Health insurance premium subsidies: need to investigate actual 2012 incomeKI-generiert

403 TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 18/12 - 8/2013 ZL12.042999 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

---

Arrêt du 20 août 2013

---

Présidence de M. M E R Z , juge unique Greffier :M. d'Eggis

---

Cause pendante entre : R.________, à Préverenges, recourant, et OFFICE VAUDOIS DE L'ASSURANCE-MALADIE, à Lausanne, intimé.

---

Art. 65 LAMal; 9, 11, 12, 16, 18 LVLAMal; 17, 21 RLVLAMal

• 2 - E n f a i t : A.R.________ (ci-après : le recourant), né en 1937, et son épouse [...], née en 1952, sont tous deux domiciliés dans le canton de Vaud. Ils sont affiliés auprès de Philos pour l’assurance obligatoire des soins. Depuis le 1er janvier 2012, ils bénéficiaient de subsides, de 376 fr. 70 par mois pour l'épouse et de 405 fr. par mois pour l'époux, pour le paiement de leurs primes d’assurances obligatoires des soins. Le recourant est au bénéfice d'une rente AVS. En juillet 2012, la Caisse cantonale vaudoise de compensation (ci-après : CCVD) a informé l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci- après : l’OVAM) de la suppression du droit des époux [...] aux prestations complémentaires à l’AVS/AI dès le 1er août 2012. Par prononcé du 13 septembre 2012, l’OVAM a déclaré rendre une décision « en application des dispositions de l’article 12 LVLAMal » dont la motivation est la suivante : « Après examen de votre situation de revenu, nous sommes à même de vous allouer une aide pour réduire les primes relatives à l’assurance obligatoire des soins. Ainsi, le subside mensuel auquel vous avez droit est fixé comme suit : R.________134.681PHILOS 01.10.2012 à la prochaine révisionFr. 20,00 [...]182.237PHILOS 01.10.2012 à la prochaine révisionFr. 20,00 La différence éventuelle entre le subside attribué et le montant effectif de la prime de base reste entièrement due par vous-même, de même que les primes relatives aux assurances complémentaires, ceci sous réserve d’une éventuelle participation patronale. » Le recourant a formé opposition en temps utile contre ce prononcé. Il a demandé une explication claire et détaillée « du pourquoi vous nous avez éliminé à mon épouse et moi les subsides que nous disposions pour les primes de l’assurance Philos et remplacer celles-ci

• 3 - pour « Le don charitable » de CHF 20.- par personne ». Il a affirmé que leur revenu serait inférieur au montant déterminant de 51'000 francs selon le chiffre 650 de la taxation fiscale de 2009. B.Par décision sur opposition du 17 octobre 2012, l’OVAM a confirmé son prononcé du 13 septembre 2012. Il a expliqué que la CCVD l’avait informé de la suppression de la prestation complémentaire AVS/AI dès le 1er août 2012. Cette nouvelle situation entraînait obligatoirement la révision de la prise en charge des primes d’assurance-maladie. L’OVAM pouvait, pour des motifs d’équité, se fonder sur la situation financière réelle, si celle-ci s’écartait de plus de 20% du revenu fiscal déterminant. Sur la base des éléments en possession de l’OVAM, selon les données des prestations complémentaires, cet Office aurait procédé au calcul du revenu déterminant en tenant compte de la situation financière actuelle du couple [...]. L’OVAM a présenté le détail de son calcul comme il suit : « Revenus :

• rente AVS/AIFr. 20'856.—

• activité lucrative de votre épouseFr. 9'766.—

• indemnités journalières perte de gain de votre épouseFr. 33'517.—

• revenu brut de la fortune (mobilière)Fr. 1'592.— Déductions légales :

• cotisations d’assurance-maladie./.Fr. 4'000.— Revenu déterminant arrondiFr. 61'700.— » C.Par acte du 24 octobre 2012, R.________ a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition. En substance, il a conclu à l'annulation de cette décision, au réexamen de la situation et à l'allocation de subsides supérieurs à 20 fr. par personne et par mois. Il a fait valoir que la taxation fiscale 2009 avec les chiffres retenus sous les codes 650 et 800 devait faire autorité. Sous le code 650 de cette taxation, respectivement déclaration d’impôt pour 2009, le revenu a été de 46'488 fr., donc inférieur à la limite de 50'000 francs. Au code 800, la fortune retenue était de 79'000 fr., donc également en-dessous de la limite de 100'000 fr. pour un couple.

