CACI ji11-043512-173/2015•Hospital private-room charges upheld after insurance refusal
CACI ji11-043512-173/2015Kantonsgericht / Zivilrekurskammer24.04.2015Dismissed
Von Omnilex extrahiert
W.________ appealed a first-instance judgment ordering him, as sole heir of D.________, to pay Y.________ CHF 17,445.75 for private-hospital services after the complementary insurer refused coverage. He argued that D.________ lacked discernment when signing the admission form, had not validly accepted personal liability, and that the invoice was overstated. The Court of Appeal rejected all arguments, finding no proof of incapacity at the time of signature, a valid mandate/remuneration agreement, and a substantiated invoice under the applicable non-conventional tariffs. The appeal was dismissed and the judgment confirmed.
Art. 16 CC; capacity of discernment is assessed concretely with regard to the specific act and is presumed for adults absent serious doubt; the burden of proving incapacity lies on the party invoking it. Art. 1, 394, 402 CO; a patient may validly accept, expressly or tacitly, remuneration for medical services, including complementary private services, and the refusal of an insurer to cover such services does not extinguish the patient’s contractual payment obligation. Art. 560 al. 2 CC; an heir succeeds to the deceased’s debts unless repudiation or benefit of inventory is shown. In the absence of proof of incapacity or of defective contractual consent, and where the invoiced amount is supported by the applicable tariff basis, the claim is upheld (consid. 3-5).
TRIBUNAL CANTONAL Jl11.043512-141713 173 C O U R D ’ A P P E L C I V I L E
Arrêt du 24 avril 2015
Composition : M. C O L O M B I N I , président Mme Charif Feller et M. Perrot, juges Greffière :Mme Meier
Art. 1, 394, 402 CO; 16, 560 al. 2 CC Statuant à huis clos sur l’appel interjeté par W., à Pully, contre le jugement rendu le 14 mars 2014 par la Présidente du Tribunal civil de l’arrondissement de l’Est vaudois dans la cause divisant l’appelant d’avec Y., à Lausanne, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal considère :
2 - E n f a i t : A.Par jugement du 14 mars 2014, dont les motifs ont été adressés aux parties le 12 août 2014, la Présidente du Tribunal civil de l’arrondissement de l’Est vaudois a prononcé que W.________ est le débiteur de l’Y.________ (ci-après : Y.) de la somme de 17'445 fr. 75, plus intérêts à 5% l’an dès le 30 juin 2010 (I), levé l’opposition formée par W. au commandement de payer, poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de Lavaux-Oron à hauteur de 17'445 fr. 75, plus intérêts à 5% l’an dès le 30 juin 2010 (II), arrêté les frais judiciaires à 2'840 fr. à la charge de W.________ (III), dit que ces frais seraient réduits à 2'420 fr. si aucune des parties ne demandait la motivation du jugement (IV), compensé les frais judiciaires dus par W.________ avec les avances versées par l’Y.________ et dit que W.________ est le débiteur de l’Y.________ de la somme de 2'460 fr. à titre de remboursement de l’avance des frais judiciaires (V), dit que W.________ est le débiteur de l’Y.________ de la somme de 1'500 fr., TVA à 8% en sus et débours compris, à titre de dépens (VI) et rejeté toutes autres ou plus amples conclusions (VII). En droit, le premier juge a considéré que les circonstances permettaient de retenir que feu D.________ avait la capacité de discernement lorsqu’elle avait signé le formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés à son admission aux urgences de l’Y.________ le 19 juillet 2009. Elle connaissait bien ce document puisqu’elle l’avait signé à plusieurs reprises lors de ses précédentes hospitalisations pour des problèmes similaires. Elle avait par ailleurs déjà dû payer elle-même certains frais que son assurance complémentaire avait refusé de prendre en charge. Lors de son admission le 19 juillet 2009, elle s’était en outre présentée en compagnie de son ami, W.________, qui était aussi son curateur. Le notaire qui avait instrumenté son testament quelques jours plus tard avait confirmé qu’elle disposait de toutes ses capacités à ce moment-là. Il n’était ainsi pas établi qu’elle aurait été incapable de discernement au moment de son admission, puis à nouveau capable de discernement lors de l’instrumentation de cet acte en faveur de
3 - W.. De plus, elle n’avait pas bénéficié d’une chambre privée directement à son arrivée mais après quelques jours passés aux soins d’urgence et aux soins continus. Si elle n’avait réellement pas eu la volonté d’être hospitalisée en chambre privée, elle aurait donc encore pu l’indiquer et modifier le formulaire en question. Dès lors que l’assurance complémentaire de D. avait refusé de prendre en charge la facture relative à l’hospitalisation du 19 juillet 2009 au 7 août 2009, établie au tarif conventionnel, celle-ci avait été établie à nouveau, conformément au tarif non conventionnel applicable aux patients non couverts, de sorte qu’elle était également justifiée dans sa quotité. Enfin, W.________ n’avait pas répudié la succession de D.________ ni requis le bénéfice d’inventaire. Il avait donc hérité à titre universel et était tenu de s’acquitter personnellement de cette dette. B.Par acte du 15 septembre 2014, W.________ a fait appel contre le jugement précité, en concluant, avec suite de frais et dépens, à son annulation et au rejet de toutes les conclusions prises à son encontre par l’Y.________ dans sa demande du 15 novembre 2011. Par réponse du 30 janvier 2015, l’Y.________ a conclu au rejet de l’appel. C.La Cour d'appel civile retient les faits suivants, sur la base du jugement complété par les pièces du dossier : 1.Feu D.________ souffrait depuis de nombreuses années de problèmes liés à l’alcool et était suivie dans ce cadre par le Y.________. Entre 2003 et 2009, elle a été hospitalisée à dix-huit reprises au sein de cet établissement.
