II 2021 124 - Krankenversicherung (Kostenübernahme ''Kontrollgebühr Betäubungsmittel gemäss ALT'')

II 2021 124

Entscheid vom 26. April 2022

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

Dr.iur. Frank Lampert, Richter Dr.oec. Andreas Risi, Richter

lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin

Parteien

A.________

gegen

B.________ AG

Gegenstand

Krankenversicherung (Kostenübernahme 'Kontrollgebühr Betäubungsmittel gemäss ALT')

Sachverhalt:

A. A.________, geb. 193_, ist bei der B.________ AG (nachfolgend B.________) obligatorisch krankenversichert gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10).

Am 9. März 2021 bezog sie in der C.________ Apotheke das Medikament Targin. Neben dem Preis für das Medikament (Fr. 56.70) wurden diverse Zusatzleistungen (Medikamenten-Check, Bezugs-Check) sowie die "Kontrollgebühr Betäubungsmittel gemäss ALT" in Höhe von Fr. 1.60 in Rechnung gestellt. Die gesamte Rechnung belief sich auf Fr. 65.85 (Vi-act. 2). Die B.________ erstattete ihr dafür den Betrag von Fr. 59.25 (Leistungsabrechnung vom 15.3.2021, Vi-act. 3).

B. Mit Eingabe vom 23. März 2021 liess A.________, vertreten durch ihren Ehemann, bei der B.________ den Erlass einer Verfügung bezüglich der Leistungsabrechnung vom 15. März 2021 beantragen, wobei sie festhielt, die Kontrollgebühr von Fr. 1.60 verstosse gegen Art. 34 Abs. 1 KVG (Vi-act. 4).

C. Am 8. April 2021 verfügte die B.________ (Vi-act. 5):

Da die "Kontrollgebühr Betäubungsmittel" in der ALT aufgeführt ist, ein Betäubungsmittel abgegeben wurde und diese korrekt nach den gesetzlichen Bestimmungen verrechnet worden ist, haben wir diese Gebühr aus der OKP abzüglich Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) bezahlt.

D. Gegen diese Verfügung liess A.________ mit Eingabe vom 22. April 2021 Einsprache erheben (Vi-act. 6), welche die B.________ mit Entscheid vom 23. November 2021 abwies.

E. Gegen den Einspracheentscheid lässt A.________ mit Eingabe vom 1. Dezember 2021 fristgemäss Beschwerde erheben beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit dem Antrag:

Die 1,5 Taxpunkte seien dieser Bestimmung zu entziehen sowie dieselbe aufzuheben. Ferner sei die B.________ anzuweisen die Leistungsabrechnungs-Nummer 1 031 235 635 vom 15.03.2021 zu korrigieren und meiner Gattin den anteiligen Selbstbehalt unter der Kundennummer 131-52-190 zu erstatten.

F. Die B.________ beantragt mit Vernehmlassung vom 21. Januar 2022 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Umstritten ist vorliegend die von der Apotheke für den Bezug des Medikamentes Targin in Rechnung gestellte "Kontrollgebühr Betäubungsmittel ALT" in Höhe von Fr. 1.60.

Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Kontrollgebühr stelle weder eine medizinische Leistung, noch eine medizinisch notwendige Handlung dar und werde auch nicht in den Art. 25 - 33 KVG aufgeführt. Sie erfülle die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nicht und verstosse gegen Art. 34 Abs. 1 KVG. Eine gesetzliche Grundlage für die fragliche Gebühr bestehe nicht. Eine Kontrolle falle nach dem Bezug des Medikamentes und mithin ausserhalb eines Krankheitsfalles an. Es sei auch nicht ersichtlich, welche Institutionen einen allfälligen Verstoss des Apothekers gegen das Kontrollverfahren zu ahnden hätten.

