Überentschädigung bei stationärem Spitalaufenthalt wegen AHV-/BVG-Renten
Art. 78 Abs. 2 KVG, Art. 122 Abs. 1 KVV
Bezahlt die Krankenkasse einen dauernden stationären Aufenthalt einer Versicherten, so können die AHV- und BVG-Renten nicht zu einer Überentschädigung führen, da keine Gleichartigkeit der Leistungen vorliegt (E. 3).
L, geb. 1917, ist suizidgefährdet und daher seit rund 15 Jahren in der Psychiatrischen Klinik Münsterlingen (PKM) hospitalisiert. Ihre Krankenversicherung, die W, ist bis heute zur Hauptsache für die Kosten des stationären Aufenthalts (Tagestaxe von Fr. 196.–) aufgekommen. Am 26. März 2001 verfügte die W, L habe inskünftig wegen Überentschädigung im Sinne von Art. 78 Abs. 2 KVG i.V. mit Art. 222 KVV Beiträge zurückzuzahlen. Zudem sei unter dem gleichen Titel ein Betrag von Fr. 22 468.20 für das vergangene Jahr zurückzuerstatten. Gegen diesen Entscheid liess L Einsprache erheben, welche die W abwies. Begründet wurde der Entscheid im Wesentlichen damit, bei stationären Spitalaufenthalten sei es notwendig, das in Art. 122 KVV ausführlich umschriebene Verbot der Überentschädigung durchzusetzen, da die Krankenversicherung im Vergleich zu Alters- oder Pflegeheimaufenthalten neben den Kosten der ärztlichen Leistungen und für die Pflege auch noch für die Unterkunft und Verpflegung aufkommen müsse. Soweit AHV- und BVG-Renten für solche Kosten herangezogen werden könnten, seien sie als gleichartige und dem gleichen Zweck dienende Leistungen anzurechnen. Die hiergegen von L erhobene Beschwerde heisst das Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht gut.
Aus den Erwägungen:
2. Die Beschwerdeführerin begründet ihre Anträge damit, der angefochtene Entscheid widerspreche Bundesrecht und sei zudem in quantitativer Hinsicht ohnehin übersetzt. Vermögenserträge fielen bei einer Berechnung der Überentschädigung nicht in Betracht. Anrechenbare Sozialversicherungsleistungen müssten vom gleichen Versicherungsfall herrühren und verglichen mit den KVG-Pflichtleistungen von gleicher Art und gleichem Zweck sein, was vorliegend gerade nicht zutreffe. Dem hält die W entgegen, soweit ein Vermögen aus anrechenbaren Rentenleistungen habe gebildet werden können, falle dessen Ertrag unter das Überentschädigungsverbot. Die Krankenversicherung müsse neben anderen unbestrittenen Leistungen auch für die Lebenshaltungskosten (Unterkunft und Verpflegung) der Beschwerdeführerin aufkommen, wofür in der Regel eben gerade Sozialversicherungsrenten eingesetzt würden.
3. Laut Art. 25 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem auch den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Das Verhältnis (der Leistungen der Krankenversicherung) zu anderen Sozialversicherungen ist gemäss Art. 78 Abs. 1 UVG durch den Bundesrat zu regeln. Dieser hat dafür zu sorgen, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital (Art. 78 Abs. 2 KVG). Als Folge dieser Regelungsverpflichtung erliess der Bundesrat Art. 122 KVV. Abs. 1 dieses Artikels bestimmt, dass die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen dürfen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmungen berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des Versicherungsfalls ausgerichtet werden.
a) Das Verbot der Überentschädigung ergibt sich aus dem Grundsatz, dass einem Geschädigten/Versicherten aus einem Schadensfall, welchem aus mehreren voneinander unabhängigen Quellen Leistungen zufliessen, kein Vorteil dadurch erwachsen soll, dass er letztlich mehr Entschädigung erhält als der angerichtete Schaden beträgt. Grundsätzlich besteht jedoch kein gesetzlich verankertes, generelles Überentschädigungsverbot. Der Gesetzgeber hat aber zur Koordination der einzelnen Zweige der Sozialversicherungen punktuell gewisse Regelungen eingeführt, wobei im Wesentlichen die Vor-beziehungsweise Nachrangigkeit der Leistungspflicht, aber auch deren gegenseitige Anrechenbarkeit geordnet wird. Art. 78 Abs. 2 KVG verlangt vom Bundesrat, er habe als Verordnungsgeber dafür zu sorgen, dass insbesondere bei Spitalaufenthalten dem Verbot der Überentschädigung zum Durchbruch verholfen werde. Gestützt darauf hat der Bundesrat mit Art. 110 KVV eine für die davon betroffenen Sozialversicherungszweige geltende Prioritätsregel geschaffen. Beim Zusammentreffen von Leistungsverpflichtungen der KVV mit gleichen Leistungen (Art. 124 Abs. 2 KVV) nach UVG, AHV/IV oder MV gehen jene Leistungen vor. Eine Leistungskumulation ist aber weiterhin möglich, solange sie vom gesetzlich statuierten Überentschädigungsverbot nicht erfasst wird. Die W ist nun der Auffassung, die AHV- und, soweit hier davon die Rede sein kann, die BVG-Renten deckten die von ihr geleisteten Tagespauschalen auch Lebenshaltungskosten wie Verpflegung und Unterkunft im Spital ab. Solche «Parallelen» zu KVG-Leistungen müssten nicht vom gleichen Versicherungsereignis ausgelöst werden, um dem Überentschädigungsverbot zu unterliegen. Vielmehr genüge es, wenn sie im gleichen Versicherungsfall ausbezahlt würden.
b) Leistungen der ersten und zweiten Säule sind Renten, auf die der Bezüger mittels obligatorisch erfüllter Beitragspflicht nach Erreichen der leistungsauslösenden Altersgrenze einen unbedingten Anspruch hat. Sie stellen Ersatzeinkommen dar und können vom Empfänger frei, d.h. nicht zweckgebunden verwendet werden. Leistungen der Krankenversicherung hingegen knüpfen an das spezifische Risiko der gesundheitlichen Beeinträchtigung und der Folgen an und vergüten dabei die erforderlichen Sach- und Pflegeleistungen. Aus BGE 125 V 297 ff. geht hervor, dass das Erfordernis der Gleichartigkeit von Sozialversicherungsleistungen restriktiv interpretiert wird. Sogar die gezielt eingesetzte Hilflosenentschädigung der AHV wird den in vergleichbaren Umständen eingesetzten Pflegeleistungen der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 KLV nicht gleichgestellt. Eugster (in: SBVR, Basel/Genf/München 1998,Krankenversicherung, Rz. 393) führt hierzu aus, eine Überentschädigung durch Leistungen der sozialen Krankenversicherung allein könne praktisch nur im Bereich der Taggeldversicherung vorkommen. Selbst wenn man davon absehen würde, dass die zusammentreffenden Sozialversicherungsleistungen nicht vom gleichen Versicherungsereignis ausgelöst werden müssen, fehlt hier das Merkmal der Gleichartigkeit von Leistungen. Hinzu kommt, dass die in ein abgestimmtes Verhältnis zu bringenden Versicherungsleistungen dem gleichen Zweck dienen müssen; ein zusätzliches Erfordernis, das nicht erfüllt ist. Folglich können bei stationären Spitalaufenthalten AHV- und BVG-Leistungen ungekürzt und kumuliert zur Tagesvollpauschale der Krankenversicherung bezogen werden. Abgesehen davon gehören vorobligatorisch erworbene Pensionskassenansprüche nach allgemeiner Auffassung nicht zur Kategorie von Sozialversicherungsleistungen, für welche das Überentschädigungsverbot gilt. Ebensowenig kann es angehen, den Ertrag des Privatvermögens einer Versicherten in das Überentschädigungsverbot einzubeziehen. Altersrenten sind Sozialversicherungsleistungen. Wird daraus durch sparsamen Umgang privates Kapital gebildet, verliert dessen Ertrag aber den Charakter von Sozialversicherungsleistungen.
Entscheid vom 5. Dezember 2001