4 - Les 2 avril 2007 et 27 juin 2008, D.________ a rempli et signé des formulaires d’accord pour patients privés et mi-privés en indiquant qu’elle bénéficiait d’une couverture privée auprès de la caisse maladie V.. Après l’une de ses hospitalisations fin avril 2007 (du 27 avril au 8 mai 2007), une facture n° [...] de 1'800 fr. pour un « supplément confort chambre à 1 ou 2 lit(s) patient B » lui a été adressée directement pour règlement. Celle-ci n’a pas fait l’objet de poursuites. La facture précédente, relative à son séjour au Y. en division privée et mi-privée du 30 mars 2007 au 27 avril 2007 (facture n° [...]), a été acquittée par la V.. En mai 2009, un traitement d’Antabuse lui a été prescrit. Selon la notice de ce médicament, toute consommation d’alcool en parallèle, même en très faibles quantités, entraîne des réactions désagréables, par exemple des palpitations, maux de tête, nausées et vomissements, vertiges et pertes de connaissance. 2.W., compagnon de D., a conduit cette dernière au Y. le 19 juillet 2009. Lors de son admission, D.________ a signé le formulaire intitulé « formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés ». A la rubrique « le patient soussigné bénéficie d’une assurance complémentaire couvrant les prestations précitées » – soit le choix du médecin et l’hospitalisation en chambre à un ou deux lit(s) – D.________ a coché la case correspondant à la couverture privée, en indiquant que le nom de son assurance complémentaire était la B.________ et que le médecin cadre qui la suivait était le Dr [...]. Avant l’espace réservé à la signature, ce document comprend le passage suivant, mis en évidence :
5 - « Le ou la soussigné ou son représentant certifie avoir pris connaissance de ce qui précède, du règlement, du tarif et du devis et du barème des dépôts de garantie, et s’engage à les respecter. Il commande contre paiement sous sa responsabilité les catégories de prestations complémentaires cochées dans ce formulaire. Il admet notamment que les prestations complémentaires liées au choix du médecin sont facturées dès le 1 er jour d’hospitalisation ». D.________ a été admise aux urgences vers 15h50. Vers 20h45, elle a été conduite aux soins continus situés au même étage que les urgences. Le 20 juillet 2009, elle a été amenée dans le service des soins continus à l’étage de médecine interne, chambre 509, lit n° 6., où elle a séjourné jusqu’au 24 juillet 2009. Du 24 juillet 2009 au 7 août 2009, elle a occupé la chambre n° [...], qui ne peut accueillir qu’un lit selon les pièces du dossier médical et le plan d’étage des chambres. Selon le rapport des Dr [...] et [...], D.________ a été hospitalisée dans leur service « du 19 juillet 2009 au 7 août 2009, date de son reclassement en lit B, puis au 10 septembre 2009, date de son décès ». Ces médecins ont indiqué qu’ « il s’agi[ssait] d’une patiente de 66 ans, connue pour un éthylisme chronique avec cirrhose hépatique, abstinente depuis mars 2009, qui présent[ait] une altération de l’état général dans le cadre d’une reprise de la consommation éthylique au cours des dernières semaines. » A son arrivée aux urgences, « la patiente [était] apyrétique et hémodynamiquement stable » (c’est-à-dire non atteinte de fièvre et stable au niveau cardio-vasculaire, ndr). Le bilan biologique avait montré une hépatopathie sévère et une insuffisance rénale. Le 7 août 2009, la patiente avait été reclassée en lit B dans l’attente d’une place dans l’unité de soins palliatifs à l’Hôpital de [...]. Malheureusement, son état s’était dégradé rapidement et elle était décédée le 10 septembre 2009.
6 - D’après le formulaire d’information aux patients du département administration et finances du Y., en cas de séjour prolongé, si l’état du patient ne nécessite plus une hospitalisation en soins aigus (lit « A »), un reclassement est possible en lit « B » (suite de traitement ou réadaptation). Dans ce cas, les montants facturés sont moins importants, mais les frais à la charge du patient sont inchangés. Finalement, si un séjour à long terme est nécessaire, un passage en lit d’attente de placement (lit « C ») intervient. Selon l’anamnèse du rapport d’hospitalisation du 20 juillet 2009, D. a indiqué avoir reconsommé de l’alcool depuis environ trois semaines, en l’absence de son ami. Elle a décrit une faiblesse en lien avec des troubles de l’équilibre, sans vertige. Elle aurait continué à prendre son traitement en l’absence de son compagnon, à l’exception de l’Antabuse. Les notes prises le 21 juillet 2009 sur l’évolution de la patiente indiquent que cette dernière était désorientée dans l’espace depuis la mi- journée et se croyait chez elle; il était nécessaire de la recadrer. Le rapport du service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle du 23 juillet 2009 fait notamment état d’une « décompensation hépato-cellulaire dans le cadre d’une cirrhose alcoolique Child C. Perturbation de l’état de conscience ». Il ressort des notes du Dr [...], qui a examiné D.________ le 24 juillet 2009 à la suite de son transfert dans la chambre n° [...], que cette dernière était « assurée en privé » et « suivie par le Dr [...] ». Dans son résumé de l’anamnèse, le Dr [...] a ajouté que la patiente était veuve, vivait avec son ami architecte et qu’elle indiquait avoir fait « une grosse bêtise » mais en attribuait la responsabilité à des facteurs extérieurs (à savoir ses voisins qui l’auraient « envoûtée » et son ami l’ayant laissée seule ainsi que le choc du veuvage). Elle n’avait pas de doléance particulière, exceptée la fatigue, et se déclarait satisfaite d’être sortie de l’univers agité des soins continus.
