Ausstellen eines Verlustscheines für ausstehende Krankenkassenprämien und Meldung an Sozialhilfebehörde. Pflicht zur Übernahme der Prämienausstände durch die Sozialhilfebehörde
Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV, § 4 Abs. 2 TG KVV
1. Die in TVR 2001 Nr.37 geäusserte Auffassung des Verwaltungsgerichts, Art. 9 Abs. 2 KVV betreffend Leistungsaufschub mangle es an der formellen gesetzlichen Grundlage, ist nach einem späteren Urteil des EVG nicht länger haltbar (E. 3a).
2. Die Krankenkassen konnten zumindest bis 31. Dezember 2002 einen Leistungsaufschub gemäss Art. 9 Abs. 2 KVV (in der Fassung bis 31. Dezember 2002) durch blosse Erklärung aussprechen (E. 3c.dd).
3. Bei der kantonalen Frist gemäss § 4 Abs. 2 TG KVV, wonach die Meldung des Ausstellens eines Verlustscheines innerhalb von 12 Monaten an die Sozialhilfebehörde zu erfolgen hat, handelt es sich um eine Ordnungs- und nicht um eine Verwirkungsfrist (E. 3c.bb).
4. Gemäss § 4 Abs. 2 TG KVV hat die Sozialhilfebehörde ein Wahlrecht, entweder die Prämienausstände oder (ab 3. Juli 2003) die «Krankheitskosten» zu übernehmen. Dazu kann die Sozialhilfebehörde aber nicht über das Institut der «subsidiären Kostengutsprache» verpflichtet werden (E. 3d).
U, geboren 28. September 1973, wohnhaft im thurgauischen H, war zumindest für die Jahre 2000 bis und mit 2003 bei der A-Krankenkasse obligatorisch für die Krankenpflege versichert. Da die entsprechenden Prämien für die Monate Mai bis September 2000 (5 x Fr. 187.– = Fr. 935.–) nicht bezahlt wurden, liess die A-Krankenkasse beim Betreibungsamt H einen Zahlungsbefehl gegen ihren Ehemann ausstellen, der diesem am 5. Januar 2001 zugestellt wurde; Rechtsvorschlag wurde nicht erhoben. Am 23. April 2002 stellte das Betreibungsamt H den Verlustschein infolge Pfändung aus. Am 3. Juli 2002 stellte die A-Krankenkasse dem Fürsorgeamt der Gemeinde H das «Gesuch um Übernahme» der «Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung» von U für die erwähnte Zeit (Mai bis September 2000) und im genannten Umfang (Fr. 935.–). Beigelegt war der Verlustschein. Am 2. April 2003 hielt die A-Krankenkasse gegenüber dem Fürsorgeamt H fest, sie habe auf ihr Schreiben vom 3. Juli 2002 bis zum heutigen Zeitpunkt noch keine Stellungnahme erhalten. Ferner wies sie darauf hin, dass der Krankenversicherer gemäss Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV nach Erhalt eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebehörde die Möglichkeit habe, die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufzuschieben, bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt seien. Sie bitte demnach um Mitteilung zum Gesuch um Übernahme der Prämien. Aufgrund ihrer Niederkunft hielt sich U vom 17. bis 23. Juli 2003 im Kantonsspital auf. Am 17. Juli 2003 ersuchte das Kantonsspital die A-Krankenkasse um Kostengutsprache für die Niederkunft von U. Am 28. Juli 2003 bestätigte die A-Krankenkasse gegenüber dem Kantonsspital den Empfang des Kostengutsprachegesuches betreffend der stationären Behandlung von U und sandte dieses zurück mit der Begründung, dem Kostengutsprachegesuch könne aus administrativen Gründen nicht entsprochen werden. Am 11. Dezember 2003 schrieb das Kantonsspital an U, es (das Spital) habe der Krankenkasse eine Rechnung für die Behandlung vom 17. bis 23. Juli 2003 über Fr. 3’119.– zugestellt. Diese habe geantwortet, dass ein Leistungsaufschub bestehe. Sie werde deshalb gebeten, die beiliegende Rechnung über Fr. 3’119.– innert 10 Tagen zu bezahlen. Mit Schreiben des Kantonsspitals vom 16. Januar 2004 ersuchte dieses das Sozialamt H um «subsidiäre Kostengutsprache» betreffend den Spitalaufenthalt von U vom 17. bis 23. Juli 2003. Am 25. Februar 2004 liess das Fürsorgeamt dem Kantonsspital mitteilen, es sei für die gewünschte subsidiäre Kostengutsprache nicht bereit. Die Voraussetzungen dafür seien nicht erfüllt. Dagegen erhob das Kantonsspital Rekurs beim DFS. Begründet wurde dieser im Wesentlichen damit, dass Grundlage für die verlangte Zahlung nicht das Sozialhilferecht, sondern das Krankenversicherungsrecht bilde. Prämienrückstände und Krankheitskosten müssten von der Wohngemeinde beglichen werden, sofern der Versicherer seiner Anzeigepflicht nachgekommen sei. Das DFS hiess den Rekurs gut und wies die Fürsorgebehörde H an, subsidiäre Kostengutsprache für die Behandlungskosten im Betrage von Fr. 3’119.– zu leisten. Die Fürsorgebehörde H gelangt mit Beschwerde ans Verwaltungsgericht, das diese im Sinne der Erwägungen abweist.
Aus den Erwägungen:
2. a) Das DFS führt im angefochtenen Entscheid aus, auszugehen sei von Art. 90 KVV i.V. mit § 4 TG KVV, nicht aber von § 5 SHV. Bei den hier in Frage stehenden Leistungen (Behandlungskosten beziehungsweise Prämienausstände) handle es sich nicht um Sozialhilfeleistungen, sondern um solche, die direkt mit der Versicherungspflicht gemäss KVG zusammenhingen. Für die Einhaltung der Versicherungspflicht hätten die Gemeinden zu sorgen. Bestehe ein Leistungsaufschub, müsse der Versicherungsschutz möglichst rasch wieder hergestellt werden. Durch die Ausübung des Wahlrechts (Prämienanteile oder Behandlungskosten) könne die Gemeinde den «Schaden» in jedem Fall minimieren. Indem die Spital Thurgau AG versucht habe, die Kosten bei der Patientin einzuholen und erst anschliessend, als sich dieses Vorgehen als erfolglos erwiesen habe, bei der Fürsorge um subsidiäre Kostengutsprache nachgesucht habe, sei diese korrekt vorgegangen.
b) Die Fürsorgebehörde geht in ihrer Beschwerdeschrift davon aus, dass die Sozialhilfebehörden bis ins Jahr 2003 bei Gesuchen von Ärzten oder Spitälern so vorgegangen seien, dass sie je nach der Höhe der Forderung entweder subsidiäre Kostengutsprache für die Behandlung erteilt oder die ausstehenden Prämien bezahlt hätten und somit den Versicherungsanspruch der betreffenden Person wieder hergestellt hätten. Im Januar 2003 sei aber Art. 90 Abs. 2 KVV(der die Übernahme der ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligten durch die Sozialhilfebehörden vorsehe) um die beiden Begriffe «Verzugszinse und Betreibungskosten» ergänzt worden und nun als Abs. 4 von Art. 90 KVV eingefügt worden. Das habe auch eine entsprechende Änderung von § 4 Abs. 2 TG KVV zur Folge gehabt. Dadurch seien aber Begehrlichkeiten der Versicherten und Leistungserbringer geweckt worden. Daraufhin habe das DFS aufgrund von TVR 2001, Nr. 37, die Weisung vom 22. September 2003 erlassen. Obwohl das Verwaltungsgericht in TVR 2001, Nr. 37, festgestellt habe, Art. 9 Abs. 2 (neu Art. 90 Abs. 4) KVV bilde keine genügende gesetzliche Grundlage für einen Leistungsaufschub, habe das DFS diese Bestimmung für anwendbar erklärt und gesagt, die Gemeinden hätten die Wahl, entweder die ausstehenden Prämien etc. oder die während des Leistungsaufschubs anfallenden Behandlungskosten zu übernehmen. Durch diese falsche Weisung sei die Spital Thurgau AG zur heute zu beurteilenden Forderung verleitet worden. Es bleibe der Fürsorgebehörde damit nichts anderes übrig, als ihre Gründe für die Verweigerung der subsidiären Kostengutsprache im Beschwerdeverfahren erneut vorzubringen. Die Übernahme bestehender Spitalrechnungen habe mit der Einhaltung der Versicherungspflicht nichts zu tun. Dass das DFS hierin anderer Meinung sei, dürfte mit der Tatsache zusammenhängen, dass es trotz der privatrechtlichen Strukturen der Spital Thurgau AG immer noch eng mit dieser verbunden sei. Die Spital Thurgau AG habe sich deshalb weiterhin auf § 5 SHV zu stützen. Allerdings seien die Voraussetzungen für eine subsidiäre Kostengutsprache nicht erfüllt (fehlender Nachweis, dass U in schlechten finanziellen Verhältnissen lebe, Nichtersuchen vor Erbringung der Leistung). Angesichts von TVR 2001, Nr. 37, wäre die Spital Thurgau AG gehalten gewesen, von der Krankenkasse eine anfechtbare Verfügung betreffend Leistungsaufschub zu verlangen.
c) In der Vernehmlassung führt das DFS aus, die Fürsorgebehörde übersehe, dass die Folgen des Prämienzahlungsverzugs in keinem Zusammenhang mit dem Sozialhilferecht stünden. Bei Fällen der Sozialhilfeunterstützung würden nämlich die Prämienverbilligungen direkt der Krankenkasse überwiesen, so dass es gar nicht zu einem Leistungsaufschub komme. Nicht fürsorgeabhängige Personen, die mit der Prämienzahlung säumig seien, müssten einen Leistungsaufschub gewärtigen. In diesen Fällen müssten die Gemeinden für die Einhaltung der Versicherungspflicht sorgen, ansonsten die Behandlungskosten letztlich zu Lasten der Fürsorge gingen. Diesem Problem habe das DFS mit der Weisung vom 22. September 2003 Rechnung getragen. Bei der entsprechenden Revision von § 4 Abs. 2 TG KVV habe sich allerdings ein redaktioneller Fehler eingeschlichen, der im Amtsblatt Nr. 19/2004 vom 10. Mai 2004 korrigiert worden sei. Mit der Revision sei nur die Ergänzung im Sinne von Art. 90 Abs. 4 KVV übernommen worden und es habe nie die Absicht bestanden, die geltende Ordnung zu ändern. Das Bundesgericht habe mit Urteil K1/03 vom 22. August 2003 die Gesetzmässigkeit des Leistungsaufschubs im Zusammenhang mit Art. 90 KVV nicht mehr in Frage gestellt. Das tue auch das Verwaltungsgericht nicht (mehr), wie es in VV 148 vom 30. Juni 2004 zum Ausdruck komme. Klar sei, dass die Bezahlung der Krankheitskosten den Leistungsaufschub nicht aufhebe. Dies stelle nur eine Alternative zur Bezahlung von Prämienausständen dar. Würden die Prämienausstände beglichen, komme der Versicherer für die angefallenen Behandlungskosten auf. Die Krankenkasse habe der Spital Thurgau AG in genügender Weise mitgeteilt, es bestehe ein Leistungsaufschub.
d) Die A-Krankenkasse äussert sich dahingehend, dass sie der Sozialhilfebehörde den Verlustschein vorgelegt habe, deshalb zu Recht ihre Leistungen aufgeschoben und keine Kostengutsprache für die Hospitalisierung von U vom 17. bis 23. Juli 2003 erteilt habe.
e) Die Fürsorgebehörde führt in ihrer Stellungnahme aus, dass die von der Spital Thurgau AG verlangte Leistungspflicht selbst dann scheitere, wenn das Verwaltungsgericht in Änderung seiner Praxis Art. 90 KVV als genügende Rechtsgrundlage erachte, fehle doch der Ergänzung von § 4 TG KVV durch «Krankheitskosten» die gesetzliche Grundlage. Diese Ergänzung von § 4 TG KVV, die eine eklatante Merkwürdigkeit aufweise, sei rückwirkend aufgrund dieses dem Staat missliebigen Beschwerdeverfahrens erfolgt. Aus den von der Krankenkasse eingereichten Unterlagen müsse davon ausgegangen werden, dass die Betreibung durch die Krankenkasse ungenügend gewesen sei, da lediglich gegen den Ehemann und nicht U persönlich ein Verlustschein vorliege.
f) Das DFS verwahrt sich in einem weiteren Schreiben gegen den Vorwurf der nachträglichen, rückwirkenden Änderung von § 4 TG KVV. Es habe bereits in seiner ersten Stellungnahme darauf hingewiesen, dass es sich um ein redaktionelles Versehen gehandelt habe, das im Amtsblatt Nr. 19/2004 korrigiert worden sei.
3. a) Das Versicherungsgericht des Kantons Thurgau äusserte sich in dem TVR 2001, Nr. 37, zugrunde liegenden Fall zu Art. 9 Abs. 2 KVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültigen Fassung). Dieser lautete: «Nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an die Sozialhilfebehörde kann der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen aufschieben, bis die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Sind diese bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen.» Diese Fassung ist intertemporalrechtlich auch für den vorliegenden Fall anwendbar (vgl. BGE 127 V 467, E. 1). Dieser Art. 9 Abs. 2 KVV schloss an Art. 9 Abs. 1 KVV an, der wie folgt lautete (gültig ebenso bis 31. Dezember 2002): «Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Endet das Vollstreckungsverfahren mit der Ausstellung eines Verlustscheines, benachrichtigt der Versicherer die zuständige Sozialhilfebehörde. Vorbehalten bleiben kantonale Bestimmungen, welche eine vorhergehende Meldung an die für die Prämienverbilligung zuständige Behörde vorsehen.» Der Inhalt von Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV findet sich seit 1. Januar 2003 in Art. 90 als Abs. 3 und 4 KVV, allerdings mit der Ergänzung in Abs. 4, dass für den Wegfall des Leistungsaufschubs nebst der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen auch die Bezahlung der Verzugszinsen und Betreibungskosten hinzu gekommen ist. Das Versicherungsgericht setzte sich in TVR 2001, Nr. 37, mit Art. 9 Abs. 2 KVV (neu Art. 90 Abs. 4 KVV) auseinander und führte aus, es sei fraglich, ob der Bundesrat mit der Regelung in Art. 9 Abs. 2 KVV im Rahmen der Gesetzesauslegung geblieben sei, insbesondere angesichts des Schuldnerschutzgedankens gemäss Art. 265 SchKG. Für den Leistungsaufschub wäre eine formell gesetzliche Grundlage erforderlich. Das Bundesgericht habe in BGE 125 V 265 die Frage offen gelassen, ob eine Leistungseinstellung für die Dauer des Prämienverzugs auch nach dem neuen KVG mit dem Gegenseitigkeitsprinzip vereinbar sei. Wenn mit der Benachrichtigung der Fürsorgebehörde erreicht werden solle, dass diese für die laufenden Prämien aufkomme, möge dies noch angehen. Es könne und dürfe aber nicht Aufgabe der Fürsorgebehörde sein, Verlustscheine aus dem Konkurs aufzukaufen, um eine Aufhebung der Leistungssperre zu erwirken, widerspreche das doch klar dem Sinn und Zweck der Fürsorgegesetzgebung. Diesem Fall lag also die Ausstellung eines Verlustscheines infolge Konkurses zugrunde und ist deshalb nicht ohne weiteres für den «Normalfall» der Ausstellung eines Verlustscheines infolge Pfändung gleichzustellen. Allerdings lag damals noch kein höchstrichterliches Präjudiz zu Art. 9 Abs. 2 KVV betreffend Leistungsaufschub vor. Bereits mit Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) K1/03 vom 22. August 2003, auf das auch die Beschwerdeführerin hinweist, wurde aber klar, dass die bundesrätliche Regelung in Art. 9 KVV nicht (mehr) grundsätzlich in Frage gestellt werden kann. Daran ändert nichts, dass das EVG die Verordnungskompetenz des Bundesrates nicht ausdrücklich auf die Übereinstimmung mit dem KVG überprüft hatte, wie die Beschwerdeführerin ausführt. Demnach ist von der Gültigkeit des hier noch anwendbaren Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV auszugehen und insofern ist TVR 2001, Nr. 37, zu relativieren. Die Praxis des Versicherungsgerichts des Kantons Thurgau geht denn auch zwischenzeitlich von der Gültigkeit der Regelung gemäss Art. 9 (neu Art. 90) KVV aus (vgl. V 148 vom 30. Juni 2004), wie das DFS zu Recht erwähnt.
b) Die Beschwerdeführerin argumentiert vor allem mit dem per 1. Januar 2003 in Kraft getretenen neuen Recht (Art. 90 KVV) sowie mit der Anpassung des § 4 Abs. 2 TG KVV gemäss Änderung vom 1. Juli 2003 (Wahlrecht der Gemeinde zwischen Zahlung der Prämienrückstände oder der Krankheitskosten). Sie übersieht dabei aber einerseits die intertemporalrechtliche Komponente des Falles und andererseits, dass sich vom Grundsatz her gar nichts von Gewicht geändert hat.
aa) Die Beschwerdeführerin führt aus, bis ins Jahr 2003 habe bei den Sozialen Diensten des Kantons Thurgau bei entsprechenden Ersuchen eines Leistungserbringers die weit verbreitete Praxis bestanden, entweder subsidiäre Kostengutsprache für die Behandlung zu erteilen oder die ausstehenden Prämien zu bezahlen. Sie sagt zwar nicht, dass auch sie diese Praxis verfolgt habe, doch darf daraus geschlossen werden, sie gehe von deren Recht- und Zweckmässigkeit aus. So gesehen muss sie sich die Frage gefallen lassen, warum sie denn unter der Herrschaft des alten Rechts nicht auf das Gesuch der A-Krankenkasse vom 3. Juli 2002 hin zur Übernahme der ausstehenden Prämien bereit war, und darauf einfach nicht reagierte und selbst die zweite Aufforderung vom 2. April 2003 ignorierte und sich erst äusserte, als das Spital am 16. Januar 2004 um subsidiäre Kostengutsprache für die Niederkunft von U vom Juli 2003 ersuchte. Mit der umgehenden Bezahlung der Prämienausstände im Juli 2002 hätte sich das Problem der Kostengutsprache für die Behandlungs- oder Krankheitskosten von U gar nicht gestellt. Dazu hätte auch während des Beschwerdeverfahrens jederzeit Gelegenheit (und Anlass) bestanden.
bb) Dadurch, dass die Fürsorgebehörde erst auf das Gesuch des Spitals um subsidiäre Kostengutsprache vom 16. Januar 2004 reagierte und alsdann am 25. Februar 2004 entschied, das Gesuch werde – mit Hinweis auf die Rekursmöglichkeit beim DFS – abgewiesen, widerfuhr dem Fall eine verfahrens- und materiellrechtliche Verlagerung in dem Sinne, als es nicht mehr allein um die Anwendung der KVV und der TG KVV, sondern auch des SHG ging (die subsidiäre Kostengutsprache ist ein Institut der SHV, vgl. § 5 SHV). Für die Frage der Übernahme der Prämienrückstände oder der Krankheitskosten ist aber allein Art. 9 (in der alten) beziehungsweise Art. 90 KVV (in der neuen Fassung) und § 4 TG KVV in der alten oder neuen Fassung als lex specialis massgebend.
cc) In § 4 Abs. 2 TG KVV ist festgehalten, was Art. 9 Abs. 2 KVV/Art. 90 Abs. 4 KVV nicht aussagt, dass nämlich die Gemeinde die ausstehenden Prämien etc. zu bezahlen hat. Daran hat sich weder mit der Neufassung der KVV noch mit der Revision von § 4 TG KVV etwas geändert. Das basiert darauf, dass grundsätzlich die Gemeinden für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen haben (§ 3 Abs. 1 TG KVG). Ebenso ermitteln die Gemeinden die Personen, die Anspruch auf Prämienverbilligung haben (§ 9 Abs. 1 TG KVG), wobei letztlich der Kanton diese gewährt (vgl. Art. 65 Abs. 1 KVG). Schliesslich haben sie – absolut subsidiär – jene Personen zu unterstützen, welche nicht über hinreichende Mittel zur Bestreitung des Lebensaufwandes verfügen (vgl. § 8 SHG). Diese Aufgaben erfordern innerhalb der Gemeinde eine entsprechende Koordination, die teils in der kantonalen Ordnung festgeschrieben ist (vgl. unter anderem §§ 6 und 10 TG KVG, §§ 8 ff. TG KVV). Dadurch aber, dass die Prämienverbilligung an die Berechtigten ausbezahlt (vgl. § 9 TG KVG) und nicht direkt an die entsprechenden Krankenkassen geleistet wird, handelt sich das Gemeinwesen Problemfälle ein (die vermeidbar wären).
dd) Von Bedeutung ist allerdings die per 1. August 2003 in Kraft getretene Änderung von § 4 Abs. 2 TG KVV, wonach die Gemeinde das Wahlrecht hat, entweder die Prämienrückstände etc. oder die Krankheitskosten zu übernehmen. Dass bei dieser Revision ein redaktionelles Versehen erfolgte, ist offensichtlich. Allerdings kann schon rein zeitlich gesehen keine Rede davon sein, dass diese Änderung (vom 1. Juli 2003 mit Korrektur im Amtsblatt Nr. 19/2004 und Datum 10. Mai 2004) aufgrund der Beschwerde der Fürsorgebehörde H (vom 2. September 2004) erfolgt sein soll. Zu diesem Wahlrecht an sich wird erst in den Erwägungen 3d Stellung genommen.
c) Zu prüfen ist vorab jedoch, ob die A-Krankenkasse sich zu Recht auf einen Leistungsaufschub berufen kann.
aa) Unbestrittenermassen wurden die Prämien für die Monate Mai bis September 2000 nicht beglichen. Ohne dass eine Mahnung im Sinne von Art. 9 Abs. 1 KVV (neu Art. 90 Abs. 3 KVV) nachgewiesen wäre, leitete die Krankenkasse die Betreibung gegen den Ehemann von U ein. Nachdem kein Rechtsvorschlag erhoben wurde, kam es zur Pfändung beziehungsweise alsdann zur Ausstellung eines Verlustscheines. Gemäss neuester bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE K24/01 vom 2. März 2005) setzt die Einleitung des Vollstreckungsverfahrens zwingend eine Mahnung voraus (vgl. Art. 9 Abs. 1 KVV, den es als verfassungsmässig und gesetzmässig bezeichnet hat). Nachdem im vorliegenden Fall jedoch die (wohl fehlende) Mahnung nicht Gegenstand eines Einspracheverfahrens nach KVG war, bleibt im vorliegenden Verfahren kein Raum für entsprechende weitere Erörterung.
bb) Gemäss Art. 9 Abs. 1 KVV haben die Krankenversicherer die zuständige Sozialhilfebehörde zu benachrichtigen, wenn ein Vollstreckungsverfahren für ausstehende Prämien mit einem Verlustschein endet. Die Kantone können allerdings eine frühere Meldung vorsehen. Davon hat der Kanton Thurgau Gebrauch gemacht, verlangt doch § 4 Abs. 2 TG KVV eine Anzeige (Meldung oder Benachrichtigung) durch den Krankenversicherer bereits bei Einleitung des Vollstreckungsverfahrens, also mit dem Betreibungsbegehren. Eine solche Anzeige der A-Krankenkasse liegt jedoch nicht bei den Akten. Es fragt sich, ob dies Konsequenzen hat. Aus den Akten geht nur hervor, dass die A-Krankenkasse der Gemeinde das Ausstellen des Verlustscheines (mit Datum 23. April 2002) gemeldet hat (3. Juli 2002), was mit Art. 9 Abs. 2 KVV konform ist. § 4 Abs. 2 TG KVV (in der alten und der neuen Fassung) verlangt eine Übernahme nur dann, wenn der Versicherer seiner Anzeigepflicht gemäss Abs. 1 innert 12 Monaten nachgekommen ist. Dabei kann es sich offensichtlich nicht um eine Verwirkungsfrist, sondern nur um eine Ordnungsvorschrift handeln, was sich ohne weiteres aus Art. 9 Abs. 2 KVV ergibt (vgl. auch § 14 Abs. 4 und § 16 Abs. 2 TG KVV beziehungsweise TVR 2000, Nr. 38 und TVR 1988, Nr. 12). Die fehlende Anzeige gemäss § 4 Abs. 2 TG KVV hat demnach keine Konsequenzen.
cc) Nicht entscheidend ist auch, ob der Verlustschein auf U persönlich lautet, ist doch offensichtlich der Ehemann Prämienschuldner. Dieser vertritt ja während des Zusammenlebens die eheliche Gemeinschaft für die laufenden Bedürfnisse der Familie (Art. 166 Abs. 1 und 3 ZGB, vgl. BGE 129 V 90), wozu klarerweise auch Krankenkassenprämien gehören. Das Ruhen des Versicherungsschutzes bei Prämienzahlungsverzug für Personenversicherungen ist im Privatrecht auch dann zulässig, wenn eine andere Person Prämienschuldner ist (vgl. Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Art. 20, Rz 18). Nichts anderes rechtfertigt sich im Krankenversicherungsbereich.
dd) Ein Leistungsaufschub kann (erst) nach Ausstellung eines Verlustscheines erklärt werden. Im vorliegenden Fall erklärte der Krankenversicherer in seiner Aufstellung betreffend ausstehender Prämien für U nicht, er mache von diesem Recht Gebrauch. Dies erklärte er erst im Schreiben vom 2. April 2003 und indirekt am 28. Juli 2003, indem er gegenüber dem Spital aussagte, dass er aus administrativen Gründen (leider) keine Kostengutsprache für den Spitalaufenthalt von U ab 17. Juli 2003 erteilen könne. Es fragt sich jedoch, ob es für einen Leistungsaufschub einer Verfügung bedarf oder nicht. Nachdem der Verlustschein vom 23. April 2002 datiert, Art. 9 Abs. 2 KVV hierzu nichts aussagt und eine «Kann»Formulierung vorliegt, ist davon auszugehen, dass – zumindest damals – eine blosse Erklärung des Versicherers genügte, zumal auch die mit dem Inkrafttreten des ATSG per 1. Januar 2003 vorgeschriebene Verfügungsform für «Anordnungen» Auslegungsschwierigkeiten bereitet (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 49, Rz 5).
ee) Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Prämienausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind (BGE K 1/03 vom 22. August 2003). Auch diese Voraussetzungen sind erfüllt. Es ist mithin davon auszugehen, dass sich der Versicherer zu Recht auf die Leistungssperre berufen durfte.
d) Dadurch, dass die Fürsorge die ausstehenden Prämien nicht bezahlte, nahm sie ab Meldung vom 3. Juli 2002 einen Leistungsaufschub für U in Kauf. Das entsprechende Risiko verwirklichte sich dann allerdings gut ein Jahr später und löste das Verfahren mit dem Auftritt eines weiteren Beteiligten, nämlich des Leistungserbringers Spital Thurgau AG, aus. Deshalb steht nun auch – nach den Worten der Beschwerdeführerin – dessen offenbar durch die Änderung von § 4 Abs. 2 TG KVV per 3. Juli 2003 geweckte «Begehrlichkeit» zur Debatte, nämlich nicht die Forderung der Begleichung ausstehender Prämien, sondern von «Krankheitskosten». Aufgrund des Wortlautes von § 4 Abs. 2 TG KVV hat die Gemeinde – wie bereits gesagt – ein Wahlrecht, indem sie entweder die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen (im Sinne des KVG, Art. 61 beziehungsweise Art. 64) – und seit 1. Januar 2003 (und nicht erst 3. Juli 2003, dem Inkrafttreten des geänderten § 4 Abs. 2 TG KVV) auch die (entsprechenden) Verzugszinsen und Betreibungskosten – oder die Krankheitskosten zu übernehmen hat (was also voraussetzt, dass überhaupt Krankheitskosten anfielen). Sind die Krankheitskosten jedoch kleiner als die ausstehenden Prämien etc., wird sie sich für die direkte Begleichung der ersteren an den Leistungserbringer entscheiden und der Krankenkasse entsprechende Mitteilung machen. Allerdings riskiert sie dann, dass sich der Versicherer bei einer neuen Erkrankung der/des Versicherten mit Kostenfolge weiterhin darauf berufen wird, bis zur vollständigen Bezahlung der Prämien etc. bestehe ein Leistungsaufschub (gestützt auf Art. 90 Abs. 4 KVV). Man kann sich also mit Fug fragen, was denn mit der Ergänzung in § 4 Abs. 2 TG KVV – nämlich den Krankheitskosten – erreicht werden wollte. Auch sind die entsprechenden Risikoabwägungen nicht leicht. Ob da etwa die Möglichkeit des Kassenwechsels zu Gevatter stand, ist nicht ersichtlich. So ergibt sich denn, dass die Gemeinde H vom DFS an sich grundsätzlich zu Recht zur Bezahlung im Falle U angehalten wurde. Allerdings kann die Gemeinde nicht zur subsidiären Kostengutsprache über Fr. 3’119.– verpflichtet werden, sondern nur zur Ausübung des beschriebenen Wahlrechts, wovon ja auch das DFS ausgeht.
Entscheid vom 7. Dezember 2005