Maternity? no, reimbursement for nursing-home stay limited by tariffKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.93

Data decisione, Autorità: 07.09.1999, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.99.00093 + 104

grw/nh

Lugano 7 settembre 1999

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 31 maggio 1999 di

__________, rappr. da: __________,

contro

la decisione del 4 maggio 1999 emanata da

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso l' __________.

Nel 1997 la sua copertura comprendeva le seguenti assicurazioni:

__________: ass. obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

__________: ass. integrativa di cura medica per prestazioni speciali;

__________: ass. integrat. di cura medica per prevenzione e medicina complementare;

---

confort bonus: ass. integrativa ospedaliera (reparto privato);

__________: ass. d'indennità ospedaliera di fr. 12.- al giorno.

1.2. Dal 12 giugno al 11 luglio 1997 l'assicurato è stato degente nella casa per anziani __________.

L'__________ ha contribuito ai costi di tale degenza erogando, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, un contributo giornaliero di fr. 9.- (fr. 252.- in totale) e dall'assicurazione complementare __________ un contributo giornaliero di fr. 12.- (fr. 360.- in totale).

1.3. Contro la decisione su opposizione che rifiutava di erogare prestazioni superiori, __________ i, rappr. da __________ e curatore __________, ha chiesto la condanna del __________ a "rifondergli la fattura pagata per la degenza presso la casa per anziani __________ nonchè tutte le spese legali e altro sostenute nell'ambito" (I).

A sostegno di questa richiesta, è stato, in particolare, affermato quanto segue:

" ... Il sig. __________, nel periodo oggetto del presente ricorso, dal 12 giugno al 11 luglio 1997 (30 giorni), è stato "in prova" degente presso la casa per anziani __________, al fine di stabilire se malgrado il suo stato di salute fisico, e soprattutto mentale, poteva da subito soggiornare in modo duraturo presso una casa per anziani, oppure se altrimenti doveva ricevere delle cure più intense e specifiche prima di essere ospite fisso di una struttura medicalizzata.

In definitiva si trattava di una "prova", come meglio precisato dal certificato medico del dott. __________ (vedi allegato 3), che faceva seguito ad un periodo molto particolare dal profilo psicologico per il sig. __________:

il 22 maggio 1997, all'età di __________ anni è deceduta la moglie del sig. __________ dopo una lunga malattia (cancro alla gola);

dal 22 maggio al 1 giugno 1997, il sig. __________ ha soggiornato presso i figli, ma molto presto ci si accorse che era necessario un ricovero, e di conseguenza ci si consultò con dott. __________;

dal 1 giugno al 12 giugno 1997, il sig. __________ è stato ricoverato presso la clinica __________, struttura che si trova nel medesimo complesso della casa per anziani;

Dopo pochi giorni dal ricovero in casa per anziani, il dott. __________ e le infermiere ci riferirono che questo tipo di soluzione non era adatto al sig. , e di conseguenza dopo diverse consultazioni con il dottore si optò per il ricovero presso l', presso il quale il sig. __________ ricevette cure per ben 8 mesi.

Ritengo sia molto importante sottolineare il fatto che buona parte dei giorni trascorsi presso la casa per anziani, sarebbero probabilmente stati di per sé da trascorrere già presso l', ma i tempi di consultazione, i tempi decisionali, la riservazione di un posto letto presso l', e in generale la situazione famigliare di quel periodo, hanno obbligatoriamente creato la normale e umana situazione che si è verificata.

...

Un'altra dimostrazione che in quel preciso periodo si stava eseguendo una prova per poi decidere se era meglio tornare nella clinica ubicata nelle immediate vicinanze, se era meglio andare all'__________ come poi è stato, o per la gioia dei famigliari se si poteva procedere all'iscrizione e ricovero in una casa per anziani, è dato dai seguenti fatti:

presso la casa per anziani __________ non è stata eseguita nessuna procedura di iscrizione formale. Mi chiedo quindi se già dal punto di vista formale legale, la Cassa malati può applicare i medesimi criteri di una casa per anziani, non essendo il sig. __________ mai iscritto ufficialmente alla stessa;

l'eventuale casa per anziani a cui il sig. __________ aveva diritto, in base al comune di residenza, era un'altra, come è dimostrato dall'attuale ricovero presso la casa per anziani __________... " (I)

in diritto

2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1997 - è, dunque, applicabile la LAMal.

2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

In concreto, l'assicurato ha adito lo scrivente TCA con un atto denominato “petizione”. Tuttavia, dal petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione dell’integralità dei costi causati dalla degenza - e dalle motivazioni - contestazioni della qualifica del caso come “di pertinenza di una casa per anziani” - si evince che egli reclama prestazioni non soltanto dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma anche dalle assicurazioni complementari.

Pertanto, al di là dei termini utilizzati, la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e esaminata separatamente, da quello delle assicurazioni complementari.

