non-augmentation de l'actif ou d'une non-diminution du passif (ATF 133 III
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28 -
462 c. 4.4.2, rés. in JT 2009 I 47 et les arrêts cités). De manière générale,
le responsable est tenu de réparer le dommage actuel tel qu'il a
effectivement été subi (ATF 132 III 321 c. 2.2.1, JT 2006 I 447).
V. Les demandeurs soutiennent en premier lieu que la violation
des règles de l'art dans le cadre du suivi de la grossesse de la
demanderesse a failli coûter la vie à leur enfant, qui a subi de nombreuses
complications médicales et dont l'avenir serait à l'heure actuelle incertain.
a) Il résulte de l'expertise que la prise en charge de la
demanderesse a été correcte le jour de son hospitalisation le 9 juin 2007.
En raison de la précocité de l'apparition des contractions, la demanderesse
présentait un des facteurs de risque d'accouchement prématuré.
Dans les jours qui ont suivi son arrivée, ce risque a en
revanche été sous-estimé. Au vu de la persistance des contractions, de
leur fréquence et de leur intensité à un stade précoce, les médecins
auraient dû procéder à des examens cliniques ou échographiques, voire
les deux, afin de suivre l'évolution du col de l'utérus permettant de mieux
évaluer les risques d'un accouchement prématuré. Or, ces examens, qui
seuls auraient permis de constater un éventuel changement du col, ont
été pratiqués le 9 juin 2007, le jour où la demanderesse a été hospitalisée,
puis le jour de l'accouchement, mais pas dans l'intervalle. L'expert a
affirmé que ce comportement constituait une violation des règles de l'art.
L'expert a encore vu une violation des règles de l'art dans
l'administration d'un traitement antibiotique de la contamination urinaire
de la demanderesse, qui n'était pas justifiée compte tenu de l'infection
elle-même et qui était contre-indiquée en cas de menace d'accouchement
prématuré.
Au vu de ce qui précède, il est établi que les médecins de
l'Z.________ ont violé leur obligation de diligence dans le cadre du suivi de
la grossesse de la demanderesse.
-
29 -
b) L'expert a confirmé que l'accouchement prématuré avait
failli coûter la vie de l'enfant et avait engendré pour lui de nombreuses
complications. En revanche, il a indiqué qu'il était impossible d'affirmer
qu'un suivi optimal de la grossesse aurait permis d'éviter cette situation.
La menace d'un tel accouchement est définie par la présence de
contractions avant trente-sept semaines et d'un col raccourci. Toutefois,
même en présence de tels symptômes, un accouchement prématuré ne
peut être prédit avec certitude, puisque la moitié des patientes dans cette
situation accouchent finalement à terme, alors que d'autres, ne présentant
aucun de ces symptômes, peuvent accoucher prématurément. De plus,
même si un suivi plus strict avait été effectué et qu'un risque
d'accouchement prématuré avait été diagnostiqué plus tôt, il n'est pas
établi qu'un traitement aurait permis de retarder l'échéance, voire d'éviter
un tel accouchement. Au demeurant, ni le transfert in utero de l'enfant au
service de néonatologie du CHUV, ni l'absence de traitement antibiotique
à la mère n'auraient permis de l'éviter.
Au vu de ce qui précède, il n'est pas établi qu'un suivi et une
prise en charge dans le respect des règles de l'art auraient permis d'éviter
la naissance prématurée de l'enfant des demandeurs, de sorte qu'il n'y a
pas, en l'espèce, de lien de causalité naturelle entre les manquements aux
règles de l'art constatées par l'expert et l'accouchement prématuré de la
demanderesse. Les demandeurs ne contestent au demeurant pas
l'absence de lien de causalité entre les manquements du corps médical et
l'accouchement prématuré en tant que tel.
c) Ils considèrent en revanche qu'un tel lien existe entre la
violation des règles de l'art et l'aggravation des conséquences de
l'accouchement prématuré sur l'état de santé de leur enfant. Ils estiment
que celui-ci, selon toute vraisemblance, n'aurait pas présenté l'ensemble
des troubles rencontrés, ou à tout le moins qu'ils auraient été de moindre
importance.
