Hospital stay under mandatory health insuranceKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.142

Data decisione, Autorità: 23.10.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00142

ir/nh

Lugano 23 ottobre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

statuendo sul ricorso del 7 dicembre 2000 di

Eredi fu __________, rappr. da: __________,

contro

la decisione del 9 novembre 2000 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ era assicurato presso la Cassa malati __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie. Egli era pure al beneficio di assicurazioni complementari denominate __________, per il rimborso spese in caso di infortuni, e __________, per il rimborso di spese in caso di trattamento ospedaliero in reparto semi privato, contemplate dalla __________ sulla polizza di assicurazione ma di cui assicuratore è la __________ (doc. _).

Il signor __________i, successivamente ad un incidente occorso alla moglie, ha avuto un aggravamento delle sue condizioni di salute già precarie ed è stato ricoverato il 18 aprile 2000 all'Ospedale __________ su disposizione dei dott. __________ e __________.

Le condizioni di salute del ricorrente sono andate peggiorando durante il soggiorno in nosocomio sino alla stabilizzazione. La dimissione è avvenuta il 2 giugno 2000 per l'accoglienza del signor __________ in una Casa per anziani. __________ è rimasto presso la casa di __________ sino alla morte sopraggiunta lo scorso __________ 2001.

1.2. Ricevuto il certificato medico d'entrata all'Ospedale __________ (doc. _) la Cassa malati __________ ha chiesto (doc. _), il 2 maggio 2000, precisazioni in merito.

Il 16 maggio 2000 la Cassa ha comunicato all'Ospedale la garanzia per i costi di ospedalizzazione limitatamente all'importo riconosciuto per il ricovero in "établissements medico-sociaux EMS soit 54.- par jour (classe _)".

Il successivo 6 giugno 2000 la Cassa, ancora volgendosi all'Ospedale, ha corretto la sua garanzia nei seguenti termini:

" jusqu'à concurrence du prix conventionnel:

■ des établissements médico-sociaux EMS

soit fr. 54.- par jour (classe _) du 18 avril au 16 mai 2000

■ de la salle commune du canton de domicile

soit fr. 274.- par jour du 17 au 26 mai 2000

■ des établissements médico-sociaux EMS

soit fr. 54.- par jour (classe _) du 27 mai 2000 jusqu'à la sortie

Pour le complément d'assurance en division demi-privée (période du 17 au 26 mai 2000), la garantie éventuelle sera délivrée par l'organisation de santé __________." (doc. _)

Il 4 luglio 2000, rivolgendosi non all'assicurata bensì all'Ospedale, la Cassa ha preso formale decisione relativa alla degenza in discussione ricusando l'assunzione dei costi di degenza oltre quanto indicato nella garanzia (doc. _).

Più dettagliatamente la __________ ha deciso di prendere a suo carico:

" dal 18 aprile al 16 maggio 2000 un importo forfetario giornaliero di fr. 54.- corrispondente a una partecipazione in classe 4 di uno stabilimento medico sociale

dal 17 maggio al 26 maggio 2000 il forfait previsto per le cure acute fr. 274.-

dal 27 maggio 2000 fino al trasferimento in uno stabilimento medico sociale, un forfait giornaliero di fr. 54.-."

La decisione è stata trasmessa, per raccomandata, anche all'assicurato.

Il 20 luglio successivo il signor __________, rappresentato dalla figlia __________, si è opposto alla decisione evocando la necessità del ricovero per caso acuto, situazione concomitante con incidente occorso alla moglie __________, l'ordine medico di ricovero impartito dai dott. __________ e __________, lamentando l'atteggiamento della Cassa, evidenziando la giurisprudenza federale in materia e concludendo per una revisione della decisione (doc. _).

Il 9 novembre 2000 la Cassa malati __________ ha emanato la sua decisione su opposizione facendo riferimento al parere del suo medico fiduciario dott. __________. __________ evidenzia come, nel caso del signor __________, esistesse un problema psico sociale ed una necessità d'accoglienza ma non di ricovero ospedaliero.

