Causal link after accident and daily benefits under sickness insuranceKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.1999.104

Data decisione, Autorità: 28.08.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.1999.00104 36.1999.00138

grw/nh

Lugano 28 agosto 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 5 ottobre 1999 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 27 luglio 1999 emanata da

---

in materia di assicurazione contro gli infortuni

e sulla petizione del 5 ottobre 1999 contro la

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Il 25.4.1998 __________ – che allora lavorava quale infermiera presso la casa di riposo __________– nell’alzare una paziente, inciampò nel piede della poltrona e, per evitare la caduta della paziente, la sorresse con un movimento di torsione e immediatamente accusò dolore nella zona lombare.

Per questo venne dapprima curata all’__________ di __________ e, poi, dal 27.4.1998, dal dott. __________ che diagnosticò un probabile strappo muscolare in sbilancio muscolare globale e prescrisse una cura medicamentosa e fisiochinesiterapia.

In seguito ad una recrudescenza della sintomatologia, vennero eseguite una radiografia e una risonanza magnetica.

Venne, poi consultato il dott. __________, spec. FMH in reumatologia che, nel rapporto 31.7.1998, pose la diagnosi di sindrome lombovertebrale con componente spondilogena destra su iniziale discopatia L5-S1 e con minima protusione a livello del disco L5/S1 e consigliò di continuare con la fisiochinesiterapia.

1.2. Inizialmente il dott. __________ attestò un’incapacità lavorativa totale per 4 settimane.

In seguito, la __________– presso cui __________ era assicurata contro gli infortuni – ha chiesto un esame a cura del dott. __________. Questi, nel rapporto 17.8.1998, scrisse che poteva essere riconosciuta un’incapacità lavorativa conseguente all’evento dell’aprile precedente per un periodo di 3 mesi, ossia sino al 25.7.1998.

Scrivendo al dott. __________, il dott. __________ affermò quanto segue:

" la paziente è stata dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 26.7.98 a fronte della fattispecie del 25.4.1998 a carico LAINF. Le ulteriori eventuali inabilità lavorative che possono venire certificate dai medici curanti riguardano semmai la copertura assicurativa perdita di salario per malattia” (doc. _)

1.3. Contro la decisione 14.5.1999 con cui la __________, sulla base del rapporto del dott. __________, ha confermato di non più ritenere dato, dopo il 25.7.1998, un nesso causale fra l’evento infortunistico e i disturbi lamentati dall’assicurata, questa, rappr. dall’avv. __________, ha presentato opposizione.

L'opposizione è stata respinta il 27.7.1999.

1.4. Con tempestivo ricorso l’assicurata, sempre rappr. dall’avv. __________, ha chiesto l’annullamento della citata decisione e la condanna della __________ a “rifondere a __________ le prestazioni assicurative, segnatamente le spese di cura e le indennità giornaliere a far tempo dal 26 luglio 1998 al 1. maggio 1999, oltre interessi legali sulle indennità giornaliere a far tempo dal 26 luglio 1998” (I) affermando, segnatamente, quanto segue:

" … Il dott. __________, allorquando la paziente è stata ricoverata il 15 dicembre 1998 per il persistere e l'acutizzarsi della sintomatologia dolorosa, l'ha visitata il 17 dicembre 1998 e ha concluso in una "sindrome muscolare algica del muscolo gluteo medio e minimo a destra. Diagnosi differenziale: blocco dell'articolazione sacroilieca destra" (doc. _ prodotto con l'opposizione). Detto medico ha rivisto la ricorrente il 12 aprile 1999, il cui stato era notevolmente migliorato perché ha seguito minuziosamente la terapia prescritta per il tramite del dott. __________ (doc. _ prodotto con l'opposizione).

Ora, tutti i suddetti medici, ritengono che il danno alla salute sia di origine traumatica e non degenerativa e che il nesso di causalità adeguato con l'infortunio sussista anche dopo il termine di 3 mesi dall'evento.

...

Costituisce però un crasso arbitrio (ciò che è anche assurdo da un profilo logico) il sostenere, come fatto dalla __________ per ragioni di comodo, che il nesso causale deve essere limitato a 3 mesi dall'evento e che da detta data occorre qualificare il danno in malattia e non più infortunio. L'abbondante giurisprudenza citata nella decisione querelata sub. consid. 2.4 non è contraria, ma conforta l'assunto della ricorrente.

