projekte

AI coverage for wheelchair heating and plexiglass cover

CASSO zd12-016189-ai9212-212013/2013Kantonsgericht / Sozialversicherungskammer04.02.2013Granted

Originalquelle öffnen

Von Omnilex extrahiert

Omnilex-Zusammenfassung

The Vaud cantonal social insurance court admitted the appeal of an insured person suffering from Duchenne muscular dystrophy. It held that a custom plexiglass cover and a hand warmer for his electric wheelchair were medically necessary adaptations and accessories required by his disability. The court considered tariff conventions non-binding where the concrete rehabilitative needs of the insured required another solution. It therefore reformed the AI decision and ordered the AI office to bear the installation costs, pay CHF 800 in party costs, and pay CHF 400 in court fees.

Omnilex-Regeste

Art. 21 LAI; Art. 27 LAI; Art. 2 al. 3 OMAI; tariff conventions for wheelchair accessories do not preclude coverage of medically necessary adaptations. Conventions and administrative instructions serve uniform application of the law and create no new legal rules; they establish a presumption of adequacy only. That presumption may be rebutted where the concrete rehabilitative needs of the insured show that the conventionally provided accessory is insufficient and that a specific adaptation is necessary for maintaining autonomy and proper use of the wheelchair. In such circumstances, the AI must bear the costs of the adapted accessory despite the tariff framework (consid. 4-5).

Gesamter Gesetzestext

403 TRIBUNAL CANTONAL AI 92/12 - 21/2013 ZD12.016189 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

Arrêt du 4 février 2013

Présidence de M. N E U , juge unique Greffière:MmePellaton

Cause pendante entre : A.A., à [...], recourant, par ses parents B.A. et C.A.________, représentés par Me Jean-Marie Agier, avocat pour le compte de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés, Service juridique, à Lausanne, et OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à Vevey, intimé.

Art. 21 et 27 LAI ; art. 2 al. 3 OMAI

  • 2 - E n f a i t : A.A.A.________ (ci-après : l'assuré), né en 1989, souffre d'une dystrophie musculaire de Duchenne. Il a bénéficié de diverses prestations de l'assurance-invalidité (ci-après : AI), dont la prise en charge de moyens auxiliaires, tel qu'un fauteuil roulant électrique. Le 13 septembre 2011, la Dresse S., du centre Z. (ci-après : centre Z.), a remis à l'Office de l'assurance- invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI) un certificat médical indiquant que la maladie de l'assuré induisait une température très basse de ses mains, ce qui l'empêchait de manipuler correctement son fauteuil roulant électrique. Elle a précisé qu'afin de parer à ce problème et ainsi maintenir son degré d'autonomie, l'assuré avait besoin d'installer un chauffage pour ses mains, à brancher sur la batterie de son fauteuil. Le 24 octobre 2011, l'assuré a déposé auprès de l'OAI une demande de prise en charge de l'installation sur son fauteuil roulant d'une cloche en plexiglas fabriquée sur mesure et d'un chauffe-mains, sous forme d'un devis de la société P. Sàrl d'un montant de 2'573.10 francs. Le 1 er novembre 2011, l'OAI a informé l'assuré qu'il ne prendrait pas en charge le chauffe-mains. Le 11 novembre 2012, l'OAI a reçu un courrier de la mère de l'assuré précisant les éléments suivants : "Je souhaite recevoir une décision sujette à recours car mon fils ne peut plus conduire son fauteuil ni manipuler ses vérins à l'extérieur et même dans un intérieur chauffé. Ses mains doivent être recouvertes en permanence d'une couverture et je dois régulièrement chauffer ses mains avec un foehn, ce qui est parfois difficile car cela nécessite une prise électrique et qui est impossible à trouver en extérieur. Avec ce système de chauffage, il peut de nouveau manipuler son fauteuil seul et monter en voiture sans danger car il a retrouvé de la mobilité. Il a à nouveau l'autonomie dont il est capable." B.Le 12 mars 2012, l'OAI a rendu une décision de refus de prise en charge au motif que seuls les moyens auxiliaires figurant dans la liste

  • 3 - exhaustive annexée à l'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires ou assimilables à une des catégories mentionnées dans cette liste pouvaient être pris en charge et que la cloche en plexiglas et le chauffe-mains n'entraient dans aucune de ces deux catégories. Il a précisé qu'il pouvait cependant prendre en charge une contribution de 100 fr., correspondant au prix de gants de protection pour fauteuil roulant. C.Par acte du 26 avril 2012, A.A.________ a recouru contre la décision précitée, par l'intermédiaire de son mandataire, concluant à son annulation et à sa réforme en ce sens qu'il est dit que les frais d'installation sur le fauteuil roulant électrique d'une cloche en plexiglas et d'un chauffe-mains sont à la charge de l'AI. Il a fait valoir que sa maladie rendait nécessaire l'installation de ces moyens auxiliaires, comme l'attestait le certificat médical du service de neurologie du centre Z.________ du 13 septembre 2011. Il a produit une décision rendue par l'Office AI de Neuchâtel octroyant, dans un cas similaire, la remise en prêt d'un chauffage pour les mains au titre d'adaptation complémentaire à un fauteuil roulant électrique. L'OAI s'est déterminé le 7 juin 2012, rappelant que le Conseil fédéral était autorisé à passer des conventions avec le corps médical, les associations des professions médicales et paramédicales ainsi que les établissements et les ateliers appliquant les mesures de réadaptation, afin de régler leur collaboration avec les organes de l'assurance et de fixer les tarifs. Il a fait valoir qu'il existait une présomption, consacrée par la jurisprudence du Tribunal fédéral (TFA I 440/05 du 30 octobre 2006), que l'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis répondait suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournissait un appareillage approprié et suffisant. Il a indiqué que la remise de fauteuils roulants et de leurs accessoires avait fait l'objet d'une convention tarifaire applicable à l'assurance-invalidité et que les moyens auxiliaires demandés par le recourant ne faisaient pas partie de la liste des moyens auxiliaires pris en charge.

  • 4 - Le recourant a répliqué le 4 juillet 2012, faisant valoir que les conventions tarifaires passées par l'Office fédéral des assurances sociales (ci-après : OFAS) n'étaient pas contraignantes à l'égard des tribunaux d'assurances sociales. Les parties ont renoncé à se déterminer plus avant. E n d r o i t :

  1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent à l'AI (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 29 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui est le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité (art. 69 al. 1 let. a LAI) – sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 LAI et 69 al. 1 let. a LAI). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable. b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse n'excédant pas 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d'un membre de la Cour, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
  • 5 - 2.Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l'AI des frais d'installation d'une cloche en plexiglas et d'un chauffe-mains sur son fauteuil roulant électrique.
  1. a) Aux termes de l'art. 21 LAI, l’assuré a droit, d’après une liste dressée par le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou se perfectionner, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle (al. 1, première phrase). L’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste établie par le Conseil fédéral (al. 2). L’assurance prend à sa charge les moyens auxiliaires d’un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt ou les rembourse à forfait (al. 3, première phrase, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2011, applicable en l'espèce). b) Le Conseil fédéral est autorisé à conclure des conventions avec le corps médical, avec les associations des professions médicales et paramédicales, avec les établissements et ateliers qui appliquent les mesures de réadaptation, et avec les fournisseurs de moyens auxiliaires, afin de régler leur collaboration avec les organes de l’assurance et de fixer les tarifs (art. 27 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2011). Le Conseil fédéral a délégué cette compétence à l'OFAS (art. 24 al. 2 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité, RS 831.201]). La liste des moyens auxiliaires visés par l’art. 21 LAI fait l’objet d’une ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (art. 14 RAI). Edictée en application de cette disposition, l’OMAI (ordonnance du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité, RS 831.232.51) prévoit, dans son annexe (ch. 9), que les fauteuils roulants sont remboursés conformément à la convention

  • 6 - tarifaire conclue avec la Fédération des associations suisses du commerce et de l'industrie de la technologie médicale (FASMED) et l’Association des techniciens en orthopédie (ASTO). Il s’ensuit que la Convention-cadre concernant la remise de fauteuils roulants et d'accessoires conclue entre l’ASTO et la FASMED, d’une part, et l’Assurance-invalidité, représentée par l’OFAS, les assureurs selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents, représentés par la Commission des tarifs médicaux LAA, ainsi que l’Office fédéral de l’assurance-militaire, d’autre part (ci-après : la Convention tarifaire) est applicable à l’octroi de moyens auxiliaires par l’assurance- invalidité. c) En vertu de la Convention tarifaire, sont considérés comme accessoires pour fauteuils roulants des gants de protection pour l'utilisation du fauteuil à l'extérieur (chiffre 5.1 et annexe 2, chiffre 3). Il n'est pas fait mention de chauffe-mains, ni de cloche en plexiglas. L'art. 2 al. 3 OMAI prévoit cependant que le droit aux moyens auxiliaires s'étend aux accessoires et aux adaptations rendus nécessaires par l'invalidité. De plus, les Conventions tarifaires, comme les instructions de l'administration, en particulier celles de l'autorité de surveillance, ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales, en visant à unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but d'établir des critères généraux d'après lesquels sera tranché chaque cas d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit (TFA I 440/05 du 30 octobre 2006, consid. 5.3.1). La jurisprudence du Tribunal fédéral consacre en effet la présomption que l'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis répond suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournit un appareillage approprié et suffisant. Elle a

  • 7 - toutefois également précisé que l'élément déterminant était en fin de compte toujours les besoins concrets de réadaptation de l'assuré (ATF 130 V 174 consid. 4.3.4 ; TFA I 440/05 précité, consid. 5.3.4). d) En l'espèce, la Dresse S.________ a clairement attesté, par certificat médical du 13 septembre 2011, du fait que la cloche en plexiglas et le chauffe-mains étaient rendus nécessaires par la maladie du recourant, cette dernière induisant une température très basse de ses mains, ce qui l'empêchait de manipuler correctement son fauteuil roulant électrique. Ceci a en outre été confirmé par la mère de l'assuré dans son courrier à l'OAI du mois de novembre 2011, dont la description de la situation est convaincante. De plus, la décision rendue par l'Office AI de Neuchâtel le 8 septembre 2003, octroyant en prêt un chauffage pour les mains au titre d'adaptation complémentaire à un fauteuil roulant électrique ne peut que conforter le constat que ce moyen auxiliaire peut s'avérer adapté, alors même que le port de simples gants de protection tels que proposés par l'OAI ne saurait l'être, faute d'efficacité suffisante. 5.Au vu de ce qui précède, il convient de constater que la cloche en plexiglas ainsi que le chauffe-mains constituent des moyens auxiliaires adaptés et nécessaires dans le cas d'espèce, devant être pris en charge par l'assurance-invalidité, conformément à l'art. 2 al. 3 OMAI. Les conventions tarifaires n'ayant pas force de loi, mais ayant pour vocation d'assurer une égalité de traitement entre les assurés, la Convention-cadre concernant la remise de fauteuils roulants et d'accessoires ne peut être invoquée pour y déroger. Le recours doit en conséquence être admis et la décision de l'OAI réformée en ce sens que les frais d'installation sur le fauteuil roulant électrique du recourant d'une cloche en plexiglas et d'un chauffe-mains sont à la charge de l'AI. 6.a) Ayant obtenu gain de cause avec l'assistance d'un mandataire professionnel, le recourant a droit à des dépens (art. 55 LPA- VD et art. 61 let. g LPGA). Le montant de ces derniers étant déterminé,

  • 8 - sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige, il convient de les fixer équitablement à 800 francs. b) Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr., sont mis à la charge de l'OAI, qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI ; 49 al. 1 LPA-VD). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision rendue le 12 mars 2012 par l'Office de l'assurance- invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens que les frais d'installation sur le fauteuil roulant électrique de A.A.________ d'une cloche en plexiglas et d'un chauffe-mains sont à la charge de l'assurance-invalidité. III. L'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera à A.A.________ une équitable indemnité de 800 fr. (huit cents francs) à titre de dépens. IV. Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud. Le juge unique : La greffière :

  • 9 - Du L'arrêt qui précède est notifié à : -Me Jean-Marie Agier, avocat (pour A.A.________), -Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, -Office fédéral des assurances-sociales, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :

Schlagwörter

invalidity insurancewheelchair accessoriesmedical necessitytariff conventionrehabilitationautonomycourt costsparty costs

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether AI must cover the costs of installing a plexiglass cover and hand warmer on an electric wheelchair.

Extrahierter Entscheid

Yes. The devices were medically necessary and suitable accessories/adaptations under the invalidity insurance rules.

Extrahierte Begründung

The medical certificate and the mother’s statement showed that the insured’s cold hands prevented proper use of the wheelchair. Accessories and adaptations required by the disability are covered under Art. 2(3) OMAI. Tariff conventions do not override the statutory entitlement when concrete rehabilitative needs require a different solution.

Setzen Sie Ihre Recherche in ChatGPT oder Claude fort

Verbinden Sie Omnilex, um den Rechtskorpus über Ihren KI-Assistenten zu durchsuchen.