AI coverage for dental caries secondary to congenital anomalyKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 32.2001.21

Data decisione, Autorità: 11.10.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 32.2001.00021

RG/sc

Lugano 11 ottobre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

statuendo sul ricorso del 13 marzo 2001 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 8 marzo 2001 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle,

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. Con provvedimento 14 novembre 1995 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI) ha posto __________ al beneficio di provvedimenti sanitari necessari alla cura dell'infermità congenita prevista alla cifra 274 dell'Ordinanza sulle infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC), con effetto dal 7 ottobre 1995.

1.2. In data 1 settembre 1999 il padre dell'assicurato ha postulato l'assunzione da parte dell'AI, dei costi relativi ad un intervento dentistico volto all'eliminazione di una devastazione dentaria di tipo cariogena. A mente dell'istante tale affezione rappresenta una conseguenza diretta dell'affezione precedentemente diagnosticata, l'assunzione di succhi di frutta, dall'età di due anni, all'origine della patologia dentaria essendosi segnatamente resa necessaria a causa dei gravi disturbi intestinali legati all'infermità congenita di cui alla cifra 274 OIC.

In relazione a tale richiesta, con certificato 29 novembre 1999 il medico curante dott. __________, pediatra, ha attestato:

" Su richiesta dei genitori certifico che __________ è stato a lungo in trattamento per l'infermità congenita numero 274 e per la risoluzione della stitichezza oltre al costante utilizzo di medicamenti lassativi ha necessitato di misure dietetiche/alimentari. Oltre all'utilizzo, di carboidrati non riassorbibili dall'intestino ha abusato di zuccheri che hanno portato come conseguenza ad una devastazione dentaria di tipo cariogena." (Doc. AI _)

Dal canto suo, interpellato dall'amministrazione, con rapporto 4 ottobre 2000 il medico dentista __________, esecutore dell'intervento dentistico, ha osservato:

" come da voi richiesto, sottopongo un mio preavviso per rapporto alla problematica riguardante il paziente succitato.

La prima consultazione è avvenuta in data 31.3.2000, dove ho potuto constatare un'edentulia parziale dovuta a prematura estrazione dei denti decidui, che ha ritardato e sta ritardando tuttora l'eruzione degli incisivi permanenti superiori.

Una prima indagine clinica ha portato alla luce diverse lesioni cariose necessitanti un'otturazione.

La sindrome da camicie bianco, dovuta ai molti traumi terapeutici subiti in più tenera età, ha scatenato nel bambino uno stato psichico tale da rendere impossibile un intervento convenzionale; anche una premedicazione sedativa con benzodiazepine non ha dato i frutti desiderati.

Tutto ciò mi ha fatto propendere per un intervento in narcosi totale eseguito in data 1.10.1999.

Quello che posso affermare è che la devastazione dentaria è stata causata sicuramente dall'abuso di zuccheri, apportati in modo volutamente eccessivo attraverso l'assunzione di succhi di frutta, peraltro consigliati dal pediatra.

Sulla cariogenicità dei succhi di frutta non ci sono dubbi:

a. per l'alto contenuto di fruttosio, b. per l'acidità che li contraddistingue. Teniamo inoltre presente che non è facile far rispettare a un bambino determinate misure dietetiche.

La domanda finale che bisogna porsi è la seguente:

se il bambino non avesse sofferto della patologia congenita riconosciuta dall'AI (displasia sfinterica con costipazione), avremmo riscontrato comunque la devastazione cariogena dei denti decidui?

A mio avviso la risposta è negativa e ribadisco il rapporto causale tra le carie e la costipazione cronica." (Doc. AI _)

Chiamato ad esprimere un proprio parere sulla richiesta di prestazioni formulata dall'assicurato, con scritto 16 novembre 2000 l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) ha osservato:

" Zahnkaries ist auf einen ganzen Ursachenkomplex zurückzuführen. Unter anderem spielen Zahnstellung, mangelhaft mineralisierte Zahnsubstanz, Art und Zusammenset­zung der Nahrungsmittel und insbesondere auch die Mundhygiene (Verweildauer der Nahrungsreste im Mund) und vieles mehr eine Rolle.

Da Zahnkaries nicht zum engen Symptomenkreis eines Geburtsgebrechens der Ziffer 274 GgV gehört, kann die Behandlung nicht aufgrund der Randziffer 11 des KSME übernommen werden.

ArtikeI 11 IVG ist ebenfalls nicht anwendbar, da die Zahnkaries nicht auf eine von der IV übernommenen medizinische Eingliederungsmassnahme zurückzuführen ist.

Auch die Narkosekosten allein können nicht übernommen werden. Durch eine Sphink­teranomalie (Gg274) werden ZahnbehandIungen nicht behindert. Der Antrag ist abzu­lehnen." (Doc. AI _)

1.3. Con proposta di decisione 6 febbraio 2001, confermata con provvedimento formale 8 marzo 2001, l'UAI ha respinto la richiesta di prestazioni motivando:

" Giusta l'art. 13 della legge federale per l'assicurazione invalidità (LA1), gli assicurati di età inferiore ai 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari al trattamento delle infermità congenite riconosciute. Queste affezioni sono menzionate in modo esaustivo nella lista figurante nell'ordinanza concernente le infermità congenite che dà diritto ai provvedimenti sanitari.

Le spese per le cure dentarie non sono imputabili né ad un'infermità congenita né sono una conseguenza della cura dell'infermità congenita n. 274 riconosciuta dall'Assicurazione invalidità con decisione del 14.11.1995.

Pertanto, la sua domanda di prestazioni è respinta.

La invitiamo a voler informare la sua assicurazione malattia o l'assicurazione infortuni di questa decisione." (Doc. AI _)

1.4. Con tempestivo ricorso 13 marzo 2001 il padre dell'assicurato ha impugnato la decisione dell'amministrazione, postulando il riconoscimento delle spese cagionate dall'intervento dentistico.

Queste le motivazioni del gravame:

" A mio __________ é stata riconosciuta dalla nascita l'infermità congenita n. 274, con decisione del 14.11.1995 dell'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino a Bellinzona.

I disturbi di stitichezza legati all'infermità vennero poi risolti sottoponendolo ad un'operazione chirurgica. Prima di tale evento però, al fine di alleviare i problemi di stitichezza (vedi certificato del Dr. __________ del 29.11.99) __________ ha dovuto assumere per lungo tempo medicamenti lassativi abbinati a succhi di frutta ed altri cariogeni.

Queste misure dietetiche causarono a lungo andare una devastazione dentaria di tipo cariogeno, che ha dovuto essere trattata dal Dr. __________ dentista (vedi certificato del 04.10.2000).

Visto lo stretto rapporto di casualità tra la carie e la costipazione cronica, ho fatto richiesta all'Ufficio dell'assicurazione invalidità di Bellinzona di un risarcimento delle spese medico‑dentistiche.

Con decisione definitiva del 08 marzo 2001, l'Ufficio dell'assicurazione invalidità ha respinto la mia richiesta di risarcimento delle prestazioni.

Contro tale decisione intendo inoltrare ricorso." (Doc. _)

1.5. Con risposta di causa 3 luglio 2001 l'UAI ha proposto di respingere il gravame per i seguenti motivi:

" (…)

Giusta l'art. 13 LAI, gli assicurati, sino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. L'elenco delle infermità congenite riconosciute dall'Al figura nell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC).

Se un'affezione non risulta nell'elenco delle infermità congenite, di regola non è dato diritto a provvedimenti sanitari (Pra 1991, p. 903).

La giurisprudenza ha però stabilito che il diritto a provvedimenti sanitari può eccezionalmente estendersi anche al trattamento di danni alla salute secondari, che non fanno più parte dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che, secondo l'esperienza medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droít suisse de la sécurité sociale, p. 235 seg.). In questo caso è però necessario che fra l'infermità congenita ed il disturbo in questione esista un nesso causale adeguato qualificato (Pra 1991, p. 903), ovvero un legame particolarmente stretto. E' il caso se i sintomi sono una conseguenza frequente dell'infermità congenita in esame (cf. dec. MA 19.1.2001 in re H.).

Nella fattispecie, fra le due manifestazioni non esiste un nesso di causalità adeguato qualificato, in quanto la carie non è una manifestazione secondaria dell'infermità congenita di cui alla cifra 274 OIC.

Né comunque è dimostrato che il problema alla dentatura non si sarebbe prodotto senza l'ingestione di succhi di frutta. La carie dentaria è infatti un fenomeno piuttosto frequente ‑ soprattutto nel caso di dentatura primaria ‑, il più delle volte imputabile ad una serie di concause (cf. parere UFAS 16.11.2000).

In definitiva quindi non sussistono i presupposti affinché ]'Al debba farsi carico delle spese dentarie in oggetto." (Doc. _)

1.6. Pendente causa il TCA ha chiesto alcuni chiarimenti al dott. __________, pediatra. La relativa risposta datata 21 agosto 2001 é stata quindi sottoposta alle parti per le osservazioni. L'UAI ha fatto pervenire la propria presa di posizione, a cui ha allegato il parere del medico AI, in data 6 settembre 2001, mentre il rappresentante dell'assicurato, cui sono state pure trasmesse le osservazioni dell'UAI, è rimasto silente.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Per l'art. 13 LAI

" 1Gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite.

2Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca importanza."

Il diritto a questi provvedimenti è dato indipendentemente dalla possibilità di integrazione (art. 8 cpv. 2 LAI).

Secondo l'art. 3 OAI l'elenco delle infermità congenite previste all'articolo 13 LAI è oggetto di un'ordinanza speciale.

Per l'art. 1 dell'Ordinanza sulle infermità congenite (OIC):

" 1Per infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI si intendono le infermità esistenti a nascita avvenuta. La sola predisposizione a una malattia non è considerata infermità congenita. Il momento in cui l'infermità è accertata non ha importanza".

2Le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI."

Sono reputati provvedimenti necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC)

2.3. In concreto dagli atti emerge che il piccolo __________ è affetto da infermità congenita enumerata nel capitolo IX dell'allegato OIC sotto la cifra 274 OIC (atresia e stenosi congenite dello stomaco, dell'intestino, del retto e dell'ano)

Per questo motivo l'UAI con provvedimento 14 novembre 1995 l'UAI ha assunto i costi relativi ai provvedimenti sanitari necessari alla cura di tale infermità con effetto dal 7 ottobre 1995.

Con il presente gravame, l'assicurato, come visto, postula l'assunzione da parte dell'AI, negatagli con la querelata decisione, dei costi relativi alla cura dentistica che ha dovuto essere effettuata a seguito della devastazione dentaria cagionata dall'ingerenza di elevate dosi di zucchero, la quale, a mente dell'assicurato, costituisce una diretta conseguenza dell'infermità congenita di cui alla cifra 274 OIC, in quanto la necessità di assumere succhi di frutta in sodi elevate è stata a sua volta resa necessaria a causa dei problemi di stitichezza riconducibili a tale infermità.

2.4. Va rilevato, in via preliminare che, secondo la giurisprudenza, se un'affezione non risulta nell'elenco delle infermità congenite, di regola non è dato il diritto a provvedimenti sanitari (Pra 1991 p. 903).

I provvedimenti necessari volti alla cura delle infermità congenite riguardano in particolare la cura delle conseguenze e delle manifestazioni che, da un punto di vista medico, fanno parte dell'insieme dei sintomi che riguardano l'infermità congenita interessata (Meyer/Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG), Zurigo 1997, p. 103).

Il diritto a provvedimenti sanitari si estende, tuttavia, eccezionalmente, anche al trattamento di danni alla salute secondari, che non fanno più parte dell'insieme di sintomi dell'infermità congenita, ma che, secondo l'esperienza medica, sono spesso la conseguenza di questa infermità (Pra 1991 p. 904 consid. 1a; DTF 100 V 41 consid. 1a; RCC 1971 p. 560; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Ginevra 1991, p. 235seg, 241).

Secondo la giurisprudenza tra l'infermità congenita e il disturbo manifestatosi deve esserci pertanto un nesso causale adeguato qualificato (Pra 1991 214 p. 903). Solo in tal caso il diritto all'assunzione dei costi per la cura dell'infermità congenita è dato (Meyer/Blaser, op. cit., p. 104 e giurisprudenza federale citata; cfr. Scartazzini, op. cit. p. 237 e giurisprudenza citata). Affinché il nesso di causalità adeguato possa essere ammesso non è necessario che la sofferenza secondaria sia una conseguenza diretta dell'infermità congenita. Anche conseguenze indirette possono esserlo (Pra 1991 214 903 consid. 3b).

2.5. Si ha un nesso di causalità adeguata fra l'evento in esame e il danno alla salute quando il primo, non soltanto concorre causalmente a produrre il secondo, ma è anche idoneo, secondo il corso normale delle cose e l'esperienza generale, a produrre o perlomeno a favorire un effetto di quel tipo (DTF 117 V 361 consid. 5a e giurisprudenza citata; DTF 115 V 135 consid. 4a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pag. 52; Omlin, p. 112).

Il nesso di causalità adeguata è un concetto giuridico al contrario del nesso di causalità naturale (DTF 122 V 416ss; Locher, op.cit. p. 320).

Il nesso di causalità adeguata è, in sostanza, l'idoneità generale di un determinato fattore a generare un effetto analogo a quello concretamente prodottosi (idoneità generale e non solo per rapporto al caso di spe­cie). Con l'avvertenza, nota il TFA in DTF 112 V 3 ss., che l'e­sigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere uni­camente in considerazione quelle conseguenze di un in­fortu­nio che, secondo la dinamica dell'evento ed i suoi ef­fetti sul corpo, sono solite veri­ficarsi (DTF 113 V 307).

Una causa non è da ritenersi generalmente adeguata solo quando provoca sovente o addirittura regolarmente l'effetto considerato: se un evento è atto di per sé stesso a produrre un simile risultato, anche esiti singolari, eccezionali possono costituire effetti adeguati dell'infortunio (DTF 87II 127 e 96.II.396).

La singolarità non deve intendersi in senso quali­tativo ma quantitativo. E' ammessa l'adeguatezza del nes­so causale, malgrado la singolarità dell'effetto, solo se l'ec­ceziona­lità è di ordine statistico, se cioè un simile effet­to ri­corre con rara frequenza. Non si può invece pre­scin­dere dal­l'idoneità qualitativa (cfr. DTF 113 V 307).

L'idoneità a produrre quel risultato dev'essere strettamente radicata nella natura dell'evento (idoneità ontologica e non di ordine probabilistico, da misurarsi statisticamente).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito in materia LAINF che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione infortuni risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).

Di conseguenza, se è altamente verosimile che un evento ha causato disturbi organici e quindi è dato il nesso di causalità naturale, esso viene considerato anche adeguato (Meyer/Blaser, op.cit., cfr. SZS 1994 p. 104).

2.6. In ambito AI tuttavia i principi sviluppati LAINF non possono però essere applicati. Nel caso delle infermità congenite, come visto (cfr. consid. 2.5), la giurisprudenza pretende infatti l'esistenza di un nesso di causalità adeguato qualificato (Pra 1991 p. 903) e meglio un rapporto di causalità particolarmente stretto. Ciò è il caso se i sintomi sono una conseguenza frequente dell'infermità congenita in esame. Il criterio è puramente formale (cfr. giurisprudenza citata in Scartazzini, op. cit. p. 240, 241).

Giusta la cifra marg. 11 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione dell'AI (CPSI), valida dal 1. gennaio 1999:

" (…)

La cura di un danno alla salute che rappresenta una conseguenza dell'infermità congenita, è a carico dell'Al se le manifestazioni patologiche sono in stretta connessione con l'insieme dei sintomi dell'infermità con­genita e nessun avvenimento esteriore interviene nel

processo in modo determinante. In questi casi, l'Al può prendere a carico le misure mediche proprie al tratta­ mento di sintomi isolati di quest'infermità congenita solo se le condizioni particolari (v. N. 18) richieste per la cura di ognuna sono soddisfatte. (…)"

Nella sentenza pubblicata in Pra 1991 p. 906 consid. 4 il TFA ha avuto modo di precisare che

" …Ein Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise … auch auf die Behandlung sekundären Gesundheitsschäden erstrecken kann, die zwar nichr mehr zum Symptomkreis des Geburtsgebrechen gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechen sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss … ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen.….Dabei ist Häufigkeit in diesem Zusammenhang nicht absolut , bezogen auf die statistisch erfasste Gesamtbevölkerung zu verstehen, sondern relativ, mit Bezug auf vergleichbare Kinder mit dem Geburtsgebrechen Ziff.….."

2.7. Sulla scorta degli atti medici all'inserto, secondo questa Corte tra l'infermità congenita di cui è affetto il piccolo __________ (274 OIC) e l'attuale danno alla salute non esiste un nesso causale adeguato qualificato ai sensi della citata giurisprudenza.

Dagli atti medici risulta, anzitutto, che per il trattamento conservativo dei gravi disturbi della defecazione (stitichezza cronica massiccia), riconducibili al difetto dell'intestino incontestabilmente classificato come infermità congenita 274 OIC, sono state medicalmente prescritte sia la somministrazione di lassativi che altre misure dietetiche/alimentari (cfr. _, VII). Dalle tavole processuali emerge, per contro, che l'uso di succhi di frutta, la cui assunzione in dosi elevate ha portato, a mente dell'insorgnete, all'insorgenza della patologia dentaria litigiosa, non è stata una terapia consigliata dal medico, bensì una "strategia empirica adottata dai famigliari confrontati con la quotidiana stressante situazione" (a tale riguardo il dott. __________ ha in effetti precisato che in molte persone tali sostanze provocano feci molli o diarrea, cfr. _). Inoltre, il pediatra, dopo aver evidenziato come non vi fosse stata alcuna indicazione medica per quanto riguarda la succitata misura empirica messa in atto dai famigliari, rispondendo alla domanda postagli dal TCA pendente lite, a sapere se l'affezione dentaria in esame fosse una conseguenza frequente dell'infermità congenita 274 OIC, ha avuto modo di osservare che "non è di mia conoscenza la conseguenza di carie dentaria a seguito dell'infermità congenita 274 OIC" (cfr. _), confermando in tal modo quanto in precedenza osservato dalla Divisione invalidità dell'UFAS, secondo cui la carie dentaria non rientra nell'insieme dei sintomi di tale infermità congenita (cfr. doc. AI _, cfr. consid. 1.2).

Orbene, alla luce delle considerazioni che precedono è da ritenere siccome dimostrato con la certezza richiesta nel campo delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consdi. 2, DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 11 V 188 consid. 2b) che, da un lato, la patologia dentaria per la quale è chiesta la copertura assicurativa non può essere considerata come conseguenza frequentemente riconducibile all'infermità congenita 274 OIC. D'altro lato, pur comprendendo la difficile situazione cui erano confrontati i familiari del piccolo __________, nella misura in cui si dovesse ammettere che la devastazione dentaria sia riconducibile esclusivamente o anche solo preponderantemente alla misura messa in dai famigliari, tale affezione risulta essere stata in concreto provocata da un evento esterno, segnatamente dall'ingestione - senza alcuna indicazione medica - di eccessive dosi di zucchero, la quale è intervenuta in modo tale da interrompere ogni nesso di causalità adeguata tra l'infermità congenita e il danno alla salute (cfr. cifra marg. 11 CPSI, cfr. consid. 2.6).

In simili condizioni, non può neppure essere ipotizzabile l'assunzione dei costi del trattamento medico-dentistico in applicazione dell'art. 11 LAI - che sancisce il diritto al risarcimento delle spese di cura in caso di malattia o infortunio occasionati durante l'esecuzione di provvedimenti d'integrazione e che implica inoltre l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra il danno alla salute e la misura reintegrativa (cfr in argomento Meyer-Blaser, op. cit., pag. 74; cfr. EVGE 1962 pag. 52) - la (eccessiva) assunzione di succhi di frutta da parte del piccolo __________ non costituendo un provvedimento sanitario d'integrazione o di accertamento ordinati dall'Ufficio AI o eseguiti prima di una deliberazione dell'Ufficio, bensì una "strategia empirica" che non era stata consigliata né prescritta a livello medico.

Visto quanto precede, i costi per la cura dell'affezione dentaria del piccolo __________ non possono essere posti a carico dellAI.

Ne consegue la reiezione del gravame e la conferma della decisione impugnata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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