La Cassa ha quindi respinto l'opposizione e confermato la sua decisione.

1.3. Con atto del 7 dicembre 2000, dopo avere inutilmente tentato di avere ragguagli su di una frase del rapporto medico 30 ottobre 2000 del dott. __________, __________ - sempre rappresentato dalla figlia - ha impugnato la decisione su opposizione a questo TCA. Tra le argomentazioni addotte si evidenziano i seguenti passaggi:

" La decisione della cassa malati __________ si fonda essenzialmente sul referto del medico di fiducia Dr. __________. A proposito di tale referto si osserva quanto segue.

A. In primo luogo, il referto si fonda su un apprezzamento errato dei fatti nella misura in cui non considera minimamente tutte le prove mediche che sono state fornite a suffragio delle patologie che affliggevano il signor __________ al momento del ricovero. In particolare, il Dr. __________

‑ ammette acriticamente che il certificato medico d'entrata (18.04.2000) redatto dalla Dott.ssa __________ è illeggibile. Ora, si può certo ammettere che tale certificato non ha il pregio della chiarezza. Ciononostante, anche un profano può leggere ben 4 delle 5 patologie ivi enumerate, le quali possono ‑come ammette lo stesso Dr. __________ (Referto, pag. 3 in initio) ‑ giustificare l'ospedalizzazione;

‑ non considera l'avviso del Dr. __________, né quello del Dr. __________. Il Dr. __________ dichiara di non sapere come mai il Dr. __________ sia stato chiamato ad esprimersi (Referto, pag. 2). L'affermazione non può che sorprendere chi sa che il Dr. __________, alla stessa stregua del Dr. , è un medico di fiducia della cassa malati __________ (lettera 4 agosto 2000, agli atti). Osserviamo ancora che il Dr. __________ poteva certamente essere ben informato circa lo stato di salute del signor __________ in quanto, in data 31 luglio 2000, ha conferito direttamente con il Dr. __________ (lettera 2 agosto 2000, agli atti). A questo proposito, attiriamo l'attenzione sulla nota manoscritta ‑ probabilmente di un impiegato dell' ‑ figurante in calce al certificato 2 agosto 2000 del Dr. __________. La stessa recita: "Ce rapport a été rendu par le Dr. __________ sur demande de l'Ospedale __________ ". Contestiamo fermamente quest'affermazione. Il certificato medico in parola è stato redatto dopo che il medico che più ha seguito il signor __________ (Dr. __________) aveva conferito con il medico di fiducia della cassa __________ (Dr. __________). Ripetutamente e in presenza dei famigliari del signor __________, il direttore dell'Ospedale __________, signor , ha chiesto che il paziente fosse visitato direttamente da un medico di fiducia dell', cosa che, per motivi che ci sfuggono, non è mai avvenuta.

B. In secondo luogo, il referto del Dr. __________ attribuisce un'importanza

eccessiva all'affermazione secondo la quale il paziente è stato ricoverato unicamente per far fronte alle difficoltà create dall'incidente occorso alla moglie, signora __________. Per i motivi sopra esposti (cfr. punto 1), non abbiamo potuto constatare direttamente il tenore di tale affermazione. Ciononostante, siamo dell'avviso che i certificati medici prodotti comprovino con sufficiente chiarezza l'esigenza di ospedalizzazione del signor __________. Il precario stato medico dello stesso traspare anche dal dettaglio della fattura n. __________, del 12 luglio 2000 allestita dall'Ospedale __________. Dalla stessa si evince che durante i primi giorni di ricovero, il signor __________ è stato quotidianamente visitato dal Dr. __________, il quale ha compiuto diversi interventi terapeutici. Questo fatto prova l'importanza delle patologie che affliggevano il signor __________ al momento del ricovero. Le stesse possono senz'altro essersi aggravate per lo choc subito in concomitanza con la perdita delle cure prodigategli dalla moglie ed è secondo noi comprensibile che i medici intervenuti abbiano menzionato l'incidente occorso alla signora __________. Tale menzione, contrariamente a quanto ammesso dal Dr. __________, è però tutt'altro che sufficiente per giustificare la decisione di non assumere i costi della degenza.