7 - Selon les « notes de suite » du Dr [...] figurant dans le dossier médical, le 27 août 2009, D., « hospitalisée en raison d’une hépatite aiguë d’origine éthylique associée à une infection urinaire (...) » n’avait pas de plainte particulière. D’après les notes du même médecin pour les jours suivants (28 et 29 août 2009) la patiente se portait bien. Le 5 août 2009, elle était « somnolente mais réveillable » et « rest[ait] occasionnellement confuse ». Le 10 août 2008, l’état clinique de D. était toujours stable, avec alternance de moments de somnolence et de confusion avec des moments d’éveil. Le document médico-social de transmission établi par le Y.________ le 30 juillet 2009 mentionne que D.________ est dépendante du point de vue de la mémoire, de l’orientation, du jugement/compréhension et de la gestion de son temps libre. Le bilan de santé indique qu’elle est « désorientée, au ralenti ». W.________ est mentionné comme personne de référence mais ne figure pas comme tuteur ou curateur de D.. 3.Par courrier du 24 juillet 2009, B. a informé le Y.________ qu’elle garantissait uniquement la chambre commune, D.________ n’ayant pas le complément pour la chambre privée auprès de cette compagnie. Par télécopie datée du 29 juillet 2009, la V.________ a indiqué au Y.________ qu’elle garantissait les frais du séjour hospitalier de l’assurée en catégorie privée. Ce document comprend l’annotation manuscrite suivante « acceptée sans l’ACS, pour la phase aiguë du traitement ».
8 - privée médecin garde responsable : Dr. [...] [...] costweight standard, séjour hospitalier ». Les prestations facturées y sont divisées en trois parties :
séjour hospitalier, cost-weight standard : 1'075 fr. (valeur du point) x 1.610 (cost-weight) = 1'730 fr. 75;
chambre à un lit privée : 300 fr. x 15 jours = 4'500 fr.;
prestations des médecins cadres et organisation du séjour : 5'495 fr. (valeur du point) x 1.610 (cost-weight) = 8'846 fr. 95 Par courrier du 10 novembre 2009, la V.________ a sollicité du Y.________ des renseignements complémentaires afin de se déterminer quant à l’octroi de ses prestations. Par courrier du 18 décembre 2009, la V.________ a indiqué au Y.________ qu’elle n’entrerait pas en matière pour la prise en charge de la facture n° [...], dans la mesure où l’affection ayant motivé le séjour en question constituait l’un des risques exclus de l’assurance privée souscrite par D., au sens de l’art. 9 lit. d des conditions spéciales, à savoir les frais d’hospitalisation relatifs à des traitements nécessités par l’alcoolisme. 5.En date du 9 avril 2010, le Y. a adressé à B.________ une facture n° [...] d’un montant de 7'187 fr. 05, dont le libellé était le suivant : « hospitalisation privée participation assurance de base médecin garde responsable Dr. [...]. [...] costweight standard, séjour hospitalier ». Cette facture a été acquittée par B.________ en sa qualité d’assurance maladie de base.
9 -
Par réponse du 22 mai 2012, le défendeur a conclu au rejet des conclusions de la demande. Le demandeur a déposé des déterminations le 30 août 2012.
11 - Entendu lors de l’audience du 25 avril 2013, le défendeur a déclaré qu’en date du 19 juillet 2010, D.________ avait consommé de l’alcool en son absence et malgré son traitement d’Antabuse. Elle s’était alors sentie mal et il l’avait conduite au Y.. Ses propos étaient pratiquement incompréhensibles, elle ne parvenait pas à marcher et il était évident qu’elle était sous l’influence d’un mélange d’alcool et de médicaments. Il considérait que la facturation n’était pas justifiée, étant précisé qu’il ne voyait pas la différence entre un séjour en division privée ou en division commune s’agissant des soins prodigués. A la question de savoir si D. avait été admise en division mi-privée, le demandeur a indiqué qu’elle avait effectivement changé de chambre après quelques jours au début de son hospitalisation. Il ne pouvait cependant pas préciser combien il y avait de lits dans la première chambre. A l’audience du 17 mai 2013, [...], architecte, a déclaré être un ami du défendeur et connaître D.. Il a indiqué que D. avait été hospitalisée au Y.________ en juillet 2009. Dans son souvenir, il s’agissait d’une chambre de taille moyenne, à un lit. Il n’était allé lui rendre visite qu’une seule fois, quelques jours avant son décès. A son avis, elle se rendait compte de ce qu’elle faisait. Entendu lors de cette même audience, [...], notaire, a indiqué qu’il était allé rendre visite à D.________ une fois, pour établir son testament en présence de quatre témoins publics. Il ne se souvenait pas du nombre de lits dans la chambre ni s’il y avait d’autres patients. Selon lui, D.________ était parfaitement capable de discernement au moment où il avait instrumenté son testament. A l’issue de cette audience, les parties ont convenu de suspendre la procédure pour permettre l’interpellation de la V.________ en relation avec la garantie d’hospitalisation fournie le 29 juillet 2009. Par courrier du 12 novembre 2013, le conseil de W.________ a sollicité la reprise de la cause, les démarches effectuées auprès de la V.________ n’ayant pas abouti.
12 - L’audience de plaidoiries finales s’est déroulée le 20 février 2014 E n d r o i t : 1.L'appel est recevable contre les décisions finales de première instance (art. 308 al. 1 let. a CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]) au sens de l'art. 236 CPC, dans les causes patrimoniales dont la valeur litigieuse dépasse 10'000 francs (art. 308 al. 2 CPC).
Formé en temps utile (art. 311 al. 1 CPC), par une partie qui y a intérêt (art. 59 al. 2 let. a CPC), contre une décision finale de première instance rendue dans une cause patrimoniale dans laquelle les conclusions, dans leur dernier état devant le tribunal de première instance, portaient sur un montant supérieur à 10'000 fr., l'appel est recevable. 2.L'appel peut être formé pour violation du droit ou pour constatation inexacte des faits (art. 310 CPC). L'autorité d'appel peut revoir l'ensemble du droit applicable, y compris les questions d'opportunité ou d'appréciation laissées par la loi à la décision du juge et doit le cas échéant appliquer le droit d'office conformément au principe général de l'art. 57 CPC (Tappy, Les voies de droit du nouveau Code de procédure civile, JT 2010 III 134). Elle peut revoir librement la constatation des faits sur la base des preuves administrées en première instance (Tappy, op. cit., JT 2010 III 135). 3.L’appelant soutient que feu D.________ était incapable de discernement lorsqu’elle a signé le formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés le 19 juillet 2009.
13 - 3.1La capacité de discernement comporte deux éléments, l'un intellectuel, qui est la capacité d'apprécier le sens, l'opportunité et les effets d'un acte déterminé, l'autre volontaire ou caractériel, qui est la faculté d'agir librement en fonction de cette compréhension raisonnable, selon la libre volonté du sujet. La capacité de discernement est relative; elle ne doit pas être appréciée dans l'abstrait, mais concrètement, par rapport à un acte déterminé, en fonction de sa nature et de son importance, et les facultés nécessaires doivent être présentes au moment de l'acte (TF 4A_270/2010 du 21 janvier 2011 c. 4.1; ATF 134 II 235 c. 4.3.2). Le droit suisse ne connaît pas, en ce qui concerne la capacité de faire des actes juridiques, la notion de capacité (ou d’incapacité) restreinte : ou bien un contrat est valable ou bien il ne l’est pas (ATF 111 V 58; ATF 117 II 231). Une personne n'est privée de discernement que si sa faculté d'agir raisonnablement est altérée, en partie du moins, par l'une des causes énumérées à l'art. 16 CC, à savoir la maladie mentale, l’ivresse, la faiblesse d'esprit ou une autre altération semblable de la pensée, à savoir des états anormaux suffisamment graves pour avoir, dans le cas particulier et le secteur d'activité en cause, effectivement altéré la faculté d'agir raisonnablement (TF 4A_270/2010 du 21 janvier 2011 c. 4.1). En relation avec la règle générale sur le fardeau de la preuve consacrée par l'art. 8 CC, l'art. 16 CC institue une présomption légale en faveur de la capacité de discernement (ATF 134 II 235 c. 4.3.3; ATF 124 III 5 c. 1b). Cette présomption n'existe toutefois que s'il n'y a pas de raison générale de mettre en doute la capacité de discernement de la personne concernée (Steinauer/Fountoulakis, Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, Berne 2014, n. 103 pp. 34 s), ce qui est le cas des adultes qui ne sont pas atteints de maladie mentale ou de faiblesse d'esprit (ATF 134 II 235 c. 4.3.3).