-
30 -
A dire d'expert, si le suivi et la prise en charge avaient été
optimaux, la discussion avec les parents au sujet de l'introduction du
traitement de maturation des poumons et d'un éventuel transfert in utero
au CHUV aurait pu être reprise. Cela aurait également permis d'éviter
l'administration d'un antibiotique à la demanderesse. Toutefois, l'expert a
également affirmé que même avec un suivi et un traitement administré
dans les règles de l'art, les complications pour le nouveau-né auraient été
les mêmes. Il a expliqué que les complications dont a souffert L.N.________
étaient la conséquence de la prématurité et non des manquements
constatés.
L'enfant aurait pu faire une entérocolite nécrosante même
sans le traitement antibiotique prescrit à sa mère, car à vingt-six
semaines, le risque d'une telle affection est important.
Seul un examen clinique aurait permis de constater une
modification du col de l'utérus. Toutefois, comme l'a expliqué l'expert, il
n'est pas certain qu'un tel examen aurait montré une modification du col
suffisamment à l'avance pour permettre une nouvelle discussion sur un
traitement pour la maturation pulmonaire ou un transfert au CHUV, le col
pouvant parfois se dilater rapidement très peu de temps avant
l'accouchement. Au demeurant, même si une dilatation du col avait été
détectée suffisamment tôt avant l'accouchement, il est impossible
d'affirmer qu'une nouvelle discussion sur un traitement de maturation des
poumons aurait effectivement eu lieu, ni que les parents auraient accepté
ce traitement. Ils l'avaient refusé lors de la discussion qui a eu lieu le 12
juin 2007. L'expert explique que ce traitement ne s'impose pas forcément
comme une évidence. Bien qu'à moins de trente-quatre semaines
d'aménorrhée, le rapport entre les risques et les bénéfices est
généralement favorable à l'administration du médicament, celui-ci
présente toujours des risques. A cela s'ajoute que même avec
l'administration d'un tel traitement, un enfant prématuré né à vingt-six
semaines a un risque très élevé de morbi-mortalité.
-
31 -
Quant au transfert de la patiente au CHUV avant
l'accouchement, il n'aurait pas permis, à dire d'expert, d'éviter les
complications liées à la prématurité. L'équipe de néonatalité du CHUV
s'est déplacée à E.________ et la prise en charge de l'enfant à sa naissance
a pu se faire dans les règles de l'art. Le transfert in utero au CHUV aurait
seulement donné l'occasion au couple de se préparer psychologiquement
à la situation à venir, mais n'aurait pas apporté de changement dans la
prise en charge de l'enfant. Au demeurant, comme expliqué ci-dessus, l'on
ne sait pas si un examen clinique aurait permis de constater un
changement du col de l'utérus et de transférer la demanderesse au CHUV,
la dilatation pouvant intervenir trop peu de temps avant l'accouchement
pour permettre un transfert.
Au vu de ces éléments, force est de constater qu'il n'est pas
établi au degré de vraisemblance requis que les violations des règles de
l'art retenues sont en lien de causalité naturelle avec les problèmes de
santé, respectivement avec la gravité des problèmes de santé rencontrés
par l'enfant des demandeurs en raison de sa prématurité.
d) Le lien de causalité naturelle n'est pas non plus établi entre
les manquements constatés et le tort moral réclamé par les demandeurs
en raison du stress lié à l'accouchement prématuré et à la peur de perdre
leur enfant. Il est certes établi qu'un transfert in utero au CHUV aurait
permis aux parents de mieux se préparer à un tel événement et ses
conséquences sur la santé de l'enfant. Cependant, comme exposé ci-
dessus, un meilleur suivi de la patiente n'aurait pas forcément permis de
détecter l'imminence de l'accouchement, puisque la dilatation du col peut
intervenir peu de temps avant celui-ci.