C. Il referto del Dr. __________ contiene infine due affermazioni che, a nostro giudizio, ne intaccano profondamente la credibilità. Da una parte, l'esperto afferma che i referti dei medici __________ e __________ non sono convincenti perché redatti da persone interessate finanziariamente ("Il est vrai que les rapports médicaux envoyés après la décision de l'__________ modifient la description initiale. Ils essaient de dramatiser le problème somatique et de minimiser les aspects sociaux, mais le caractère " financièrement intéressé " de ces rapports ne les rend pas convainquant). In data 24 novembre 2000 abbiamo chiesto al Dr. __________ di spiegare la sua affermazione rimanendo però senza risposta.

D'altra parte, l'esperto conclude il suo referto dicendo: "Seul un examen attentif du dossier infirmier, qui doit en principe détailler au jour le jour les traitements et les gestes effectués, peut permettre d'évaluer l'intensité des soins et par là l'adéquation de la durée de séjour. Dans le doute, il est justifié que l'__________ maintienne sa décision de n'admettre que 10 jours en soins aigus, car la nécessité de maintenir un séjour plus Iong doit être motivée par des arguments précis sur la nature des soins, et aucun rapport médical ne l'explique".

A mente nostra, i certificati medici prodotti comprovano l'esigenza del ricovero deciso a suo tempo. L'unico atto che descrive in modo più dettagliato les traitements et les gestes effectués, è costituito dal dettaglio della menzionata fattura. Nel dubbio ‑ ammesso e non concesso che di dubbio si possa parlare vista la chiarezza dei referti prodotti ‑ la cassa malati __________ avrebbe pertanto dovuto assumersi i costi della degenza o quantomeno provvedere ad ulteriori accertamenti (__________e i riferimenti ivi citati; questa decisione è consultabile sul sito Internet del Tribunale cantonale grigionese).

Nella decisione impugnata, la cassa malati __________ ha assunto i costi della degenza in camera comune per il periodo dal 17.05 al 26.05.2000. A nostro avviso, essa avrebbe dovuto assumersi i costi della degenza per tutto il periodo del ricovero (dal 18.04 al 02.06.2000) in camera semiprivata. Questo conformemente alla copertura assicurativa di cui gode l'assicurato, signor __________."

Richiamando la giurisprudenza federale in materia - in specie TFA 115 V 52 - la rappresentante di __________ ha ritenuto che

" per il periodo dal 17 maggio al 26 maggio 200, la Cassa malati __________ ha riconosciuto il caso acuto, chiediamo che la stessa si assuma anche i costi relativi al periodo dal 26 maggio fino alla fine della degenza quale periodo minimo necessario per trovare al paziente una nuova sistemazione."

concludendo con le seguenti richieste

" la decisione impugnata è annullata e la Cassa malati __________ è condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie i costi della degenza del signor __________ presso l'Ospedale __________ quale caso acuto per il periodo dal 18 aprile al 02 giugno 2000."

La Cassa si è opposta con risposta di causa del 22 gennaio 2001 rilevando di non avere mai conferito mandato al dott. __________ - normalmente medico consulente di __________ - nell'ambito del caso in discussione. __________ si è espressa nei seguenti termini:

" Il ricorrente sostiene che era in uno stato di salute molto cattivo e che non vi era alcun dubbio da parte dei suoi parenti che il ricovero in ospedale fosse necessario. Tuttavia, il consulente medico della Cassa scrive nel suo rapporto del 30 ottobre 2000 che il rapporto del dottor __________ presenta delle contraddizioni notevoli con i primi rapporti della dottoressa __________ del 9 maggio 2000 e che bisogna credere preferibilmente al medico che ha curato quotidianamente il paziente (dr.ssa __________). Il dottor __________ scrive che secondo quanto riconosciuto dagli stessi medici curanti (dottori __________ e __________) esiste soprattutto un problema psico‑sociale e la necessità di alloggio. Scrive chiaramente che il ricovero in cure intensive non era giustificato. Questo tipo di cure comporta le prestazioni che ci si attende da un ricovero ospedaliero, cioè esami ripetuti e complessi, trattamento con trasfusioni, frequenti visite infermieristiche, ma nulla di tutto questo viene descritto dalla dr.ssa __________." (doc. _)

ed ancora:

" Il dovere legale dì non prendere a carico dei periodi di ricovero in stabilimenti inadeguati discende dal principio dell'economicità. Il criterio dell'economicità esige che un ricovero non duri più a lungo di quanto richiesto dall'obiettivo della cura. La persona assicurata deve scegliere la sezione o il tipo di trattamento che è necessario dal punto di vista medico, tenendo conto delle condizioni personali (RKUV 1989 K 804 p.. 156 cons. 1, DTF 120 V 206 cons. 6 ). L'Ospedale __________ è un ospedale di cure acute. E' escluso che un ricovero in una sezione di clinica inadeguata possa essere preso a carico. E' per questa ragione che l'assunzione del ricovero presso l'Ospedale __________ non è possibile nella misura desiderata dal ricorrente." (doc. _)

1.4. Il 2 febbraio 2001 la rappresentante di __________ ha puntualizzato la sua posizione.

Con scritti 17 settembre 2001 il giudice delegato ha chiesto alle parti la produzione di specifica documentazione ed ha posto al dott. __________ una serie di quesiti. La Cassa ha quindi trasmesso la polizza d'assicurazione relativa al ricorrente ed ha prodotto le condizioni generali e speciali delle coperture complementari dell’assicuratore __________A. Il dott. __________, dal canto suo, ha trasmesso un rapporto medico il 23 settembre 2001 (XI).

1.5. Le parti hanno potuto esprimersi in merito alle considerazioni del medico interpellato dal giudice delegato.

Con lettera 11 ottobre 2001 __________ ha comunicato al TCA la morte del padre __________ avvenuta il __________ 2001, presso la casa per anziani di __________.

in diritto

2.1. La fattispecie in discussione è relativa al pagamento da parte della __________ delle spese per il ricovero del ricorrente presso l’Ospedale __________ nel periodo dal 18 aprile al 2 giugno 2000 in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle spese medico sanitarie.

__________, per il tramite della figlia __________, ha specificatamente impugnato la decisione 9 novembre 2000 della __________ che negava tale rimborso.

L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L’art 75 cpv. 2 LAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.

In casu, come detto, a giudizio è sottoposto unicamente il ricorso contro la decisione 9 novembre 2000 di __________ relativa all'assicurazione medico sanitaria obbligatoria.

2.2. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche

2.4. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. __________)

Più specificatamente in una sentenza del 18 febbraio 2000 (in re X c./__________ in SVR 2000 KV N° 40 pag. 123 e segg), l'Alta Corte federale ha precisato come (considerando 2):

" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire. D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est-à-dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance-maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; duc, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; CF. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."

(sottolineatura del redattore)

2.5. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________ pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)

Va ancora evidenziato come il TFA nella sentenza 125 V pag. 177 (181) ritenga che il testo dell'art. 49 cpv. 5 LAMal sia chiaro e che non ci si possa scostare dallo stesso. L'Alta Corte ha evidenziato come:

" En particulier, le fait que le projet du conseil fédéral - qui reposait sur un régime de planification hospitalière développée - a été considérablement modifié par le législateur ne constitue pas un motif de s'écarter d'un texte clair, adopté par celui-ci.

Par ailleurs, le recourant soutient que les prestations pour séjour en établissement médico-social doivent s'ajouter aux prestations en cas d'hospitalisation et non les remplacer, faute de quoi l'une des améliorations essentielles voulues par le législateur serait supprimée. Ce pont de vue est mal fondé. En effet, la LAMal ne fixe pas de terme à partir duquel un patient atteint d'une affection chronique ne nécessite plus des soins réservés à des maladies aiguës. Tant que l'on peut attendre d'un traitement qu'il améliore notablement l'état de santé, un tel patient peut donc prétendre des soins pour maladie aiguë en milieu hospitalier (cf. gebhard eugester, Krankenversi- cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 304 ad ch. 139). Au demeurant, la jurisprudence mentionnée au consid. 1b considère que les critères de distinction entre le séjour en milieu hospitalier et le séjour en établissement médico-social sont en principe les mêmes que sous l'ancien droit."

2.6. Da evidenziare ancora come, in virtù di consolidata giurisprudenza, nei casi in cui la continuazione della degenza in un ospedale per malattie acute di una persona anziana non si rivela più necessaria dal profilo medico mentre indicata appare la prosecuzione delle cure in una casa di cura, l’assicuratore deve concedere all’assicurato un breve periodo di adattamento in vista del trasferimento nell’istituto o nel reparto meglio adeguato alle sue necessità.

" ...Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbe- dürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessens- spielraum zuzugestehen. Entgegen Maurer (a.a.O. S. 39) rechtfertigt es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. 853 S. 4f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist.

...” (DTF 124 V pag 362 e seg consid 2c)

" ...Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Uebergangfrist erlischt. Kies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehan- dlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für die im Hinblick auf die Umplazierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpas- sungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der Versicherten Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn einer Umplazierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert.

...” (RAMI 1989 pag 267 e seg consid 3d)

Di regola, la giurisprudenza ha ritenuto, in questi casi, adeguato un periodo di un mese (cfr RAMI 1989 N. K 814 pag 267 e seg; RAMI 1986 N. K675 pag 205 e seg; DTF 101 V pag 7 consid 5 in fine e 6).

2.7. Nel caso concreto il litigio concerne le prestazioni per l'assicurazione di base dovute da __________ all'assicurato per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 18 aprile al 2 giugno 2000.

Il ricovero ospedaliero in cura stazionaria acuta di __________ è stato ordinato dai dott. __________ e __________. Esso è concomitante con un incidente accaduto a __________ che si occupava del marito a casa. Gli atti accertano comunque come il ricovero sia stato ordinato a seguito del deteriorarsi delle condizioni di salute del ricorrente di cui va rammentata l'età avanzata al momento dei fatti: __ anni.

Il certificato medico d'entrata accerta la presenza di più patologie, in primis un enfisema polmonare con insufficienza cardiaca, un'incontinenza su ipertrofia prostatica, un prolasso rettale e "st. da frattura spalla dx" in un paziente quindi anziano senza la presenza di persone cui far capo al domicilio.

Più specificatamente i motivi del ricovero acuto sono desumibili dal rapporto del dott. __________ e della dott. __________ del 14 settembre 2000 secondo cui:

" Pz noto per diverse patologie tra cui una insufficienza cardiaca biventricolare, una importante BPCO a componente enfisematosa con insufficienza respiratoria globale, è stato inviato dal MC, Dr. __________ che l'ha in cura da ca. 20 anni, per un subitaneo peggioramento delle già precarie condizioni generali dello stesso in concomitanza con un incidente occorso alla moglie, che ha necessitato l'ospedalizzazione d'urgenza della stessa.

In particolare il Sig. __________ ha presentato un progressivo decadimento delle condizioni generali, in assenza della moglie, caratterizzato da una ingravescente sonnolenza, rallentamento psico‑motorio e scarsa reattività agli stimoli; il pz appariva anche trascurato nella persona e verosimilmente non ha potuto assumere con regolarità la terapia abituale.

Agli esami ematologici all'entrata è stato evidenziato un calo emoglobinico in assenza di cause evidenti (portatore di un importante prolasso rettale), fatta eccezione per un primo episodio isolato di rettorragia. La ricerca di sangue occulto nelle feci effettuata inizialmente è risultata negativa; nel frattempo le condizioni generali hanno tuttavia continuato a peggiorare. Abbiamo anche richiesto un consulto psichiatrico nell'ipotesi dì una compartecipazione psichica al riferito stato, su probabile base reattiva alle condizioni di salute della consorte, in seguito al quale è stata istituita una terapia antidepressiva. Le condizioni sono rimaste invariate ed in data 17.05.00 il pz ha presentato un ulteriore episodio di sanguinamento GI a carattere di melena. E' stata pertanto potenziata la copertura gastrica con ranitidina e sorvegliata l'evoluzione. Dopo alcuni ulteriori episodi analoghi il pz non ha più presentato sanguinamenti GI. Ai controlli successivi benzidine sempre negative, motivo per il quale non abbiamo proceduto con indagini endoscopiche del tratto digestivo, vista l'età e le condizioni del pz. Lo stato generale permaneva tuttavia critico tale da escludere un rientro a domicilio; abbiamo pertanto organizzato affinché lo stesso venisse accolto in un alloggio temporaneo a lunga degenza in attesa di un posto permanente in una casa per anziani.

A nostro avviso l'evoluzione e le complicazioni internistiche durante il periodo di degenza, giustificano l'ospedalizzazione presso il ns nosocomio e per tutta la durata della degenza, quale caso acuto."

(doc. _)

con l'evidenza di avvenuto ricovero per un subitaneo - ossia improvviso ed inatteso

• aggravamento della situazione.

In buona sostanza l'assenza della moglie da casa ha provocato un peggioramento delle condizioni di salute di __________ ed all'entrata in clinica - ossia al momento del suo ricovero - vi erano sintomi che rendevano - d'avviso di questo TCA - indispensabile il ricovero stazionario acuto.

Il calo d'emoglobina senza apparente causa, lo si ripete, in paziente __enne con patologie cardiache e respiratorie importanti nonché rettoraggie appare valido motivo di ricovero.

Questo avviso del medico curante dott. __________, condiviso dalla dott. __________, ha trovato consenziente il dott. __________ interpellato dal dott. __________ a fine luglio 2000 siccome ritenuto il medico fiduciario di __________.

In buona sostanza il paziente ha fatto capo non solo all'opinione dei suoi medici curanti - e la fattura d'onorario del dott. __________ agli atti dimostra (a non averne dubbio) l'intensità delle visite e dei trattamenti svolti - ma si è

• nella sostanza - avvalso di un medico a lui sconosciuto per la valutazione del caso.

Il dott. __________, specialista FMH in medicina interna, ha reso un primo rapporto medico il 2 agosto 2000 in cui ha ritenuto le seguenti patologie:

" una broncopatia cronico-ostruttiva e presenta pure una cardiopatia ischemica, un'anemia, incipiente sindrome psicoorganica e gli esiti di una frattura della spalla." (doc. _)

ritenendo come verso la metà di aprile 2000, cioè prima del ricovero, __________ abbia presentato una esacerbazione acuta della broncopatia cronico-ostruttiva cui ha fatto rapidamente seguito "uno scompenso cardiaco globale" che ha richiesto l'ospedalizzazione.

Il dott. __________ evidenzia inoltre l'esistenza di "diverse malattie concomitanti e in modo particolare un'anemia nell'ambito di rettorragie" con necessità di indagine (e per le stesse la __________ ha ammesso la necessità di ricovero stazionario per caso acuto durante un periodo di 10 giorni ossia sino al 26 maggio 2000).

Nelle sue risposte al giudice delegato il dott. __________ così si è espresso (ribadendo le conclusioni del suo scritto 2 agosto 2000):

" In data 31 luglio 2000 sono stato contattato dal Dr. __________, pneumologo FMH e medico curante del __________, in qualità di medico fiduciario della Cassa Malati __________ per il Canton Ticino. In questo senso mi sorprende l'affermazione del Dr __________ (lettera al servizio giuridico della Cassa Malati __________ del 30.10.00): "j'ignore à quel titre s'exprime le Dr __________, puisqu'il n'est pas le médecin traitant de M. __________." In qualità di medico fiduciario (delle Casse Malati __________ e __________ per il Ticino) sono spesso chiamato a valutare casi analoghi a quello del Signor __________ sulla base della documentazione clinica e di colloqui telefonici con i medici curanti, in queste situazioni (analogamente ai colleghi fiduciari, fra cui il Dr. __________), non mi è mai capitato, per ragioni pratiche e per indicazione delle Casse, di dover visitare il paziente.

(…)

Io ho semplicemente scritto alla Cassa Malati __________, ciò che il Dr. __________ mi ha riferito e cioè che il Signor __________, __enne pz affetto da gravi e croniche patologie (broncopatia cronica ostruttiva, cardiopatia ischemica, incipiente sindrome psico‑organica, anemia, esiti di frattura della spalla), in concomitanza con l'ospedalizzazione della moglie ha denotato un peggioramento delle condizioni di salute (probabilmente senza la moglie si è lasciato andare e non ha più preso i medicamenti con regolarità anche a causa dell'incipiente sindrome psico‑organica) che ne hanno richiesto l'ospedalizzazione." (doc. _)

2.8. La Cassa si oppone al gravame osservando la non necessità del ricovero stazionario in ospedale per malattie acute fatto salvo un breve periodo di 10 giorni.

---

si fonda sul parere del suo medico fiduciario dott. __________ secondo cui vi sarebbe contraddizione tra i pareri iniziali della dott. __________ e quello del dott. __________.

Una lettura approfondita delle attestazioni mediche non evidenzia una contraddizione forte come vuole il fiduciario di __________.

Va avantutto osservato come i reali motivi del ricovero siano quelli di cui all'attestazione dott. __________ /__________ del 14 settembre 2000.

Già nel certificato d'entrata si evidenziano - per buona parte almeno - le patologie rilevate nei rapporti del dott. __________.

Il riferimento all'impossibilità ad una presa a carico (doc. _) comunque - alla luce della giurisprudenza del TFA riportata sub 2.5. in fine - non impedisce un ricovero in reparto acuto di un ospedale.

Manifestamente, nel caso concreto, non siamo in presenza di un ricovero "uniquement pour des motifs sociaux". In casu, gravi patologie ed una impossibilità di presa a carico hanno imposto il ricovero.

Il dott. __________ tende a volere credere al primo, ed anzi ai primi certificati, della dott. __________ ma non segue sino in fondo la professionista quando la stessa completa i referti il 14 settembre 2000 unitamente al dott. __________ specialista FMH in medicina interna. Il dott. __________ non crede neppure al dott. __________, pure specialista FMH in medicina interna e ”con propensione verso la geriatria” (doc. _). Il dott. __________ appare decisamente neutro rispetto al paziente ed anzi rammenta di essere stato interpellato, direttamente dal suo collega dott. __________, nella sua veste di medico fiduciario della Cassa Malati __________. Il professionista si esprime così in merito al suo intervento:

" .. in qualità di medico fiduciario [della __________ n.d.r.] sono spesso chiamato a valutare casi analoghi … probabilmente il dott. __________ non si è reso conto che esprimevo la mia opinione in veste in veste di medico fiduciario, dopo avere discusso con il dott. __________."

Sia i curanti che il dott. __________ concludono per la necessità del ricovero.

La divergenza sulla durata della degenza necessaria contenuta nei certificati dei dott. __________ e __________, da un lato, e del dott. __________ dall'altro non è motivo sufficiente per non credere compiutamente al contenuto degli stessi quanto a diagnosi e patologie presentate dall'assicurato e per ciò che attiene alla necessità dell'ospedalizzazione acuta.

In sostanza il medico vodese, che non ha visto il paziente, si ritiene nel dubbio circa l’estensione della necessità di ricovero e risolve - senza ulteriore accertamento - in favore della tesi economicamente più favorevole alla __________.

Alla luce di questa scelta stupisce che il fiduciario vodese della __________ riferisca che i certificati medici inviati successivamente a quelli d'entrata

" … essaient de dramatiser le problème somatique et de minimiser les aspects sociaux"

Il dott. __________ non ha però operato alcun approfondimento ed alcuna verifica personale puntuale. Egli non ha neppure seriamente discusso i rapporti medici dei suoi colleghi che hanno indicato serie patologie nel ricorrente signor __________.

Anche l'apprezzamento circa

" … le caractère «financièrement intéressé» de ces rapports ne les rends convainquants"

non può essere condiviso da questo TCA poiché lo stesso dott. __________ indica di essere stato interpellato quale medico fiduciario della Cassa Malati __________ e di avere, in questa veste, operato le sue valutazioni.

Senza dovere fare esperire una perizia questo TCA deve condividere il parere espresso

• relativamente alle ragioni del ricovero stazionario nel reparto acuto - dalla dott. __________ nel certificato 14 settembre 2000. Detto rapporto trova poi ampio conforto nel rapporto del dott. __________ che ha operato un'indagine seria, indipendente, completa alla luce delle caratteristiche del paziente e previo diretto contatto con il medico curante.

Questo TCA conclude che il ricovero di __________ il 18 aprile 2000 presso l'Ospedale __________ era un ricovero acuto, necessario ed imposto da uno status patologico complesso e grave certamente concomitante con un incidente occorso alla moglie dell’assicurato ma che nessun serio argomento può qualificare di sociale.

2.9. Resta la domanda relativa alla durata della degenza quale caso acuto, e quindi necessaria. Per il dott. __________ il ricovero doveva durare sino al 22 maggio, per i dott. __________ e __________ sino al

2 giugno 2000, __________ riconosce il periodo 17-26 maggio 2000.

Il quesito non riveste particolare importanza dato l'esito della causa.

Infatti, come rammenta pertinentemente la rappresentante di __________ - che ha dimostrato sforzo per documentarsi ed essere completa non solo relativamente alle circostanze di fatto ma anche a quelle di diritto - successivamente al venir meno di una necessità di ricovero in reparto acuto l'assicuratore deve concedere all'assicurato un breve periodo di adattamento quando appaia indicata la prosecuzione della cura in una casa di cura (cfr. consid. 2.6).

Alla luce della giurisprudenza citata (DTF 124 V 362 cpv. 2c e 3 d) in questi casi il periodo di adattamento concesso in vista del trasferimento è, di regola secondo la giurisprudenza, di un mese (RAMI 1989 pag. 267 e 1986 pag. 205).

Nel caso concreto d'avviso di questo TCA, partendo dalle certificazioni __________, ma soprattutto del dott. __________ del 14 settembre 2000, tutto il periodo di degenza, sino alla dimissione per il ricovero in casa per anziani del ricorrente, appare giustificato. In effetti il dott. __________ ha avuto in cura il paziente e lo ha seguito da vicino ed intensamente, come dimostrato dalla fattura dell’Ospedale e da quelle del professionista, ha seguito l’evolvere della malattia con l'importante apparizione dell’anemia – in un paziente alla soglia dei 90 anni – per rettoraggie (doc. _) ed un sanguinamento importante ancora il 17 maggio 2000 ossia appena 5 giorni prima della scadenza della durata del ricovero acuto secondo la valutazione del dott. __________.

Dal certificato medico del dott. __________ si ricava una diagnosi di importanti patologie che ha giustificato un lungo periodo di ricovero ed anche se si volesse ritenere il termine della necessità di ricovero stazionario per caso acuto al 22 maggio 2000 al paziente vanno rimborsati anche i 10 giorni successivi quale periodo di adattamento, comunque minimo e di durata inferiore a quella prevista dalla giurisprudenza, per il trasferimento in una casa per anziani.

Il ricorso va di conseguenza integralmente accolto e la __________ dovrà versare al signor __________ l'importo derivante dall'assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatorie per tutta la durata della degenza.

Visto l'esito della procedura si giustifica l'attribuzione in favore degli eredi fu __________ di ripetibili che appare equo fissare in CHF 1'000.- visto il citato particolare sforzo della rappresentante del ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è accolto e la decisione su opposizione è annullata.

§ Di conseguenza è fatto ordine alla Cassa Malati __________ di pagare nell’ambito, dell’assicurazione per le spese medico sanitarie di base, l’intero ricovero del ricorrente presso l’Ospedale __________ durato dal 18 aprile al 2 giugno 2000.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa Malati __________ verserà al ricorrente l’importo di CHF 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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