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AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2004.36

Data decisione, Autorità: 26.07.2004, TCA

Raccomandata

Incarto n. 36.2004.36

cs/td

Lugano 10 settembre 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 29 marzo 2004 interposta da

AT1

contro

Cassa Malati CO1

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. AT1 nato nel __________, è assicurato contro le malattie presso la CV1, dove beneficia dell'assicurazione complementare __________.

A partire dal mese di febbraio 2001 l'interessato ha sofferto di scariche diarroiche che hanno imposto una rettoscopia ambulatoriale il 9 marzo 2001, una colonoscopia il 14 marzo 2001, un intervento di polipectomia il 14 maggio 2001 e una colonoscopia ambulatoriale il 13 novembre 2001.

Dal 21 al 22 luglio 2003 l'assicurato, a causa di problemi di dissenteria, è stato degente presso la __________, dove il __________ __________, specialista in __________, ha effettuato un'ulteriore colonoscopia che non ha rilevato alcuna patologia lungo il colon. Anche i prelievi bioptici risultavano nella norma.

1.2. In seguito al rifiuto dell'assicuratore malattie di assumersi i costi dell'intervento in ambito stazionario, AT1 ha inoltrato una petizione al TCA tramite la quale ha chiesto di condannare la Cassa al pagamento della degenza e della successiva colonoscopia.

1.3. Nella sua risposta del 21 aprile 2004 la Cassa propone di respingere la petizione affermando:

" Il Signor AT1 disponeva, al momento della degenza litigiosa, di tre assicurazioni complementari (allegato 1, agli atti), tra le quali esclusivamente __________ per il reparto semiprivato risulta pertinente nella fattispecie.

Il regime di questa assicurazione soggiace alle condizioni generali d'assicurazione (CGA) e alle condizioni complementari d'assicurazione (CCA), parte integrante del contratto su base LCA (allegato 0, agli atti).

Si invita il Lodevole Tribunale delle assicurazioni a voler considerare parte integrante del presente allegato di risposta gli elementi sviluppati dalla convenuta nella decisione su opposizione 25 febbraio 2004.

In particolare, per quanto concerne le pretese del Signor AT1 derivanti dalla sua copertura LCA, la CV1 ricordava:

"Con le conclusioni della sua opposizione, indirettamente il Signor AT1 beneficiario presso la CV1 di un'assicurazione complementare __________ per il reparto semiprivato, chiede l'assunzione dei costi della degenza ospedaliera di due giorni in camera semiprivata, e la conseguente differenza dell'onorario medico, sulla base delle CGA e CCA applicabili.

In merito, e benché non facente propriamente parte della presente decisione su opposizione, la convenuta osserva che, non essendo dati i requisiti posti dalla LAMal afferenti la necessità di un'ospedalizzazione, automaticamente vengono a mancare le premesse per la copertura da parte di un'assicurazione complementare.

In concreto, per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione __________ nel reparto semiprivato, nella versione in vigore nel 2003.

Per l'art. , non vi è copertura assicurativa per "".

L'art. __________ regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Dal tenore di questa disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dell'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Deve essere cioè data la necessità medica di ospedalizzazione, non essendo la semplice permanenza in ambito ospedaliero sufficiente ad aprire il diritto alle prestazioni.

La petizione dell'assicurato deve quindi, anche su questo punto, essere respinta" (allegato 22, punto 12, agli atti).

Dal tenore delle due disposizioni CGA e CCA ricordate in sede di decisione su opposizione, e tenuto conto di quanto esposto in ambito LAMal con la risposta di causa oggetto dell'incarto n. 36.2004.35, si evince che devono essere tratte, per quanto riguarda l'assicurazione complementare __________ __________, le medesime conclusioni di rifiuto di prestare indennità derivanti da un contratto su base LCA." (Doc. III)

1.4. Pendente causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti nell'ambito della parallela causa in ambito LAMal, richiamati in questo incarto e di cui si dirà in seguito.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nel caso di specie l'assicurato beneficia di diverse assicurazioni complementari sottoposte alla LCA.

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

Nel merito

2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione da parte dell'assicuratore malattie dei costi del soggiorno del ricorrente presso la __________ e della differenza tariffale applicata alla colonoscopia eseguita in regime stazionario.

Oltre all'assicurazione di base, l'attore è assicurato anche per talune complementari __________.

In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera anche in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari dell'assicurazione __________.

Per l'art. __________ delle condizioni generali d'assicurazione (CGA) __________.

L'art. __________ CCA) regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

" (…)

1 __________

2 __________ (…)"

2.4. Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci.

Nel caso concreto l'insorgente, sulla base dei certificati medici del __________. __________, chiede che la Cassa assuma i costi della degenza presso la __________ e della colonoscopia eseguita in ambito stazionario.

La cassa, contestando la necessità di una cura stazionaria, ha deciso di assumersi unicamente i costi derivanti da un intervento ambulatoriale.