A. assicurazione sociale contro le malattie (impropriamente detta "assicurazione di base").

2.3. L'art. 80 cpv. 1 LAMal prevede che, se l’assicurato non accetta una risoluzione dell’assicuratore, quest’ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall’esplicita domanda dell’assicurato.

Per l'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l’assicuratore, malgrado la domanda dell’assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.

Per costante giurisprudenza, possono, per principio, essere sottoposti all’esame del giudice soltanto i rapporti giuridici sui quali l’amministrazione competente si sia pronunciata mediante una decisione vincolante. Viceversa, qualora non sia stata resa una decisione, non esiste oggetto impugnato e nessun giudizio di merito può essere emanato (DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi menzionata; STCA 4.5.1992 in re G. V., 24.10.1991 in re N. G.).

In concreto, dalle tavole processuali non risulta né che l’assicuratore-malattie convenuto abbia emanato una decisione formale riguardante l’oggetto della lite né che l'assicurato o i suoi eredi ne abbiano esplicitamente domandato l’emissione: il ricorso dovrebbe, dunque, essere dichiarato irricevibile.

Tuttavia, considerato come ambedue le parti abbiano avuto modo di esprimersi riguardo all’oggetto della lite, il TCA - a titolo eccezionale e per economia di procedura - ritiene di poter, comunque, entrare nel merito.

2.4. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.6. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza media

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.

Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

In questi casi, in forza dell’art 101 cpv 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.

(cfr , su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:

" ..l’art 101 cpv 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio...” )

2.7. All'epoca dei fatti che qui interessano, la pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora cresciuta in giudicato (peraltro, non lo è nemmeno ora).

Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

La Clinica __________ è un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa è da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.

2.8. Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag 32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag 154 e seg).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia pubblicata in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg))

2.9. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.

2.10. Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.

Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti acuti allorquando l'affezione del paziente richiede per misure diagno­stiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infra­strutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.

Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito cronico.

Un caso verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.

Questa interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta propria dal TCA.

2.11. In concreto, la lite ha quale oggetto l'estensione dell'obbligo contributivo della cassa convenuta per il periodo in cui l'assicurato è stato degente in una casa per anziani medicalizzata.

L'opinione del ricorrente

• secondo cui la cassa dovrebbe assumere la totalità dei costi di tale degenza
• è errata poichè l'obbligo contributivo di un assicuratore in caso di ricovero in una casa per anziani medicalizzata è definito e delimitato dalla convenzione conclusa fra la FTAM e le case per anziani medicalizzate

Questa convenzione - nel tenore in vigore per il 1997 - prevede all'art 4 quanto segue:

" 1 Per i medicamenti e per le cure prestate nella Casa per anziani da personale infermieristico diplomato su prescrizione medica, secondo l'art. 7 dell'OPre, è applicabile una tariffa forfetaria giornaliera di fr. 9.- così suddivisa:

• fr. 4.50 per le prestazioni di cura (fr. 5.- ./. 10% di partecipazione)

• fr. 4.50 per i medicamenti (fr. 5.- / 10% di partecipazione)

2 Per gli assicurati il cui stato di salute richiede un trattamento ed una cura ospedaliera (almeno equivalente al grado 3, in base alla valutazione del grado di dipendenza per le cure infermieristiche emanate dal DOS) è applicabile un'indennità forfetaria di fr. 43.- giornaliera, così suddivisa:

• fr. 38.50 per le prestazioni di cura (fr. 42.80 ./. 10% di partecipazione)

• fr. 4.50 per i medicamenti (fr. 5.- / 10% di partecipazione)

Il diritto alle prestazioni di cura ospedaliera nasce:

a) dal 2° giorno della cura per gli assicurati dimessi da istituti per malattie acute;

b) dal 1° giorno della cura ospedaliera per altri assicurati.

3 Le precedenti indennità forfetarie comprendono:

a) l'assistenza infermieristica secondo l'art. 7 dell'OPre;

b) i medicamenti ed il materiale sanitario;

c) le prestazioni fisioterapiche ed ergoterapiche.

4 La tariffa forfetaria giornaliera è al netto della partecipazione a carico dell'assicurato prevista all'art. 64 LAMal e all'art. 103 OAMal."

Dunque, l'obbligo delle casse, nei casi di degenza in una casa per anziani medicalizzata, varia quantitativamente a seconda del grado di dipendenza dell'ospite. Mai, comunque, l'obbligo della cassa si estende all'assunzione integrale dei costi di degenza.

In ogni caso a carico dell'assicurato rimane, sempre, la quota corrispondente al vitto ed alloggio.

E questo anche se la casa per anziani si rivelasse - come sostiene il ricorrente - insufficiente per le necessità di cura. Sintanto che l'assicurato rimane in una struttura di questo tipo, l'obbligo contributivo della cassa é limitato a quanto definito dalla convenzione succitata.

