V 2019 1 - Schiedsgericht (Rückforderungsanspruch im Zusammenhang mit Lidocainbehandlung)

V 2019 1

Entscheid vom 24. August 2020

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

Dr.phil. I et lic.iur Achilles Humbel, Richter Monica Huber-Landolt, Richterin Dr.med. Daniel Burger, Vertreter der Leistungserbringer

(Hauptgruppe Ärzte)

Dr.rer.oec. Lukas Brunner, Vertreter der Versicherer

MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin

Parteien

A.________ AG,

Klägerin,

gegen

Dr.med. B.________,

Beklagter,

Gegenstand

Schiedsgericht (Rückforderungsanspruch im Zusammenhang mit Lidocainbehandlung)

Sachverhalt:

A. Mit Eingabe vom 14. Juni 2019 reicht die A.________ AG (nachfolgend A.________) beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz als Kantonalem Schiedsgericht gemäss Art. 89 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 1994 i.V.m. § 52 Abs. 1 des Gesundheitsgesetzes (GesG; SRSZ 571.110) vom 16. Oktober 2002 Klage ein gegen Dr.med. B.________ mit den Rechtsbegehren:

1. Der Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin die am 3. August 2018 zu Unrecht an ihn ausbezahlten Leistungen im Zusammenhang mit der Behandlung mit Lidocain bei der Versicherten C.________ in der Höhe von gesamthaft CHF 34'785.65 zuzüglich Zinsen von 5% seit dem 17. Oktober 2018 sowie Mahnspesen von CHF 30.00 zu bezahlen.

2. Das Verfahren sei bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheides im Verfahren in Zusammenhang mit dem Einspracheentscheid der A.________ vom 12. Dezember 2018, derzeit hängig mit der Fallnummer 5V 19 34 vor dem Kantonsgericht des Kantons D.________, 3. Abteilung, zu sistieren.

3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.

B. Mit Verfügung vom 17. Juni 2019 sistierte der verfahrensleitende Richter das Verfahren V 2019 1 einstweilen, bis über den Einspracheentscheid der Klägerin vom 12. Dezember 2018 rechtskräftig entschieden sei.

Am 28. Februar 2020 informierte die A.________ das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, das Kantonsgericht D.________ habe mit Urteil vom 6. Januar 2020 die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der A.________ vom 12. Dezember 2018 abgewiesen und es habe die Rechtskraft des Urteils bescheinigt. Aus Sicht der Klägerin könne die Verfahrenssistierung aufgehoben werden.

C. Am 2. März 2020 verfügte der verfahrensleitende Richter die Aufhebung der Verfahrenssistierung. Dr.med. B.________ wurde zur Einreichung der Klageantwort Frist bis 24. März 2020 angesetzt, der A.________ zur Einzahlung eines Kostenvorschusses von Fr. 2'000.-- Frist bis 16. März 2020.

Die A.________ leistete den Kostenvorschuss am 6. März 2020.

Noch vor Ablauf der Frist zur Klageantwort (24.3.2020) trat am 20. März 2020 die bundesrätliche Verordnung über den Stillstand der Fristen in Zivil- und Verwaltungsverfahren zur Aufrechterhaltung der Justiz im Zusammenhang mit dem Coronavirus vom 20. März 2020 in Kraft (SR 173.110.4). Diese wirkte sich auch auf die Dr.med. B.________ angesetzte Frist aus, indem sie aufgrund des Fristenstillstandes erst am 19. April 2020 endete; mithin musste die Klageantwort spätestens am 20. April 2020 beim Gericht eingehen oder der schweizerischen Post übergeben worden sein (vgl. Art. 142 Abs. 3 Schweizerische Zivilprozessordnung [Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272] vom 19.12.2008, Art. 143 Abs. 1 ZPO).

D. Nachdem beim Gericht keine Klageantwort einging, wurde Dr.med. B.________ am 22. April 2020 eine letztmalige Nachfrist zur Einreichung einer Klageantwort bis 4. Mai 2020 angesetzt. Dies mit dem Hinweis, dass das Gericht nach unbenutzter Frist einen Endentscheid treffe, sofern die Angelegenheit spruchreif sei, andernfalls die Parteien zur Hauptverhandlung vorgeladen würden (Art. 223 Abs. 2 ZPO).

