PC reimbursement excludes non-covered medicationsKI-generiert

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 33.2000.99

Data decisione, Autorità: 17.04.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 33.2000.00099

MA/sc

Lugano 17 aprile 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Marco Armati

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 20 novembre 2000 di

---

contro

le decisioni del 25 ottobre 2000 emanate da

Cassa cant. di compensazione, 6501 Bellinzona 1 Caselle,

in materia di prestazioni complementari

ritenuto, in fatto

1.1. Con due decisioni 25 ottobre 2000, la Cassa cantonale di compensazione (di seguito la Cassa) ha riconosciuto a __________ il rimborso dei costi di partecipazione relativi all’anno 2000 per un importo di fr. 148.- rispettivamente fr. 686.-- (doc. _).

1.2. Con tempestivo ricorso 20 novembre 2000 l’assicurata ha impugnato le decisioni dell’amministrazione, rilevando:

" Fattispecie Sono al beneficio delle prestazioni complementari e, per terapia, alle volte mi sono prescritte delle cure mediche e dei medicamenti non ammessi dall’assicurazione malattia. La Cassa Cantonale di Compensazione non mi rimborsa queste spese come desumerete dalle decisioni che allego in fotocopia.

Conclusione Chiedo che per i fatti su esposti, il tribunale verifichi l’operato della Cassa di Compensazione.”(Doc. _)

1.3. Con risposta 1° dicembre 2000 la Cassa ha proposto la reiezione del gravame con le seguenti motivazioni:

" Secondo l'art. 6 OMPC la partecipazione ai costi ai sensi dell'art. 64 della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMAL) è rimborsata per le prestazioni assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo l'art. 24 LAMal.

Da quanto precede si evince quindi chiaramente che la resistente è autorizzata a non riconoscere tutte le prestazioni non assunte dalla cassa malati e per le quali, come nel caso specifico (medicamenti non riconosciuti brutto), non vi è un intervento finanziario nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie secondo i disposti dell'art. 64 cpv. 2 LAMal.

A titolo informativo facciamo inoltre osservare che con i conteggi, oggetto del contendere, la ricorrente ha comunque esaurito l'importo massimo previsto dall'art. 103 OAMal che prevede, per il rimborso dei costi di partecipazione alle spese di malattia per cure ambulatorie, un massimo erogabile di fr. 830.-- per adulti.

Alla luce di quanto precede e tutto ben considerato la resistente ritiene più che giustificato il parziale rimborso delle spese di partecipazione come impostole dall'art. 6 OMPC e chiede, a codesto lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, di voler respingere il ricorso confermando le decisioni impugnate." (Doc. _)

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Oggetto della presente lite (cfr. doc. _) è il rimborso delle spese per le cure mediche e l’acquisto di medicamenti sopportate dalla signora __________ durante l’anno 2000 e non coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico – sanitarie.

2.3. A norma dell’art. 3 LPC le prestazioni complementari comprendono, oltre alla PC annua versata ogni mese, il rimborso delle spese di malattia e invalidità (art. 3 lett. b LPC).

Per l'art. 3d cpv. 1 LPC

" 1 I beneficiari di una prestazione complementare annua hanno diritto al rimborso delle spese dell'anno civile in corso, debitamente comprovate:

a. di dentista;

b. di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne;

c. per dieta;

d. di trasporto fino al più vicino luogo di cura;

e. di mezzi ausiliari e

f. di partecipazione alle spese giusta l'articolo 64 LAMal."

Il Consiglio federale stabilisce le spese che possono essere rimborsate conformemente al capoverso 1, delegando

al Dipartimento dell’interno la competenza di stabilire le spese di malattia rimborsabili (art. 19 OPC).

Secondo l’art. 6 OMPC

“ la partecipazione ai costi ai sensi dell’articolo 64 della legge federale sull’assicurazione malattie (LaMal) è rimborsata per le prestazioni assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo l’art. 24 LaMal”.

Al proposito, è bene rilevare che la terza revisione delle PC ha in particolare introdotto una nuova regolamentazione per quanto riguarda il rimborso delle spese di malattia (cfr. Messaggio del 20 novembre 1996 p. 5; 13ss; E. Carigiet

• U. Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/AI, Zurigo 2000, p. 124 seg.).

In particolare il Consiglio federale ha evidenziato che:

" La LAMal, entrata in vigore il 1° gennaio 1996, modifica la situazione esistente in materia di rimborso delle spese di malattia. Finora vi erano beneficiari di PC che non erano affiliati a nessuna assicurazione malattie. Le prestazioni complementari rimborsavano loro quindi le spese di malattia entro i limiti della quota disponibile (cfr. in merito il n. 213.2). Con l'introduzione del regime obbligatorio, tali rimborsi sono soppressi. Le prestazioni complementari possono d'ora in avanti limitarsi a prendere a carico l'importo della franchigia delle assicurazioni malattie, i costi dentari, le spese spitex non coperte dall'assicurazione malattie e le spese dei mezzi ausiliari. Il fattore più importante consiste nell'assunzione delle spese spitex (aiuto domestico, parenti e terzi a terminate condizioni)."

e precisa

" Capoverso 1: ai sensi dell'articolo 64 LAMal, gli assicurati devono partecipare ai costi delle prestazioni ottenute. L'articolo 24 LAMal enumera le prestazioni dell'assicurazione malattie prese a carico nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In base ad esso, i costi delle prestazioni definite agli articoli 25-31 LAMal sono presi a carico. In tali articoli sono inoltre menzionati i costi dei medici e dei medicamenti. Se le prestazioni complementari prendono a carico la partecipazione ai costi, esse assumono indirettamente anche i costi del medico e quelli dei medicamenti. Di conseguenza, contrariamente alla legge in vigore, non è più necessario menzionare espressamente i costi dei medici e dei medicamenti nel testo di legge. Questi ultimi sono interamente coperti visto che l'assicurazione malattie li rimborsa deducendo la partecipazione ai costi e le prestazioni complementari prendono a carico tale partecipazione ai costi."

Con l'entrata in vigore della LAMal i costi di malattia rimborsabili tramite le PC si sono ridotti. La vecchia LAMI non prevedeva, infatti, un'assicurazione malattia obbligatoria, di conseguenza i costi di coloro che non erano assicurati venivano pagati tramite le PC, che aveva previsto una regolamentazione dettagliata.

Dal 1. gennaio 1996, quindi, essendo entrata in vigore l'assicurazione malattia obbligatoria, possono essere assunti solo i costi di malattia per i quali l'assicurazione obbligatoria eroga prestazioni, che, come sopra esposto, consistono nella franchigia e nella partecipazione ai costi.

Al riguardo Carigiet-Koch, op. cit. pag. 124-125 osservano:

" Die EL berücksichtigt die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 24 KVG übernimmt (Art. 6 ELKV). Die Kostenbeteiligung besteht aus der Franchise und 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstebehalt). (…)

Werden Leistungen aus Zusatzversicherungen erbracht, können die Rest……. nicht von der EL übernommen werden (ausgenommen hiervon sind Zahnbehandlungen, SPITEX-Leistungen, Haushalthilfe, Badekuren, ……lungskuren, Trasporte und Hilfsmittel)."

Pertanto, dalle disposizioni legali appena citate risulta che la partecipazione ai costi per i medicamenti assunti dalla Cassa malati in virtù della LaMal vengono rimborsati dalla LPC, mentre le spese per medicamenti non riconosciuti dall’assicurazione malattia obbligatoria non possono essere rimborsati (cfr. pure STCA del 2.5.2000 in re A.C., __________, cresciuta in giudicato).

2.4. Inoltre, è bene rilevare che la partecipazione ai costi ai sensi dell’art. 64 LaMal comprende un importo fisso annuo – detto “franchigia” – ed un’aliquota percentuale pari al 10% dei costi eccedenti la franchigia medesima. Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.

Giusta l’art. 103 OAMal, la franchigia prevista nell’art. 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a fr. 230.- per anno civile, mentre l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale ex art. 64 cpv. 2 lett. b LaMal ammonta a fr. 600.- per gli assicurati adulti ed a fr. 300.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. In sostanza, i costi di malattia per i quali l'assicurazione obbligatoria eroga prestazioni ammontano, al massimo, a fr. 830.-- annui (art. 7 OMPC; cfr. pure E. Carigiet - U. Koch, op.cit., Zurigo 2000, p. 125).

2.5. In concreto, con scritto 17 ottobre 2000 (cfr. doc. _), l’assicurata ha trasmesso alla Cassa di compensazione il conteggio dei costi di partecipazione da lei sopportati durante l’anno 2000 per un importo complessivo di fr. 1'087.20. Tra questi, alcune prestazioni non assunte dalla cassa malati.

Questo TCA, chiamato ora a pronunciarsi, ritiene che tali medicamenti, poiché non riconosciuti dall’assicurazione malattia obbligatoria, non possono essere rimborsati dalla LPC. A giusta ragione, quindi, la Cassa ha riconosciuto all’assicurata solamente il rimborso dei costi per le prestazioni assunte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per un importo di fr. 148.-- rispettivamente fr. 686.--. Del resto l’importo rivendicato dall’insorgente oltrepassa largamente la soglia di cui all’art. 103 OAMal, importo massimo erogabile a copertura dei costi di partecipazione per cure ambulatorie (cfr. consid. 2.3).

In simili condizioni, merita conferma l’operato dell’amministrazio-ne ed il ricorso deve essere respinto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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