Hospitalization in acute hospital deemed medically appropriateKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.143

Data decisione, Autorità: 13.03.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00143

ir/nh

Lugano 13 marzo 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 20 dicembre 2000 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 17 novembre 2000 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. I fatti posti alla base del presente giudizio possono essere sostanzialmente ripresi dalla precedente decisione del giudice unico del TCA di data 10 agosto 2000 conseguente al ricorso di __________ contro decisione del 20 gennaio 2000 della Cassa Malati __________ in materia di assunzione dei costi di ricovero stazionario della ricorrente presso l’Ospedale __________. Da quella sentenza possono essere tratti i seguenti passaggi:

" … __________ - assicurata contro le malattie presso l'__________ - è stata trasferita, il 3 maggio 1999, dalla Clinica __________, dove era stata ricoverata in modo coatto a causa di un tentativo di suicidio mediante defenestrazione, all'ospedale __________.

… L'11 maggio 1999 l'__________ ha comunicato al __________ - che le aveva, come di rito, notificato l'ammissione della signora __________ e chiesto la garanzia - di non poter ancora emettere la richiesta garanzia di assunzione dei costi poiché ancora in attesa di informazioni complementari.

… L'8 giugno successivo il dott. __________ del __________ ha sollecitato l'evasione della richiesta di garanzia con l'invio di un rapporto in cui era descritto, oltre alla diagnosi, il decorso della malattia.

La richiesta è stata rinnovata il 21.6. e il 13.7.1999.

Con lettera 17 agosto 1999 l'__________ ha comunicato al __________ di essere ancora in attesa di un rapporto del medico curante dell'assicurata e che, per questo, non poteva ancora determinarsi sulla chiesta garanzia.

In seguito, l’ospedale ha nuovamente richiesto la garanzia di assunzione dei costi.

… Il 23 agosto 1999 l'__________ ha comunicato al __________ di non potere garantire l'assunzione dei costi della degenza, non avendo ricevuto le informazioni richieste al … , medico curante dell'assicurata.

Con scritto 16 settembre 1999, il dott. __________, direttore medico del __________, ha contestato le argomentazioni della Cassa rilevando di avere sempre dato seguito alle richieste di informazioni della Cassa (doc. _).

… Quindi, con decisione formale 1° settembre 1999 indirizzata al , l' ha risolto quanto segue:

"1. Selon les indications médicales en possession de notre médecin-conseil, à partir du mois de mai 1999 un séjour dans un hôpital de soins aigus n'est plus justifié et un transfert dans un établissement médico-social psychogériatrique aurait pu intervenir.

2. L'art. 32 de la LAMal précise bien que:

«Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.»

A partir du 3 mai 1999 le séjour dans un hôpital de soins aigus n'était donc ni approprié ni économique.

III. Conclusion

Par ces motifs, la Caisse maladie/accidents de la __________ décide:

De prendre en charge à partir du 3 mai 1999 un forfait journalier de

fr. 54.- correspondant à une participation en classe 4 d'un établissement médico-social…. " (doc. _)

Copia di tale decisione è stata inviata all'assicurata, al suo domicilio.

… Con scritto 28.10.1999 l'avv. , in rappresentanza dell'assicurata, ha scritto all' chiedendole di "rivedere la sua posizione alla luce dei documenti che vi sono stati trasmessi dall'ospedale __________ (in particolare il rapporto medico 17.8.1999 del dott. __________) accogliendo il principio della copertura dei costi" (doc. _).

L'avv. __________ terminava chiedendo, nel caso in cui la cassa persistesse nel suo rifiuto, "l'intimazione di una decisione con i mezzi e i termini di ricorso" (doc. _).

… La cassa ha considerato lo scritto 28.10.1999 dell'avv. __________ come un'opposizione alla sua decisione 1° settembre 1999 e l'ha dichiarata irricevibile per tardività (doc. _).

… Con ricorso 24 febbraio 2000 l'assicurata, sempre rappresentata dall'avv. , ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione dell' e la condanna della cassa all'assunzione integrale dei costi della degenza per il periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999 ed al versamento di un contributo giornaliero di fr. 54.- al giorno a decorrere dal 16 agosto 1999.

