Insurance coverage for hospitalization versus nursing-home careKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.136

Data decisione, Autorità: 25.09.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00136 36.1999.00137

mm

Lugano 25 settembre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso/petizione del 30 settembre 1999 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 20 luglio 1999 emanata da

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.

La sua copertura assicurativa comprende - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - l'assicurazione __________, l'assicurazione per medicina alternativa, l'assicurazione per cure ed assistenza, l'assicurazione ospedaliera semiprivata e, infine, l'assicurazione di cura medica per malati cronici (cfr. doc. _).

1.2. L'assicurata, nel corso del mese di giugno 1993, è stata trasferita dalla Clinica __________ alla Clinica __________, per la continuazione delle cure a seguito di un ascesso polmonare e di una trombosi venosa profonda (cfr. certificato 19.11.1993 del dottor __________, doc. _). Da allora, __________ è sempre rimasta degente.

1.3. Con decisione su opposizione 27 gennaio 1998 (cfr. doc. _) - confermativa di un precedente provvedimento - la __________ ha comunicato all'assicurata l'estinzione del suo diritto a prestazioni a far tempo dal 15 luglio 1997, non essendo la Clinica __________ fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal.

La predetta decisione è cresciuta in giudicato incontestata.

1.4. In data 12 maggio 1998, __________ ha chiesto al proprio assicuratore malattie il rimborso dell'importo di fr. 425'291.35 (cfr. doc. _).

A ciò ha fatto seguito un nutrito scambio di corrispondenza, sfociato, finalmente, nell'emanazione della decisione formale 3 novembre 1998 (doc. _), secondo la quale l'assicurata è stata posta al beneficio, a contare dal 1° gennaio 1998, di un importo giornaliero di fr. 53.10 (fr. 48.60 per le prestazioni di cure e fr. 4.50 per i medicamenti, in applicazione della Convenzione 5.6.1997 stipulata fra la FTAM e le Case per anziani medicalizzate), trattandosi, secondo la __________, di un caso di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata (grado di dipendenza 3).

A seguito dell'opposizione interposta da __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la __________, in data 20 luglio 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).

In particolare, la Cassa malati si è rifiutata d'entrare nel merito delle pretese riguardanti il periodo di degenza antecedente il 1° gennaio 1998, essendo, su questo preciso punto, la decisione su opposizione 27 gennaio 1998 ormai cresciuta in giudicato.

1.5. Con tempestivo ricorso/petizione 30 settembre 1999, __________, sempre patrocinata da __________, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento dell'importo di fr. 425'291.35 più interessi, conteggio riguardante il periodo sino al 30 aprile 1999 (I, p. 3).

A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'insorgente ha fatto valere, in particolare, quanto segue:

" Con la decisione impugnata, il 20 luglio 1999 la __________ ha deciso di considerare la ricorrente una malata che necessita di un trattamento stazionario senza che nella fattispecie ne siano dati i presupposti e ciò sulla scorta di quanto espresso al punto 1 che precede.

Si ribadisce che la signora __________ ha bisogno di cure e assistenza continua.

Per definizione il malato cronico non presume possibilità di miglioramento, presentando una certa stabilità dal profilo medico. L'attività medica si limita ad una mera sorveglianza non necessariamente di natura medica specialistica. Nel caso della ricorrente non si ravvedono gli estremi per definire cronico il suo stato di paziente: le possibilità di miglioramento sono un dato che nessuno può prevedere né tantomeno può essere stabilito da persone che non seguono da vicino il paziente. Quindi una comune perizia fatta al di fuori non può rientrare in giudizio.

Nel caso concreto, la signora __________ non necessita unicamente di una sorveglianza e di prestazioni paramediche, ma è di notevole importanza per permettere il possibile recupero, una cura medico-specialistica-ospedaliera per malattie acute. Tale è infatti lo stato attuale della paziente, la quale richiede per misure diagnostiche e terapeutiche, l'utilizzo di speciali infrastrutture presenti solo in ambienti ospedalieri.

Nella decisione impugnata, la spettabile __________ sottolinea la possibilità della cassa malati, sancita dalla giurisprudenza, di rifiutare l'assunzione di cure inutili o che potrebbero essere sostituite da altre meno costose. La possibilità che la spettabile __________ vuole imporre non rientra minimamente nel concetto di salute.