Mit Eingabe vom 8. Mai 2020 (Postaufgabe 10.5.2020) teilt der Beklagte dem Gericht mit, er sei längerfristig erkrankt und deswegen zur Klageantwort nicht in der Lage. Er beantrage eine Fristverlängerung bis einschliesslich 10. Juni 2020.

Am 11. Mai 2020 erstreckte der verfahrensleitende Richter die Frist zur Klageantwort bis 10. Juni 2020. Dies unter dem Vorbehalt, dass die bereits versäumte Frist wiederhergestellt werden könne, worüber das Gericht erst nach Vorliegen der Begründung entscheiden werde. Auch wurden die Säumnisfolgen erneut angedroht (Art. 223 Abs. 2 ZPO).

Innert der erstreckten Frist bis 10. Juni 2020 ging beim Gericht keine Eingabe oder Klageantwort des Beklagten ein.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Vor Erlass eines Entscheides prüft das Schiedsgericht von Amtes wegen, ob die Voraussetzungen für einen Sachentscheid erfüllt sind. So prüft es die Zuständigkeit, die Partei- und Verfahrensfähigkeit, die Vertretungsbefugnis der Parteivertreter, die Rechtsmittelbefugnis, die Zulässigkeit des Rechtsmittels, die frist- und formgerechte Geltendmachung des Rechtsanspruches sowie die Rechtshängigkeit oder das Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheides in der gleichen Sache (vgl. § 27 Abs. 1 Verwaltungsrechtspflegegesetz [VRP; SRSZ 234.110] vom 6.6.1974). Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, trifft das Gericht einen Nichteintretensentscheid (§ 27 Abs. 2 VRP).

1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18.3.1994). Der Kanton regelt das Verfahren, dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 KVG).

1.2 Zuständiges Schiedsgericht ist im Kanton Schwyz das Verwaltungsgericht (§ 52 des Gesundheitsgesetzes [GesG; SRSZ 571.110] vom 16.10.2002). Die Zusammensetzung des Schiedsgerichtes wird in § 52 f. GesG geregelt. Es wurde mit Beschluss des Gesamtgerichtes III 2020 114 vom 7. Juli 2020 für die Amtsperiode 2020 - 2024 konstituiert (vgl. Abl 2020 S. 1763 ff. und Abl 2016 S. 1726 f. sowie RRB Nr. 543/2020 vom 1.7.2020). Das Verfahren richtet sich, soweit es nicht bundesrechtlich geregelt ist, nach den Bestimmungen für die verwaltungsgerichtliche Klage gemäss dem Verwaltungsrechtspflegegesetz und nach den Bestimmungen des Justizgesetzes (§ 54 GesG).

Für das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren sind die §§ 9 bis 33 sowie § 60 VRP und im Übrigen die Bestimmungen der ZPO, insbesondere jene über die Widerklage, die Rechtshängigkeit der Klage und die Säumnis, sinngemäss anwendbar (§ 70 VRP). Soweit § 68 VRP (i.V.m. § 54 GesG) ein Vorverfahren vorsieht, stellt dies nach ständiger Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts keine Gültigkeitsvoraussetzung für die Klageerhebung dar (Beschluss 44/04 vom 29.10.2004 des Schiedsgerichts nach KVG des Kantons Schwyz Erw. 3.2, mit Hinweis auf VGE 602/92 vom 23.9.1992 Erw. 3; VGE V 2009 1 vom 2.6.2010 des Schiedsgerichtes Erw. 1.2). Dies kommt auch in § 68 Abs. 2 VRP zum Ausdruck. Gemäss dieser Bestimmung kann das Verwaltungsgericht dann, wenn eine Partei der Pflicht zur Durchführung des Vorverfahrens nicht nachkommt, darauf bei der Kostenauflage Rücksicht nehmen. Die Klägerin hat den Beklagten mehrfach zur Zahlung aufgefordert, ohne dass er reagiert hätte. Zudem ist sie nach dem Gesagten berechtigt, direkt beim Schiedsgericht Klage anzuheben.

2.1 Mit ihrer Klage vom 14. Juni 2019 fordert die Klägerin an den Beklagten zu Unrecht bezahlte Leistungen im Zusammenhang mit einer Lidocain-Behandlung zurück. Mithin handelt es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG.

2.2 Der Leistungserbringer mit Facharzttitel Allgemeine Innere Medizin verfügte im Zeitpunkt der Erbringung der strittigen Leistungen (Oktober 2012 bis April 2014; vgl. Urteil Kantonsgericht D.________ 5V 19 34 vom 6.1.2020 Erw. 2) über eine Zulassung im Kanton Schwyz und eine Arztpraxis in E.________ (vgl. VGE III 2016 88 vom 23.11.2016; KB-act. 1). Mithin ist das Schiedsgericht des Kantons Schwyz zuständig.

2.3 Nachdem die Klägerin die - ihres Erachtens zu Unrecht erfolgten - Zahlungen an den Beklagten in der Höhe von Fr. 34'785.65 bemerkt hatte, forderte sie diesen Betrag vom Beklagten mit Schreiben vom 21. August 2018 zurück (KB-act. 3). Da eine Reaktion seinerseits ausblieb, hielt sie den Beklagten mit Mahnungen zur Rückzahlung an (KB-act. 4). Weder nahm der Beklagte Stellung hierzu, noch leistete er der Zahlungsaufforderung resp. Mahnung Folge. Mit ihrem Vorgehen ist die Klägerin der Pflicht, vor Klageeinreichung ein Vorverfahren durchzuführen (§ 68 Abs. 1 VRP) genügend nachgekommen.

2.4 Da die Klage vom 14. Juni 2019 nach Durchführung eines Vorverfahrens beim zuständigen Gericht formgerecht eingereicht wurde und die Klägerin den Kostenvorschuss geleistet hat, ist auf die Klage ohne Weiterungen einzutreten.

3.1 Im Verfahren vor Schiedsgericht nach Art. 89 KVG sind insbesondere die Bestimmungen der ZPO über die Widerklage, die Rechtshängigkeit der Klage und die Säumnis sinngemäss anwendbar (§ 70 Abs 1 VRP).

3.2 Nach Aufhebung der Sistierung wurde dem Beklagten Frist zur Klageantwort angesetzt. Da eine solche ausblieb, setzte das Gericht eine Nachfrist an mit dem Hinweis, das Gericht treffe nach unbenutzter Frist einen Endentscheid, sofern die Angelegenheit spruchreif sei, andernfalls die Parteien zur Hauptverhandlung vorgeladen würden (vgl. Art. 147 Abs. 2 ZPO i.V.m. Art. 223 Abs. 2 ZPO).

Erst nach Ablauf der Nachfrist - und damit verspätet - gelangte der Beklagte ans Gericht mit dem Ersuchen, die Frist zur Einreichung einer Klageantwort bis am 10. Juni 2020 zu erstrecken, da er an der Eingabe bislang krankheitsbedingt verhindert gewesen sei.

Hierauf gewährte das Gericht dem Beklagten neuerlich eine Nachfrist bis zum 10. Juni 2020 (wie beantragt). Weil aber das Fristerstreckungsgesuch erst nach Ablauf der Nachfrist eingereicht wurde, erfolgte die Fristerstreckung unter dem Vorbehalt, dass die versäumte Frist wiederhergestellt werden kann. Dies habe der Beklagte zusammen mit der Klageantwort darzulegen und zu begründen. Zudem wurden erneut die Säumnisfolgen angedroht.

Bis zum 10. Juni 2020 reichte der Beschwerdeführer weder eine Klageantwort ein, noch ersuchte er um eine weitere Fristerstreckung oder stellte er ein Frist-Wiederherstellungsgesuch.

3.3 Bleibt eine beklagte Partei säumig und ist die Sache spruchreif, so entscheidet das Gericht ohne Weiterungen gestützt auf die unbestritten gebliebenen Vorbringen der klagenden Partei. Weder ist ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen, noch zu einer Hauptverhandlung vorzuladen. Zu prüfen bleiben die Prozessvoraussetzungen. Sind diese gegeben (was vorliegend der Fall ist, vgl. oben Erw. 2), ist die Klage gutzuheissen, wenn aufgrund der klägerischen Sachdarstellung sämtliche Voraussetzungen der Anspruchsnorm erfüllt sind. Ist die Klage demgegenüber nicht schlüssig, erweisen sich die Vorbringen der klagenden Partei als unbegründet, ist die Klage trotz Säumnis (fehlender Klageantwort) abzuweisen (Pahud, DIKE-Komm-ZPO, Art. 223 N 3). Zu beachten bleibt, dass nach Art. 89 Abs. 5 KVG das Gericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat und die notwendigen Beweise erhebt.

4.1 Die Klägerin beantragt, der Beklagte sei zu verpflichten, ihr die am 3. August 2018 zu Unrecht an ihn ausbezahlten Leistungen im Zusammenhang mit der Behandlung einer Patientin mit Lidocain in der Höhe von gesamthaft Fr. 34'785.65 zzgl. Zinsen von 5% seit dem 17. Oktober 2018 sowie Mahnspe-sen von CHF 30.00 zu bezahlen.

4.2 Die Klägerin macht folgenden Sachverhalt geltend:

Der Beklagte behandelte eine bei der Klägerin krankenversicherte Patientin mit Lidocain. Neun Rechnungen für Behandlungen zwischen dem 28. Oktober 2012 und dem 19. April 2014 in der Höhe von Fr. 34'785.65 hat die Klägerin nicht vergütet mit der Begründung, es handle sich nicht um Pflichtleistungen.

Mit Verfügung vom 15. November 2015 hat es die Klägerin abgelehnt, Leistungen im Zusammenhang mit der Lidocain-Behandlung und Notfall-Inkonvenienz-Pauschalen in diesem Zusammenhang zu übernehmen. Hiergegen erhob die Versicherte am 16. Dezember 2015 Einsprache (vgl. KB-act. 5).

Aufgrund eines fehlerhaften Leistungslaufs (Systemfehler) vom 2. August 2018 wurden die genannten, bislang zurückbehaltenen neun Rechnungen trotz Ablehnung der Leistungspflicht und laufendem Rechtsmittelverfahren (über die Einsprache wurde erst am 18.12.2018 entschieden und gegen diesen Entscheid wurde Beschwerde beim Kantonsgericht D.________ erhoben) am 3. August 2018 an den Beklagten ausbezahlt (KB-act. 8).

Mit Schreiben vom 21. August 2018 informierte die Klägerin den Beklagten, er habe am 2. August 2018 eine Gutschrift von irrtümlich ausbezahlten Rechnungen erhalten. Die fälschlicherweise bezahlten Beträge würden storniert und er erhalte einen Einzahlungsschein zur Rückvergütung der Zahlungen (KB-act. 3). Am 17. Oktober 2018 mahnte die Klägerin den Beklagten ein erstes Mal ab; eine zweite Mahnung über die Höhe von Fr. 34'785.65 zzgl. Fr. 30.-- Mahnspesen erging am 16. November 2018 (KB-act. 4).

Seitens des Beklagten erfolgte keine Reaktion, insbesondere blieb auch die Rückzahlung aus.

Gegen den die Leistungsverweigerung vom 15. November 2015 bestätigenden Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2018 erhob die Versicherte Beschwerde beim Kantonsgericht D.________ (Verfahren 5V 19 34). Am 28. Februar 2020 reichte die Klägerin das Urteil vom 6. Januar 2020 ein. Demgemäss hat das Kantonsgericht die Beschwerde, soweit darauf eingetreten wurde, abgewiesen (VG-act. 05). Das Kantonsgericht hielt wohl fest, dass die Behandlung mit Lidocain-Infusionen bei der Patientin den Anforderungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) vom 27. Juni 1995 genüge (Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung, da vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist). Hingegen bestätigte das Kantonsgericht D.________ die Ansicht der Klägerin, die allgemeine Voraussetzung der "Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit" sei bei der fraglichen Lidocain-Behandlung durch den Beklagten nicht gegeben gewesen. Das Kantonsgericht befand, eine Kostenübernahme für die streitigen, vom Beklagten vorgenommenen Lidocain-Behandlungen in den Jahren 2012 bis 2014 samt damit zusammenhängender Notfall-Inkonvenienz-Pauschale durch die Klägerin zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfalle (vgl. Urteil Kantonsgericht D.________ 5V 19 34 vom 6.1.2020 Erw. 4.3). Dieses Urteil erwuchs in Rechtskraft.

4.3 Ihren Anspruch auf Rückzahlung durch den Beklagten begründet die Klägerin wie folgt:

Die Zahlungen an den Beklagten vom 3. August 2018 seien aufgrund des Systemfehlers vom 2. August 2018 irrtümlich erfolgt, da es sich ja nicht um Rechnungen für Pflichtleistungen gehandelt habe.

Rückforderungen zu viel erbrachter Leistungen im Sinne der Rückerstattungspflicht der Leistungserbringer seien nach Art. 56 Abs. 2 KVG zu beurteilen. Diese Bestimmung sei nicht nur auf unwirtschaftliche, sondern per analogiam auch auf andere nach dem KVG zu Unrecht bezogene Leistungen anwendbar. Vorliegend sei eine Rechnung für eine Nichtpflichtleistung bezahlt worden, die Leistung durch den Beklagten somit zu Unrecht bezogen worden.

Als Krankenkasse, die zu Unrecht Leistungen an den Beklagten bezahlt habe, sei sie rückforderungsberechtigt. Als Versicherer könnten Leistungen beim Leistungserbringer auch gegen den Willen der versicherten Person zurückgefordert werden.

Beachtlich sei für die Rückforderung die Verwirkungsfrist nach Art. 25 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000. Demnach erlösche der Rückforderungsanspruch gegenüber dem Leistungserbringer nach Ablauf eines Jahres, nachdem der Versicherer davon Kenntnis habe, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung, wobei auf den tatsächlichen Bezug der Leistung abzustellen sei. Vorliegend sei der Anspruch aufgrund der am 21. August 2018 erfolgten Rückforderung bzw. der nachfolgenden Mahnungen nicht verwirkt bzw. sei die Verwirkungsfrist gewahrt worden.

Schliesslich begründet die Klägerin auch noch, weshalb es sich bei den vom Beklagten erbrachten Lidocain-Behandlungen nicht um Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehandelt habe. Sie verweist diesbezüglich auch auf das Verfahren vor dem Kantonsgericht D.________, das im Zeitpunkt der Klageanhebung noch nicht entschieden war. Mit Urteil 5V 19 34 vom 6. Januar 2020 hat das Kantonsgericht D.________ die Sicht der Klägerin bestätigt (vgl. oben Erw. 4.2).

5. Was den zur Beurteilung der Klage relevanten Sachverhalt anbelangt, so gilt für das Schiedsgericht einerseits aufgrund der durch die Klägerin beigebrachten Unterlagen und anderseits mangels Bestreitung durch den Beklagten als erwiesen,

dass der Beklagte zwischen Oktober 2012 und April 2014 bei einer Patientin, die bei der Klägerin obligatorisch krankenversichert war, Lidocain-Behandlungen erbrachte (KB-act. 7 und 2),

dass der Beklagte diese Behandlungen in neun Rechnungen mit gesamthaft Fr. 34'785.65 in Rechnung stellte (KB-act. 2),

dass die Klägerin die Kostenübernahme mit Verfügung vom 13. November 2015 verweigerte, da es sich nicht um Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle, und sie dies mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2018 bestätigte (KB-act. 5),

dass die Klägerin die Rechnungen - trotz Ablehnung einer Leistungspflicht - am 3. August 2018 irrtümlich beglich und dem Beklagten in insgesamt neun Zahlungen Fr. 34'785.65 überwies (KB-act. 8),

dass die Klägerin vom Beklagten am 21. August 2018, nach Feststellung des Irrtums, die Rückzahlung forderte und ihn am 17. Oktober 2018 sowie am 16. November 2018 abmahnte; mit der zweiten Mahnung wurden zusätzlich Fr. 30.-- Mahnspesen in Rechnung gestellt (KB-act. 4),

dass der Beklagte der Rückzahlungsaufforderung keine Folge leistete und

dass das Kantonsgericht D.________ mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom 6. Januar 2020 feststellte, eine Kostenübernahme für die streitigen, vom Beklagten vorgenommenen Lidocain-Behandlungen in den Jahren 2012 bis 2014 samt damit zusammenhängender Notfall-Inkonvenienz-Pauschale durch die Klägerin zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfalle (Urteil Kantonsgericht D.________ 5V 19 34 vom 6.1.2020; VG-act. 05) sowie schliesslich,

dass die Klägerin am 14. Juni 2019 Klage gegen den Beklagten erhob mit eingangs erwähntem Klagebegehren (vgl. Ingress Bst. A).

6. Die Klägerin stützt ihren Rückforderungsanspruch auf Art. 56 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 25 ATSG. Der Beklagte habe bei einer bei ihr versicherten Patientin Lidocain-Behandlungen durchgeführt und in Rechnung gestellt. Das Kantonsgericht D.________ habe mit rechtskräftigem Urteil festgestellt, dass eine Leistungspflicht ihrerseits entfalle. Mithin seien die Rechnungen zu Unrecht beglichen worden, weshalb sie nun zurückgefordert werden könnten.

6.1.1 Für Leistungen, die über das Mass, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist, hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach dem KVG dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (vgl. Art 56 Abs. 1 und 2 KVG). Als Tatbestände unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Sinne von Art. 56 KVG gelten dabei etwa eine medizinisch unnötige Behandlung, eine unwirksame und unzweckmässige Behandlung sowie die unzweckmässige Wahl des Leistungserbringers oder die Wahl eines zu teuren Behandlungsortes oder einer zu teuren Behandlungsart (Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Schaffhauser/ Kieser, Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, SG 2001, S. 27). Zudem gilt Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG, wonach eine nach KVG dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden kann, nicht nur für unwirtschaftliche Leistungen, sondern per analogiam auch für andere nach KVG zu Unrecht bezogene Leistungen (Urteil BGer 9C_258/2010 vom 30.11.2011 Erw. 5.4 [SVR 2012 KV Nr. 10]; Eugster, RBS zum KVG, 2. Aufl., Art. 56 N 28; BSK-KVG, Vasella, Art. 56 N 29).

6.1.2 Eine Rückerstattungspflicht kennt das KVG ebenso als Sanktion, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG. Demgemäss werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, so u.a. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden. Als Verstoss gegen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderung gilt dabei namentlich die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Art. 56 Abs. 1 KVG (Art. 59 Abs. 3 lit. a KVG). Absicht des Gesetzgebers war es, sämtliche Sanktionen - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten Norm zu vereinen, was grundsätzlich gegen eine parallele Anwendbarkeit von Art. 56 Abs. 2 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG bzw. für die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene Überarztungsfälle, die sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben, spricht (BGE 141 I 25 Erw. 8). Zuständig für den Entscheid über Sanktionen ist das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG (Urteil BGer 9C_535/2014 vom 15.1.2015 Erw. 5.1; nicht publiziert in BGE 141 V 25).

6.1.3 Sowohl die Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG (Rückerstattung eines Indebitums bzw. Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes) als auch die Rückforderung nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (Rückerstattung von Honoraren als Sanktion) setzen kein Verschulden des Leistungserbringers voraus (BGE 141 V 25 Erw. 8.4).

6.1.4 Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem der Versicherer davon Kenntnis erlangt hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Die gleiche Verwirkungsfrist findet auch Anwendung, soweit der Rückforderungsanspruch statt auf Art. 25 ATSG auf Art. 56 Abs. 2 KVG gestützt wird (BGE 133 V 579 Erw. 4.1; BSK-KVG, Vasella, Art. 56 N 34; Eugster, RBS zum KVG, 2. Auflage, Art. 56 N 30, 37 ff.). Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für alle Mal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis des Rückforderungsanspruchs das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil BGer K 127/01 vom 26.6.2003 Erw. 2.1).

6.2 Vorliegend geht es nicht um die Sanktionierung des Beklagten infolge Verletzung der Wirtschaftlichkeitsanforderungen im Sinne einer Überarztung, weshalb die Klägerin ihre Rückforderung zu Recht gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG (Rückerstattung eines Indebitums bzw. Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes) geltend macht.

6.3 Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rückerstattungsforderung von Amtes wegen zu prüfen (Urteil BGer K 127/01 vom 26.6.2003 Erw. 2; oben Erw. 3.3).

Die einjährige relative Verwirkungsfrist für die Rückforderung ist im vorliegenden Fall eingehalten. Massgeblich ist dabei, dass die Klägerin die Rechnungen am 3. August 2018 beglich und nicht, dass die den Rechnungen zugrundeliegenden Lidocain-Behandlungen zwischen Oktober 2012 und April 2014 erbracht wurden. Schon am 21. August 2018 forderte die Klägerin vom Beklagten die Rückzahlung und sie mahnt ihn am 17. Oktober 2018 und 16. November 2018 ab. Auch die Klage reichte die Klägerin noch innert der einjährigen relativen Verwirkungsfrist am 14. Juni 2019 beim zuständigen Schiedsgericht ein. Der geltend gemachte Rückforderungsanspruch ist demnach nicht verwirkt.

6.4.1 Der Beklagte hat in den Jahren 2012 bis 2014 unbestrittenermassen Lidocain-Behandlungen durchgeführt und diese der Klägerin als Krankenversicherung der Patientin in Rechnung gestellt. Die Rechnungen wurden durch die Klägerin in der Höhe von Fr. 34'785.65 beglichen.

Mit Verfügung vom 15. November 2015 hatte es die Klägerin abgelehnt, Leistungen im Zusammenhang mit der Lidocain-Behandlung und Notfall-Inkonvenienz-Pauschalen in diesem Zusammenhang zu übernehmen. Von der Patientin dagegen erhobene Rechtsmittel blieben erfolglos. Das Kantonsgericht D.________ hat mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom 6. Januar 2020 festgestellt, dass die Behandlung der Versicherten mit Lidocain den Anforderungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV genüge und somit grundsätzlich eine Pflichtleistung vorliege (Urteil KG D.________ 5V 19 34 vom 6.1.2020 Erw. 4.1). Gleichzeitig stellte das Gericht aber auch fest, dass diese Behandlung durch den Beklagten die allgemeinen Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfülle. Wohl sei die Wirksamkeit der Behandlung nachgewiesen. Hingegen hat es laut dem Kantonsgericht D.________ an der Zweckmässigkeit der Behandlung durch den Beklagten gefehlt. Weder sei er dazu fachlich qualifiziert gewesen, noch seien die zeitliche bzw. arbeitsorganisatorische Kapazität für die entsprechende Behandlung vorhanden gewesen. Und in Berücksichtigung des unzweckmässigen Behandlungsintervalls sowie des inadäquaten Therapiesettings verneinte das Kantonsgericht D.________ ebenso die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. Urteil KG D.________ 5V 19 34 vom 6.1.2020 Erw. 4.3). Da die Behandlung mithin unzweckmässig und unwirtschaftlich war, bestand laut Kantonsgericht D.________ für die Klägerin keine Kostenübernahmepflicht zulasten der OKP für die vom Beklagten vorgenommenen Lidocain-Behandlungen in den Jahren 2012 bis 2014 samt damit zusammenhängender Notfall-Inkonvenienz-Pauschale.

6.4.2 Die vorliegenden Akten enthalten keine Anhaltspunkte und es werden seitens des Beklagten keine Gründe geltend gemacht, dass nicht auf die Sachverhaltsfeststellung und die rechtliche Würdigung sowie das Urteil des Kantonsgerichts D.________ abgestellt werden könnte. Steht aber (mit rechtskräftigem Urteil des Kantonsgerichts D.________) fest, dass mangels Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der vom Beklagten erbrachten Lidocain-Behandlungen für die Klägerin keine Kostenübernahmepflicht aus der OKP bestand, so ist erstellt, dass die Rechnungen in der Höhe von Fr. 34'785.65 dem Beklagten zu Unrecht vergütet wurden und von der Klägerin zurückgefordert werden können. Mithin ist der Beklagte zur Rückerstattung verpflichtet.

6.5 Die Klägerin fordert die Rückerstattung der zu Unrecht geleisteten Vergütung zuzüglich Zinsen von 5% seit dem 17. Oktober 2018 (vgl. Ingress Bst. A).

Gemäss bundesgerichtlicher Praxis ist - beim Fehlen einer tarifvertraglichen Verzugszinsregelung (eine solche wird von der Klägerin nicht geltend gemacht) - die Auferlegung von Verzugszinsen im Sozialversicherungsrecht sowie in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten nur ausnahmsweise und in Einzelfällen gerechtfertigt (für eine Verzugszinspflicht stellt weder Art. 26 ATSG noch Art. 104 Abs. 1 OR eine Grundlage dar; BGE 139 V 82 Erw. 3). Eine Verzugszinspflicht wird in Fällen bejaht, bei denen das Rechtsempfinden in besonderer Weise berührt wird (Urteil EVGer K 4/06 vom 15.11.2006 Erw. 4.1). Dies ist namentlich der Fall, wenn einer Partei trölerisches, widerrechtliches oder schuldhaftes Verhalten vorzuwerfen ist oder wenn sie das Verfahren unnötig verlängert und dadurch die Auszahlung von bereits anerkannten Ansprüchen verzögert (Urteil EVG K 4/06 vom 15.11.2006 Erw. 4.2).

Vorliegend stellte der Beklagte der Klägerin Rechnung für die Lidocain-Behandlungen. Die Klägerin verneinte eine Leistungspflicht im November 2015, beglich die Rechnungen im August 2018 dann aber dennoch. Auf die hierauf erfolgte Rückforderung reagierte der Beklagte nicht. Die Leistungspflicht selbst war bis zum Urteil des Kantonsgerichts D.________ im Januar 2020 strittig. Damit aber sind die Voraussetzungen, um von der grundsätzlichen Verzugszinslosigkeit im Einzelfall abzuweichen, nicht gegeben.

6.6 Mit der Rückforderung macht die Klägerin schliesslich auch Mahnspesen in der Höhe von Fr. 30.-- geltend. Diese wurden dem Beklagten mit der 2. Mahnung vom 16. November 2018 in Rechnung gestellt (vgl. KB-act. 4). Eine Begründung hierfür oder einen Hinweis auf eine Grundlage für die Geltendmachung von Mahnspesen liefert die Klägerin nicht.

Die Klägerin verkennt, dass Art. 45 ATSG den Grundsatz der Kostenlosigkeit des Verwaltungsverfahrens normiert, was ebenso im Verhältnis zwischen Sozialversicherer und Leistungserbringer gilt. Auch wenn in der Marginale von "Kosten der Abklärung" die Rede ist, so fallen neben den Abklärungskosten ebenso Verwaltungskosten oder Durchführungskosten darunter (vgl. Kieser, Kommentar ATSG, 3. Auflage, Art. 45 N 5). Dementsprechend ist es gemäss Bundesgericht ausgeschlossen, mit einer Rückforderung gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG auch Verwaltungskosten geltend zu machen (Urteil BGer 9C_258/2010 vom 30.11.2011 Erw. 5.6 [SVR 2012 KV Nr. 10]). Mahnspesen sind dabei nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Sie können sowohl einzelgesetzlich oder - soweit hierzu Raum besteht - auch vertraglich zwischen den Parteien vorgesehen sein. Eine Grundlage für Mahnspesen, wie sie das Krankenversicherungsrecht in Art. 105a KVV bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen kennt, fehlt für die Rückerstattung von Honoraren nach Art. 56 Abs. 2 KVG. Eine vertragliche Grundlage macht die Klägerin nicht geltend, weshalb auch offen bleiben kann, ob hierzu überhaupt eine Grundlage bestünde. Damit aber fällt es ausser Betracht, neben der Rückforderung von bezahlten Honoraren auch Mahnspesen geltend zu machen.

7.1 Was die Kosten für dieses Urteil anbelangt ist festzuhalten, dass Art. 89 Abs. 5 KVG keine Kostenlosigkeit vorsieht, sondern vielmehr auf das kantonale Recht verweist (VGE V 2009 4 vom 2.6.2010 Erw. 6). Die Kosten sind dabei i.d.R. der unterliegenden Partei zu überbinden (§ 72 Abs. 2 VRP).

Nach § 54 GesG i.V.m. den §§ 71 ff. VRP i.V.m. § 25 Ziffer 30 der Gebührenordnung für die Verwaltung und die Rechtspflege im Kanton Schwyz (GebO; SRSZ 173.111) vom 20. Januar 1975 beträgt der Verfahrenskostenrahmen für die Behandlung und den Entscheid einer Klage Fr. 100.-- bis Fr. 20'000.--.

Die Klägerin obsiegt in der Hauptsache. Die Klage dringt nur in den Nebenpunkten Verzugszins und Mahnspesen nicht durch, was im Vergleich zum Hauptbegehren vernachlässigbar ist. Die auf Fr. 2'000.-- festzusetzenden Verfahrenskosten (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten und Barauslagen) werden daher vollumfänglich dem unterliegenden Beklagten auferlegt.

7.2 Die nicht anwaltschaftlich vertretene Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

Die Klage wird insoweit gutgeheissen, als der Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für zu Unrecht an ihn ausbezahlte Leistungen im Zusammenhang mit der Behandlung mit Lidocain bei der Versicherten C.________ Fr. 34'785.65 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Verfahrenskosten von Fr. 2'000.-- (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten und Barauslagen) werden dem Beklagten auferlegt. Er hat den Betrag innert 30 Tagen auf das Postkonto 60-22238-6 des Verwaltungsgerichts zu überweisen.

Die Klägerin hat am 6. März 2020 einen Kostenvorschuss von Fr. 2'000.-- geleistet, der ihr aus der Gerichtskasse zurückzuerstatten ist.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 D.________, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe-schwerde * erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

Zustellung an:

die Klägerin (R)

den Beklagten (R)

und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A).

Schwyz, 24. August 2020

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand:

4. September 2020

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