Degli argomenti portati a sostegno di tali richieste diremo, per quanto occorra, in seguito (I).

… Con risposta 10 aprile 2000 la cassa convenuta ha chiesto la reiezione del gravame …

… Con atto 2 maggio 2000 l'avv. __________ ha prodotto un certificato redatto dal dott. __________ (IX, doc. _) …"

(STCA 10 agosto 2000, __________)

1.2. In quella sentenza il competente magistrato ha annullato, per ragioni formali, la decisione della Cassa ritenendo che la stessa avesse notificato il suo provvedimento in maniera irregolare e considerando come all’assicurata fosse semplicemente trasmessa copia del rifiuto di garanzia della __________ all’Ospedale __________. Nella sua decisione l’allora Vice Presidente del TCA ha comunque ritenuto che, anche se il mancato rilascio della garanzia avesse dovuto essere considerato quale decisione formale, l’assicurata avrebbe dovuto essere posta al beneficio del rimedio della restituzione dei termini a causa della malattia (no. 2.4 sentenza 10 agosto 2000). Così facendo l'allora competente giudice ha ritenuto implicitamente uno stato patologico importante della signora __________ facendo capo in particolare al certificato del dott. __________ di data 2 maggio 2000 che così si esprimeva (sentenza citata pag. 6):

" … La paziente era stata ricoverata alla clinica __________ dopo un tentamen da defenestrazione all'inizio del 1999.

In seguito la paz. è stata trasferita nel nostro ospedale per la continuazione delle cure nella speranza che la vicinanza al proprio domicilio e quindi ai suoi familiari potesse contribuire a migliorare la situazione psichica gravemente compromessa caratterizzata da adinamia, anedonia, insonnia, inappetenza e ideazione di tematiche inerenti la morte.

La diagnosi dei colleghi della clinica psichiatrica era di:

"Episodio depressivo grave-stato dopo tentamen da defenestrazione"

Posso aggiungere che la situazione psichica della paziente era aggravata dalla situazione sociale in cui veniva a trovarsi ed in cui si sentiva sola ed abbandonata al suo destino di anziana signora che avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per anziani.

Se è vero che una depressione grave, necessitante di una intensa presa a carico medica e paramedica, in una persona giovane può richiedere cure variabili da uno a più mesi è sicuramente vero che in una persona anziana, che fa un bilancio della sua esistenza senza vedere altre vie d'uscita se non il suicidio può durare altrettanto con conseguente compromissione delle funzioni cognitive. In effetti la signora __________ in quel periodo non era in grado di esser confrontata con la benché minima situazione stressante che tendeva a peggiorare drasticamente le sue precarie condizioni psichiche. La paziente scotomizzava persino l'elaborazione dei vari conflitti che erano alla base del suo grave disagio. In tal senso sicuramente non era in grado di realizzare il tenore delle missive poco ortodosse della sua cassa malati e tantomeno di reagire entro 30 giorni previo rischio di pregiudizio dei suoi diritti… " (doc. _)

Contrariamente all’assunto della Cassa quel certificato medico non è stato ritenuto “di parte” dal magistrato con le seguenti argomentazioni:

" Secondo la cassa, tale certificato non avrebbe valore poiché “i collaboratori dell’Ospedale __________ sono di parte in questa causa e non possono fungere da testimoni” (XI).

Questa opinione non può essere condivisa poiché nè l’Ospedale __________ né i suoi collaboratori sono parte in causa in questa procedura. Come s’è detto sopra, l’ospedale __________ si è limitato a chiedere, in applicazione della convenzione stipulata con la FTAM, il rilascio di una garanzia.

Relativamente alla vertenza riguardante la richiesta di prestazioni dell’assicurata l’ospedale è del tutto estraneo. I suoi collaboratori che hanno fornito le cure all’assicurata sono, al contrario di quanto sostenuto dalla cassa, le persone meglio in grado di fornire, con le loro dichiarazioni su quanto hanno potuto constatare, gli elementi necessari al giudizio." (STCA 10 agosto 2000 citata)

Come detto quindi nella sentenza 10 agosto 2000 il TCA aveva ritenuto la signora __________:

" … certamente impedita, a causa di malattia grave, di comprendere la portata di atti quali quello 1° settembre 1999 e di validamente determinarsi in merito ad esso."

1.3. Ritenuto l’annullamento della decisione del 20 gennaio 2000 la Cassa malati __________ ha emesso, il 14 settembre 2000, nuova decisione in merito alla copertura richiesta dei costi ospedalieri presso l’Ospedale __________ dal 3 maggio al 15 agosto 1999 rifiutando la prestazione per ineconomicità della stessa considerando eccessivi complessivi 8 mesi di ricovero per curare uno stato depressivo quale quello della ricorrente (I doc. _). La Cassa ha quindi riconosciuto unicamente un importo di CHF 54.- giornalieri quale partecipazione alla classe 4 per uno stabilimento medico sociale. Alla decisione la signora __________ si è opposta (I doc. _) argomentando che il ricovero presso l’Ospedale di __________ era stato deciso dopo un ricovero presso la Clinica __________ per un tentativo di suicidio. Il ricovero appoggiava su validi certificati medici e, dopo un certo periodo, la signora __________ aveva avuto un peggioramento del suo stato psichico che aveva imposto di prolungarne i tempi. Il ricovero stazionario sarebbe stato necessario così come l’assistenza medica prestata.

Con decisione su opposizione del 17 novembre 2000 la Cassa ribadisce la sua posizione con le seguenti motivazioni:

"1. Selon le rapport médical du Dr. méd. __________, médecin‑conseil de la Caisse, du 27 août 1999, il n'est pas plausible que 8 mois d'hospitalisation soient nécessaires pour un état dépressif avec risque suicidaire. Le docteur dit que le cadre protecteur ne doit pas nécessairement être un hôpital de soins aigus et un établissement médico‑social psychogériatrique est suffisant. Si des soins aigus étaient encore nécessaire, il est incompréhensible que Mme __________ aie quitté la Clinique __________.

2. L'art. 32 al. 1 LAMal exprime le principe d'économicité. Selon cet article les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

3. L'art. 56 de LAMal stipule :

Le fournisseur des prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée.

4. Le devoir légal de ne pas prendre en charge des séjours dans des établissements inadéquats découle du principe de l'économicité. Le critère de l'économicité demande qu'une hospitalisation ne dure pas plus longtemps que l'objectif du traitement le demande. La personne assurée doit choisir la section ou le type de traitement qui est nécessaire selon le point de vue médical et en tenant compte des conditions personnelles (RKUV 1989 K 804 S. 156 E. 1, BGE 120 V 206 E. 6).

5. Dans le cas présent, cette condition n'est pas remplie. Il n'est pas plausible que 8 mois d'hospitalisation soient nécessaires pour un état dépressif avec risque suicidaire. Le cadre protecteur aurait pu être un établissement médico‑social psychogériatrique."

(doc. _)

1.4 Con atto del 20 dicembre 2000 __________ ha impugnato la decisione della Cassa richiamando il precedente intervento del TCA nello stesso contesto, osservando come:

" La decisione della Cassa malati __________ di non riconoscere il diritto della assicurata ad avere la copertura delle prestazioni di base per le cure ospedaliere ricevute presso l'Ospedale __________ dal 3 maggio al 15 agosto 1999 non tiene in alcun conto il parere medico del dr. med. __________. né quello della dr.ssa __________, che aveva seguito la paziente presso la Clinica __________, e che aveva sottoscritto il rapporto di uscita e confermato lo stato di malattia acuto della paziente al momento del ricovero presso l'Ospedale __________ nella lettera del 10 ottobre 2000 (doc. _).

Il parere medico dei due professionisti che hanno curato ed incontrato giornalmente la signora __________ nel corso della sua malattia, non può essere contestato e reso ininfluente dal giudizio del dr. med. __________, che non ha mai visto la paziente e che si riferisce unicamente ad una per lui troppo lunga degenza per un caso di stato depressivo con rischio di suicidio. Non sappiano a quali tabelle e statistiche il dr. __________ si riferisca; noi crediamo che la cura da assicurare ad un paziente che è arrivato al tentativo di suicidio non possa essere catalogata o definitiva con statistiche, ma essa rimane elemento individuale/ a giudizio della coscienza del medico curante e delle capacità di reazione del corpo e della psiche del paziente.