Infatti la salute non è una possibilità ma una realtà. Questa realtà non deve essere pregiudicata da sostituzioni di cure imposte dalla cassa malati.

Nella fattispecie c'è da dire che la signora __________ è assicurata per questo e non è certo motivo per cui la __________ debba rifiutarsi di pagare qualsiasi tipo di cura necessaria al miglioramento dello stato di salute di una paziente" (I).

1.6. Con risposta di causa 9 dicembre 1999, la __________ ha ribadito che la ricorrente necessita di cure normalmente fornite in una casa per anziani medicalizzata, ad eccezione del periodo 2-21 dicembre 1998, per il quale l'assicuratore convenuto si è dichiarato disposto a riconoscere le prestazioni previste in caso di degenza ospedaliera acuta (cfr. _, p. _ - inc. n. __________).

1.7. In data 12 gennaio 2000, la Cassa malati convenuta si è determinata riguardo al diritto alle prestazioni rilevanti dalle assicurazioni complementari stipulate da __________.

Limitatamente all'assicurazione complementare per malati cronici, la __________ ha postulato una sospensione della procedura "… affinché possa essere appurato se l'assicurata ha diritto a prestazione da questo ramo d'assicurazione" (cfr. _, p. _ - inc. n. __________). Per il resto, essa ha chiesto un'integrale reiezione della petizione 30 settembre 1999.

1.8. __________, in replica, ha contestato, segnatamente, il valore probante dei rapporti medici sulla base dei quali la __________ ha stabilito il diritto a prestazioni, non essendo stata invitata a partecipare alle diverse consulenze mediche.

In secondo luogo, l'assicurata ha affermato d'essere attualmente paralizzata e, quindi, non più in grado d'alimentarsi (cfr. XIV).

1.9. In duplica, l'assicuratore malattie convenuto ha respinto le obiezioni sollevate dall'assicurata (cfr. XVI).

1.10. In data 8 settembre 2000, la __________ ha comunicato al TCA d'essere disposta a versare, dall'assicurazione complementare per malati cronici, l'indennità giornaliera assicurata di fr. 35.-- (XVII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

2.2. In sede di replica, __________ ha contestato il valore dei referti medici sulla cui base la __________ ha determinato l'estensione del proprio obbligo contributivo, siccome non le sarebbe stata data l'opportunità di partecipare alla loro assunzione.

Implicitamente, quindi, l'assicurata invoca una violazione del diritto d'essere sentito, diritto espressamente garantito dall'art. 29 cpv. 2 nCost..

Il diritto d’essere sentito garantisce, segnatamente, il diritto dell'amministrato di prendere parte ad una procedura decisionale suscettibile di ledere la sua sfera giuridicamente protetta (DTF 121 V 152 e giurisprudenza ivi citata). Si tratta di un diritto di natura formale, la cui violazione comporta, di regola, l’annullamento della decisione impugnata, a prescindere dall’incidenza di una tale lesione sul risultato materiale della procedura. Qualora l’istanza superiore gode dello stesso potere cognitivo dell’autorità che ha emesso la decisione contestata, il TF ammette che il vizio possa essere sanato nel corso della procedura di seconda istanza (DTF 118 Ib 120). In materia d’assicurazioni sociali, il TFA ha precisato che l’annullamento della decisione deve rimanere la regola in caso di violazione del diritto d’essere sentito, una correzione del vizio potendo entrare soltanto eccezionalmente in linea di conto (DTF 116 V 185 consid. 1b e giurisprudenza ivi citata). Si sottolinea, comunque, che il TFA ha più volte statuito che una violazione del diritto d’essere sentito può essere sanata se il ricorrente ha avuto modo d’esprimersi dinanzi ad un’autorità di ricorso con pieno potere cognitivo (RCC 1989, p. 495, consid. 2b e giurisprudenza ivi citata).

In concreto, va ammesso che __________ - rappresentata dal proprio curatore - ha avuto facoltà, in sede di ricorso, così come in sede di replica, di far valere compiutamente le proprie ragioni, e ciò dinanzi ad un'autorità giudiziaria che gode di un pieno potere cognitivo, qual è appunto il TCA.

In siffatte condizioni, la censura sollevata dall'assicurata non merita tutela.

Nel merito

2.4. Oggetto della lite è la questione di sapere se è o meno corretto che la __________, a decorrere dal 1° gennaio 1998, abbia limitato il proprio obbligo contributivo ad un importo giornaliero di fr. 53.10 (fr. 40.50 per il 1999), dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, rispettivamente, di fr. 35.--, dalle assicurazioni complementari.