• 4 - Par réponse du 19 décembre 2012, l’OVAM a conclu au rejet du recours. Il a en bref présenté le même calcul que dans sa décision sur opposition. Il a déclaré avoir calculé le revenu déterminant des époux dans un premier temps selon l’art. 11 LVLAMal sur la base des données transmises par l’Administration cantonale des impôts concernant la taxation fiscale 2009 en tant que déclaration de référence pour l’année

2012. Le revenu net (chiffre 650), partant le revenu déterminant, s’élevait à 46'400 francs. Dans un deuxième temps, il a procédé en application des art. 12 LVLAMal et 23 al. 1 RLVLAMal au calcul exposé dans la décision sur opposition. L’écart entre le revenu déterminant établi selon les deux calculs étant supérieur à 20% (en l’espèce 32.97%), il s'est donc fondé sur le montant de 61'700 fr. comme revenu déterminant. Ce montant serait finalement supérieur à la limite légale de 51'000 fr. applicable à un adulte dans une famille. Par réplique du 21 janvier 2013, le recourant a confirmé ses conclusions. Il a fait valoir qu’en 2011 l’assurance-chômage avait versé 7'609 francs. Il a renvoyé à une copie d’une attestation de l’assurance- chômage pour l’année 2011, versée au dossier et qui concerne son épouse et indique un montant imposable de 7'609 francs. En 2012, l’assurance- chômage aurait versé jusqu’à la date du prononcé du 13 septembre 2012, respectivement jusqu’à fin août 2012, une somme de 14'079 fr. 25. Compte tenu du fait qu’il n’y avait pas eu de maladie, les époux n’auraient pas touché des indemnités journalières pour perte de gain, contrairement à ce que retiendrait l’OVAM. Leur revenu aurait été inférieur au montant déterminant de 51'000 fr. lors des taxations fiscales de 2009, 2010 et

Par duplique du 12 février 2013, l’OVAM a confirmé ses conclusions. Il a déclaré qu’il avait procédé au calcul du revenu déterminant du recourant et de son épouse sur la base des éléments figurant dans la décision de suppression du droit aux prestations complémentaires à l’AVS/AI que la CCVD lui avait communiquée. Cette décision de la CCVD n’aurait pas fait l’objet d’une contestation de la part des époux [...]. Renseignements pris auprès de la CCVD, le montant de

• 5 - 33'517 francs correspondrait effectivement aux prestations de l’assurance-chômage figurant dans le décompte de prestations de la Caisse cantonale de chômage du compte fourni par le recourant à la CCVD en juin 2012. La CCVD se baserait en principe sur une moyenne de 21,7 indemnités journalières. La conversion de l’indemnité journalière d’assurance-chômage, qui s’élèverait dans le cas d’espèce à 145 fr., en revenu annuel serait ainsi conforme à l’art. 40a OACI (Ordonnance du 31 août 1983 sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité, RS 837.02). Sur cette base, le montant annualisé net serait de 33'517 fr., chiffre qui se calculerait comme suit : 145 francs X 21,7 X 12, moins les cotisations perçues à hauteur de 8.06%. Par courrier du 25 février 2013, le recourant a confirmé ses conclusions en déclarant n’avoir pas contesté la décision de la CCVD, dont il ignorait les effets sur la présente cause.

E n d r o i t : 1.a) Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif, selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01). Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité, si bien qu'il y a en principe lieu d'entrer en matière. A titre préliminaire, se pose la question de la légitimité du recourant pour attaquer la décision dans la mesure où elle concerne aussi les subsides de son épouse. Cette dernière n’est signataire ni du recours, ni de l’acte d’opposition. Le recourant n’a pas non plus versé au dossier une procuration de son épouse. L’OVAM avait toutefois adressé son prononcé du 13 septembre 2012 uniquement au recourant, alors qu’il était

• 6 - question des subsides en faveur de ce dernier et de son épouse. L’OVAM se référait à cette occasion explicitement au recourant en tant que « chef de famille ». Bien que cette terminologie ne soit plus d’actualité au regard notamment de l’art. 8 al. 3 de la Constitution fédérale, il y a lieu d’admettre que l’OVAM a, au moins implicitement, accepté que le recourant puisse agir aussi au nom de son épouse, le cas échéant sur la base de l’art. 166 al. 1 CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907; RS 210), selon lequel chaque époux représente l'union conjugale pour les besoins courants de la famille pendant la vie commune, pour contester également la décision sur les subsides en faveur de cette dernière. Il n’y a donc pas lieu de remettre en cause la qualité pour agir du recourant dans la présente procédure, du moins pour autant que la procédure ne conduise pas à une modification de la décision attaquée au détriment de son épouse (reformatio in pejus). b) La valeur litigieuse est manifestement inférieure à 30'000 fr. (les primes d'assurance à payer pendant l’année 2012, respectivement 2013, constituant la période de subside litigieuse), si bien qu'il appartient à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Est litigieux, le point de savoir si et dans quelle mesure les époux [...] ont droit à un subside pour le paiement de tout ou partie de leurs primes d’assurance obligatoire des soins. a) Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).

b) Ces principes ont été repris dans la loi cantonale, la LVLAMal. En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, des subsides pour le paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins peuvent être accordés aux

• 7 - assurés de condition économique modeste (al. 1). Sont considérés, selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal. L’art. 18 LVLAMal prévoit des catégories particulières d’ayants droit au subside. Ainsi, selon l’art. 18 al. 2 LVLAMal, les primes des bénéficiaires des prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI sont subsidiées jusqu’à concurrence de la prime moyenne cantonale fixée par le Département fédéral de l’intérieur. Selon l’art. 26 al. 1 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ; RSV 832.01.1), le droit au subside prend fin le dernier jour du mois au cours duquel les conditions d’octroi cessent d’être remplies, mais au plus tard à la fin de la période de subside. c) En l’espèce, le droit aux prestations complémentaires des époux [...] a été supprimé dès le 1er août 2012. Dans cette mesure, ils n’ont plus droit aux subsides sur la base de l’art. 18 al. 2 LVLAMal. Les époux [...] ne font pas non plus valoir qu’ils font parties d’une autre catégorie d’ayants droit selon l’art. 18 LVLAMal. Lors de la période litigieuse dès août 2012, ils n’ont notamment pas été bénéficiaires du revenu d’insertion (RI). L’OVAM pouvait donc procéder à une « révision » de la décision d’octroi des subsides (cf. ATF 119 V 475 consid. 1a; 113 Ia 146). Dans cette mesure, il y a lieu d’examiner, si et dans quelle mesure les époux [...] peuvent invoquer un droit aux subsides sur la base des art. 11 et 12 LVLAMal. d) Aux termes de l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est « le revenu net au sens de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales, à l'exclusion des déductions sociales) ». Le Conseil d’Etat fixe, par voie d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).

• 8 - e) Lorsque le calcul fondé sur la situation économique réelle du requérant aboutit à un revenu déterminant qui diffère de 20 % ou plus du revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité se fonde, pour des motifs d’équité, sur le revenu déterminant fondé sur la situation économique réelle du requérant (art. 12 al. 1 1e phrase LVLAMal ; cf. ATF 134 I 313 consid. 5.6.4). L'art. 23 al. 2 RLVLAMal reprend cette idée en citant en exemple et non en exclusivité, plusieurs situations (cf. « notamment »): (a) lorsqu'un assuré est au chômage, (b) lors du décès du conjoint ou du partenaire enregistré, (c) lors de la fin ou du début d'une activité lucrative, (d) lors d'une taxation fiscale intermédiaire, ou (e) lorsque, nonobstant la taxation fiscale, la situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de condition économique modeste fixés par l'article 17 RLVLAMal. Selon cette dernière disposition, n’est notamment pas considérée comme étant de condition économique modeste la personne qui, par choix personnel :

• a contracté des dettes en vue d’investissement, a utilisé une partie de son patrimoine pour se constituer une rente viagère ou s’est dessaisie de tout ou partie de ses biens sans contrepartie équitable (1ère hypothèse) ;

• est au bénéfice de prestations d’entretien accordées par une communauté religieuse ou apparentée (2ème hypothèse) ;

• a intentionnellement renoncé, en fonction de conditions librement choisies, à mettre toute sa capacité de gain à contribution (3ème hypothèse). Pour établir s’il y a lieu de s’écarter du revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité se base sur une déclaration des requérants (art. 12 al. 1 2ème phrase LVLAMal). La majoration de 5 % de la fortune, prévue à l’art. 11 al. 3 LVLAMal, a aussi lieu dans le cadre de l’art. 12 LVLAMal (arrêts CASSO LAVAM 20/09 – 10/2010 du 3 juin 2010, consid. 3b/bb; LAVAM 15/09 – 17/2009 du 23 septembre 2009, consid. 3b/bb).