Ponendo sulla bilancia della credibilità e della attendibilità da un lato il giudizio della dr.ssa __________ e del dr. __________, e sull'altro lato il parere teorico del dr. __________, non possiamo non dare maggior affidamento a coloro che hanno vissuto da vicino ed in prima persona la malattia della paziente.

Quando pertanto il dr. __________ afferma che la paziente era giunta all'Ospedale __________ il 3 maggio in uno stato di malattia ancora acuto, e che questo stato con miglioramenti o peggioramenti al termine si è protratto fino al 15 agosto dello stesso anno, dobbiamo credergli.

Prove: documenti

In data 7.12.00 il sottoscritto legale si era rivolto alla dr.ssa __________ presso la Clinica __________ per avere da lei una spiegazione del concetto da lei espresso nella lettera 10.10.2000, quando affermava che si è ritenuto necessario ed indifferibile il proseguimento delle cure in ambiente protetto. Veniva posta alla dr.ssa __________ la domanda a sapere se essa si riferiva alla continuazione in un istituto come il __________, oppure se sarebbe bastata una casa per anziani con servizio infermieristico (doc. _).

In data 12.12.00 la dr.ssa __________ rispondeva a questo interrogativo (doc. _) esprimendosi nel seguente modo:

In riferimento alla sua lettera del 7 dicembre c.m., si certifica quanto segue: le condizioni di salute della signora __________ alla dimissione erano tali da considerare impensabile, da un punto di vista medico psichiatrico, un trasferimento in una casa per anziani anche se dotata di servizio infermieristico. Il trasferimento, voluto dalla p.te, è potuto avvenire solo grazie alla disponibilità dell'Ospedale __________, le cui caratteristiche sono tali da garantire quella protezione clinica di cui la signora necessitava. Con buona probabilità, senza la possibilità del trasferimento di cui sopra, la degenza in clinica si sarebbe protratta per un lungo periodo, anche superiore a quello del ricovero al __________. La durata di stati depressivi gravi con suicidalità è molto variabile e talora supera i limiti previsti dalle tabelle statistiche.

Non resta pertanto alcun dubbio sul fatto che l'alternativa per la signora __________ era quella o di rimanere presso la Clinica __________, oppure di essere ricoverata all'Ospedale __________. I medici avevano di comune accordo ritenuto opportuno il trasferimento poiché l'Ospedale __________ si trovava nelle vicinanze dei famigliari della signora __________, che abitano ad __________, e che avrebbero così potuto farle visita. La signora __________ è infatti persona nubile e gli unici parenti a cui essa è affezionata sono la cognata ed i due nipoti, figli del suo defunto fratello. Le visite più frequenti dei famigliari, in particolare dei nipoti, avrebbero, a mente dei medici, potuto favorire una ripresa della voglia di vita della paziente." (I)

La Cassa si è opposta al ricorso con le stesse motivazioni contenute nella decisione impugnata, senza prendere in alcun modo posizione in particolare sulla documentazione nuova presentata dalla ricorrente (I doc. _: scritto 12 dicembre 2000 della dott. __________ all’avv. __________).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie

• é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1997 - è, dunque, applicabile la LAMal.

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251). Nel concreto caso, sub judice, è la decisione della Cassa Malati __________ di prendersi carico delle spese di ricovero ospedaliero della ricorrente nell’ambito dell’assicurazione sociale contro le malattie.

2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.

• per la lettera f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.5. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza medica

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Giusta l’art. 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.

Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

Giusta l’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e. (cfr., su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria).

La pianificazione ospedaliera approntata dall’esecutivo ticinese non aveva ancora acquisito, nel 1999, forza di cosa giudicata. In casu è comunque fuor di dubbio, per quanto precede, che l’Ospedale __________ sia uno stabilimento di cura ai sensi della legge esso è da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche, circostanza non contestata dalla Cassa resistente.

2.6. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 23 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

2.7. Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28)...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg )

2.8. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

2.9. La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.

Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.

Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTAM e l'EOC (art 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti acuti allorquando l'affezione del paziente richiede per misure diagnostiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.

Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito cronico.

Per contro, un caso verrà considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.

Questa interpretazione é stata più volte giudicata positivamente e, quindi, fatta propria dal TCA (a titolo esemplativo: TCA 17 aprile 2000 in re __________ c./__________).

2.10. In concreto, il litigio concerne le prestazioni pretese dovute dalla Cassa per la degenza dell'assicurata alla Clinica __________ per il periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999.

La questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art 56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Relativamente all’affezione causa del ricovero e alle cure instaurate durante la degenza, i certificati medici in atti attestano quanto segue:

Rapporto medico della Clinica __________ stilato dalla dott. __________:

" DECORSO E PROPOSTE:

Si tratta di una p.te alla prima ammissione in __________, trasferita dalla Clinica __________, dove era degente da circa 1 mese per gli esiti della frattura del bacino, avvenuta all'inizio dell'anno in seguito a defenestrazione. E' nubile, non ha parenti prossimi ad eccezione dì una cognata. Fino ad alcuni anni fa ha lavorato come gerente di un albergo ad __________ di proprietà della famiglia. Per limiti sopraggiunti di età è poi andata in pensione ed ha condotto una vita sempre piuttosto ritirata, vivendo da sola. Lo scorso anno è stata sottoposta ad ísterectomia ed annessiectomia bilaterale e dopo l'intervento chirurgico ha trascorso alcune settimane di convalescenza presso la clinica __________. Tornata a casa in condizioni di precarietà psicofisica, a suo dire si è trovata a dover affrontare da sola una serie di incombenze relative alla propria situazione economica, per altro piuttosto stabile.

Così, in un momento di sconforto, ha tentato il suicidio gettandosi dalla finestra del proprio appartamento al terzo piano, riportando la frattura del bacino e di alcune costole con ematorace e pneumotorace bilaterali. Ricoverata all'ospedale __________ ha poi sviluppato, come complicanza, una polmonite. Sottoposta ad intervento chirurgico di riduzione delle fratture, è poi stata trasferita alla clinica __________ per il postoperatorio. Il dr. __________, consulente psichiatrico della struttura, alla luce di quanto accaduto, ha deciso di collocarla in una casa anziani del __________. La p.te ha rifiutato il collocamento, minacciando il suicidio qualora si fosse proceduto in tal senso. E' stato pertanto deciso il suo trasferimento coatto presso la nostra clinica. All'ammissione abbiamo osservato una p.te orientata, lucida, collaborante. L'eloquio era fluente, comprensibile. Il contenuto del pensiero era coerente, non alterato da turbe della forma o del contenuto. L'affettività era depressa, la p.te negava propositi autolesionistici e, riguardo all'eventuale collocamento in una casa anziani, si dichiarava disponibile a valutare la situazione proposta. Nel corso della degenza ha mantenuto questo rapporto di collaborazione con i curanti. Inizialmente è stata sottoposta ad un trattamento biologico neurolettico a base di Nozinan, in seguito sostituito con Prazine, al quale abbiamo poi aggiunto, come timolettico, il Ludiomil. Il decorso è stato favorevole, esente da complicazioni. Gradualmente abbiamo osservato il miglioramento delle condizioni psicofisiche. Su esplicita richiesta della p.te, appoggiata dalla cognata, è stata trasferita presso il vostro Istituto per continuare le terapie del caso." (all. a doc. _)

Successivamente a tale scritto la __________, sempre a firma della dott. __________ ha espresso delle precisazioni. Nello scritto 10 ottobre 2000 destinato alla direzione medica dell’Ospedale __________ la dott. __________ precisa:

" in riferimento al nostro colloquio telefonico avvenuto in data odierna, con la presente si attesta che la p.te a margine è stata ammessa coatta presso la nostra Clinica proveniente dalla Clinica __________, a seguito di un disturbo psichiatrico acuto con elementi di rischio per la propria incolumità. In data 3.05.1999, in considerazione di un miglioramento delle condizioni psicofisiche, la signora __________, su sua esplicita richiesta appoggiata dalla cognata, è stata trasferita presso il vostro Ospedale per il proseguimento delle terapie del caso. Al termine della degenza non sussistevano ancora le condizioni per una dimissione al proprio domicilio e pertanto si è ritenuto necessario ed indifferibile il proseguimento delle cure in ambiente protetto." (doc. _)

La dott. __________ è stata successivamente sollecitata dal legale patrocinatore della ricorrente in forma scritta ed ha redatto l’attestazione (doc. _ annesso al ricorso I) da cui si evidenzia:

" si certifica quanto segue: le condizioni di salute della signora __________ alla dimissione erano tali da considerare impensabile, da un punto di vista medico psichiatrico, un trasferimento in una casa per anziani anche se dotata di servizio infermieristico. Il trasferimento, voluto dalla p.te, è potuto avvenire solo grazie alla disponibilità dell'Ospedale __________, le cui caratteristiche sono tali da garantire quella protezione clinica di cui la signora necessitava. Con buona probabilità, senza la possibilità del trasferimento di cui sopra, la degenza in clinica si sarebbe protratta per un lungo periodo, anche superiore a quello del ricovero al __________. La durata di stati depressivi gravi con suicidalità è molto variabile e talora supera i limiti previsti dalle tabelle stati statistiche." (doc. _)

A queste considerazioni vanno aggiunte le annotazioni, trasmesse alla Cassa al fine di permettere una decisione sulla garanzia del costo, eseguite dal dott. __________ in epoche successive. Si evidenzia in questa sede in particolare quanto segnalato dal medico alla Cassa in data 21 giugno 1999:

" … la pz. in preda allo sconforto nel corso del mese di marzo 99 ha tentato il suicidio per defenestrazione.

Dopo le cure del caso dapprima all'ospedale __________ e poi al __________ é stata inviata da noi per continuazione delle cure presentando sempre ancora un'importante deflessione della. tonalità affettiva e contusioni dolorose diffuse.

Alle condizioni attuali la pz. non é ancora dimissibile, previo rischio di un nuovo passaggio all'atto." (doc. _)

ed ancora il 13 luglio 1999:

" purtroppo c'è stato un peggioramento delle condizioni psichiche della pz. che ha richiesto una intensificazione della presa a carico medica e paramedica." (doc. _)

A richiesta della Cassa il dott. __________, psicoterapeuta, ha allestito una attestazione completa il 17 agosto 1999 da cui si deduce come:

" La pz. all'ammissione presentava ancora un'importante deflessione della tonalità affettiva che ha richiesto una importante presa a carico medica e paramedica (tp. infusionale con antidepressivi‑ansiolitici e colloqui di sostegno).La pz. presentava questo quadro depressivo‑ansioso reattivo alla sua situazione sociale in cui si sentiva sola ed abbandonata al suo desti­no di anziana signora che avrebbe dovuto abbandonare il suo appartamento per entrare in una casa per anziani." (doc. _)

In una lettera del dott. __________ al legale della signora __________, che non va dimenticato è nata nel __________, il medico ha specificato che una depressione grave in una persona anziana con “compromissione delle funzioni cognitive” può durare a lungo.

A queste considerazioni mediche, ribadite e specificate, la Cassa ha contrapposto semplicemente un rapporto allestito – senza visita alcuna della paziente – da parte del medico fiduciario della resistente dott. __________, del quale non è precisato se si tratti di specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale attesta unicamente come:

" Le transfert de l'Hôpital __________ à l'Ospedale __________ est probablement motivé par la persistance d'un risque suicidaire et la volonté de maintenir un cadre protecteur autour de Mme __________. toutefois, le cadre protecteur ne doit pas être nécessairement un hôpital de soins aigus, et un établissement médico-social psychogériatrique est à mon avis suffisant. Si des soins aigus étaient encore nécessaires le 30.04.99, je ne comprends pas pourquoi Mme __________ a quitté la Clinique __________." (doc. _)

L’annotazione del medico fiduciario della cassa poggia manifestamente su informazioni incomplete, che potevano essere semplicemente acquisite presso la __________. Le informazioni mancanti al dott. __________ sono state acquisite dal patrocinatore della ricorrente e prodotte agli atti. Il fatto che le stesse provengano da medici che hanno avuto in cura la signora __________ non ne inficia la bontà come noto alla cassa (TCA 10 agosto 2000 __________ / __________).

2.11. Risulta, dunque, chiaramente – e la cassa convenuta non è stata in grado di apportare elementi contrastanti questa conclusione – che il ricovero della signora __________ è stato motivato da un grave episodio depressivo e conseguente tentamen, e non da affezioni di tipo degenerativo direttamente collegabili all’età avanzata, che ha avuto enormi ripercussioni sia fisiche che psichiche con episodi di ricaduta (nello status depressivo) importanti come attestato dal dott. __________. Non solo. Durante la degenza presso l’Ospedale __________ la signora __________ ha subito, oltre alla terapia specifica, importante terapia farmacologica.

A mente di questo TCA le case per anziani medicalizzate garantiscono in Ticino ormai da diversi anni la cura di anziani che, a causa di patologie croniche o di tipo degenerativo legate al decadimento fisico e psichico causato dall’avanzare dell’età, non riescono più a condurre un’esistenza autonoma e necessitano quotidianamente di cure - di natura squisitamente ed eminentemente infermieristica o paramedica (la prevenzione dei decubiti, somministrazione dei medicamenti, igiene personale, cure fisioterapiche) - finalizzate, in particolare, alla nutrizione, alla mobilizzazione ed, infine, all'igiene personale.

Le case per anziani – pur se medicalizzate - non risultano, invece, essere stabilimenti di cura atti a prendere a carico affezioni di natura acuta e suscettibili di evoluzione positiva quali quella che ha colpito la signora __________.

Visto il carattere acuto della manifestazione depressiva e le cure intense necessarie, adeguato alle necessità di cura dell’assicurata appariva soltanto un istituto di cura attrezzato dal punto di vista, soprattutto, dell’assistenza medica quale è stato ritenuto dalla dott. __________ l’Ospedale __________. In questo nosocomio, grazie alla prossimità con la cognata, la ricorrente ha avuto maggiori benefici mentre a __________, come rammenta la dott. __________, vi era il rischio di durata maggiore della degenza.

La situazione patologica in cui versava la ricorrente, il suo particolare status fisico derivante ancora dalla defenestrazione, il momento di ricaduta in una fase depressiva, l’età e le difficoltà sociali in cui si trovava __________ imponevano il ricovero presso l’Ospedale __________ per la durata delle cure che la Cassa rifiuta di corrispondere.

Non si può, dunque, che concludere che, in concreto, la degenza in una casa per anziani medicalizzata od altra struttura riconosciuta dalla Cassa non era sufficiente ad assicurare alla signora __________ una cura adeguata alle sue necessità ed allo scopo del trattamento.

Lo stato di salute dell'assicurata richiedeva, invece, anche nel periodo oggetto di contestazione ( 3 maggio al 15 agosto 1999) il ricovero in un istituto ospedaliero.

2.12. Relativamente all’adeguatezza dell’Ospedale __________ per la presa a carico di patologie di natura psichica (come anticipato ai paragrafi precedenti), lo scrivente TCA non può che richiamare la sentenza 15 marzo 2000 in re __________. c. __________ rispettivamente la sentenza 17 aprile 2000 in re __________. c __________ in cui, dopo un'attenta ed accurata analisi della struttura e del personale medico e paramedico nonché una verifica ed interpretazione dell'autorizzazione d'esercizio rilasciata all'Ospedale __________, è stato concluso che il citato istituto deve essere considerato come adeguato alla presa a carico di patologie psichiche leggere. Già si è detto che tale struttura era soggettivamente più adeguata alla ricorrente rispetto alla Clinica __________.

Pertanto, concludendo, la richiesta ricorsuale va accolta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è accolto.

Di conseguenza, la decisione 17 novembre 2000 è annullata ed alla Cassa Malati __________ è fatto ordine di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza della ricorrente al __________ quale caso acuto anche per il periodo dal 3 maggio al 15 agosto 1999.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'500.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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