Questa Corte, per contro, non è legittimata a verificare nel merito le pretese concernenti il periodo di degenza anteriore al 1° gennaio 1998, pretese che hanno fatto oggetto della decisione su opposizione 27 gennaio 1998, nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata (cfr. consid. 1.3.).

Non ci si può, tuttavia, esimere dal sottolineare l'infondatezza degli argomenti che stanno alla base della summenzionata decisione su opposizione. In effetti, lo scrivente TCA - dissentendo dal parere espresso dal Consiglio federale con la decisione 14 maggio 1997 - ha già avuto modo d'affermare, in più di un'occasione, che la Clinica __________ non poteva non essere considerata uno stabilimento di cura secondo il diritto previgente e che, sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa andava quindi ritenuta un fornitore di prestazioni giusta la nuova legge (cfr., ad esempio, STCA 4.9.1997 in re M.C. c. Cassa malati __________).

Tale giurisprudenza è, del resto, stata pure confermata dal TFA, circostanza quest'ultima a conoscenza dell'assicuratore convenuto (cfr. STFA 19.4.2000 in re __________ c. F.G.).

Alla luce di quanto precede, il TCA auspica - senza peraltro poterlo costringere (cfr. DTF 117 V 12 consid. 2a; DTF 119 V 479 consid. 1b/cc) - che l'assicuratore convenuto abbia a riconsiderare la propria decisione 27 gennaio 1998 - che si appalesa come errata - e, pertanto, che esamini il proprio obbligo contributivo anche per il periodo di degenza anteriore al 1° gennaio 1998.

2.5. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie

• é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Giusta l’art. 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi dal 1998 in poi - è, dunque, applicabile la LAMal.

2.6. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (cfr. art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.

A. Assicurazione sociale contro le malattie

2.7. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.8. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25ss. sono specificati all’art. 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.9. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questa disposizione legale, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio (cfr., anche, RAMI 2000 KV100, p. 6ss.).

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V 206ss. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32ss.; 1977 pag. 167ss.; 1989 pag. 154ss.).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28) ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia, pubblicata in DTF 124 V 362ss.).

2.10. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr., per il vecchio diritto, art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss.; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss.).

La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.

2.11. Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.

Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art. 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art. 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti acuti allorquando l'affezione del paziente richiede, per misure diagno­stiche e/o terapeutiche, l'utilizzo di infra­strutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.

Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito cronico.

Un caso verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.

Questa interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta propria dal TCA.

2.12. Nel caso di specie, il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa malati per la degenza dell'assicurata a decorrere dal 1° gennaio 1998.

La questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurata: l'obbligo prestativo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art. 56 LAMal, a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Per questo periodo, la __________ ha riconosciuto - dall'assicurazione sociale obbligatoria - le prestazioni previste in caso di soggiorno in una casa per anziani medicalizzata (grado di dipendenza 3), ad eccezione del periodo 2-21 dicembre 1998, per il quale è stato ammesso il carattere acuto della degenza.

Tutto ben considerato, questa Corte non può che fare propria la tesi difesa dall'assicuratore malattie convenuto. Del resto, trattasi di una conclusione che s'impone ad un attento esame della documentazione medica presente all'inserto.

Dal certificato medico 19 novembre 1993 del dottor __________, spec. FMH in medicina interna nonché direttore-medico della Clinica __________, emerge che __________ è stata ricoverata, essenzialmente, per la cura di un ascesso polmonare e di una trombosi venosa profonda (cfr. doc. _).

Ulteriori informazioni riguardo allo stato di salute dell'assicurata al momento dell'entrata in clinica, quindi nel lontano giugno 1993, si evincono dal rapporto 25 maggio 1998 dello stesso dottor __________:

" … Ammessa in stato semi-comatoso, in condizioni generali precarie su pluripatologia tra cui:

• ascesso polmonare

• TVP

• cardio miopatia ischemica

• insufficienza cardiaca" (doc. 14).

Ciò che qui interessa é, tuttavia, la situazione esistente a partire dal 1° gennaio 1998. Al riguardo, dal succitato referto 25 maggio 1998 del dottor __________, si possono trarre alcune interessanti indicazioni:

" Stato attuale:

• attualmente compensata cardiocircolatoriamente ma "instabile",

• disturbata nel ritmo sonno/veglia,

• difficoltà alla deambulazione, dipendente per quasi ogni attività di vita quotidiana,

• stato depressivo.

Attuale terapia:

Lasix - Kardegic - Mg - Zoloft - Melleril - Zantic - Duphalac - Melatonina - Fluimucil - Rhinathiol - …

Probabile durata dell'ospedalizzazione ------ giorni

å lungodegente

e necessità per caso:

 acuto

 cronico

6 casa medicalizzata (crociare ciò che concerne)

PF indicare i motivi medici:

• dipendenza da terzi

• precarietà del sistema cardiocircolatorio e respiratorio

• paziente non gestibile al proprio domicilio" (doc. _).

Il rapporto 25 maggio 1998 è stato così commentato dal dottor __________, medico fiduciario della Cassa malati convenuta:

" Die Verordnung ist für ein Pflegeheim geschrieben.

Die aufgeführten Diagnosen waren bereits bei der Verlegung aus der Klinik in __________ aufgeführt worden, insofern war keine neue medizinische Situation eingetreten. Der Verlauf mit kleinen Veränderungen war konstant und überblickbar, keine grösseren Entgleisungen. Problemlose Behandlung in einem Pflegeheim mit Unterstützung und Kontrolle der Medikamentösen Therapie durch einen Hausarzt.

Der Behandlung beschränkte sich auf Medikamentenabgabe an die Patientin, die Präparate sind aufgezählt und sind per os einnehmbar (Bemerkung: auch eine Infusion zur Rehydrierung muss in einem Pflegeheim verabreicht werden können, dies war nicht einmal notwendig, eine spezielle Ueberwachung der Pat. war ebenfalls nicht notwendig).

Die Behandlung wurde auf den Verlauf und den Zustand der Pat. abgestimmt, v.a. pflegerische Massnahmen, was medizinisch völlig richtig und anzustreben war bei diesem Krankheits- und Zustandsbild.

Für eine akute Spitalbedürftigkeit gibt es keine Begründung, die gewählten Massnahmen (v.a. Pflege) können in einem Pflegeheim voll und ganz übernommen und durchgeführt werden" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

Il dottor __________ - nuovamente interpellato dalla __________ verso la fine del 1999 - ha avuto modo d'attestare una situazione piuttosto stabile da un profilo organico, contrapposta, tuttavia, ad un netto peggioramento a livello psichico:

" Da un punto di vista organico l'evoluzione del caso è abbastanza stabile rispetto al mio ultimo certificato del maggio 1998 anche se la situazione cardiocircolatoria resta sempre "precaria" e bisogna incessantemente controllare la diuresi e la ritenzione dei liquidi in relazione alla conosciuta insufficienza cardiaca.

Da un punto di vista psichico notiamo invece un netto calo delle capacità cognitive con episodi confusionali recidivanti che ci hanno indotti a semplificare la terapia sedativa che viene somministrata piuttosto "al bisogno".

La paziente resta dipendente da terzi in ogni attività della vita quotidiana, è sempre disturbata nel ritmo veglia sonno ed in queste condizioni resta una paziente da casa per anziani "medicalizzata".

Terapia attuale:

Lasilactone 100 1-0-0

Stilnox 10 mg 0-0-0-1

Kardegic 100 1-0-0

Magnesiocard bustine 0-0-1" (doc. 27).

Nel novembre 1999, la Cassa malati convenuta ha chiesto ad un suo secondo medico di fiducia, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna, di voler valutare la natura della degenza dell'assicurata presso la Clinica __________ a far tempo dal 1° gennaio 1998. Il dottor __________ ha avuto occasione di visitare personalmente __________, di prendere visione, in particolare, della sua cartella clinica e dei fogli di decorso, nonché di discutere del caso con il medico curante, il dottor __________. Queste le convincenti considerazioni contenute nel rapporto 25 novembre 1999:

" All'inizio di gennaio 1998 la signora __________ si trovava in condizioni di salute stabili e non presentava nessun aspetto acuto.

I suoi problemi erano principalmente caratterizzati da disturbi del sonno, difficilmente gestibili nonostante la terapia farmacologica adeguata. La paziente necessitava di assistenza per l'igiene personale e per vestirsi, oltre a un parziale accompagnamento per gli spostamenti. Le cure mediche consistevano nella somministrazione di una semplice terapia per bocca.

Il 12.01.1998 la paziente ha presentato un flittene al tallone sinistro, che ha necessitato una intensificazione delle cure infermieristiche, con assidue medicazioni locali, che si sono protratte sull'arco di alcuni mesi. A partire dal mese di febbraio è pure stato necessario somministrare antibiotici, per la cura di questo problema cutaneo. Il tallone è quindi guarito entro il mese di maggio. Il tipo di patologia e le cure che sono state prestate, corrispondono a quanto si è comunemente in grado di effettuare in una Casa per anziani medicalizzata.

A parte il problema al tallone, le condizioni della paziente sono rimaste stazionarie, senza problemi particolari.

Nel mese di settembre 1998 la signora __________ ha presentato un episodio di dolori retrosternali, senza alterazioni elettrocardiografiche, che si sono risolti spontaneamente.

A partire dal mese di novembre 1998, la paziente ha cominciato ad accusare una leggera sindrome catarrale, trattata in modo sintomatico, senza particolari problemi. Il 30 11.1998 vi è stato un calo delle condizioni generali della paziente, che si è protratto per alcuni giorni.

Il 02.12.1998 il dottor __________ predisponeva l'esecuzione di una radiografia del torace, che evidenziava una velatura dei campi polmonari, compatibile con un infetto pur senza veri infiltrati. Nel contempo veniva effettuato un esame di laboratorio, che mostrava una significativa alterazione dei parametri infiammatori e dei valori epatici.

Per questo motivo veniva eseguita in data 07.12.1998 una ecografia dell'addome superiore da parte del dottor __________. L'esame non evidenziava reperti patologici significativi.

Grazie alle cure adeguate impostate dal dottor __________, il decorso di questo episodio è stato favorevole. La paziente ha ritrovato le sue abituali condizioni di salute a partire dal 21.12.1998.

Dal punto di vista medico, nel periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998, il caso della paziente deve essere considerato di tipo ospedaliero acuto.

A partire dal 22.12.1998 il caso diventa di nuovo di competenza di una Casa per anziani medicalizzata, in assenza di aspetti acuti.

A partire da quel momento, la signora __________ non ha più presentato disturbi particolari, ad eccezione di un infetto urinario banale in luglio 1999, risolto senza problemi con un adeguata cura antibiotica e di un malessere passeggero in settembre 1999, che è stato imputato ad una diselettrolitemia (ipocaliemia), che è stata rapidamente corretta con una modifica della terapia farmacologica. Questi due episodi non hanno richiesto accorgimenti particolari e rientrano nelle patologie gestibili comunemente in una Casa per anziani medicalizzata.

Durante tutto il periodo da inizio gennaio 1998 sino ad ora la signora __________ è stata visitata in media una volta alla settimana da parte del medico curante.

Alle domande da lei formulate posso rispondere nel modo seguente:

Diagnosi: broncopatia cronica in stato da ascesso polmonare, insufficienza cardiaca; insonnia ribelle.

Secondo quanto riferito dal dottor __________ e quanto costatato dagli atti esaminati, le condizioni di salute attuali della paziente non differiscono in modo sostanziale da quelle del gennaio 1998.

La signora __________ si trova in buone condizioni generali di salute per l'età, non lamenta disturbi di salute significativi e non necessita di accorgimenti terapeutici particolari.

Il caso della signora __________ rientra in modo classico in quelli di competenza di una Casa per anziani medicalizzata, per tutto il periodo a decorrere dal 01.01.1998. Unica eccezione è il periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998 che può essere considerato acuto di ospedalizzazione (vedi sopra).

Lo stato della paziente ha richiesto una cura di tipo ospedaliero acuto unicamente nel periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998. Per il resto, a decorrere dal 01.01.1998, il caso della signora __________ era sicuramente gestibile nell'ambito di una Casa per anziani medicalizzata.

vedi sopra

Le cure prestate alla signora __________ presso la Clinica __________ sono quelle abitualmente effettuate in una Casa per anziani medicalizzata ed in questo senso devono essere ritenute efficaci, appropriate e economiche. Solo nel periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998 la signora __________ ha ricevuto cure di tipo ospedaliero acuto.

La signora __________ necessita di assistenza e cura di tipo quelle prestate abitualmente presso una Casa per anziani medicalizzata. In base agli atti esaminati, si può calcolare per tutto il periodo dal 01.01.1998 un grado di dipendenza 3 secondo la Convenzione con le Case per anziani medicalizzate del 1998 e del 1999.

Il grado di dipendenza della paziente non raggiunge il punteggio corrispondente al livello 4 della Convenzione 1999.

Unica eccezione è il periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998, durante il quale la paziente ha richiesto cure di tipo ospedaliero acuto.

In conclusione, sentito il medico curante dottor __________ e esaminati gli atti riguardanti la degenza della signora __________, dopo aver visitato personalmente la paziente, formulo il seguente preavviso: a partire dal 01.01.1998 e sino ad ora, come pure nel prossimo futuro, possono essere riconosciute le prestazioni in base alla Convenzione con le Case per anziani medicalizzate, con un grado di dipendenza 3 (sia per la Convenzione 1998 che per la Convenzione 1999), con la sola eccezione del periodo dal 02.12.1998 al 21.12.1998, durante il quale possono essere riconosciute le prestazioni per una degenza ospedaliera di tipo acuto" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

Da quanto precede emerge, con evidenza, che - fatta eccezione del breve periodo 2-21 dicembre 1998, per il quale la __________ ha già riconosciuto le prestazioni previste in caso di degenza ospedaliera acuta, ciò che significa, concretamente, un'integrale copertura dei costi - l'assicurata, a decorrere dal 1° gennaio 1998 e perlomeno sino alla data in cui è stata emanata l'impugnata decisione su opposizione, non abbisognava di cure ospedaliere, né quale caso acuto né quale caso cronico.

È, in effetti, senz'altro lecito affermare che all'insorgente necessitavano, oltre alle cure mediche generali di controllo, cure infermieristiche finalizzate, in particolare, alla somministrazione di medicamenti, alla nutrizione, alla mobilizzazione ed, infine, all'igiene personale.

Trattasi di cure che sono normalmente offerte nelle case per anziani medicalizzate.

In effetti, giusta l'art. 81 LSan, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere l'autorizzazione d'eser­cizio, dimostrare la disponibilità di una direzione sanitaria, di un numero adeguato di opera­to­ri sanitari, di struttu­re, servizi e attrezzature sanita­rie e di un'organizzazione interna atti a garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni e delle cure.

Concretizzando tale assunto legislativo, le case per anziani medicalizzate assicurano ormai da diversi anni la cura di anziani con patologie anche ben più gravi, per gravità e manife­stazioni morbose, di quelle presentate dall'assicurata

(cfr. dott. F. Barazzoni, La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani del Cantone Ticino, in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;

cfr. STFA 23.3.1992 in re B., in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per anziani medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici, confusione mentale, disorientamento, ecc., e che necessitava di un trattamento medicamentoso costante;

cfr. STFA 27.10.1992 in re P., in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale immobilità, disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile progressiva;

cfr. RDAT 1988 N. 82 pag. 248ss., in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello spazio, completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella;

cfr. STCA 15.9.1997 in re V. c. H., in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata un assicurato sofferente di morbo di Alzheimer e di sindrome di Parkinson con fasi alterne di agitazione psicomotoria e totale dipendenza).

Non si può, dunque, che concludere che lo stato di salute dell'assicurata non richiedeva un ricovero in un istituto ospedaliero attrezzato per la presa a carico di malattie acute: la degenza in una casa per anziani medicalizzata era sufficiente ad assicurarle una cura adeguata al suo interesse ed allo scopo del trattamen­to.

La richiesta ricorsuale va, pertanto, respinta: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera quale caso acuto é, infatti, la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Ciò non era manifestamente il caso per l'assicurata: la degenza in una casa per anziani medicalizzata era suffi­cien­te garanzia di una cura adeguata alle sue necessità.

Ritenuto che la __________ - fatto proprio il parere espresso dal dottor __________, a mente del quale __________ presenta un grado di dipendenza 3 ai sensi della griglia per la valutazione del grado di dipendenza per le cure infermieristiche emanata dal DOS (cfr. doc. _) - si è impegnata a versare la tariffa giornaliera prevista dall'art. 4 cpv. 2 Convenzione 5 giugno 1997, entrata in vigore il 1° gennaio 1998 (fr. 53.10), rispettivamente, dall'art. 1 dell'Allegato 1 alla Convenzione 28 maggio 1998, entrata in vigore il 1° gennaio 1999 (fr. 40.50), nessun obbligo supplementare può esserle imposto nell'ambito dell'assicurazione sociale obbligatoria: il gravame va, dunque, respinto.

In sede di replica 28 agosto 2000, il rappresentante dell'assicurata ha affermato che quest'ultima "… si è di nuovo paralizzata ed in più non riesce più ad alimentarsi. Viene alimentata con una sonda nasale" (cfr. XIV).

Per consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali deve valutare la decisione amministrativa deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa é stata emanata e, quindi, fatti successi posteriormente, e che hanno modificato la situazione, devono normalmente fare oggetto di una nuova decisione amministrativa (STFA 30.9.1998 in re F.; STFA 1.10.1998 in re F.; DTF 121 V 366 consid. 1b. e STFA 11.1.2000 in re K., consid. 1).

Ora, il fatto che, durante la scorsa estate, le condizioni di salute di __________ sarebbero peggiorate, non è suscettibile di mutare l'esito del presente giudizio, nella misura in cui, in ossequio ai poc'anzi evocati dettami giurisprudenziali, determinante è soltanto la situazione esistente sino al momento in cui è stata emanata la querelata decisione, quindi sino al mese di luglio 1999.

La __________ è, comunque, invitata a verificare se, nel frattempo, è effettivamente sopravvenuto un cambiamento nello stato di salute dell'assicurata e, se del caso, a nuovamente decidere in merito al proprio obbligo contributivo.

Sempre in replica, __________ ha evidenziato il fatto che l'assicurata avrebbe, nel corso della sua affiliazione presso la __________, versato premi per un importo superiore rispetto a quello delle prestazioni ricevute dalla Cassa. Egli ha, peraltro, postulato che il TCA abbia a "… nominare un perito che controlli nei libri contabili della convenuta le singole operazioni, paragonandole anche con altri assicurati simili" (cfr. XIV).

Questa censura non è pertinente: il regolare pagamento dei premi assicurativi non è condizione sufficiente per riconoscere a priori un diritto a prestazioni.

B. Assicurazioni complementari

2.13. Come detto in initio, la LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

2.14. Rilevante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni individuali e collettive per costi di guarigione a complemento della LAMal e assicurazione individuale d'indennità giornaliera (ed. 1997 - in seguito CGA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.

Fra quelle stipulate da __________ possono entrare il linea di conto unicamente l'assicurazione __________, l'assicurazione ospedaliera semiprivata e l'assicurazione di cura medica per malati cronici.

L'assicurazione per medicina alternativa non entra in linea di conto poiché copre i costi di trattamenti ambulatoriali o stazionari secondo i metodi della medicina empirica (cfr. art. 32.1 CGA).

L'assicurazione per emergenze non può essere chiamata a contribuzione, giacché vengono presi a carico i costi afferenti a trasporti d'emergenza come pure ad operazioni di ricerca e di salvataggio (cfr. art. 26.1 CGA).

Infine, neppure l'assicurazione per cure e assistenza può essere presa in considerazione, siccome prevede prestazioni per cure termali e di convalescenza stazionarie nonché per cure a domicilio e aiuto domestico (cfr. art. 29.1 CGA).

2.14.1. Assicurazione di cura medica per malati cronici

In data 8 settembre 2000, la __________ si è espressamente dichiarata disposta a corrispondere all'attrice un importo giornaliero di fr. 35.-- (cfr. XVII), ciò che corrisponde all'importo assicurato.

È, quindi, chiaro che __________ non può pretendere prestazioni più estese da questa categoria assicurativa.

2.14.2. Assicurazione __________ e assicurazione ospedaliera semiprivata

L'art. 14.2 CGA - disposizione "comune", applicabile quindi ad entrambe le coperture assicurative - prevede che, di principio, non sono assicurate quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche.

In concreto, nei considerandi riguardanti l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, questa Corte, sulla base di un'abbondante e convergente documentazione medica, è pervenuta alla conclusione che la degenza ospedaliera di __________ non era necessaria da un punto di vista medico. Ciò altro non significa che la suddetta degenza si appalesa come ineconomica, essendo andati manifestamente al di là di quanto richiesto dalla cura dell'assicurata e dallo scopo del trattamento.

Se ne deduce, pertanto, che l'assicuratore malattie convenuto, a ragione, ha negato le prestazioni dall'assicurazione complementare __________, così come da quella ospedaliera (cfr. _, p. _ - inc. n. __________).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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