Conciliation succeeded in health insurance reimbursement disputeKI-generiert

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 37.1995.56

Data decisione, Autorità: 04.11.1996, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 37.95.00056

DC/fz

Lugano 4 novembre 1996

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il presidente del Tribunale arbitrale

in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni

Giudice Daniele Cattaneo

vista l'istanza di esperimento di conciliazione del 12 luglio 1995 inoltrata dalle

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rappresentate dalla federazione ticinese assicuratori malattie (in seguito indicata ftam), 6500 Bellinzona, patrocinata dall'avv. __________

contro

dott. __________,

letti ed esaminati gli atti, in particolare l'istanza di esperimento di conciliazione con la quale le Casse malati, dopo avere constatato che nell'anno 1993 la dottoressa ha fatto registrare un indice 159, chiedono la restituzione di fr. 15'538.91 (e cioè ciò che eccede l'indice 150 della media del gruppo "medicina generale senza radiologia") (Doc. I);

preso atto delle osservazioni formulate dalla dottoressa __________ in data 28 giugno 1995

(Doc. D4);

richiamata l'udienza del 28 ottobre 1996 nel corso della quale è stato allestito un verbale del seguente tenore:

" Il Presidente ricorda il contenuto della giurisprudenza del Tribunale federale e del Tribunale arbitrale cantonale. La Dott.ssa __________ afferma innanzitutto di voler arrivare a un accordo con le casse malati. Essa sottolinea innanzitutto che l'età media dei suoi pazienti deve essere più alta di quella indicata dalla statistica e rileva di curare un certo numero di pazienti (circa il 40%) ricoverati presso la Casa per anziani di __________, la cui età supera gli 80 anni. Essa sottolinea pure che a questi pazienti effettua personalmente piccoli interventi chirurgici onde evitare un'ospedalizzazione in altri istituti, sempre mal recepiti dagli stessi pazienti. Riconferma quanto esposto nei suoi scritti contenuti negli incarti e cioè che dividendo l'incasso globale per le fatture emesse la sua media sarebbe di molto inferiore a quella indicata dalle casse.

L'avv. __________ ricorda che già per il 1991 la dottoressa ha fatto registrate un indice 163 curando 86 ammalati la cui età media era di 72,2 anni. Negli anni successivi è aumentato progressivamente in modo importante il numero dei pazienti della dottoressa. L'età media dei pazienti si è abbassata secondo quanto figura nella statistica che risulta corretta, tenuto conto anche di quanto appena detto per l'anno 1991. L'avv. __________, allegando anche un documento datato 5.9.96 (ad acta sub. E), ricorda che negli anni 1994 e 1995 vi è stato un rientro al di sotto dell'indice 150, anche in modo sensibile (indice 134 per il 1994 e 188 per il 1995).

La dott.ssa __________ sottolinea di aver lavorato nel corso del 1991 soltanto con pazienti anziani e di aver aperto lo studio, prendendo anche dunque i primi pazienti più giovani, il 14 ottobre 1991. La dottoressa osserva che il suo incasso comprende in realtà anche pazienti che non si sono rivolti alle casse malati .

L'avv. __________ ricorda che questo problema relativo a fatture di importo assai modesto è da tempo conosciuto e che questa argomentazione vale del resto anche per tutti i medici che contribuiscono a formare la media (problema della franchigia ad es. di fr. 150.-). Del resto il margine di tolleranza tiene conto anche di queste imperfezioni.

Alla conclusione della discussione, preso atto del fatto che la Dottoressa __________ non formula alcuna proposta visto che non ha nessun elemento concreto per potersi esprimere, il Presidente propone quanto segue: per il 1992 restituzione di fr. 4'200.- per tener conto del fatto che la Dottoressa ha avuto numerosi nuovi pazienti e per il 1993, in cui comunque l'età media dei suoi pazienti è inferiore a quella dei medici della sua categoria, restituzione di fr. 11'653,50 pari al 75% dell'importo richiesto per tener conto del numero di pazienti molto anziani, ciò anche per rispettare i criteri applicati in casi già decisi. Complessivamente si tratta dunque di restituire fr. 15'853.50.

Le parti aderiscono seduta stante alla proposta del Presidente per cui l'esperimento di conciliazione per gli anni 1992 e 1993 viene dichiarato riuscito, per cui le vertenze verranno stralciate dai ruoli.

A questo punto l'avv. __________ segnala che è pendente davanti alla Commissione paritetica il caso della Dottoressa __________ relativo all'anno 1991. Chiede se essa è disposta a chiudere anche quella vertenza nei termini proposti dal Presidente del Tribunale per l'anno 1992 e cioè restituendo la metà dell'importo chiesto dalle casse (superiore all'indice 150). Il Presidente invita il sig. __________ a precisare a quanto ammonta l'importo globale chiesto in restituzione alla Dott.ssa __________ per l'anno 1991. Egli risponde che si tratta di fr. 3'400.--. La dottoressa __________ si dichiara d'accordo per una restituzione di fr. 1'500.-- .Anche le casse malati accettano la proposta del presidente per cui anche per il 1991 la vertenza è conclusa.

Copia del verbale alle parti seduta stante. Letto, lo approvano e si firmano."

decreta 1.- L'esperimento di conciliazione è riuscito.

2.- La vertenza è stralciata dai ruoli.

3.- Le spese processuali per un importo di fr. 600.- sono così ripartite:

Casse malati: fr. 300.-

dott. __________ fr. 300.-.

4.- Intimazione alle parti interessate a sensi ed effetti di legge.

Il presidente del Tribunale arbitrale

Daniele Cattaneo

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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