Va, del resto, rilevato che, giusta l'art. 81 LSan, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere l'autorizzazione d'eser­cizio, dimostrare la disponibilità di una direzione sanitaria, di un numero adeguato di opera­to­ri sanitari, di struttu­re, servizi e attrezzature sanita­rie e di un'organizzazione interna atti a garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni e delle cure.

Concretizzando tale assunto legislativo, le case per anziani medicalizzate assicurano ormai da diversi anni la cura di anziani con patologie simili per gravità e manife­stazioni morbose a quella presentata dal ricorrente, prestando quotidianamente quelle cure di cui abbisognava la ricorrente.

(cfr dott. Barazzoni F., "La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani del Cantone Ticino", in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;

cfr STFA 23.3.1992 in re B. in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per anziani medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici, confusione mentale, disorientamento,... che necessitava di un trattamento medicamentoso costante;

STFA 27.10.1992 in re P. in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale immobilità; disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile progressiva;

RDAT 1988 N. 82 in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello spazio completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella.

STCA 15.9.1997 in re V.C. in cui é stato ritenuto di pertinenza di una casa per anziani il caso di un assicurato sofferente di Morbo di Alzheimer).

In concreto, il fatto che il ricorrente sia stato trasferito dalla clinica alla casa per anziani __________ dove ha potuto rimanere per almeno un mese senza che il suo stato di salute sia per questo peggiorato dimostra che, durante questo periodo, la casa per anziani era un istituto di cura adeguato alle sue necessità

Il fatto che egli abbia, in seguito, dovuto essere trasferito all'__________ non è prova del contrario ma soltanto del fatto che, a causa di uno scompenso passeggero (egli è ora degente in un'altra casa per anziani, cfr V) , egli ha verosimilmente necessitato, a partire dal luglio 1997, di una presa a carico che l'__________ non poteva assicurargli.

Questa circostanza non ha, però, effetto sull'obbligo contributivo del __________ per il periodo precedente che, come visto, ritenuta la struttura in cui egli era degente, era definito dalla Convenzione stipulata fra la FTAM e le case per anziani medicalizzate.

Altrettanto irrilevante è la questione dell'iscrizione alla casa per anziani __________ piuttosto che alla __________.

Altrettanto irrilevante è, infine, la questione a sapere se, effettivamente, come sostiene il ricorrente, la degenza alla casa per anziani ha avuto luogo o meno a titolo di prova (cfr. doc. 4). Determinante é soltanto il fatto che la degenza in tale struttura ha avuto luogo e, ciò, ha quale conseguenza che l'obbligo contributivo degli assicuratori si situa al massimo - ma tale obbligo potrebbe anche non essere dato se non vi fosse la necessità medica della degenza in un simile istituto - entro i limiti della convenzione stipulata fra l'istituto di cura in questione e la FTAM.

In concreto, correttamente (cfr doc 3), l'__________ ha ritenuto che l'assicurato presentava - così come del resto indicato dalla stessa casa per anziani (doc 2) - un grado di dipendenza 2 e, altrettanto correttamente, la cassa ha erogato, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, quanto previsto dalla convenzione più volte citata.

B. assicurazioni complementari

Come visto in initio, la LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale definita dall'art 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.

2.12. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attore sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall'assicurato (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.

Fra quelle stipulate possono entrare in linea di conto l’assicurazione __________ e l'assicurazione __________.

Le assicurazioni __________ e __________ non entrano in linea di conto poichè la prima non prevede prestazioni per degenze e la seconda copre i costi di trattamenti ambulatoriali e stazionari di medicina complementare e provvedimenti di prevenzione e promozione della salute.

2.12.1. assicurazione __________

L'art 1 CSA relativo all'assicurazione __________ dispone che l'assicurazione copre i costi di degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie acute o clinica psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di convalescenza, per la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure per le operazioni ambulatoriali

L'assicurato non era, nel periodo indicato, degente in un ospedale bensì in una casa per anziani.

L'__________ non può, dunque, essere tenuta a prestazioni nell'ambito di quest'assicurazione.

2.12.2. assicurazione __________

Giusta l'art 1 CSA ad essa relativo, quest'assicurazione accorda prestazioni giornaliere per costi scoperti in caso di degenza in uno stabilimento di cura (ospedale per malattie acute, ospedale risp. reparto ospedaliero per malattie croniche, casa medicalizzata o clinica psichatrica) come pure per cure, assistenza di malati a domicilio e operazioni ambulatoriali.

In quest'assicurazione, l'attore ha assicurato un contributo giornaliero di fr. 12.-.

Da quest'assicurazione la cassa convenuta ha riconosciuto di dovere l'intera prestazione assicurata (fr. 12.- x 30 giorni di degenza). Nessun obbligo supplementare può, dunque, esserle imposto nemmeno nell'ambito di quest'assicurazione.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

4.- La petizione è respinta.

5.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

6.- Intimazione alle parti.

Contro il giudizio relativo alle assicurazioni complementari è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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