Va innanzitutto rilevato che la degenza presso la __________ è avvenuto il giorno precedente l'intervento di colonoscopia. Non si tratta pertanto di una degenza dovuta ad eventuali complicazioni o alla scoperta di patologie non conosciute e che necessitavano un prolungamento necessario della degenza presso l'ospedale.

Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha interpellato il __________ __________, chiedendo quanto segue:

"

1. Per quale motivo, nel caso concreto, l'intervento è stato eseguito in

ambito stazionario anziché in ambito ambulatoriale?

2. Per quale motivo, nel caso concreto, l'ospedalizzazione era necessaria?

In particolare il trattamento poteva essere effettuato ambulatoriamente?

In caso di risposta negativa, perché non era possibile?

3. Per quale motivo è stato necessario far passare al paziente la notte precedente l'intervento in __________?

4. Eventuali osservazioni." (Doc. VI, inc. 36.2004.35)

Lo specialista in __________ ha affermato:

" Come già detto trattasi sostanzialmente di un paziente che nel corso del 2001 è stato da me sottoposto ad intervento di polipectomia endoscopica di un polipo atipico con infiltrazione della sub-mucosa e quindi con rischio di perforazione. Nonostante ciò l'intervento è stato comunque eseguito in ambito ambulatoriale nel mio studio medico. In seguito a ciò il paziente ha lamentato ripetutamente dei dolori addominali con conseguente importante stress psico-fisico. Per questo motivo, quando il paziente si è ripresentato 1 anno fa per una verifica endoscopica di controllo, visti gli antecedenti e visto che aveva mal sopportato la preparazione mediante purganti al proprio domicilio si è deciso di procedere ad una colonoscopia durante una breve ospedalizzazione. Questa dal profilo tecnico non era necessaria e poteva anche essere eseguita ambulatorialmente. Ho dovuto però prendere comunque in considerazione un notevole stress psico-fisico presentato dal paziente ed anche per questo motivo lo stesso si è recato in __________ la notte precedente l'esame per assumere del purgante.

Concludendo, tenendo in considerazione lo stato psico-fisico del paziente in questo caso una breve degenza si rendeva necessaria. Se non prendiamo in considerazione tutto ciò ma unicamente i parametri medico-tecnici, concordo che l'ospedalizzazione prima della colonoscopia non era medicalmente indicata." (Doc. VIII, inc. 36.2004.35)

Il 26 luglio 2004 il medico fiduciario della Cassa ha preso posizione in merito alle risposte del curante, rilevando in particolare che:

"Nel caso concreto l'esame in questione, assunto dalla cassa, domandava una preparazione, da eseguirsi prima dello svolgimento dell'esame.

1. Questa preparazione consiste nell'assunzione da parte del paziente di una purga il giorno antecedente l'esame. Trattasi di un medicamento accompagnato dall'assunzione di due litri di liquido. Questo medicamento non comporta interazioni e/o complicazioni. Si tratta di un preparato che deve essere preso dal paziente e che sviluppa i suoi effetti su un periodo di 3-4 ore dopo la sua ingestione. E' doveroso segnalare che se questo trattamento pre-esame è cominciato nel pomeriggio che precede l'esame, esso è terminato per la sera stessa. In rari casi si assiste a pazienti costretti ad andare al gabinetto notte tempo. L'accettazione di questo metodo è molto buona e generalmente riconosciuta.

2. La valutazione di un'ospedalizzazione dopo l'esame della colonoscopia dipende dalle complicazioni insorte durante l'esame stesso, dalle patologie concomitanti o da altri medicamenti impiegati (tranquillizzanti). D'abitudine, salvo complicazioni, il paziente rientra al proprio domicilio nelle 2-3 ore che hanno seguito l'esame, se necessario accompagnato da un conoscente.

3. Nel caso concreto, osservo che il Signor AT1 ha eseguito una polipectomia nel 2001. Questo non permette tuttavia, malgrado le ripetute scariche diarroiche, di credere, ancor prima dello svolgimento dell'esame del 22.07.2003, di essere nuovamente confrontati alla medesima complicazione. Lo stress psico-fisico, di cui riporta il __________, prima e durante l'esame deve essere qualificato di minimo, fatta eccezione dei pazienti affetti da malattie psichiche. Ora, ciò non sembra essere il caso del paziente in oggetto, poiché non si è a conoscenza di una qualsiasi diagnosi psichiatrica. Inoltre, durante la preparazione dell'esame, come da punto 1., __________ non prescrive l'assunzione di sedativi per trascorrere la notte antecedente l'esame.

Per contro, l'assunzione dello stesso è possibile immediatamente prima e/o durante l'esame, nel caso lo strumento non possa progredire come previsto lungo il colon. Va tuttavia sottolineato che, per una colonoscopia semplice, l'applicazione di sedativi è piuttosto rara. Un'ospedalizzazione prima dell'esame è assolutamente unica e ad ogni modo non compatibile con lo spirito della LAMal, visto che il

rispetto del principio dell'economia del trattamento non è adempiuto. Inoltre, l'aspetto psico-fisico invocato dal mio collega a giustificazione dell'ospedalizzazione litigiosa, non rappresenta valore di malattia nel presente caso.

4. Per contro, in caso di complicazione dopo l'esame, cosa non verificatasi nella situazione in analisi, le casse assumono la permanenza in regime ospedaliero, anche sino a una notte, al fine di sorvegliare il paziente.

Concludo sottolineando come la colonoscopia costituisca un esame semplice, con una preparazione pre-esame comunemente ben accettata dall'insieme dei pazienti, e che non richiede necessariamente un sedativo né prima né durante l'intervento, come ancor meno una sorveglianza particolare che solamente un'infrastruttura ospedaliera potrebbe garantire. In assenza di complicazioni, il paziente lascia il gabinetto medico dopo 1-3 ore dall'esame." (doc. X Bis, inc. 36.2004.35)

L'assicurato non ha presentato osservazioni.

2.5. Come risulta chiaramente dalle affermazioni del medico che ha eseguito la colonoscopia, la degenza presso l'ospedale "dal profilo tecnico non era necessaria e poteva essere eseguita ambulatorialmente." Egli afferma inoltre che "se non prendiamo in considerazione tutto ciò (ndr: stress psico-fisico) ma unicamente i parametri medico-tecnici, concordo che l'ospedalizzazione prima della colonoscopia non era medicalmente indicata." (doc. III/1, sottolineature del redattore)

In concreto non c'era pertanto alcuna necessità di procedere con un trattamento stazionario.

Ciò viene pure evidenziato dalla circostanza che non vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie né patologie generali particolari. La necessità della degenza e dell'ospedalizzazione presso la __________ in concreto fa difetto. Necessaria nel caso di specie era unicamente la colonoscopia che lo stesso medico afferma che si poteva eseguire ambulatoriamente. Nessuna patologia concomitante era stata riscontrata al momento dell'intervento dal medico che ha effettuato l'intervento, né vi sono state complicazioni operatorie o postoperatorie. La circostanza che il paziente presentasse uno stress psico-fisico non può essere di aiuto all'insorgente. Infatti, come emerge dal certificato medico del 25 luglio 2003 (doc. 3, inc. 36.2004.35) dello stesso specialista, la degenza è avvenuta su richiesta dell'assicurato ("Su richiesta dello stesso la colonoscopia veniva effettuata presso la __________ di __________ durante una breve degenza. L'esame non mostrava alcuna patologia lungo il colon ed anche i prelievi bioptici risultavano nell'ambito della norma.").

Per cui non vi era una necessità medica (in particolare delle patologie concomitanti) di effettuare l'intervento in maniera stazionaria e nemmeno di una degenza precedente l'intervento.

Ciò del resto è pure stato confermato dal medico fiduciario della Cassa __________ (doc. 5, inc. 30.2004.35).

A questo proposito va rilevato come nelle osservazioni del 26 luglio 2004 il medico fiduciario della Cassa, __________, ha spiegato dettagliatamente che non vi sono, di regola, difficoltà nell'eseguire interventi del tipo di quelli subiti dall'insorgente. Egli è poi giunto alla convincente conclusione che nel caso concreto non vi erano gli estremi per una degenza stazionaria il giorno precedente la colonoscopia in mancanza di patologie concomitanti.

In particolare nel caso di specie, malgrado l'asserita presenza di uno stress psico-fisico, non vi sono indicazioni di malattie psichiche o di altre patologie che avrebbero potuto giustificare la necessità di un ricovero ospedaliero.

Nel caso di specie le valutazioni del medico fiduciario sono chiare, complete ed approfondite e non vengono contestate dal ricorrente. Questo Tribunale non ha pertanto alcun motivo per scostarsi dalle convincenti conclusioni cui è giunto il __________ __________, del resto confermate dagli atti dell'incarto.

Per cui non vi era una necessità medica (in particolare delle patologie concomitanti) di effettuare l'intervento in maniera stazionaria e nemmeno di una degenza precedente l'intervento.

La petizione dev'essere quindi respinta.

2.6. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.

Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha rammentato al TCA l'obbligo di trasmettere tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le stesse.

Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.

2.7. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).

L'art. 46 OG precisa che

" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.".

Nel caso di specie, il TCA, con scritto 24 agosto 2004, ha chiesto all'attore quanto segue:

"con riferimento alla vertenza a margine ed in particolare alla petizione da Lei presentata, le chiediamo di voler quantificare, tramite la produzione delle note d'onorario, l'ammontare complessivo dell'importo che intende mettere a carico dell'assicuratore malattie.

Rileviamo infatti che agli atti vi è unicamente una lettera della __________ del 3 settembre 2003, per un importo complessivo di fr. 1'200, limitato però alle diarie giornaliere per la degenza ospedaliera." (doc. V)

L'assicurato ha affermato che "è rimasto in sospeso unicamente l'ammontare di fr. 1200 relativo alla degenza presso la __________." (doc. VI)

In queste circostanze non sono dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti ed all'UFAP, Berna.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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