14 - 3.2En l’espèce, l’autorité de première instance a considéré que feu D.________ avait la capacité de discernement lorsqu’elle avait signé le formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés, choisissant ainsi non seulement une chambre à un lit, mais également le médecin cadre responsable lors de son séjour. Le premier juge a notamment relevé que D.________ avait été hospitalisée à de nombreuses reprises avant le 19 juillet 2009 et qu’elle avait déjà signé le formulaire litigieux lors de ses précédentes admissions. Elle était de surcroît accompagnée lors de son admission par son ami et avait fait instrumenter, quelques jours plus tard, un testament en faveur de ce dernier. L’appelant n’apporte pas d’élément susceptible de remettre en cause cette appréciation. Il ressort en effet des différents rapports médicaux évoqués ci-dessus (ch. 2 supra) que D.________ a été admise au Y.________ en raison d’une altération de son état général à la suite d’une « reprise de la consommation éthylique » au cours des semaines précédentes (pièce 111). S’il n’est pas contesté que D.________ avait recommencé à consommer de l’alcool, il n’est en revanche pas établi qu’elle prenait encore son traitement d’Antabuse lorsqu’elle a été admise au Y.________ en juillet 2009, de sorte qu’on ignore si elle souffrait des effets provoqués par le mélange de ce médicament avec l’alcool (cf. notamment rapport d’hospitalisation du 20 juillet 2009, pièce 104). En outre, bien que le rapport médical établi le 23 juillet 2009 fasse état d’altérations de son état de conscience, rien n’indique que tel aurait été le cas lors de son admission le 19 juillet 2009. Les propos que lui prêtent les différents médecins l’ayant examinée à tour de rôle semblent cohérents puisqu’à chaque fois, D.________ a expliqué qu’elle était veuve, vivait avec son ami architecte et avait consommé de l’alcool en l’absence de celui-ci durant les semaines précédentes. Par ailleurs, la capacité de discernement devant être appréciée à l’aune de l’acte concerné, c’est à juste titre que le premier juge a relevé, au nombre des circonstances déterminantes, le fait que D.________ avait été hospitalisée à plusieurs reprises auparavant et connaissait bien le formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés, qu’elle avait déjà eu l’occasion de remplir et de signer lors de ses précédents séjours (cf. pièces 21 et 22). En outre, les différents témoins
15 - entendus, notamment le notaire chargé d’instrumenter le testament de l’intéressée, ont confirmé que D.________ était parfaitement capable de discernement lorsqu’ils lui ont rendu visite. Compte tenu de ces témoignages et des pièces du dossier médical (pièce 151), il apparaît que durant son séjour du 19 juillet au 7 août 2009, D.________ est passée par différents états de conscience. Aucun élément n’établit en revanche qu’au moment de signer le formulaire litigieux, elle aurait été incapable de saisir la portée de ses actes. A cet égard, le fait qu’elle ait indiqué correctement, sur ce document, le nom du médecin chargé de son suivi, à savoir le Dr [...], semble contradictoire avec cette dernière hypothèse. L’argument selon lequel « une fois sa capacité de discernement recouvrée et toutes les informations en sa possession, [D.] [aurait] pris la décision de quitter la division privée » (ch. 23 appel), n’est du reste pas établi. Selon la pièce 111, la patiente a été reclassée en lit B le 7 août 2009 dans l’attente d’une place dans l’unité de soins palliatifs à l’hôpital de [...]. Conformément aux informations ressortant du formulaire d’information mentionné ci-dessus (cf. ch. 2 supra), il apparaît ainsi que dès le 7 août 2009, l’intimé a considéré que l’état de la patiente ne nécessitait plus une hospitalisation en soins aigus (lit A) mais pouvait se poursuivre par une suite de traitement ou réadaptation en lit B. Rien n’indique en revanche que l’intéressée aurait demandé à être transférée dans une division commune. Lorsque le Dr [...] l’a examinée le 24 juillet 2009 – soit lorsqu’elle a été installée dans une chambre privée après avoir été soignée aux urgences et dans les soins continus – D. n’a d’ailleurs pas exprimé de doléances particulières (cf. pièce 109). Enfin, quand bien même l’appelant aurait été le curateur de D.________ au sens des art. 392 ss aCC, ce qui ne ressort pas des pièces du dossier, cette dernière conservait l’exercice de ses droits civils (art. 417 al. 1 aCC) et avait donc, à défaut de preuve du contraire, la faculté de signer le formulaire en question. Quoi qu’il en soit, la présence même de l’appelant aux côtés de D.________ lors de son admission suffit à retenir que cette dernière bénéficiait de son assistance. Au vu de ce qui précède, le grief de l’appelant doit être rejeté.
16 -
17 - Le contrat de mandat est conclu selon les règles générales applicables à la conclusion de tout contrat : il suppose une manifestation de volonté, expresse ou tacite, réciproque et concordante des parties (art. 1 CO). En application du principe de la liberté contractuelle, les parties sont en principe libres de conclure un mandat. Toutefois, dans certains cas où l’intérêt public l’exige, le mandataire peut avoir l’obligation de contracter. Il en est ainsi lorsqu’une norme de droit public prévoit cette obligation de contracter (p. ex. défense d’office), ou lorsque le refus de contracter constitue une violation des droits de la personnalité ou des mœurs (p. ex. médecine d’urgence, droit des cartels) (Werro, Commentaire romand, Code des obligations I, 2 e éd., Bâle 2012, n. 7 ad art. 395 CO). 4.1.2Une rémunération est due au mandataire si la convention ou l’usage lui en assure une (art. 398 al. 3 CO), ce qui est notamment le cas lorsque l’affaire traitée ou le service rendu le sont à titre professionnel (TF 4D_2/2008 du 28 mars 2008 c. 2.4; ATF 82 IV 145 c. 2a, JT 1957 IV 71). La créance d’honoraires est fondée sur la convention des parties (et non pas l’exécution correcte du mandat). Cette convention peut intervenir soit au moment de la conclusion du contrat, soit postérieurement à celle-ci. Il appartient au mandataire de prouver l’existence de la convention de rémunération (Werro, op. cit., nn. 39 s ad art. 394 CO). 4.2L’art. 42 al. 1 et 2 LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994, RS 832.10) prévoit que, sauf convention contraire entre assureurs et fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). Le système du tiers payant (par opposition au système du tiers garant) est prévu à l'art. 42 al. 2 LAMal, selon lequel assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération. Il s'agit d'une forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de
18 - libérer l'assuré de sa dette à l'égard de ce dernier (ATF 132 V 18 c. 5.2). Dans ce système, l'assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de prestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit les prestations. L'assureur est le débiteur direct du fournisseur. Ce système est particulièrement avantageux pour le patient lorsque les montants à payer sont élevés, comme en cas d'hospitalisation ou pour les assurés qui font régulièrement appel aux services des pharmaciens, surtout pour la délivrance de médicaments coûteux. En cas de traitement hospitalier notamment, les conventions tarifaires prévoient, en règle ordinaire, un système de tiers payant conditionnel afin de permettre à l'assureur de vérifier si toutes les conditions d'une prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire sont remplies: l'assureur dispose d'un certain délai, fixé dans la convention, pour signifier son refus de rembourser directement au fournisseur une prestation, si les conditions requises ne sont pas remplies (ATF 132 V 18 c. 5.2). 4.3En l’espèce, il n’est pas contesté que le contrat conclu entre D.________ et l’intimé relève du contrat de mandat. Les parties ont convenu d’une rémunération du mandataire basée sur le formulaire d’accord pour patients privés et mi-privés, que D.________ a signé lors de son admission le 19 juillet 2009. Comme mentionné supra (ch. 2), avant l’espace réservé à la signature, ce document comprend le passage suivant, mis en évidence : « Le ou la soussigné ou son représentant certifie avoir pris connaissance de ce qui précède, du règlement, du tarif et du devis et du barème des dépôts de garantie, et s’engage à les respecter. Il commande contre paiement sous sa responsabilité les catégories de prestations complémentaires cochées dans ce formulaire. Il admet notamment que les prestations complémentaires liées au choix du médecin sont facturées dès le 1 er jour d’hospitalisation ». D.________ a rempli la deuxième rubrique du formulaire, réservée aux patients souhaitant séjourner en chambre privée ou mi-
19 - privée et bénéficiant d’une assurance complémentaire couvrant ces prestations. Comme le relève l’appelant, elle n’a pas rempli la troisième rubrique, puisque celle-ci était réservée aux patients déclarant assumer eux-mêmes leurs frais d’hospitalisation. D.________ ayant souscrit une assurance complémentaire privée, elle escomptait sans doute que celle-ci prendrait en charge les frais correspondant. Contrairement à ce que semble soutenir l’appelant, le fait que l’assurance ait finalement refusé d’entrer en matière, au motif que l’hospitalisation en question appartenait aux risques exclus, n’a pas de conséquence sur la validité du contrat conclu entre D.________ et l’intimé. En effet, dans la mesure où la V.________ a refusé la prise en charge – ce qui ne paraît pas avoir été contesté auprès de cette compagnie – D.________ est redevenue la débitrice des honoraires de l’intimé. A suivre l’appelant, D.________ ne se serait jamais engagée à payer elle-même les frais de son hospitalisation et ne devrait en conséquence rien à l’intimé. Or, un tel raisonnement reviendrait à exiger que chaque patient souhaitant être hospitalisé en division privée/mi-privée et indiquant bénéficier d’une assurance complémentaire couvrant ces prestations coche simultanément la case « le patient assume lui-même les frais d’hospitalisation », faute de quoi l’hôpital ne pourrait lui facturer les prestations correspondantes en cas de refus de l’assurance de les prendre en charge. En outre, comme cela a été relevé ci-dessus, il n’est pas établi que D.________ aurait demandé à changer de chambre le 7 août 2009, après avoir réalisé qu’il existait un problème de prise en charge (cf. c. 3.2 supra). Par ailleurs, il ressort des pièces du dossier qu’elle avait déjà assumé personnellement certains frais non pris en charge par son assurance complémentaire (cf. pièce 23). L'appelant n'établit pas en quoi l'intimé aurait violé son devoir d'information en soumettant à D.________ le formulaire précité pour signature, ni pour quelle raison le contrat de mandat ne serait pas venu à chef. Enfin, l'intimé a démontré qu'il avait obtenu, le 29 juillet 2009, la garantie de prise en charge de la V.________ (pièce 20), de sorte qu'aucune négligence ne peut lui être reprochée à cet égard.