• 9 - En vertu de l’art. 16 LVLAMaI, seules les primes de l’assurance obligatoire des soins donnent droit à un subside. Celui-ci est progressif en fonction inverse du revenu déterminant au sens des art. 11 et 12 LVLAMal (art. 17 al. 1 LVLAMal). Il est calculé à l'aide d'une formule mathématique dont les paramètres sont fixés par le Conseil d'Etat (art. 17 al. 2 LVLAMal). Le Conseil d’Etat limite le subside à un montant maximum correspondant à une prime cantonale de référence, indépendante de la prime exigée par l’assureur; il fixe le montant de la prime de référence par voie d’arrêté (art. 17 al. 3 LVLAMaI). La différence entre le subside déterminé et la prime effective facturée par l’assureur est à la charge de l’assuré (art. 17 al. 4 LVLAMaI). Les formules mathématiques permettant de calculer le subside sont définies en détail à l'art. 21 RLVLAMal. Les valeurs des paramètres de ces formules sont fixées chaque année par le Conseil d'Etat dans l'arrêté concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire. f) L’arrêté dont il est notamment question aux art. 11 al. 2 et 17 LVLAmal ainsi qu’à l’art. 21 RLVLAmal est, pour l’année 2012, l’Arrêté du Conseil d’Etat du 28 septembre 2011 concernant les subsides aux primes de l’assurance-maladie obligatoire en 2012 (RSV 832.00, ci-après: Arrêté ou Arrêté du Conseil d'Etat). Selon cet Arrêté, la période fiscale prise en compte dans le calcul du revenu déterminant au sens de l’art. 11 al. 4 LVLAMal est l’année 2009 pour l’attribution de subsides pour l’année 2012 (art. 5). Le revenu déterminant tient compte de la part de fortune imposable qui excède 50'000 fr. pour les célibataires et 100'000 fr. pour les personnes mariées (art. 4). Le montant porté en diminution du revenu déterminant pour chaque enfant à la charge complète du requérant est fixé à 10'000 fr. pour le premier enfant à charge et à 7'000 fr. de plus par enfant supplémentaire (art. 3). La limite supérieure de revenu déterminant applicable aux adultes sans enfants vivant en famille, à partir de laquelle il n’est plus alloué de subside, est fixée à 65'000 fr. ; le subside minimum pour un adulte est alors fixé à 20 francs. Si le revenu déterminant

• 10 - n’excède pas 51'000 francs, le subside maximum pour un adulte vivant en famille est de 290 francs (art. 1, let. F2, A2, A8 et B3). g) aa) Contrairement à ce qu’estime le recourant, l’OVAM peut donc, sous certaines conditions et au vu de ce qui vient d’être exposé, décider sur l’octroi des subsides pour l’année 2012 sur la base de la situation économique actuelle à la place de la situation de l’année 2009. Se pose toutefois la question à savoir, si les conditions pour une telle appréciation selon la situation économique actuelle sont remplies et ce qu’il en résulte. Dans le cas présent, l’OVAM invoque que l’épouse du recourant toucherait en 2012 des indemnités journalières de l’assurance- chômage d’un montant annuel de 33'517 fr., soit un revenu déterminant de la famille de 61'700 francs. Pour ce faire, l’OVAM se réfère à la décision de la CCVD qui supprime le droit aux prestations complémentaires dès le 1er août 2012. Il fait valoir que les époux [...] n’auraient pas attaqué cette décision de la CCVD, qui serait donc entrée en force. Le recourant ne pourrait donc pas contester les constatations faites dans la décision de la CCVD. Quant au recourant, il fait notamment valoir que son épouse aurait touché des prestations de la Caisse de chômage depuis début 2012 jusqu’à août 2012 inclus de 14'079 fr. 25. bb) Si ce dernier montant est calculé sommairement par rapport à une année, on obtient un montant total d’indemnités pour 2012 de 21'118 fr. 88 (= 1'407.25 : 8 X 12), soit environ 12'398 francs de moins que les indemnités retenues par l'OVAM (33'517 – 21'119 francs). En tenant compte d'un chiffre de 21'119 francs à la place de 33'517 fr., le revenu déterminant des époux [...] serait inférieur aux 51'000 francs. De plus, il n’y aurait pas non plus de différence de 20%, selon l’art. 12 al. 1 LVLAMal, par rapport au revenu déterminant de l’année 2009 (46'400 francs selon l’OVAM) établi en vertu des art. 11 LVLAMal et 5 de l’Arrêté du Conseil d’Etat.

• 11 - cc) Contrairement à ce que laisse entendre l’OVAM, le fait que les époux [...] ne se soient pas opposés à la décision de suppression des prestations complémentaires de la CCVD ne signifie pas encore que tous les chiffres retenus dans ladite décision puissent leur être opposés. Seul le dispositif de la décision de la CCVD, donc la décision de suppression des prestations complémentaires, doit être considéré ayant force de chose décidée. Le fait que la CCVD a retenu que l’épouse du recourant touche des indemnités d’un montant annuel de 33'517 fr. en 2012 n’est qu’un élément factuel de la motivation de la décision de suppression des prestations complémentaires. En tant qu’élément de la motivation de la décision, ce fait ne participe pas de l'autorité de chose décidée; il ne faisait pas en tant que tel l'objet du litige et le recourant n’avait pas d'intérêt juridique à s’opposer uniquement à cet élément s’il entendait accepter la décision de suppression des prestations complémentaires de la CCVD (cf. ATF 120 V 233 consid. 1a ; TF 9C_58/2012 du 8 juin 2012 consid. 4.1 et 4.2 [non publié dans l’ATF 138 V 298] ; TF 8C_272/2011 du 11 novembre 2011 consid. 1.3 [non publié dans ATF 137 I 237]; Bovay / Blanchard / Grisel Rapin, Procédure administrative vaudoise, 2012, n. 2.2 in fine ad art. 64 LPA-VD). L’OVAM ne pouvait donc pas se contenter de se référer aux chiffres retenus dans la décision de la CCVD. Cela d’autant plus que selon l’art. 12 al. 1 2 ème phrase LVLAMal, pour établir s’il y a lieu de s’écarter du revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité doit se baser sur une déclaration des requérants. Jusqu’à réception du prononcé, les époux [...] n’avaient pas eu la possibilité de s’exprimer. Dans le cadre de la procédure d’opposition, l’OVAM n’a pas non plus demandé qu’ils exposent leur revenu en 2012. Vu la motivation du prononcé, il ne pouvait pas non plus être exigé des époux [...], qui n’étaient pas représentés par un mandataire professionnel, qu’ils déclarent spontanément leur situation en 2012. Le prononcé n’exposait d’aucune manière sur quels chiffres et données l’OVAM s’était fondé. De plus, les époux [...] étaient persuadés que seul le revenu de l’année 2009 était déterminant. Même la décision sur opposition ne précisait pas encore quelle année avait effectivement

• 12 - été retenue pour le calcul du revenu déterminant. De plus, elle mentionnait de manière erronée des indemnités « perte de gain » et n'exposait pas le calcul du montant de 33'517 fr.; ce dernier calcul n'a été exposé que dans la duplique du 12 février 2013. dd) Compte tenu de ce qui précède, l’affaire doit être renvoyée à l’intimé afin qu’il instruise quel montant les époux R.________ ont effectivement touché en 2012 au titre des indemnités journalières. L’OVAM devra demander une déclaration des revenus pour 2012 et donner au recourant l’occasion de déposer copie des décomptes des indemnités journalières de l’assurance-chômage pour cette année, puis instruire, si nécessaire, plus en avant, avant de rendre une nouvelle décision. 3.En conséquence, le recours s’avère fondé et doit être admis, la décision attaquée de l’OVAM étant annulée et la cause lui étant renvoyée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision. La procédure étant en principe gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir des frais judiciaires. Le recourant n’ayant pas été assisté par un mandataire professionnel, il n’a pas droit à des dépens (cf. art. 61 let. a et g LPGA). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision sur opposition de l’OVAM du 17 octobre 2012 est annulée, la cause lui étant renvoyée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision. III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

• 13 - Le juge unique : Le greffier : Du L'arrêt qui précède est notifié à : -M. R.________, -Office vaudois de l'assurance-maladie, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :