OBERGERICHT Verwaltungsrechtliche Abteilung __________________________ OG V 24 11
E n t s c h e i d v o m 2 5 . O k t o b e r 2 0 2 4
__________________________ Besetzung
Präsidentin Agnes H. Planzer Stüssi Vizepräsidentin Lenka Ziegler, Oberrichter Tony Z’graggen Gerichtsschreiber Matthias Jenal __________________________ Verfahrensbeteiligte
A.___ vertreten durch RA lic. iur. Alois Kessler, Kessler Landolt Giacomini & Partner, Mythencenterstrasse 19, Postfach, 6431 Schwyz Beschwerdeführerin
gegen
B.___ Beschwerdegegnerin
__________________________ Gegenstand
Leistungen nach UVG (Einspracheentscheid vom 14.03.2024)
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Prozessgeschichte:
D.___ vor. Dieser kam in seiner Aktenbeurteilung vom 2. März 2023 zum Schluss, dass die im MRI vom
2. Januar 2023 festgestellten Befunde überwiegend wahrscheinlich Ausdruck von degenerativen Ver- änderungen im Hinterhorn des Innenmeniskus und nicht ereigniskausal seien. Gestützt auf diese me- dizinische Beurteilung stellte die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen aus der obligatori- schen Unfallversicherung mit Verfügung vom 18. April 2023 per 2. Januar 2023 ein. Eine dagegen von der Beschwerdeführerin erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 14. März 2024 ab, nachdem sie bei Dr. med. E.___ am 29. Januar 2024 eine weitere Aktenbeur- teilung eingeholt hatte.
C. Mit Eingabe vom 18. April 2024 erhob die Beschwerdeführerin gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2024 Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Obergericht des Kan- tons Uri (Verwaltungsrechtliche Abteilung). Sie beantragt, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die nach dem 2. Januar 2023 weiterbestehende Leistungspflicht der Unfallversicherung zu beja- hen. Eventuell sei die Angelegenheit zur genaueren medizinischen Abklärung und zur Durchführung eines entsprechenden Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; subeventuell sei eine
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medizinische Expertise durch das Verwaltungsgericht (recte: Obergericht) anzuordnen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Auf die Begründung dieser Anträge wird – soweit erforderlich – in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen: 1. 1.1 Gegen Einspracheentscheide der Beschwerdegegnerin kann Beschwerde an das kantonale Versi- cherungsgericht erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial- versicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Dieses entscheidet als einzige kantonale Instanz (Art. 57 ATSG). Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Das Obergericht des Kantons Uri (Verwal- tungsrechtliche Abteilung) ist damit sowohl funktionell als auch örtlich sowie sachlich (Art. 5 Verord- nung über die Rechtspflege in der Unfallversicherung [RB 20.2221; nachfolgend Rechtspflegeverord- nung]) für die Behandlung der Beschwerde zuständig. 1.2 Zur Beschwerde berechtigt ist, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheent- scheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG). Die Beschwerdeführerin ist als versicherte Person mit ihren Anträgen bei der Beschwerdegeg- nerin unterlegen und hat daher ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung oder Änderung des entsprechenden Entscheids.
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1.3 Die 30-tägige Beschwerdefrist (Art. 60 Abs. 1 i.V.m. Art. 38 Abs. 4 lit. a und Art. 39 Abs. 1 ATSG) sowie die Formvorschriften (Art. 61 lit. b ATSG) wurden eingehalten. Auf die Beschwerde ist einzutre- ten. 2. 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) werden bei Be- rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten Versicherungsleistungen gewährt. Der Versi- cherte hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG). Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). 2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereig- nis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise be- ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um- schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist. Es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 147 V 161 E. 3.2, 129 V 181 E. 3.1, 119 V 337 E. 1). 2.3 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be- schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversi- cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 117 V 376 f. E. 3a). Dabei ist die Formel «post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Störung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweisrechtlich nicht zulässig (BGE 119 V 340 ff. E. 2b/bb mit Hinweisen; U 290/06 vom 11.06.2007 E. 4.2.3). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1, 117 V 377 E. 3a). Das Gericht hat jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 E. 5b). Gilt es zwischen zwei oder mehreren Möglichkeiten zu entscheiden, ist diejenige überwiegend wahrschein- lich, welche sich am ehesten zugetragen hat (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 43 Rz. 59).
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2.4 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf un- fallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszu- stand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zu- stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (BGer 8C_423/2012 vom 26.02.2013 E. 3.2, U 180/93 E. 3b; 8C_377/2012 vom 08.01.2013 E. 4.2). Ebenso wie der leistungsbe- gründende natürliche Kausalzusammenhang, muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von un- fallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglich- keit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hier- bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (BGer 8C_901/2009 vom 14.06.2010 E. 3.2 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehen- den Beschwerden (BGer 8C_816/2009 vom 21.05.2010 E. 4.3 mit Hinweisen). Solange jedoch der Sta- tus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu überneh- men, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Demnach hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante auch Anspruch auf eine zweckgemässe Behand- lung, welche operative Eingriffe umfassen kann (BGer 8C_715/2016 vom 06.03.2017 E. 4.3; 8C_423/2012 vom 26.02.2013 E. 3.2; 8C_956/2011 vom 20.06.2012 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.5 Die Leistungspflicht der Unfallversicherung kann sich auch aus einer unfallähnlichen Körperschä- digung gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. a - h UVG ergeben, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Der Zweck des Instituts der unfallähnlichen Körperschädigung besteht darin, die oft schwierige Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheit zugunsten der Versicherten zu vermeiden (BGE 146 V 51 E. 8.4). Nach der Rechtsprechung führt die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 lit. a - h UVG genannte Körperschädigung vorliegt, zur Vermutung, es handle sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss, wobei dem Versicherer die Möglichkeit des Gegenbeweises offensteht. Der Unfallversicherer steht mit anderen Worten bei Vorliegen einer Listenverletzung grundsätzlich in der Pflicht, Leistungen zu erbringen, so- lange er nicht den Nachweis für eine vorwiegende Bedingtheit durch Abnützung oder Erkrankung er- bringt (vgl. BGE 146 V 51 E. 8.6). Bei fehlendem bzw. dahingefallenem natürlichem Kausalzusammen- hang zwischen einem Unfallereignis und einer Listenverletzung erübrigt sich jedoch eine Prüfung der
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Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG, jedenfalls solange kein anderes initiales Ereignis als Verlet- zungsursache in Frage kommt. Denn mit dem Nachweis, dass das Unfallereignis keine auch nur geringe Teilursache der Listenverletzung ist, ist gleichzeitig auch erstellt, dass diese Listenverletzung vorwie- gend, d.h. zu mehr als 50 Prozent, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (BGE 146 V 51 E. 9.2). 3. 3.1 Gemäss dem Untersuchungsgrundsatz haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsge- richte von sich aus und ohne Bindung an die Parteibegehren für die richtige und vollständige Feststel- lung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (Art. 43 Abs. 1 und 61 lit. c ATSG; BGE 122 V 158 E. 1a). Davon zu unterscheiden ist die Frage der Beweislast; das heisst die Frage, wer die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat, wenn sich nach dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kein rechtserheblicher Sachverhalt feststellen lässt. Die Annahme der Beweislosig- keit ist allerdings erst zulässig, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen der Abklärungspflicht aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlich- keit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGer 9C_702/2023 vom 15.02.2024 E. 4.4, 8C_533/2023 vom 17.01.2024 E. 2.4, 9C_254/2017 vom 21.08.2017 E. 4.4). 3.2 Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das ge- samte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Be- weiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungs- richter die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, un- abhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügba- ren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also ent- scheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be- ruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgege- ben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten be- gründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 143 V 124 E. 2.2.2, 125 V 351 E. 3a; BGer 8C_42/2008 vom 19.01.2009 E. 2.4 mit Hin- weisen).
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3.3 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungs- verhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen- heit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilich- keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c). An die Beweiswürdigung versicherungsinterner Beurteilungen sind indessen strenge Anforderungen zu stellen. Insbesondere sind die Berichte anderer Ärzte mitzuberücksichtigen. Wird die Schlüssigkeit der Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen durch nachvollziehbare Berichte eines an- deren Arztes in Zweifel gezogen, so genügt der pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stel- lung nicht, um solche Zweifel auszuräumen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun- gen vorzunehmen (BGE 122 V 157 E. 1.d, 125 V 352 E. 3.a; BGer 8C_373/2023 vom 09.01.2024 E. 3). Dennoch darf und soll in Bezug auf Berichte von Hausärzten und behandelnden Ärzten der Erfahrungs- tatsache Rechnung getragen werden, dass diese im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstel- lung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 470 E. 4.5, 125 V 353 E. 3b/cc). Auch kann nicht aus dem blossen Vorliegen einer allfälligen entgegenstehenden (haus-)ärzt- lichen Einschätzung unbesehen ihres Inhalts auf geringe Zweifel an den Beurteilungen der versiche- rungsinternen Fachpersonen geschlossen werden (vgl. BGer 8C_68/2019 vom 22.07.2019 E. 4.2.1). 4. Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen wie folgt (gemäss Aktendossier der Be- schwerdegegnerin eingereicht mit der Beschwerdeantwort [nachfolgend: BG-act.]). 4.1 Im medizinischen Bericht zur Erstbehandlung vom 20. Dezember 2022 (BG-act. pag. 10) führte der Hausarzt Dr. med. F.__ aus, die Beschwerdeführerin sei beim Bergabgehen am 4. Oktober 2022 im steilen Gelände ausgerutscht mit «Sturz auf Gesäss». Als Befund ergab sich am rechten Knie eine mäs- sige Ergussbildung, eine eingeschränkte Flexion sowie positive Meniskuszeichen. Der Röntgenbefund war ossär unauffällig. In der Krankengeschichte hielt der Hausarzt fest, die Beschwerdeführerin habe im Knie rechts nach ausführlichen bergab Wanderungen im Herbst nach einmaligem Ausrutschen und Sturz aufs Gesäss persistierende Anlaufschmerzen nach langem Sitzen, morgens, beim Auto aussteigen und v.a. Bergabgehen. Bergangehen gehe. Schmerzen «ventrolateral», auch nachts in Seitenlage do- lent (BG-act. pag. 92). Der Hausarzt veranlasste bei Verdacht auf Meniskushinterhornläsion lateral eine MRT-Untersuchung.
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4.2 Im MRI-Knie rechts vom 2. Januar 2023 zeigte sich eine Ruptur der lnnenmeniskushinterhornwur- zel mit Protrusion des Meniskus nach medial gegen das Innenband. Ausserdem zeigten sich ein Ödem an der Oberfläche des medialen Kollateralbandes sowie ein Kapselödem posteromedial, mukoide Sig- nalanhebungen im lnnenmeniskushinterhorn ohne eigentlichen Riss zur Oberfläche, eine Tendinopa- thie der Semimembranosussehne und gute Knorpelverhältnisse (Radiologiebericht Dr. med. G.___ vom 02.01.2023, BG-act. pag. 23). 4.3 Die Beschwerdeführerin wurde in der Folge an Dr. med. C.___ überwiesen. Dieser hielt im Konsi- lium vom 31. Januar 2023 (BG-act. pag. 27; vgl. auch Bericht an den Hausarzt vom 03.02.2023, BG-act. pag. 45) fest, es handle sich um einen Sturz nach hinten beim Bergabwandern am 4. Oktober 2022 mit persistierenden Schmerzen bei Belastung, Spannungsgefühl, Schwellung und fraglichem Einklem- mungsgefühl im Knie. Schmerzen seien permanent zunehmend nach längerem Sitzen. Starke Ver- schlechterung in den letzten Wochen, insbesondere beim Abwärtsgehen. Es liege (unter Hinweis auf das MRI vom 02.01.2023) eine schwere Meniskusverletzung vor. Der Meniskus habe seine Ringspan- nung verloren. Die Situation sei vergleichbar mit der historischen kompletten Meniskektomie. Die ra- sche Arthrose sei dabei garantiert, wobei bei der Beschwerdeführerin noch keinerlei Arthrosezeichen auszumachen seien. Es sei zum arthroskopischen Reinsertionsversuch des medialen Meniskushinter- hornes zu raten. 4.4 Am 17. Februar 2023 fand die operative Reinsertion der rupturierten Innenmeniskushinterhorn- wurzel im Knie rechts durch Dr. med. C.___ statt (vgl. Operationsbericht vom 22.02.2023 (BG-act. pag. 32). Im Verlauf ergab sich ein zwiespältiges Bild. Zum einen ergab sich eine Verbesserung zum Zustand vor der Operation mit deutlich weniger Schmerzen bei Beugung. Zum andern zeigte sich eine stetige Knieschwellung mit Spannungsgefühl, vor allem in tiefer Beugung, wobei Dr. med. C.___ als Ursache das nicht resorbierbare Fadenmaterial oder den oberflächlichen Knorpelschaden vermutete (Bericht vom 16.10.2023 zur Abschlusskontrolle vom 26.09.2023, BG-act. pag. 101). 4.5 In der Aktenbeurteilung vom 2. März 2023 (BG-act. pag. 35) kam Dr. med. D.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, zum Schluss, der Abriss der Wurzel des Hinterhorns des Innenmeniskus könne mühelos nachvollzogen werden. Der Meniskus selber zeige eine diffuse Strukturveränderung mit horizontal verlaufenden Rissbildungen. Diese Befunde seien überwiegend wahrscheinlich Aus- druck von degenerativen Veränderungen im Hinterhorn des Innenmeniskus und nicht ereigniskausal. Die geltend gemachte Kniedistorsion habe zusammenfassend nicht die Meniskusläsion herbeigeführt, wobei von einer einfachen Kniedistorsion auszugehen sei, die spätestens nach drei Monaten zu einem Status quo geführt habe. Im konkreten Fall habe mit der MRI-Untersuchung vom 2. Januar 2023 dieser Status quo bereits dokumentiert werden können.
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4.6 Dr. med. C.___ nahm zuhanden der Beschwerdegegnerin in einer schriftlichen Beurteilung vom 2. Mai 2023 Stellung (BG-act. pag. 74). Er führte aus, es liege dem Meniskusschaden ein adäquates Trauma zugrunde. Wohl würden geringe degenerative Veränderungen der Knorpeloberfläche beste- hen, nicht aber des operierten Meniskus selbst: Die abgerissene Wurzel habe arthroskopisch keine degenerativen Veränderungen gezeigt und auch im MRI fehle das Bild eines degenerativen Meniskus- gewebes am Riss. Der Wurzelabriss, im MRI und arthroskopisch klar, sei, wie der Name suggeriere, typischerweise eine Unfallfolge. Für diese Verletzung brauche es eine erhebliche Krafteinwirkung, an- sonsten der Schaden nicht aussehen würde, wie er sich bei der Beschwerdeführerin präsentiere. Ein degenerativer Meniskus wäre multiplanar eingerissen, zerfetzt und würde wahrscheinlich fettig-gelbe oder kalkartig weissliche Einlagerungen zeigen, was bei der Beschwerdeführerin alles nicht der Fall sei. Der Befund sei bereits im MRI klar, sei dann aber auch mit bester Bildqualität arthroskopisch doku- mentiert. Die Arthroskopiebilder zeigten einen scharf begrenzten, ausgerissenen Meniskus mit gesun- dem Gewebe an der Rissfläche und meniskal in dessen (recte wohl: deren) Nähe. 4.7 Die Beschwerdeführerin beauftragte in der Folge Dr. med. H.___ für eine Expertise. In seiner Ak- tenbeurteilung vom 19. Mai 2023 (BG-act. pag. 80 f.) führte Dr. med. H.___ aus, die Beschwerdefüh- rerin sei die «klassische» Patientin für eine solche Läsion: Häufig seien dies Frauen in den 50ig-60iger Jahren. Zur Beurteilung ob dies nun unfallkausal sei oder nicht, müsse man diese ältere Patienten- gruppe genau von einer ersten, jüngeren Gruppe unterscheiden. Bei den jüngeren Patienten sei eine Meniskuswurzelläsion medial und lateral ganz klar quasi immer traumatischer Genese. In der Gruppe der etwas älteren Leute, welcher die Beschwerdeführerin zugehörig sei, könnten die medialen Menis- kuswurzelläsionen sowohl traumatisch als auch degenerativ sein. Häufig seien diese mit Knorpelschä- den verschiedenen Ausmasses vergesellschaftet, wobei sich kein gesicherter Zusammenhang zeigt, dass ein grösserer Knorpelschaden sicher traumatisch oder eben degenerativ zu werten sei. Gemäss Literatur könnten die Meniskuswurzelrisse medial traumatisch auftreten, oder auch zu 70% in dege- nerativ veränderten Kniegelenken ohne Trauma oder nur mit einem minimalen Trauma. Weder der MRI-Befund noch die Operationsbilder liessen im konkreten Fall eine ganz klare Aussage zu und schlussendlich seien dies alles nur lndizien. Für sie (= die Klinik, Anm. des Gerichts) seien aber komplette Wurzelausrisse (ossär oder nicht ossär) gegenüber Ausrissen im Wurzelbereich überwiegend trauma- tisch bedingt. Denn dies heisse, dass es einen auslösenden Faktor brauche und diese nicht über Wo- chen oder Jahre entstehen würden. Die Meniskussubstanz und Fixation seien aber naturgemäss alters- gemäss verändert. Zur weiteren Differenzierung der Rissform (Ausriss versus Riss) gebe es allerdings keine Daten - in der Literatur spreche man nur von Wurzelläsionen und nicht nur vom Ausriss. Ein weiterer wichtiger Aspekt sei die Anamnese, auch wenn dies ebenfalls nur ein Indiz darstelle. Der Un- fallmechanismus passe aber für eine Meniskusläsion. Es sei gemäss Akten zumindest zu einem Ver- dreh-Trauma, möglich auch zu einer forcierten Flexion gekommen. Naturgemäss sei bei der
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Beschwerdeführerin mit knapp 60 Jahren eine gewisse Degeneration vorhanden (wie in jedem menschlichen Gewebe). Diese sei altersgemäss und asymptomatisch. Nun sei es zum Trauma gekom- men und man habe die Verletzung darstellen können, welche vorher kaum vorhanden gewesen sei. Somit sei das Ereignis für die Verletzung verantwortlich und es bestehe darum ein natürlicher Kausal- zusammenhang. Da der Schaden durch das Ereignis gesetzt worden sei, sei es auch nicht möglich, dass sich dieses Problem innerhalb von 3 Monate von alleine löse. Nicht einmal mit der Operation sei es sicher, dass das Problem «gelöst» sei. Der Status quo ante sei nicht möglich zu erreichen. Eine folgen- lose Abheilung einer Meniskuswurzelläsion sei unmöglich. Dem Befund mit klarem Ausriss ohne we- sentliche Meniskusdegeneration, der passenden Anamnese, der wissenschaftlichen Daten, welche die mögliche traumatische Ursache unterstützten und der klinischen Erfahrung entsprechend müsse von einer überwiegend traumatischen Ursache ausgegangen werden. 4.8 In der Folge legte die Beschwerdegegnerin das Dossier Dr. med. E.__, beratender Arzt, vor. In seiner Aktenbeurteilung vom 29. Januar 2024 (BG-act pag. 110 ff.) hielt dieser fest, der beschriebene Sturz habe sich am 4. Oktober 2022 ereignet, die Beschwerdeführerin habe sich aber erstmals am 20. Dezember 2022 wegen Kniebeschwerden zu ihrem Hausarzt begeben. Aufgrund allgemeiner me- dizinischer Erfahrung lasse dies schon rein anamnestisch weitgehend ausschliessen, dass die Be- schwerdeführerin sich beim erwähnten Ereignis eine relevante strukturelle Verletzung an ihrem rech- ten Knie zugezogen habe. Wäre Gegenteiliges der Fall gewesen, hätte die Beschwerdeführerin über- wiegend wahrscheinlich direkt nach dem Trauma deutliche Beschwerden mit Schmerzen und Funkti- onseinbussen verspürt, was fast sicher auch die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt hätte. Die Beschwer- deführerin habe stattdessen nach dem Ende ihrer Ferien ihre berufliche Tätigkeit in gewohnter Weise wieder aufgenommen und habe das Ereignis erst mit einer Latenz von knapp 3.5 Monaten bei ihrem Arbeitgeber gemeldet, ohne dass bis dahin eine Arbeitsunfähigkeit eingetreten sei. Dass die Beschwer- deführerin beim Ereignis vom 4. Oktober 2022 ihr rechtes Knie eher bagatellär traumatisiert habe, entspringe auch ihrer eigenen Wahrnehmung, nachdem sie eigenen Angaben zufolge «nicht sehr viel um ihre Verletzungen» gegeben habe. Erwähnenswert sei auch, dass bei keiner der präoperativ durch- geführten Untersuchungen typische klinische Hinweise auf eine Läsion am medialen Meniskus bestan- den hätten. So habe die Beschwerdeführerin Beschwerden vor allem beim Bergabgehen beklagt und habe diese anterolateral lokalisiert, was am besten zu einer femoropatellaren Problematik gepasst habe. Zudem habe die Beschwerdeführerin ein gewisses Instabilitätsgefühl bekundet, was den Haus- arzt dazu veranlasst habe, eine Läsion am VKB oder am «Hinterhorn rechts lateral» zu postulieren. Dies habe sich letztlich beides nicht bestätigen lassen und es habe sich als wesentlicher Befund eine dorsale Wurzelläsion am Innenmeniskus gezeigt, allerdings ohne entsprechende klinische Symptomatik. Das heisse zwar nicht, dass die Pathologie nicht behandlungsbedürftig gewesen sei, doch würden sich Zweifel ergeben, ob sie für die von der Beschwerdeführerin zuvor bekundeten Beschwerden und die
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chronische Ergussbildung, die auch postoperativ persistiert habe, verantwortlich gewesen sei. Zusam- menfassend habe die Beschwerdeführerin beim Ereignis vom 4. Oktober 2022 überwiegend wahr- scheinlich eine eher bagatelläre Verletzung ihres rechten Kniegelenks erlitten, die nicht geeignet ge- wesen sei, relevante strukturelle Schäden herbeizuführen. In jedem Fall dürfe eine «erhebliche Krafteinwirkung», wie sie Dr. med. C.___ korrekterweise als Voraussetzung für einen traumatischen Ausriss der dorsalen Meniskuswurzel ansehe, überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden. Eine solche wäre fast zwingend mit anderen, vor allem ligamentären Strukturschäden verbunden ge- wesen, wie sie aber weder klinisch noch bildgebend nachweisbar gewesen seien. Betrachte man als- dann die MRT-Bilder vom 2. Januar 2023 etwas genauer, sei zu erkennen, dass sich im gesamten dor- salen Anteil des medialen Meniskus deutliche Veränderungen des Binnensignals zeigten, vom befun- denen Radiologen als «mukoide Signalanhebungen» bezeichnet. Diese würden sich bis zum zentralen Ansatz des Meniskus ziehen und seien im dorsalen Wurzelbereich am stärksten ausgeprägt. Insgesamt sei dies typisch für eine chronische Degeneration im dorsalen Abschnitt des medialen femorotibialen Kompartiments und habe kontinuierlich zur letztlich vollständigen Trennung des Meniskushinterhorns von seiner Wurzel geführt. Dazu passend seien auch die beginnenden Knorpelschäden daselbst, die sich als Folge der ungenügenden Schutzwirkung des Meniskus entwickelt hätten. Dass sich die dege- nerativen Veränderungen intraoperativ nicht hätten sehen lassen, liege auf der Hand, da es sich um Alterationen in der Binnensubstanz des Meniskus handle, die von aussen nicht sichtbar seien. Aller- dings zeige (entgegen Dr. C.___) auch der in einzelnen intraoperativen Screenshots abgebildete dor- sale Meniskusstumpf – hier sei sozusagen ein Blick ins Innere möglich – bei näherer Betrachtung tat- sächlich degenerative Veränderungen seiner Binnensubstanz. Ein Blick in die Literatur lasse sodann erkennen, dass die Läsionen der dorsalen Meniskuswurzel lateral mehrheitlich traumatisch bedingt seien, vorwiegend jüngere Männer betreffen würden und oft mit VKB-Rupturen oder anderen liga- mentären Verletzungen vergesellschaftet seien. Am medialen Meniskus – wie bei der Beschwerdefüh- rerin – sei hingegen die weit überwiegende Mehrheit der Läsionen an der dorsalen Wurzel chronisch- degenerativen Ursprungs und betreffe bevorzugt Frauen mittleren Alters. Im Grundsatz korrekt sei Dr. C.___ Aussage, degenerative Meniskusläsionen verliefen typischerweise multiplanar und seien von chronischen Alterationen der Binnensubstanz begleitet. Dies gelte allerdings vor allem für die fortge- schrittenen komplexen Läsionen des ganzen Meniskushinterhorns, welche die grosse Mehrheit aller Meniskuspathologien von Personen mittleren bis höheren Alters darstellten. Für die viel kleinere Gruppe der Läsionen an der dorsalen Wurzel des medialen Meniskus sei es jedoch nicht zutreffend, indem diese vor allem in radiärer Richtung verlaufen würden, auch wenn sie meistens rein degenera- tiver Natur seien. Zu beachten sei wiederum, dass der mediale Meniskus am rechten Knie der Be- schwerdeführerin in seinem ganzen dorsalen Anteil durchaus deutliche Veränderungen seines Binnen- signals aufgewiesen habe. Die gefundenen Alterationen würden sehr gut zu einer kontinuierlichen
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Ablösung des degenerativ veränderten medialen Meniskushinterhorns von seiner dorsalen Wurzel passen, wie sie auch die weit überwiegende Mehrheit der genannten Pathologie darstelle. Hingegen lasse sich kein einziger objektiver Hinweis darauf finden, dass diese Pathologie als Folge eines Traumas entstanden sei. Dazu würde auch die Anamnese mit der erheblichen Latenz zwischen Ereignis und ers- ter Arztkonsultation (2.5 Monate) nicht passen. Es bleibe einzig die zeitliche Korrelation – post hoc ergo propter hoc, die versicherungsmedizinisch aber nicht als stichhaltig zu bewerten sei. Zur Stellung- nahme von Dr. med. H.___ (vgl. E. 4.7 hievor) führte Dr. med. E.___ aus, es treffe zu, dass die Beurtei- lung anhand von Indizien vorzunehmen sei. Diese würden aber vorliegend ganz klar in Richtung einer überwiegend wahrscheinlich rein chronisch-degenerativen Pathologie weisen. Wie Dr. H.___ korrekt anmerke, werde in der Literatur nicht auf die Unterscheidung zwischen «kompletten Wurzelausrissen» und «Ausrissen im Wurzelbereich» eingegangen, weshalb es gewagt sei anzunehmen, die eine Form – im Verständnis von Dr. H.___ wohl diejenigen mit der kompletten Wurzellösung vom Knochen – sei überwiegend wahrscheinlich traumatisch bedingt, die andere hingegen degenerativer Natur. Unab- hängig davon sei im vorliegenden Fall MR-tomographisch und auch auf den intraoperativ erstellten Screenshots gut sichtbar, dass die Läsion keineswegs ganz direkt am Knochen liege, sondern etwa 1 cm medial davon innerhalb der bindegewebigen Wurzelsubstanz. Auch in der Interpretation von Dr. H.___ wäre die Pathologie der Beschwerdeführerin aufgrund der Lokalisation etwa 1 cm medial des ossären Ansatzes demnach als degenerativer und nicht als traumatischer Natur zu bewerten. Zum Verletzungsmechanismus ergebe sich, dass keine Dokumente existieren würden, worin zeitnah der Ablauf des Ereignisses vom 4. Oktober 2022 erfasst worden sei. In der ärztlichen Erstkonsultation am 20. Dezember 2022 seien keine Angaben über eine stattgehabte Verdrehung des rechten Kniegelenkes zu finden. Vielmehr sei von einem Sturz auf das Gesäss die Rede, in dessen Folge die Beschwerdefüh- rerin «Schmerzen ventrolateral» am rechten Knie in gewissen Situationen bemerkt habe. Auch Dr. C.___ habe anlässlich der Konsultation vom 31. Januar 2023 nicht von einer Verdrehung, sondern von einem «Sturz nach hinten» geschrieben. Eine Distorsion des Knies im medizinischen Sinne sei fast zwingend mit kapsuloligamentären Verletzungen vergesellschaftet, welche vorliegend nirgends zu er- kennen gewesen seien. Das von der Beschwerdeführerin erlittene Trauma vom 4. Oktober 2022 sei überwiegend wahrscheinlich nicht geeignet gewesen, zu einer medialen Meniskusläsion zu führen. Das gelte erst recht für eine solche an dessen dorsaler Wurzel, wozu Dr. C.___ festgehalten habe, es brau- che eine «erhebliche Krafteinwirkung». Nachdem der erlittene Sturz jedoch überwiegend wahrschein- lich einen bagatellären Charakter aufgewiesen habe und nur zu geringen, jedenfalls kaum zu potentiell dauerhaften strukturellen Verletzungen geführt habe, sei das Eintreten des unfallkausalen status quo sine nur eine Frage der Zeit gewesen. Vermutlich sei dieser bereits wenige Wochen nach dem Sturz eingetreten, habe sich aber jedenfalls spätestens mit der MRT vom 2. Januar 2023 objektiv belegen lassen.
Seite 13 von 16 5. 5.1 Die Beurteilung von Dr. med. E.___ vom 29. Januar 2024 (vgl. E. 4.8 hievor) kann als umfassend und schlüssig begründet bezeichnet werden. Sie berücksichtigt die beklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden und leuchtet in der Darlegung der medizini- schen Zusammenhänge sowie in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. An der Beurteilung von Dr. med. E.___ bestehen für das Gericht auch unter Berücksichtigung der anderslautenden ärztli- chen Beurteilungen keine Zweifel. Daran ändern die Darlegungen in der Beschwerde nichts, wie sich nachfolgend ergibt. 5.2 Die Beschwerdeführerin äussert in ihrer Beschwerde im Abschnitt B. Vorbemerkungen, in wel- chen sie vor allem Unmut über die Verfahrensdauer des vorinstanzlichen Verfahrens und über die Aus- drucksweise des beratenden Arztes bekundet. Eine sachlich-konkrete Rüge lässt sich diesem Abschnitt nicht entnehmen, weshalb es sich erübrigt darauf näher einzugehen. 5.3 Die weiteren in der Beschwerde enthaltenen Argumente sind unbehelflich. In der Beschwerde wird von der Beschwerdeführerin selber beschrieben, dass das initiale Trauma – in Übereinstimmung mit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin – eher bagatellären Charakter hatte und gerade nicht als «erhebliche Krafteinwirkung» – welche im Grunde auch Dr. C.___ für die Unfallkausalität voraussetzt (vgl. E. 4.6 hievor) – zu bezeichnen war. Ausdrücklich wird geschrieben, dass die Beschwerdeführerin nach dem Trauma «nicht sehr viel um ihre Verletzung» gegeben habe und sie versucht habe, der Situation mit Salben etc. Herr zu werden, was ihr anfänglich auch gelungen sei. Erst als sie wieder zuhause gewesen sei und die Schmerzen zugenommen hätten, sei sie zum Haus- arzt gegangen. Die Beschwerdeführerin beschreibt hier einen Crescendo-Verlauf ihrer Problematik im rechten Knie mit Beschwerdemaximum zeitentfernt zum Ereignis, wogegen gerade das Gegenteil – die Dynamik des klinischen Verlaufes mit Beschwerdemaximum zeitnah zum Vorfall mit im Weiteren Ab- nahme der Beschwerdesymptomatik (Decrescendo-Verlauf) – mit (ebenfalls) zeitnahem Aufsuchen ärztlicher Hilfe Indizien für die traumatische Verursachung darstellen (vgl. Die Menisken des Kniege- lenks und ihre versicherungsmedizinische Betrachtung, SUVA Medical vom 30.06.2022, zuletzt besucht am 25.09.2024, abrufbar unter: https://www.suva.ch/de-ch/unfall/fuer-leistungserbringer/suva-me- dical/publikationen/2022/juni/medical-2022-03-menisken-des-kniegelenks-versicherungsmedizini- sche-betrachtung). Die Beurteilung von Dr. med. E.___, welcher festhält, die erhebliche Latenz zwi- schen Ereignis und erster Arztkonsultation (2.5 Monate) bei fehlender Arbeitsunfähigkeit spreche ge- gen die traumatische Verursachung der vorliegenden Pathologie, erscheint entsprechend schlüssig und medizinisch begründet. Dass nicht jede Kniekontusion die unverzügliche Konsultation eines Arztes erfordert – wie die Beschwerdeführerin vorbringt – ist richtig, geht aber an der Sache vorbei, denn es ändert nichts daran, dass das entsprechende Kriterium ein Indiz gegen die Unfallkausalität ist.
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5.4 Übereinstimmung zwischen dem beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. H.___) und dem beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin (Dr. med. E.___) besteht sodann darin, dass die Be- schwerdeführerin zur Gruppe der Menschen gehört, bei denen Meniskusläsionen der vorliegenden Art überwiegend degenerativ bedingt sind (vgl. dazu auch Tenfelde/Balke/Fink/Höher, Isolierter trauma- tischer Innenmeniskuswurzelabriss des jungen Erwachsenen, 22.03.2022, zuletzt besucht: 25.09.2024, abrufbar unter: https://www.springermedizin.de/arthroskopie/isolierter-traumatischer-innenmenis- kuswurzelabriss-des-jungen-er/20243264, wonach Wurzelverletzungen des Innenmeniskus typischer- weise degenerativen Ursprungs seien und die seltenen akuten, traumatischen Verletzungen gehäuft mit ligamentären Begleitverletzungen aufträten). Dies alleine ist selbstverständlich nicht ausschlagge- bend dafür, ob der Meniskusschaden im konkreten Fall krankheitsbedingt oder unfallkausal war. Die vorliegende Indizienlage weist jedoch – wie der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin nachvollzieh- bar aufzeigt – in Richtung einer degenerativ bedingten Meniskusschädigung. So weist die Binnensub- stanz des hier betroffenen medialen Meniskushinterhorns im rechten Knie gemäss fachärztlicher Be- urteilung degenerative Veränderungen auf. Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin erklärt schlüssig, weshalb Dr. E.___ diese Degenerationen intraoperativ nicht in gleicher Weise erkennen konnte, wie wenn die MRT-Bilder eingehend(er) studiert und interpretiert werden. Zudem weist der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin darauf hin, dass durchaus auch andere degenerative Verän- derungen (als die Alterationen in der Binnensubstanz) objektiviert werden konnten. Zusammen mit den übrigen Indizien (Latenz, Crescendo-Verlauf, vgl. E. 5.3 hievor) sprechen die aufgezeigten Degene- rationen gegen eine traumatisch bedingte Pathologie im hier betroffenen Meniskus des rechten Knies. Vor dem Hintergrund der Datenlage, wonach Meniskusläsionen der vorliegenden Art in der Alters- gruppe der Beschwerdeführerin überwiegend degenerativ bedingt sind, lässt sich nicht schlüssig erklä- ren, weshalb die Beschwerdeführerin bei gegebener Indizienlage gerade nicht zu dieser typischen Gruppe gehören sollte, zumal sie gemäss Einschätzung ihres beratenden Arztes Dr. H.___ die «klassi- sche» Patientin für solche Läsionen sei (vgl. E. 4.7 hievor). 5.5 Zusammenfassend verbleiben unter Würdigung der gesamten Aktenlage und der Argumente in der Beschwerde keine auch nur geringen Zweifel an der sehr sorgfältigen und ausführlichen Beurtei- lung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 (vgl. E. 4.8 hievor), weshalb es nicht zu beanstanden ist, wenn die Beschwerdegegnerin in ihrer Beurteilung darauf abgestellt hat. Demnach konnte der status quo sine spätestens mit der MRT vom 2. Januar 2023 objektiviert werden und ist der natürliche Kausalzusammenhang spätestens zu diesem Zeitpunkt dahingefallen (vgl. E. 4.8 in fine hievor).
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6. Abschliessend ergibt sich nach dem Ausgeführten, dass in der beweiswertigen Beurteilung des bera- tenden Arztes der Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 (vgl. E. 4.8 hievor) die Unfallkausalität der Beschwerden im Meniskus des rechten Knies über den 2. Januar 2023 hinaus (Datum status quo sine) schlüssig und nachvollziehbar verneint wird. Auf die Einholung eines Gutachtens kann in antizi- pierter Beweiswürdigung verzichtet werden (BGE 136 I 236 E. 5.3, 134 I 148 E. 5.3, 124 V 94 E. 4b). Da somit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden im Menis- kus des rechten Knies und dem Ereignis vom 4. Oktober 2022 nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit über den 2. Januar 2023 hinaus nicht erstellt resp. dahingefallen ist, kann die Beschwerdegegnerin nicht zu weiteren Unfallver- sicherungsleistungen verpflichtet werden. Der entsprechend lautende Einspracheentscheid vom
14. März 2024 ist nicht zu beanstanden. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen.
7. 7.1 Da im UVG keine Kostenpflicht vorgesehen ist und keine mutwillige oder leichtsinnige Beschwer- deführung vorliegt, ist das Verfahren für die Parteien kostenlos (vgl. Art. 61 lit. f bis ATSG). 7.2 Eine Parteientschädigung ist nicht zuzusprechen. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht keine Parteientschädigung zu (Art. 61 lit. g ATSG e contrario; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 61 Rz. 218).
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Das Obergericht erkennt: 1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.
4. Eröffnung: - Beschwerdeführerin
- Beschwerdegegnerin
- Bundesamt für Gesundheit Altdorf, 25. Oktober 2024 OBERGERICHT DES KANTONS URI Verwaltungsrechtliche Abteilung Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber Agnes H. Planzer Stüssi Matthias Jenal
Rechtsmittelbelehrung Gegen diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundes- gericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in der in Art. 42 Bundesgesetz über das Bundesgericht (Bun- desgerichtsgesetz [BGG, SR 173.110]) vorgeschriebenen Weise schriftlich einzureichen. Die Beschwer- delegitimation und die zulässigen Beschwerdegründe richten sich nach den massgeblichen Bestim- mungen des BGG. Versand: