CASSO ze08-007497-am1808-182010/2010•Health insurer may collect unpaid premiums and administrative reminder fees
CASSO ze08-007497-am1808-182010/2010Kantonsgericht / Sozialversicherungskammer05.05.2010Dismissed
Von Omnilex extrahiert
The insured challenged a health insurer's decision confirming unpaid premiums and reminder fees, arguing that the August 2007 premium was wrongly calculated after a canton change and that some earlier premiums had already been paid. The court found that the insurer's records correctly reflected the tariff change from August 2007, credited the insured's payments, and established a remaining debt of CHF 1,273.20 for June to August 2007. It also upheld CHF 120 in reminder and dossier fees. The appeal was rejected and opposition to the debt collection proceeding was definitively lifted.
Art. 61 LAMal, Art. 26 LPGA, Art. 7 OPGA, Art. 105a and 105b OAMal; unpaid health-insurance premiums and reminder fees: the insurer bears the burden of proving the receivable and may obtain definitive lifting of opposition where the accounting documents show the outstanding premiums after credits for payments made. Premiums remain owed for the entire affiliation period. Reminder fees are admissible where the insured's fault made collection measures necessary and the insurer's conditions provide for them; the amount must be appropriate. Enforcement costs of debt collection are not to be separately shifted to the insured by the insurer or the social-insurance court.
403 TRIBUNAL CANTONAL AM 18/08-18/2010 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 5 mai 2010
Présidence de M. D I N D , juge unique Greffier :MmeRouiller
Cause pendante entre : K., à Nyon, recourante, et V., (ci-après : la Caisse ou V.) à Carouge, intimée.
Art. 61ss LAMal; 105 a et b OAMal; 26 LPGA; 7 OPGA.
4'403 fr. 40 Total en faveur d'V.5'178 fr. 40 C. Le 30 novembre 2007, V. a fait notifier à son assurée un commandement de payer (pte no 4101941) requérant le paiement de 1’273 fr. 20 (424 fr. 40 x 3) représentant la somme des primes impayées pour les mois de juin, juillet et août 2007. Au dit montant étaient ajoutés des frais de rappel et de dossier (120 fr.), de commandement de payer (70
4 - G. Par décision sur opposition du 14 février 2008, V.________ a constaté que la dette de primes et les frais de rappels réclamés par le commandement de payer no 4101941 étaient toujours en souffrance. H. Par acte du 7 mars 2008, l'assurée a recouru contre cette dernière décision. Elle a tout d'abord contesté le montant réclamé pour le mois d'août 2007 dès lors qu'il ne tient pas compte, selon ses dires, de l'adaptation lié au changement de canton, portant ladite prime à 371 fr. 40 (au lieu de 424 fr. 40). Elle s'en est prise également au décompte 15 novembre 2007, arguant que les primes des mois de décembre 2005 et décembre 2006 avaient déjà été payées, de même que la prime du mois de novembre 2007. Au demeurant, elle a précisé : (...),V.________ stipule devoir recevoir 4'403 fr. 40, contrôlé par moi- même, ceci est correct. La somme représente les mois cités de primes 2007 (...). Dans sa réponse du 14 mai 2008, V.________ a indiqué que les montants réclamés par la poursuite litigieuse étaient toujours impayés, et a précisé que la dette globale de l'intéressée s'élevait à 4'342 fr. 85 au 14 mai 2008. Elle a produit diverses pièces faisant état du montant des primes des années 2005 (320 fr. 80, subside déduit), 2006 (455 fr.), 2007 (424 fr. 40 de janvier à juillet puis de 371 fr. 40 d'août à décembre) et 2008 (360 fr. 60), ainsi que des versements effectués par l'assurée. Pour le surplus, elle a encore fourni les précisions suivantes : (...),Dans son recours, Madame K.________ relève à juste titre que les primes des mois d’août à décembre 2007 n’étaient plus de Fr. 424.40 mais s’élevaient à Fr. 371.40, conformément au certificat d’assurance du 14 août 2007 (cf. annexe 4). Toutefois, nous devons apporter les précisions suivantes: Madame K.________ ne nous a à aucun moment averti de son changement de domicile et par là, a violé son devoir d’information. Ceci a fortement compliqué le traitement de son dossier puisque c’est suite à des courriers qui ne sont pas arrivés à destination que nous avons dû nous renseigner (...) pour avoir l’adresse de son nouveau domicile. De plus, les primes devant être payées à l’avance et en principe tous les mois (...), les décomptes de primes des mois d’août 2007 et septembre 2007 ont été envoyés avant le certificat d'assurance établi le 14 août 2007. Dès lors le certificat d’assurance ayant été établi le 14 août 2007 et les facturations des
5 - primes d’août et septembre 2007 étant déjà partie, V.________ a facturé à la recourante pour le mois d’août 2007 le montant de Fr. 424.40 et pour le mois de septembre 2007 également ce (...) montant. Néanmoins, la différence de primes de Fr. 106.-((Fr. 424.40 — Fr. 371.40) X 2) entre les primes facturées de Fr. 424.40 et les primes dues de fr. 371 .40 pour les mois d’août et de septembre 2007 a été portée en déduction sur la prime d’octobre 2007 (cf. annexe 7). Il ressort également du courrier du 15 novembre 2007 de V.________ au Bureau Central d’Aide Sociale (annexe 11) que les primes ont été facturées correctement par INTRAS. Dans le relevé de compte des arriérés dus par Madame K.________, les primes dues des mois de février à décembre 2007 s’élèvent à Fr. 4’403.40. Le détail de ce montant tient compte du changement de primes au 1 er août 2007 et peut être décomposé de la manière suivante:
Primes des mois de février à juillet 2007: 6 x Fr. 424.40 = Fr. 2’546.40
Primes des mois d’août à décembre 2007: 5 x Fr. 371 .40 = Fr. 1’857.00
Total des primes des mois de février à décembre 2007: Fr. 4’403.40 Par conséquent, le montant de la prime du mois d’août 2007 est correct, vu que la différence de primes de Fr. 53.- entre la prime facturée et la prime due a été portée en déduction sur la prime d’octobre 2007. (...). Le 17 novembre 2008, la recourante, alors représentée par l'avocat Pierre-Xavier Luciani a adressé à la caisse une proposition d'arrangement à l'amiable rédigée en ces termes : (...) Je vous adresse également deux documents référencés "A" et "B" accompagnés d’un certain nombre de pièces justificatives. Je précise que je détiens les documents originaux. Ces frais médicaux dont ma cliente a dû faire l'avance, n'ont jamais fait l'objet d'une demande de remboursement, mais ont été directement compensés par Mme K.. Mme K. n’avait certainement pas le droit d’opérer une telle compensation, mais il n’empêche qu’elle n’a pas été correctement renseignée sur ce mode de faire, de nombreux courriers de sa part tendent à prouver des problèmes de communication entre votre société et cette assurée. Afin de régler, si possible à l’amiable cette problématique, je vous remercie de bien vouloir prendre en considération ces justificatifs et établir un décompte duquel vous serez certainement encore créancière de ma mandante. Selon mes informations, le total des listes "A" et "B" s’élève à 2'811 fr. 40, dont ma cliente est créancière, alors que le montant que vous avez réclamé à Mme K.________ au 31 décembre 2007, s’élève à fr 4’408,40. Par conséquent, ma cliente vous devrait fr..1’582 --, sous réserve des fr. 676,75 qu’elle vous a réglés à la fin de l’année dernière. Selon mes indications, ma mandante devrait, pour régler la totalité de la situation, vous verser encore la somme de fi. 915 fr. 25. (...)".
6 - Le 11 décembre 2008, la recourante a une nouvelle fois demandé à pouvoir quitter V.________ pour la fin du mois de décembre
octobre 2006. Elle s'est en outre prévalue de son affiliation à [...] qui a débuté le 1 er janvier 2008. Pour le surplus, elle demandé à la Caisse de lui verser des prestations à hauteur d'environ 4'000 fr., ainsi qu'une indemnité "pour tort physique et moral", pour l'avoir injustement harcelée et a produit les pièces suivantes :
La lettre de démission du 10 octobre 2007;
Une attestation de [...] informant V.________ qu'elle avait enregistré l'affiliation de la recourante avec effet au 1 er janvier 2008;
La lettre par laquelle V.________ informait l'intéressée qu'aucune démission n'était possible tant que les arriérés de primes n'étaient pas entièrement payés;
Le commandement de payer n o 4101941 frappé d'opposition totale;
Trois décomptes manuels faisant état, selon la recourante, des prestations dues par V., et représentant un total de 3'520 fr. 45. Le 15 janvier 2009, la Caisse a fait valoir qu'aucune prestation ne pouvait être versée tant que les pièces justificatives utiles n'étaient pas produites. Elle a ajouté qu'en tout état de cause, l'assurée n'était pas autorisée à compenser sa créance de prestations avec sa dette de primes. Dans ce même courrier, elle a précisé que depuis le 1 er janvier 2009 elle ne s'appelait plus V. Caisse-maladie, mais V.________ Assurance- maladie SA.
7 - Par pli du 22 janvier 2009, l'intéressée a indiqué qu'elle n'avait plus de mandataire et a produit une liasse de pièces comprenant notamment les récépissés relatifs au paiement des primes facturées par [...] pour les mois de janvier, février et décembre 2008, ainsi que janvier
Interpellée, la caisse a produit le décompte du 31 mars 2010, dont il ressort que le total des arriérés de primes à fin 2007 est de 1'723 fr 20. A ce sujet, elle a fourni les explications suivantes : " (...) Ce montant représente les primes des mois de juin, juillet et août 2007 qui ont fait l’objet des factures suivantes:
facture n° 59057942 du 07.05.2007 de Fr. 424.40 pour la prime du mois de juin 2007,
facture n° 59569774 du 11.06.2007 de Fr. 424.40 pour la prime du mois de juillet 2007, et
facture n° 60050415 du 09.07.2007 de Fr. 424.40 pour la prime du mois d’août 2007 (voir annexe 3, derniers rappels)". En outre, le détail du calcul des montants encore dus se présente comme suit :
8 - Année 2005 Primes facturées./. Montants versés par l'assurée ./. Arriérés compensés avec des prestations dues par la caisse = Solde de primes en souffrance pour l'année 2005 Primes genevoises (320 fr. 80) Janvier à décembre 12 x 320 fr. 80 = 3'849 fr. 60 3'849 fr. 60 0 fr. 000 fr. 00 Année 2006 Primes facturées ./. Montants versés par l'assurée ./. Arriérés compensés avec des prestations dues par la caisse = Solde de primes en souffrance pour l'année 2006 Primes genevoises (419 fr. 60) Janvier à décembre 12 x 419 fr. 60 = 5'035 fr. 20 5'035 fr. 20 0 fr. 000 fr. 00 Année 2007 Primes facturées./. Montants versés par l'assurée ./. Arriérés compensés avec des prestations dues par la caisse = Solde de primes en souffrance pour l'année 2007 Primes genevoises (424 fr. 40) Janvier à juillet 7 x 424 fr. 40 = 2'970 fr. 80
4'827 fr. 80 3'554 fr. 60 0 fr. 001'273 fr. 20 Total dû à fin 2007 1'273 fr. 20
Par courrier du 18 mars 2010, reçu le 29 avril 2010, la recourante a rappelé ses motifs et a produit une liasse de pièces, dont notamment :
janvier 2008, vous êtes assurée auprès de notre caisse-maladie (...)". E n d r o i t : 1.a) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1 er
janvier 2009, s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente ratione materiae pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). b) La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD applicable par renvoi de l'art. 83c al. 2 de la loi cantonale vaudoise du 12 décembre 1979 sur l'organisation judiciaire, LOJV; RSV 173.01). c) Le recours du 7 mars 2008 a été interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision sur opposition du 14 février 2008 attaquée; il est en outre recevable au regard des art. 56 à 60 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), laquelle loi est applicable en vertu de l’art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). d) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
11 - L'obligation de payer des cotisations est la conséquence juridique impérative de l'affiliation à une caisse-maladie et elle s'étend à toute la durée de celle-ci (RJAM 1971 p. 51). L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (art. 61 al. 1 er LAMal). Les assureurs doivent faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières de l'assuré – paiement des primes selon les articles 61 et suivants LAMal, ainsi que les conséquences de la non-exécution de ces obligations – par la voie de l'exécution forcée selon la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (ci-après : LP) ou par celle de la compensation (cf. Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 124, ad art. 4; ATFA M. du 29 janvier 2003, K 28/02 et K 30/02; ATF 126 V 265, consid. 4a; RAMA 2001, n° KV 151, p. 117). L'intéressée ne remet pas en cause le droit de V.________ de percevoir des primes. Elle estime que le montant retenu à sa charge pour le mois d'août 2007 est erroné et s'en prend au décompte effectué le 15 novembre 2007, dès lors qu'il ne tiendrait pas compte des montants déjà bonifiés. Elle considère toutefois que le montant de 4'403 fr. 40 est correct. D'après les explications fournies par l'intimée le 14 mai 2008, la somme de 4'403 fr. 40 correspond à la période de février à décembre 2007, soit six primes à 424 fr. 40 (février à juillet inclusivement) et cinq primes à 371 fr. 40 (août à décembre inclusivement). Partant, les comptes de V.________ tiennent compte, pour la prime du mois d'août 2007, du nouveau tarif à appliquer. En outre, il ressort des pièces au dossier, en particulier du décompte du 31 mars 2010, que le montant total des primes facturées pour l'année 2007 était de 4'827 fr. 80. De ce dernier montant, la Caisse a déduit les paiements effectués par l'assurée, à hauteur de 3'554 fr. 60, soldant ainsi les primes des mois de janvier à mai, puis septembre à décembre 2007. Dans sa réponse du 14 mai 2008, l'intimée a précisé que si – parce que l'assurée a tardé à annoncer son changement de domicile -
12 - les primes des mois d'août et septembre 2007 avaient été facturées à l'ancien tarif (53 fr. trop cher), les montants payés en trop pour août et septembre 2007 (53 fr. x 2 = 106 fr.) avaient été déduits de la prime d'octobre 2007, ce que l'assurée n'a pas remis en cause. Ainsi, la somme encore en souffrance correspond bien à trois primes de 424 fr. 40, ce qui ressort tant des pièces no 3 du bordereau produit par la caisse avec sa réponse que du décompte détaillé adressé au tribunal le 31 mars 2010, lequel présente un solde de 1'273 fr. 20 (424 fr. 20 X 3). En définitive, la caisse a prouvé à satisfaction de droit l'existence et le montant de sa créance. Ainsi, la recourante est donc bien sa débitrice à concurrence de la somme de 1'273 fr. 20 en capital, représentant les arriérés de primes des mois de juin à août 2007 inclusivement. c) Frais administratifs Selon l’ancien art. 90 al. 5 OAMal (ordonnance sur l’assurance- maladie; RS 832.102), en vigueur au moment des faits, correspondant à l’actuel art. 105b al. 3 OAMal (en vigueur depuis le 1 er août 2007), si l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais de sommation ou des frais supplémentaires, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et obligations de l’assuré (cf. ATF 125 V 276). Il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATFA du 29 janvier 2003, K 28/02 et K 30/02, c. 6). Cette jurisprudence est très restrictive, dès lors qu’il suffit que l’omission de l’assuré ait obligé la caisse à entamer une procédure de recouvrement.
13 - Le prélèvement de tels frais est également prévu par les conditions d'assurance de V.________ (art. 31 al. 3 des conditions de l'assurance-maladie obligatoire des soins (classe MINIMA), en vigueur depuis le 1 er janvier 2005). En l'espèce, V.________ précise dans sa réponse qu'elle a dû adresser trois rappels et entamer une poursuite à l'encontre de l'intéressée pour obtenir le paiement des montants litigieux. Par la décision attaquée, elle réclame à l'assurée 120 fr. à titre de frais de rappel et de dossier, montant qui paraît approprié compte tenu des circonstances, et qui doit être confirmé. d) Intérêts moratoires L’art. 26 al. 1 LPGA prévoit que les créances de cotisation échues sont soumises à la perception d’intérêts moratoires. L’art. 7 al. 1 OPGA (ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11) précise que le taux de l’intérêt moratoire est de 5% par an. De même, l’art. 105a OAMal prévoit que le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art. 26 al. 1 LPGA précité s’élève à 5% par année. Le dies a quo de l’intérêt moratoire est fixé au lendemain de l’échéance de la prime mensuelle concernée et court jusqu’à la fin du mois durant lequel l’ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA). Or l’art. 90 al. 1 OAMal prévoit que les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois. La Caisse a renoncé à exiger des intérêts moratoires, ce qui est favorable à l'assurée. e) Levée de l’opposition
14 - La mainlevée de l’opposition par la caisse elle-même est conforme à l’ordre légal. Ce droit était en effet consacré par des arrêts de principe rendus sous l’empire de l’ancien droit (ATF 107 III 60 ; 109 V 46 ; 119 V 329 ; 121 V 109, consid. 2 et 3b) et la nouvelle législation ne consacre, sur ce point, pas une solution différente, comme il en a été statué à de multiples reprises à l’aune de l’ancien art. 88 al. 2 LAMal (cf. notamment ATF 125 V 266, consid. 6c). Partant, la Caisse était en droit de lever, comme elle l'a fait, l'opposition au commandement de payer no 4101941 à concurrence de la somme de 1'393 fr. 20, comprenant les trois primes encore dues, plus 120 fr. de frais de rappel. f) Frais du commandement de payer La caisse, pas plus que le juge des assurances, n'est en droit de mettre les frais de poursuite à la charge des assurés. De tels frais sont l'accessoire de la créance en poursuite, dont ils suivent le sort (cf. art. 68 LP [inchangé par la dernière modification de la LP]; voir notamment JT 1974 II 95, avec note de P.-R. Gilliéron; JT 1979 II 127). In casu, cette règle a été respectée, les montants faisant l'objet de la décision attaquée ne comprenant ni les frais du commandement de payer, ni les frais d'encaissement.
Von Omnilex extrahiert
Whether the insurer could claim unpaid premiums for June to August 2007 and lift opposition to debt collection.
Yes. The insurer proved the outstanding premium debt and was entitled to definitive lifting of opposition.
The insured remained affiliated until 31 December 2007. The insurer's accounting, including the canton-change premium adjustment, showed three unpaid monthly premiums plus reminder fees.
Whether reminder and dossier fees of CHF 120 were recoverable.
Yes, in an appropriate amount, because the insured's late payment caused avoidable collection costs and the insurer's conditions allowed such fees.
Under the applicable social insurance rules and the insurer's conditions, reminder fees may be charged when the insured's conduct necessitates collection measures.
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