Au vu de l'ensemble des éléments exposés ci-dessus, la
responsabilité de la défenderesse doit être niée en raison de l'absence de
lien de causalité entre les manquements reprochés aux médecins et la
naissance prématurée d'L.N.________ ainsi que ses conséquences sur son
état de santé. Les dommages et intérêts ainsi que le tort moral réclamés à
ce titre ne sont donc pas fondés.
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e) Les demandeurs se réfèrent également à la théorie de la
perte d'une chance pour obtenir la réparation de leur dommage.
La théorie de la perte d'une chance a été développée pour
tenir compte de situations qui se présentent lorsque le fait générateur de
responsabilité perturbe un processus incertain pouvant produire
l'enrichissement ou l'appauvrissement de la personne concernée (ATF 133
III 462 c. 4.2, rés. in JT 2009 I 47; Luc Thévenoz, La perte d'une chance et
sa réparation, in Quelques questions fondamentales du droit de la
responsabilité civile; actualités et perspectives, Colloque du droit de la
responsabilité civile 2001, Université de Fribourg, p. 238). En d'autres
termes, l'enjeu total – par exemple la guérison totale du malade – est
aléatoire, de sorte qu'il est impossible de prouver le lien de causalité
naturelle entre le fait générateur de responsabilité et la perte de
l'avantage escompté (ATF 133 III 462 c. 4.2, rés. in JT 2009 I 47; Christoph
Müller, La perte d'une chance, in La Réforme du droit de la responsabilité
civile, Bâle 2004, p. 171; Christoph Müller, La perte d'une chance, thèse,
Neuchâtel, 2002, n. 369ss). Selon cette théorie, le dommage réparable
consiste dans la perte d'une chance mesurable de réaliser un gain ou
d'éviter un préjudice (Werro, La responsabilité civile, n. 141).
L'application de la théorie de la perte d'une chance revient, en
définitive, à admettre la réparation d'un préjudice en fonction de la
probabilité – quelle qu'elle soit – que le fait générateur de responsabilité
ait causé le dommage. Ainsi, en cas de soins tardifs ou inappropriés, les
ayants droit d'un patient décédé qui avait une chance sur quatre de
survivre à une maladie grave traitée correctement à temps pourraient
prétendre à l'indemnisation de 25% du préjudice lié au décès (ATF 133 III
462 c. 4.4.3, rés. in JT 2009 I 47).
Certains auteurs ont proposé d'introduire dans l'ordre juridique
suisse la théorie de la perte d'une chance, selon laquelle le préjudice n'a
pas pour objet la perte de l'issue favorable, qui s'évalue sur le terrain de la
causalité et nécessite d'établir ce qui se serait passé sans l'acte
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dommageable, mais a pour objet la valeur de la probabilité d'obtenir cette
issue favorable, qui relève de la quantification du dommage, la perte de la
chance elle-même étant un dommage (Werro, La responsabilité civile, op.
cit., nn. 141 ss et les références citées). Le Tribunal fédéral s'est toutefois
montré réservé face à cette théorie, considérant que l'assimilation d'une
chance à un élément d'un patrimoine ne se conçoit pas aisément, étant
donné que vu son caratère dynamique ou évolutif, la chance n'est pas
destinée à rester dans le patrimoine. De ce fait, la théorie de la différence,
applicable en droit suisse au calcul du dommage, qui se fonde sur l'état du
patrimoine à deux moments précis, ne permet pas d'appréhender
économiquement la chance perdue. Ainsi, selon notre Haute Cour, la
réception en droit suisse de cette théorie est, à tout le moins,
problématique, si bien qu'il n'est en tout cas pas arbitraire de ne pas
l'appliquer (ATF 133 III 462 c. 4.4.3, rés. in JT 2009 I 47).
Il n'existe aucun motif de s'écarter de la jurisprudence rendue
à propos de l'applicabilité de la théorie de la perte d'une chance. Quoi
qu'en disent certains auteurs, le Tribunal fédéral considère qu'elle n'est
pas compatible avec la notion de dommage telle que définie en droit
suisse. Par conséquent, la responsabilité de la défenderesse à raison
dommage subi par les demandeurs et leur enfant ne saurait être fondée
sur cette théorie.
VI. Les demandeurs soutiennent encore que la responsabilité de la
défenderesse est engagée à raison de la mauvaise prise en charge de la
demanderesse lors de son accouchement, laquelle aurait engendré de
nombreux problèmes gynécologiques.
a) À la suite de son accouchement, la demanderesse a
effectivement rencontré de nombreux problèmes gynécologiques. Elle a
souffert de manière réitérée de fortes douleurs, de dysménorrhées et
d'infections vaginales, a présenté un épisode d'infection et a dû subir un
curetage avec résection d'une synéchie par hystéroscopie. L'expert retient
que la prise en charge de l'accouchement lui-même et la délivrance du
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placenta ont été correctes. En revanche, le placenta n'a pas fait l'objet
d'un contrôle macroscopique et la demanderesse n'a pas bénéficié d'une
vérification de la vacuité de l'utérus.
Reste à examiner si ces lacunes sont en lien de causalité
naturelle et adéquate avec les problèmes gynécologiques rencontrés par
la demanderesse.
L'expert explique que même en présence d'un examen
macroscopique permettant de constater l'intégrité du placenta, il est
possible, bien que moins probable, de présenter une rétention de restes
placentaires. Toutefois, dans le cas de la demanderesse, le placenta est
décrit comme fortement déchiqueté dans le rapport d'histopathologie du
28 juin 2007 – c'est-à-dire un examen du tissu placentaire à l'échelle
microscopique. L'expert explique qu'au vu de ces résultats, il n'aurait pas
été possible de le considérer comme complet ou intègre lors d'un examen
macroscopique fait dans les règles de l'art. En d'autres termes, un tel
examen aurait permis de se rendre compte que le placenta n'était pas
complet et qu'il y avait un risque de rétention de restes placentaires.
L'expert indique que parmi les problèmes gynécologiques rencontrés par
la demanderesse, l'endométrite et le curetage ont pour origine la présence
de restes placentaires dans l'utérus. Dès lors, au vu des principes
jurisprudentiels exposés au considérant IV, l'existence d'un lien de
causalité naturelle et adéquate, au stade de la vraisemblance
prépondérante, est établi entre l'absence de contrôle du placenta et
l'endométrite, ainsi que le curetage subis par la demanderesse.
En définitive, la responsabilité de la défenderesse est engagée
à raison de la mauvaise prise en charge de la demanderesse lors de son
accouchement et des problèmes gynécologiques qui ont suivi, mais non à
raison d'un défaut de suivi de grossesse de la demanderesse ayant abouti
à la naissance prématurée de l'enfant.
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VII.En cas de jugement séparé, les dépens doivent suivre le sort
de la cause, à moins que ce jugement ne tranche définitivement le sort du
procès (Poudret/Haldy/Tappy, op. cit., n. 3 ad art. 285 CPC-VD; JT 1966 III
35; JT 1965 III 89).
La réponse affirmative à l'une des questions préjudicielles
posées dans la convention de procédure conclue par les parties et ratifiée
par le juge instructeur lors de l'audience préliminaire du 8 mars 2012 ne
met pas fin au procès. Les dépens suivront donc le sort de la cause.
Par ces motifs,
la Cour civile,
statuant à huis clos
par voie préjudicielle,
p r o n o n c e :
I. La responsabilité de l'Hôpital du Chablais n'est pas engagée à
raison du défaut de suivi de grossesse de C.N.________ ayant
abouti à la naissance prématurée à vingt-six semaines de
l'enfant L.N.________
II. La responsabilité de l'Hôpital du Chablais est engagée à raison
de la mauvaise prise en charge de C.N.________ lors de son
accouchement pour les problèmes gynécologiques qui ont
suivi.
III. Les frais et dépens du jugement préjudiciel suivent le sort de
la cause.