20 - 5.L’appelant conteste enfin la quotité de la facture elle-même. Il fait valoir qu’il n’existerait aucune explication permettant de justifier la différence de 2'368 fr. 05 selon que le destinataire de la facture est la V.________ (pièce 5) ou D.________ (pièce 2). La facture de 7'187 fr. 05, payée par l’assurance de base pour les mêmes prestations, devrait en outre être déduite des frais facturés à titre d’hospitalisation privée. Enfin, le forfait facturé, représentant plus de la moitié de la facture, aurait dû être adapté en fonction de la durée effective du séjour. 5.1Le canton de Vaud utilise un système de rémunération des hôpitaux basé sur une classification de type DRG (« Diagnosis Related Groups », en français : groupe de pathologie par diagnostic), en l’occurrence le système APDRG (« All Patients Diagnosis Related Groups »). Selon le Conseil fédéral, les forfaits liés aux prestations, qui ont été introduits de longue date dans certains cantons, tel que le canton de Vaud, permettent de mieux prendre en compte la réalité des coûts des prestations des hôpitaux que ne le feraient d’autres systèmes de rémunération comme, par exemple, les forfaits journaliers (Rapport du Conseil fédéral sur l’introduction des forfaits liés à la prestation, état de la mise en œuvre et expériences dans les cantons et à l’étranger en réponse au postulat 09.3061 [...] du 5 mars 2009, pp. 3 et 12). Selon le système APDRG, les durées des hospitalisations classées dans un DRG donné permettent de calculer quatre valeurs fondamentales : une borne inférieure des durées de séjour (LTP : « low trim point »), deux bornes supérieures des durées de séjour (HTP1 et HTP2 : « high trim point » 1 et 2) et une durée moyenne de séjour (ALOS : « average lenght of stay »). Les hospitalisations dont la durée est comprise entre les bornes LTP et HTP1 sont appelées « inliers », celles dont la durée est inférieure à la borne LTP sont appelées « low outliers », celles dont la durée est supérieures à la borne HTP1 et inférieure ou égale à la borne HTP2 sont appelées « high outliers » et celles dont la durée est supérieure à la borne HTP2 « very high outliers ». Dans les hôpitaux universitaires, la proportion d’hospitalisations « inliers » est de 74,7%
21 - tandis que celle de « low outliers » est de 18,9 % (Cost-Weignts Version 6.0, décembre 2008, ch. 1.3.1 p. 2 et ch. 2 p. 6 [document dans la fourre verte]). Les tarifs non conventionnels ambulatoires et d’hospitalisation pour l’année 2009 (pièce 8) se réfèrent à la version 6.0 des cost-weights, dont l’intimé a produit un extrait comprenant le cost-weight applicable à la pathologie de l’intéressée (pièce 25). 5.2L’art. 44 al. 1 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la loi (protection tarifaire). Comme l'indique expressément cette disposition, et l'a précisé le Tribunal fédéral dans son arrêt 2P.25/2000 du 12 novembre 2002 (c. 8.3), la protection tarifaire est limitée aux prestations de soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est exclue. Cette protection s'adresse à l'assuré en tant que débiteur des coûts des soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant. A contrario, les prestations qui ne tombent pas sous le coup de l'assurance obligatoire ne bénéficient pas de la protection tarifaire. Ainsi, celle-ci ne s'étend pas notamment aux rapports avec des patients privés, aux assurances complémentaires qui couvrent des prestations non comprises dans le tarif (TF 9C_627/2010 du 3 octobre 2011 c. 3.2). S'agissant de prestations qui ne tombent pas sous le coup de la loi sur l'assurance-maladie, le fournisseur est en principe libre d'en déterminer le prix ou de les facturer hors tarif (TF 9C_627/2010 du 3 octobre 2011 c. 3.2; ATF 129 I 346 c. 3.2; Eugster, Krankenversicherung, in Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2 e éd. 2007, nn. 975 ss). Le Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (financement hospitalier) confirme que les prestations devant être couvertes par une assurance complémentaire, telles qu’un confort accru pour un séjour dans une chambre à un ou deux lits et le libre choix du
22 - médecin à l’hôpital, ne sont pas des prestations au sens de la LAMal (FF 2004 5207, spéc. 5223). 5.3Aux termes de l'art. 8 CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210), chaque partie doit, si la loi ne prescrit pas le contraire, prouver les faits qu'elle allègue pour en déduire son droit. Un fait est établi si le juge est convaincu de sa véracité. Il doit être convaincu de l'existence d'un fait selon des critères objectifs. La réalité du fait n'a cependant pas à être certaine; il suffit que des doutes éventuels apparaissent comme insignifiants. En revanche, il ne suffit pas qu'il soit hautement vraisemblable que le fait allégué se soit produit (ATF 128 III 271 c. 2b, JT 2003 I 606). 5.4En l’espèce, la facture litigieuse se compose de trois montants distincts, à savoir :
séjour hospitalier, cost-weight standard : 1'075 fr. (valeur du point) x 1.610 (cost-weight) = 1'730 fr. 75;
prestations des médecins cadre et organisation du séjour : 6’500 fr. (valeur du point) x 1.610 (cost-weight) = 10'465 fr;
chambre à un lit privé : 350 fr. x 15 jours = 5’250 fr. L’intimé a produit en temps utile les pièces permettant de vérifier la conformité des honoraires réclamés avec les tarifs applicables. Ainsi, selon la pièce 25, le cost-weight de D.________ est de 1.610, ce qui correspond au DRG 557 : affection hépatobiliaire ou du pancréas. La valeur du point, quant à elle, ressort des tarifs non conventionnels ambulatoires et d’hospitalisation pour l’année 2009 (pièce 8, p. 3). S’agissant des prestations complémentaires en matière de soins somatiques aigus, la part à la charge du patient pour les prestations de base est de 1'075 fr. et celle de l’Etat de 4'464 fr. (total : 10'003 francs). L’assurance de base B.________ s’est bien acquittée de sa part, puisqu’elle a réglé un montant de 7'187 fr. 05 (4'464 x le cost-weight de 1.610 [pièce 1]). Il n’y a dès lors pas lieu de déduire cette somme de la facture adressée à D.________. Le montant à la charge de cette dernière (1'075 fr.)
23 - doit également être multiplié par le cost-weight de 1.610 applicable à sa pathologie, ce qui revient au premier poste de la facture du 19 avril 2010 de 1'730 fr. 75 (pièce 2). Toujours selon le tarif non conventionnel, s’agissant des prestations complémentaires relatives au choix du médecin et à l’organisation du séjour, la part point APDRG « inlier » est de 6'500 fr., qu’il convient à nouveau de multiplier par le cost-weight de 1.610, ce qui correspond au deuxième montant facturé de 10'465 francs. Enfin, il n’est plus contesté que D.________ a bénéficié d’une chambre à un lit pendant quinze jours. Cette prestation complémentaire a été facturée 350 fr. par jour conformément au tarif précité (pièce 8), justifiant le troisième montant facturé de 5'250 fr. (350 fr. x 15). Le fait que les prestations en cause aient été refacturées à la patiente selon les tarifs non conventionnels (pièce 8) explique la différence entre les factures adressées à la V.________ et à D.________ (cf. pièces 2 et 5). A la lecture de ces documents, on constate que la valeur du point est identique seulement pour le séjour hospitalier (cost-weight standard – 1075 fr. x 1.610). En revanche, pour les prestations complémentaires (choix du médecin et supplément confort de la chambre à un lit), la valeur du point diffère. Ces dernières prestations étant exclues de la protection tarifaire de l’art. 44 al. 1 LAMal, la décision de l’intimé de facturer celles-ci à un montant supérieur au patient, conformément aux tarifs non conventionnels, ne paraît pas pouvoir être remise en cause (cf. c. 5.1.2 supra). Enfin, le système de facturation n’a pas fait apparaître, pour le séjour en question (20 jours dont 15 en chambre privée), un « outlier » (soit complément ou réduction relatif à la durée du séjour, cf. c. 5.1 supra). Selon les tarifs non conventionnels appliqués, le montant de 6'500 fr. correspond à un séjour « inlier », soit un séjour compris entre la borne inférieure (LTP) et la première borne supérieure (HTP1). L’appelant n’apporte pas d’élément susceptible de mettre en doute le classement du
24 - séjour de la patiente dans cette catégorie. En particulier, il n’explique pas en quoi le séjour de D.________ aurait été suffisamment court pour entrer dans la catégorie « low outlier » et, partant, justifier une réduction. Par conséquent, la facture litigieuse peut être confirmée tant dans son principe que dans sa quotité. 6.Au vu de ce qui précède, l’appel doit être rejeté et le jugement entrepris confirmé. Les frais judiciaires, arrêtés à 774 fr. (art. 62 al. 1 TFJC [tarif des frais judiciaires civils du 28 septembre 2010, RSV 270.11.5]), sont mis à la charge de l’appelant, qui succombe (art. 106 al. 1 CPC). Vu l’issue du litige, l’appelant versera à l’intimé la somme de 2’500 fr. à titre de dépens de deuxième instance (art. 12 al. 1 TDC [tarif des dépens en matière civile du 23 novembre 2010, RSV 270.11.6]). Par ces motifs, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal, p r o n o n c e : I. L’appel est rejeté. II. Le jugement est confirmé. III. Les frais judiciaires de deuxième instance, arrêtés à 774 fr. (sept cent septante-quatre francs), sont mis à la charge de l’appelant W.________.
25 - IV. L’appelant versera à l’intimé Y.________ la somme de 2’500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre de dépens de deuxième instance. V. L’arrêt est exécutoire. Le président : La greffière : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -Me Lionel Zeiter (pour W.), -Me Sandra Genier Müller (pour Y.). La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est inférieure à 30’000 francs. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Dans les affaires pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de droit du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la contestation ne soulève une question juridique de principe (art. 74 LTF). Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
26 - Cet arrêt est communiqué, par l'envoi de photocopies, à : -Mme la Présidente du Tribunal civil de l’Est vaudois. La greffière :
Von Omnilex extrahiert
Whether D.________ had capacity to consent when signing the private/semiprivate admission form.
The court held that capacity of discernment was not disproved at the moment of signature.
Capacity is assessed concretely for the act at issue. The medical record and testimony did not establish incapacity on 19 July 2009; prior familiarity with the form and coherent statements supported discernment.
Whether a binding mandate contract obliged D.________ to pay private-room and physician-choice charges if the insurer refused coverage.
The mandate and remuneration agreement were validly concluded; the insurer's later refusal did not invalidate the patient's payment obligation.
The signed form showed agreement to the additional services and to payment under the stated conditions. Once complementary insurance refused to pay, the patient remained the debtor of the professional fees.
Whether the invoiced amount of CHF 17,445.75 was excessive or insufficiently justified.
The invoice was sufficiently proven and correct in principle and amount.
The hospital established the applicable non-conventional tariffs, the DRG classification, the room supplement, and why no deduction of the base-insurance payment was due for the additional private services.
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