Infatti, stabilito che trattasi di infortunio, l'assicurazione è tenuta a fornire le prestazioni di cure mediche e di indennità giornaliera pari all'80% del guadagno assicurato, in caso di incapacità totale, fino al momento dell'avvenuta guarigione. Non si può infatti sostenere come fatto dall'assicurazione nella decisione querelata, che un infortunio sia da considerare tale solo fino a una data determinata, ma che successivamente si tratti di una degenerazione. L'assicurata ha subito l'infortunio, come leggesi sub. consid. 1.2 della decisione querelata "nell'alzare la paziente (n.d.r.: di circa 65 kg), l'assicurata inciampa nel piede della poltrona sulla quale si trova la persona assistita e per evitare la caduta dell'anziana la sorregge con un movimento di torsione", ciò che ha causato uno strappo muscolare. Ne segue che l'assicurazione era tenuta a corrispondere le prestazioni assicurative fino al momento della guarigione avvenuta il 1° maggio 1999. Trattasi evidentemente di un infortunio di origine traumatica, come lo confermano le diagnosi dei dott. __________, __________ e __________ che hanno avuto la paziente in cura… "

1.5. In risposta la __________ ha postulato la reiezione del gravame rilevando, in particolare, quanto segue:

" … Rileviamo che il dott. __________ alla fine ha attestato quale diagnosi un "blocco intermittente dell'articolazione sacroiliaca" (doc. no. _ prodotto con l'opposizione), che corrisponde in definitiva a quanto indicato dal dott. __________ … e conferma a posteriori la validità degli apprezzamenti di quest'ultimo medico riguardo la durata delle prestazioni che devono essere assunte dell'assicurazione infortuni.

Nessuna osservazione; rinviamo alla documentazione agli atti.

Non contestiamo che l'evento del 25.05.98 abbia rivestito carattere di infortunio, tuttavia privo di qualsiasi gravità (doc. no. _ e _ in particolare).

Contrariamente a quanto indicato dalla ricorrente è invece assolutamente errato sostenere che l'assicuratore infortuni è sempre tenuto a corrispondere le prestazioni fino al momento della guarigione. In effetti come ricordato al cpv. 2.2 della decisione su opposizione (doc. no. _), l'intervento dell'assicuratore cessa di diritto quando il rapporto di causalità, e in primo luogo il rapporto di casualità naturale, tra i disturbi alla salute e l'infortunio non è più dimostrato come spiegato al cpv. 2.4 della decisione su opposizione… " (V)

1.6. Contestualmente al ricorso contro la decisione su opposizione della __________, l’avv. __________, in rappr. di _________, ha inoltrato una petizione nei confronti della __________ - presso cui la sua patrocinata è assicurata contro la perdita di guadagno dovuta a malattia nell’ambito del contratto di assicurazione collettiva stipulata dalla casa __________ in favore del suo personale – chiedendo la condanna della cassa al versamento delle “indennità giornaliere a far tempo dal 26 luglio 1998 al 1. maggio 1999, oltre interessi al 5% a far tempo dal 22 marzo 1999” ( I in inc. 36.1999.).

1.7. Con risposta 2.12.1999 la __________ ha chiesto l’integrale reiezione della petizione rilevando, in particolare, quanto segue:

" … Il punto G10 delle CGA dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera statuisce che terminata la copertura assicurativa, la __________ continua a versare l'indennità giornaliera qualora si tratta di un caso d'incapacità lavorativa in corso.

Prova: CGA dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera, versione 1997 (doc. _)

Innanzitutto bisogna rilevare che la copertura dell'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera è limitata al rischio d'inabilità lavorativa dovuta a malattia. Quindi nella fattispecie risulta che l'attrice in virtù del punto G10 delle CGA può far valere un ulteriore diritto a prestazioni d'indennità giornaliera solamente nel caso in cui l'inabilità lavorativa sia stata dovuta a malattia e l'attrice prima dell'estinzione della copertura assicurativa abbia percepito prestazioni d'indennità giornaliera dalla __________.

Prova: Contratto collettivo __________ / Casa di riposo __________ del 21.11.1996 (doc. _)

Il rapporto di lavoro tra l'attrice e la casa di riposo __________ é terminato il 30.04.1998. Quindi la copertura assicurativa tramite l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera della casa di riposo _______ è terminata in data 30.04.1998.

Prova: Disdetta del rapporto di lavoro del 24.04.1998 (doc. _)

Essendo terminata la copertura assicurativa il 30.04.1998 ed avendo percepito l'attrice prestazioni dall'assicurazione infortuni fino al 25.07.1998 - trattandosi di un'inabilità dovuta ad infortunio

• il che vuol dire che non era in corso un caso d'incapacità lavorativa di competenza della __________) risulta chiaro che l'attrice non possa richiedere le prestazioni d'indennità giornaliera risultanti al punto G10 delle CGA.

D'altronde anche nel caso in cui si dovesse partire dal presupposto che il rapporto lavorativo tra l'attrice e la casa di riposo __________ abbia avuto termine solo il 25.07.1998, l'attrice non può trarre dei diritti dal punto G10 delle CGA, in quanto, fino a tale data non vi era in corso un caso d'incapacità lavorativa a carico della __________, bensì un caso d'incapacità lavorativa dovuto ad infortunio e, quindi, di competenza dell'assicuratore LAINF…." (VI pag. 3 e 4)

1.8. Vista la loro connessione, le due cause sono state congiunte con ordinanza del 19 aprile 2000.

1.9. Il 19 e il 20 aprile 2000 la giudice delegata ha chiesto informazioni ai dott. __________ e __________ (X).

Il dott. _________ha risposto il 16 maggio 2000 (XIII), il dott. __________ il 5 giugno 2000 (XV).

Le dichiarazioni dei due medici sono state intimate alle parti per osservazioni (XVI).

La __________ si è espressa il 20 giugno (XIX), la __________ il 21 giugno (XX) e l'assicurata il 6 luglio 2000 (XXI).

considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono con­cesse in caso d'infortunio professionale, d'infortunio non professionale e di malattie professionali.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all'indennità giornaliera in forza dell'art. 16 LAINF.

Inoltre, a norma dell'art. 18 LAINF, l'assicurato invalido a seguito di infortunio ha diritto alla rendita d'invalidità.

L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute di cui si chiede la cura esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.

2.3.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che, senza l'infortunio, il danno non si sarebbe prodotto o, quantome­no, non con la stessa gravità.

Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute: è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 51ss; DTF 112 V 30, consid. 1a; RAMI 1986 337; 113 V 307 consid. 3a; RAMI 1988 37 p. 52; 113 V 321, consid. 2a; RAMI 1988 p. 129).

L'esistenza del legame di causalità naturale è una questione di fatto che va decisa alla luce dei rapporti medici.

In applicazione del criterio della verosimiglianza prepon­derante - applicabile all'apprezzamento delle prove nel diritto delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 305 consid. 5b; 116 V 136ss. consid. 4b) - l'esistenza del legame di causalità naturale deve essere probabile: una semplice possibilità non basta (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51).

2.3.2. Si ha, invece, un nesso di causalità adeguata fra l'infor­tu­nio e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52).

Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). L'e­sigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite veri­ficarsi (DTF 113 V 307; DTF 112 V 3 ss).

Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considera­to: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali - e qui la singolarità va interpretata in senso quantitativo e non qualitativo - possono costituire ef­fetti adeguati dell'infortunio (DTF 87.II.127 e 96.II.396).

E' ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).

L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).

2.4. Come indicato in initio, il dott. __________ ha visitato l’assicurata per conto della __________ il 10 agosto 1998. Nel rapporto relativo a tale controllo si legge, in particolare, quanto segue:

" …

CAUSALITÀ, VALUTAZIONE:

tenuto conto della fattispecie, del risultato delle indagini esperite nonché della sintomatologia accusata, ai sensi LAINF ed in via bonale si può ammettere a carico dell'evento in causa una inabilità lavorativa in misura totale per complessivi tre mesi dall'avvenuto evento, ossia sino al 25.7.1998. Dopo questa data dal profilo post-infortunistico il caso deve essere chiuso.

La paziente, la quale serba un certo risentimento verso __________ per averla più volte sollecitata a comunicare la data di ripresa lavorativa, manifesta pure una certa preoccupazione per i dolori di cui soffre conseguenti, a suo dire, ad una eventuale "mancata diagnosi".

Da parte mia ho chiarito all'interessata che il mio incarico di consulenza richiede che mi esprima riguardo il nesso di causalità e alle eventuali lesioni accertate mentre per le restanti questioni l'ho invitata a rivolgersi ai medici curanti.

CAPACITà LAVORATIVA:

la paziente risulta inabile al lavoro in misura completa dal 25.4.1998.

Richiamato quanto sopra argomentato, e ribadendo la misura largheggiante ed abbondanziale nel giudizio di questo caso, la signora __________ viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 26.7.1998." (doc. _ pag. 4)

A questo proposito, il dott. __________, nel suo rapporto indirizzato il 31.7.1998 al dott. __________, aveva affermato quanto segue:

" Per quanto riguarda la problematica infortunistica, dobbiamo rilevare quanto segue. Innanzitutto si tratta di una paziente giovane che non ha mai sofferto di problemi a livello della colonna lombare che a seguito di un disequilibrio durante il sollevamento di una paziente si procura una distorsione della colonna lombare.

Radiologicamente non sono presenti segni degenerativi antecedenti rilevanti.

Il decorso piuttosto prolungato non supera comunque attualmente ancora i 3 mesi e quindi è ancora compatibile con un'evoluzione piuttosto protratta di una problematica ancora di tipo post-traumatico. Le alterazioni a livello della colonna vertebrale non sono tali da prevedere un’evoluzione tendente alla cronicità di tipo prolungato.

Non vi è infatti né una problematica di ernia del disco, né delle lesioni post-traumatiche radiologicamente evidenziabili” (doc. _)

In seguito, rispondendo alla domanda della giudice delegata, il dott. __________ ha affermato quanto segue:

" In merito alla sua richiesta di precisare per quanto tempo la sintomatologia dolorosa lamentata dalla signora __________ era da considerare con verosimiglianza preponderate, in nesso causale con l'evento infortunistico dell'aprile 1998, rispondo quanto segue.

Normalmente dopo un trauma distorsivo della colonna lombare senza particolari lesioni né di tipo ligamentare né osseo si considera che tre mesi di fisioterapie e di terapie medicamentose adeguate, come sufficienti per la guarigione di uno stato post‑traumatico a carattere distorsivo. In questa paziente la sintomatologia sembra essersi protratta in modo superiore a questo termine. La visitai in data 20.07.1998 ed essa presentava ancora dei disturbi a carattere lombospondilogeno come descritto nella mia lettera inviata al dr. __________ e in suo possesso.

Avevo anche pronosticato un rapido miglioramento della sintomatologia con delle fisioterapie ambulatoriali e la possibilità di una ripresa lavorativa dopo due settimane al 50% e dopo quattro settimane nella forma completa.

In base a questa evoluzione, ritengo che si possa definire come conclusa la problematica post‑traumatica scatenatasi dall'infortunio dopo quattro mesi dall'evento traumatico." (XV)

Dal canto suo, il dott. __________ ha, invece, manifestato difficoltà a valutare la questione del nesso causale "avendo visto la paziente solo 8 mesi dopo l'infortunio". Egli ha tuttavia ritenuto "poco probabile che quest'infortunio sia la causa dei dolori persistenti accusati dalla paziente" (XIII).

In queste condizioni, può essere considerato accertato che l'influsso dell'infortunio sull'affezione presentata dall'assicurata è limitato nel tempo.

Divergenze fra i medici esistono quo alla durata. Il dott. __________ l'ammette per 3 mesi. Il dott. __________ l'estende a 4 mesi.

Tuttavia, dopo attenta riflessione, lo scrivente TCA deve condividere l'opinione della __________ secondo cui "esistono elementi oggettivi a sostegno della tesi" del dott. __________:

" … Sottolineamo che esistono degli elementi oggettivi a sostegno della tesi di questo ultimo medico: la risonanza magnetica eseguita alla fine di luglio non mostra alcuna lesione traumatica, ma al contrario delle lesioni degene­rative. Per contro, l'evoluzione è stata favorevole fino alla fine di lu­glio '98 (secondo rapporto del 31.07.98 del dr. __________, le cure istau­rate hanno favorito in un primo tempo dei miglioramenti), mentre la recru­descenza dei dolori è stata notata alla fine di luglio. Se consideriamo i risultati della risonanza magnetica, la recrudescenza dei dolori non può essere spiegata con delle lesioni di origine traumatica. Di conseguenza, il dr. __________ ha concluso che dalla fine di luglio il rapporto di causalità con l'infortunio non poteva più essere considerato come almeno probabile. Ricordiamo che nello scritto del 09.09.98 il dr. __________ condivideva questa conclusione ("avrei trovato più corretto se lei avesse limitato il nesso causale all'infortunio sino a questa data - 26.07.98"). … " (XIX)

Questo anche ritenuto che lo stesso dott. __________ ha affermato che "normalmente dopo un trauma distorsivo della colonna lombare senza particolari lesioni né di tipo legamentare né osseo si considera che tre mesi di fisioterapie e di terapie medicamentose adeguate come sufficienti per la guarigione" e che nemmeno il dott. __________ ha saputo trovare elementi oggettivi che giustificassero, in concreto, un termine maggiore.

Pertanto, il ricorso contro la decisione con cui la __________ ha stabilito che l'influsso dell'infortunio dell'aprile 1998 sulle affezioni lamentate dall'assicurata si era estinto il 25.7.1998 deve essere respinto.

B. assicurazione contro le malattie

2.5. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

In concreto, non è contestato che il contratto di assicurazione collettiva concluso fra la casa __________ e la __________ è sottoposto alla LCA.

In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessata in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

La verifica delle pretese derivanti all'assicurata dall'assicurazione d'indennità giornaliera di cui è beneficiaria va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.

2.6. Secondo le Condizioni generali relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera, l'indennità giornaliera assicurata viene versata, proporzionalmente al grado di incapacità lavorativa, a condizione che vi sia un'incapacità lavorativa dovuta a malattia e attestata dal medico di almeno il 50%.

La copertura assicurativa ha termine, secondo il punto G3 CGA, nelle seguenti ipotesi:

" …

Allo scadere della durata massima del diritto alle prestazioni (esaurimento delle prestazioni)

in caso d'annullamento del contratto d'assicurazione

quando esce dalla cerchia delle persone assicurate

quando cessa l'attività professionale

per le persone assicurate nominativamente, al più tardi al raggiungimento dell'età di 70 anni."

Il punto G10 CGA prolunga l'obbligo contributivo della __________ posteriormente al momento della perdita della qualità di assicurato nei seguenti termini:

" se la copertura assicurativa termina, noi continueremo a versare l'indennità giornaliera relativa ad un'incapacità lavorativa in corso, tuttavia al massimo fino alla durata delle prestazioni. Eccezione: ripresa della copertura assicurativa presso un altro assicuratore."

2.7. La __________ ha, dapprima, sostenuto che l'attrice è uscita dalla cerchia degli assicurati definita dal contratto di assicurazione collettiva al 30.4.1998:

" il rapporto di lavoro tra l'attrice e la casa di riposo __________ è terminato il 30.4.1998. Quindi la copertura assicurativa tramite l'assicurazione collettiva di indennità giornaliera della casa di riposo __________ è terminata in data 30.04.1998"

L'attrice non ha contestato questa affermazione: essa si è limitata ad osservare che determinante è il fatto che essa, al momento dell'infortunio, faceva parte della cerchia delle persone assicurate (I pag. 5 punto 6.).

In realtà, come visto al considerando precedente, le CGA relative all'assicurazione d'indennità giornaliera praticata dalla __________ prevedono, al punto G3, la fine della copertura assicurativa in caso d'uscita dalla cerchia delle persone assicurate. Irrilevante è, dunque, la questione a sapere se l'infortunio è avvenuto in un momento in cui l'infortunata faceva ancora parte delle persone assicurate.

La questione a sapere se l'attrice ha perso la sua qualità di assicurata alla fine del mese di aprile 1998 oppure al 25 luglio 1998 (così come sembra aver preteso il rappresentante dell'attrice in una lettera indirizzata alla casa __________, argomentazione non più ripresa in petizione) può rimanere indecisa.

In effetti, così come rilevato dalla __________ in risposta, anche in quest'ultima ipotesi non sarebbe dato un obbligo contributivo della cassa ritenuto che l'incapacità lavorativa in corso non era a carico dell'assicuratore malattia:

" … D'altronde anche nel caso in cui si dovesse partire dal presupposto che il rapporto lavorativo tra l'attrice e la casa di riposo __________ abbia avuto termine solo il 25.07.1998, l'attrice non può trarre dei diritti dal punto G10 delle CGA, in quanto, fino a tale data non vi era in corso un caso d'incapacità lavorativa a carico della __________, bensì un caso d'incapacità lavorativa dovuto ad infortunio e, quindi, di competenza dell'assicuratore LAINF. … " (VI)

Privi di fondamento sono, infine, gli appelli dell'attrice all'OAMal: si è in presenza di un'assicurazione di diritto privato cui tali disposti non sono applicabili.

Va, a titolo abbondanziale, rilevato che dagli atti medici si evince che, con verosimiglianza preponderante, l'influsso delle affezioni lamentate dall'attrice sulla sua capacità lavorativa non era più significativo o rilevante alla fine del mese di luglio.

Anche il dott. __________ ha affermato di avere pronosticato un "rapido miglioramento della sintomatologia" ed una veloce ripresa dell'attività lavorativa (XV) e anche il dott. _______ ha dato atto di un pronto miglioramento della situazione clinica con semplici manipolazioni dell'articolazione sacro-iliaca (XIII).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione contro gli infortuni

1.- Il ricorso è respinto

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazione contro le malattie

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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