AI appeal admitted; case remanded for multidisciplinary medical assessment

CASSO zd11-025912-ai20811-692012/2012Kantonsgericht / Sozialversicherungskammer16.02.2012Partially Granted

Von Omnilex extrahiert

Omnilex-Zusammenfassung

The Vaud Cantonal Court of Social Insurance upheld an insurer’s appeal against an AI refusal to fund pediatric psychiatric treatment for G.________. The court found that the medical record did not permit a clear determination whether the psychiatric disorders were directly caused by congenital cystic fibrosis or by multiple factors. Because the decisive medical facts were not sufficiently established, the AI decision was annulled and the matter remanded for a new decision after a multidisciplinary expert assessment, especially in rheumatology and psychiatry. The appeal succeeded, but the proceedings were free of court fees and no party compensation was awarded.

Omnilex-Regeste

Art. 82 LPA-VD; Art. 98 let. b LPA-VD; Art. 44 LPGA; remand for further evidence where decisive medical facts are incomplete. If the administrative record does not permit a reliable assessment of causation in a social insurance matter, the court may admit the appeal, annul the contested decision and remand the case for supplementary instruction, in particular by way of a multidisciplinary expert opinion. A remand is appropriate where the disputed issue has not yet been clarified on the medical level and the evidentiary deficiency cannot be cured by the court itself. Where the successful appellant acts without professional representation, no party compensation is due; judicial fees may also be waived according to the applicable cantonal rules.

Gesamter Gesetzestext

402 TRIBUNAL CANTONAL AI 208/11 - 69/2012 ZD11.025912 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S


Arrêt du 16 février 2012


Présidence de MmeT H A L M A N N Juges:MM. Jomini et Neu Greffière:MmeMestre Carvalho


Cause pendante entre : O.________, CAISSE MALADIE ET ACCIDENT, au Mont-sur-Lausanne, recourante. et OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à Vevey, intimé.


Art. 82 LPA-VD

  • 2 - Vu la décision rendue le 25 mai 2011 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAl) rejetant la demande de prise en charge de mesures médicales nécessaires sur le plan pédopsychiatrique concernant l’enfant G., vu le recours formé le 30 juin 2011 par l’assureur maladie O., qui conclut à l’annulation de la décision attaquée, le suivi pédopsychiatrique en relation avec l’infirmité congénitale n° 459 OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21) de l’enfant G.________ étant à charge de l'AI au titre de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité; RS 831.20) et subsidiairement au titre de l’art. 12 LAI, vu la réponse du 28 octobre 2011 de l’OAI concluant principalement au rejet du recours et subsidiairement à la mise en oeuvre d’une expertise psychiatrique, alléguant notamment qu’en l’état du dossier il est difficile de répondre de manière claire à la question de savoir si les troubles psychiques présentés par G.________ sont la conséquence directe de sa mucoviscidose au sens du ch. 11 CMRM (circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’Al), ou s’ils sont dus à différents facteurs, vu les écritures subséquentes de chacune des parties, en particulier l’écriture du 1 er février 2012 de la recourante, estimant opportun la mise en oeuvre de l’expertise proposée par l’intimé, vu les pièces au dossier; attendu qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD, l’autorité peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1),

  • 3 - que, dans ces cas, elle rend à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet sommairement motivée (art. 82 al. 2 LPA-VD), qu’en l’espèce, le dossier ne permet pas de répondre de manière claire à la question de savoir si les troubles psychiques présentés par G.________ sont la conséquence directe de sa mucoviscidose, ou s’ils ont dus à différents facteurs, que les deux parties estiment dès lors une expertise opportune afin de déterminer l’existence d’un lien de causalité adéquate qualifiée entre les troubles psychiatriques présentés par G.________ et l’infirmité congénitale dont il est atteint, qu’un renvoi à l’administration est en principe possible lorsqu’il s’agit de trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité administrative (ATF 137 V 210, consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5), que tel est le cas en l’espèce, que le recours paraît ainsi manifestement bien fondé, les faits pertinents n’ayant pas été constatés de manière complète sur le plan médical (art. 98 let. b LPA-VD), que la décision attaquée doit par conséquent être annulée et la cause renvoyée à l’OAI pour nouvelle décision, après complément d’instruction sur le plan médical sous la forme d’une expertise pluridisciplinaire en particulier sur les plans rhumatologique et psychiatrique, mise en oeuvre conformément à l’art. 44 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1);

  • 4 - attendu que la recourante, qui obtient gain de cause, a agi sans le concours d’un mandataire professionnel et n’a dès lors pas droit à une indemnité à titre de dépens (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD), qu’il n’y a pas lieu de percevoir d’émolument judiciaire à la charge de l’intimé qui succombe (art. 52 al. 1 LPA-VD). Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision rendue le 25 mai 2011 par l'Office de l'assurance- invalidité pour le canton de Vaud est annulée et la cause renvoyée à cet office pour nouvelle décision après complément d'instruction au sens des considérants. III. Le présent arrêt est rendu sans frais, ni dépens. La présidente : La greffière : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -O.________, Caisse maladie et accident, -Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, -Office fédéral des assurances sociales,

  • 5 - par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt est communiqué pour information à G.________, par l'intermédiaire de ses parents et représentants légaux [...] et [...]. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :

Schlagwörter

social insuranceinvalidity insurancemedical measurescausationexpert opinionremandmedical evidenceparty costs

Von Omnilex extrahiert

Kernrechtsfrage

Whether the AI decision refusing medical measures for G.________ had to be annulled and the case remanded for further medical evidence.

Extrahierter Entscheid

Yes. The medical file was incomplete and did not allow a clear assessment of causal linkage; a multidisciplinary expert opinion was required before a new decision.

Extrahierte Begründung

Where the relevant medical facts are not sufficiently established, the court may set aside the administrative decision and send the matter back for clarification. Here, both parties considered an expertise useful, and the existing file could not determine whether the psychiatric symptoms were directly caused by the congenital condition.

Kernrechtsfrage

Whether court costs or party compensation were due.

Extrahierter Entscheid

No. The appellant succeeded but acted without professional counsel, so no party compensation was awarded; no court fee was charged to the losing authority.

Extrahierte Begründung

Under the applicable social insurance and cantonal procedural rules, a self-represented successful party is not entitled to party costs, and the unsuccessful authority bears no judicial fee in this case.

Setzen Sie Ihre Recherche in ChatGPT oder Claude fort

Verbinden Sie Omnilex, um den Rechtskorpus über Ihren KI-Assistenten zu durchsuchen.