2.1 In casu dreht sich der Streit um eine Leistungsabrechnung der Krankenkasse betreffend den Bezug von Medikamenten bzw. - wie bereits erwähnt - eine im Zusammenhang mit dem Bezug von Medikamenten von der Apotheke erhobene Gebühr. Die Rechnung der Apotheke setzt sich zusammen aus:

Medikament (Targin Ret.):Fr. 56.70

Gebühren:

• Kontrollgebühr Betäubungsmittel gemäss ALTFr. 1.60

• Medikamenten-CheckFr. 4.30

• Bezugs-CheckFr. 3.25

Fr. 65.85

Umstritten ist einzig die Kontrollgebühr Betäubungsmittel von Fr. 1.60. Die Versicherte erhielt von der B.________ Fr. 59.25 erstattet. Fr. 6.60 hatte die Versicherte als Selbstbehalt zu übernehmen (10% Selbstbehalt bis zu einem Maximum von Fr. 700/Jahr; Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG). Aus der Franchise verblieben der Versicherten gemäss Abrechnung der B.________ keine Kosten. Die der Versicherten in Bezug auf die Kontrollgebühr Betäubungsmittel verbleibenden Kosten belaufen sich mithin auf Fr. 0.16 (10% von Fr. 1.60). In diesem Umfang wird die Beschwerdeführerin durch die "Kontrollgebühr Betäubungsmittel ALT" finanziell belastet.

2.2 Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG).

Nach konstanter Praxis ist die Beschwerdebefugnis zu bejahen, wenn ein praktisches oder rechtliches Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung geltend gemacht werden kann. Dies wird dahingehend verstanden, dass die allfällige Gutheissung der Beschwerde einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermeidet (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 59 Rz 9). Bei Geldleistungen bedeutet dies, dass ein positiver Beschwerdeentscheid das Vermögen vergrössern oder einen Verlust vermindern würde. Das Interesse an einer anderen Begründung der Verfügung oder des Einspracheentscheids bedeutet keinen praktischen Nutzen und vermag danach keine Beschwerdelegitimation zu begründen. Auch das Interesse an der Abklärung theoretischer Rechtsfragen oder das Bestreben, die zutreffende Auslegung der gesetzlichen Grundlage zu erfahren, gilt nicht als schützenswert (Bollinger in: BSK ATSG, Art. 59 Rz 9 m.H.). Ein schützenswertes Interesse fehlt auch dann, wenn die Prozessführung rechtsmissbräuchlich erscheint (Zingg in: BK ZPO, Art. 59 S. 585).

2.3 Wie vorstehend dargelegt, beläuft sich das finanzielle Interesse der Beschwerdeführerin auf 16 Rappen. Der praktische Nutzen, welcher die Gutheissung der Beschwerdeführerin verschaffen würde, ist mithin ausserordentlich gering. Dennoch führt gemäss der Lehre die Geringfügigkeit des geltend gemachten Anspruchs nicht per se zum Wegfall des Rechtsschutzinteresses und stellt somit keine negative Prozessvoraussetzung dar, ausser es liege Rechtsmissbrauch vor (Zingg, a.a.O., S. 585 m.H.). Solcher kann der Versicherten nicht nachgewiesen werden. Dennoch rechtfertigt es sich vorliegend, im Hinblick auf mögliche weitere Rechtsmittel darauf hinzuweisen, dass die Rechtsprechung - wie erwähnt - nicht der Beantwortung rein theoretischer Rechtsfragen dient und als schutzwürdiges Interesse nur betrachtet werden kann, was ausreichend Veranlassung dazu bildet, die Justiz zu bemühen (BGE 127 V 1 Erw. 1c m.H.; vgl. auch den römischen Grundsatz 'minima non curat praetor', Urteil BGer 8C_144/2019 vom 6.8.2019 Erw. 5). In diesem Sinne wird vorliegend zwar auf die Beschwerde eingetreten, ohne jedoch einen Anspruch für künftige ähnliche Eingaben zu begründen.

3.1 Im Einspracheentscheid wird korrekt auf den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung verwiesen.

Gemäss dem Grundsatz von Art. 24 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 KVG nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von ärztlich verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG i.V.m. Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Leistungspflicht umfasst nicht nur die Kosten für das Medikament, sondern insbesondere auch einen Anteil für die pharmazeutische Fachleistung. Die Apotheker werden folglich für ihre spezialisierte Leistung honoriert (Beratung, Interaktionskontrolle, Dossierführung etc.; vgl. Olah in: BSK KVG, Art. 25 Rz 161). Die konkreten Vergütungsmodalitäten werden sodann in Tarifverträgen geregelt (Olah, a.a.O., Art. 25 Rz 162).

3.2 Vorliegend ist unbestritten, dass das bezogene Medikament Inhaltsstoffe enthält, welche dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen (Oxycodon, vgl. Verordnung des EDI über die Verzeichnisse der Betäubungsmittel, psychotropen Stoffe, Vorläuferstoffe und Hilfschemikalien, Betäubungsmittelverzeichnisverordnung, BetmVV-EDI, v. 30.5.2011, Anhang 1).

Für Betäubungsmittel, die als Heilmittel verwendet werden, gelten neben den Bestimmungen des Heilmittelgesetztes (HMG, SR 812.21) die Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes, soweit das Heilmittelgesetz keine oder eine weniger weit gehende Regelung trifft (Art. 1b Betäubungsmittelgesetz, BetmG, SR 812.121).

Das BetmG sieht im Zusammenhang mit der Abgabe von Betäubungsmitteln und betäubungsmittelhaltigen Heilmitteln umfangreiche Pflichten im Zusammenhang mit der Aufbewahrung und dem Vertrieb von solchen Mitteln vor (Meldeverfahren, separate Buchführung, Aufbewahrung, Kontrollpflichten usw., vgl. Art. 16 ff. BetmG). In den entsprechenden Vollzugsbestimmungen (Betäubungsmittelkontrollverordnung, BetmKV, SR 812.121.1) werden u.a. die Aufgaben der Apotheker im Zusammenhang mit der Abgabe von Betäubungsmitteln näher konkretisiert. Es bestehen insbesondere Vorschriften betr. die Kontrolle dieser Mittel, deren Dokumentation, Aufbewahrung sowie der separaten Buchführungspflicht (vgl. u.a. Art. 57 und 63 BetmKV). Die Abgabe der fraglichen betäubungsmittelhaltigen Medikamente setzt die Einhaltung sämtlicher Vorschriften gemäss BetmKV vor­aus und die Einhaltung der umfassenden Kontrollvorgaben gemäss BetmKV durch die Apotheken steht damit in unmittelbarem Zusammenhang mit der Beschaffung, Aufbewahrung und Abgabe von betäubungsmittelhaltigen Medikamenten. Mit der etwas missverständlich als "Kontrollgebühr Betäubungsmittel ALT" bezeichneten Abgeltung werden pharmazeutische Fachleistungen im Umgang mit den betäubungsmittelhaltigen Medikamenten abgegolten. Es handelt sich mithin nicht um eine Gebühr in dem Sinne, als damit Kontrollen durch Drittorgane abgegolten werden sollen, sondern um Fachleistungen, welche im Zusammenhang mit der Gewährleistung der Arzneimittelsicherheit im Generellen und im Umgang mit Betäubungsmitteln im Speziellen stehen. Diese pharmazeutischen Fachleistungen stellen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. h i.V.m. lit. b KVG Leistungen dar, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Die Apotheken können die ihnen im Bereich der Krankenpflege übertragene Aufgabe der Abgabe von Arzneimitteln in Bezug auf die betäubungsmittelhaltigen Arzneimittel, welche unter das BetmG fallen, nur unter Einhaltung der im BetmG (sowie dem HMG) und den entsprechenden Vollzugsbestimmungen vorgesehenen Rahmenbedingungen, welche unstreitig einen relevanten Aufwand des Apothekers erfordern, erbringen. Es geht mithin um die Entschädigung der umfassenden Kontrollobliegenheiten, welche den Apotheken im Zusammenhang mit der Beschaffung, Aufbewahrung und Abgabe von betäubungsmittelhaltigen Heilmitteln auferlegt sind.

Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin handelt es sich bei den von den Apotheken im Zusammenhang mit der Abgabe von betäubungsmittelhaltigen Heilmitteln zu erbringenden Leistungen nicht um Leistungen, welche ausserhalb eines Krankheitsfalles entstehen. Sie stehen vielmehr in unmittelbarem Zusammenhangt mit der Abgabe eines Arzneimittels und damit mit der damit zu behandelnden Erkrankung.

3.3 Des Weiteren verweist die Vorinstanz korrekt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG. In Art. 52 Abs. 1 KVG wird dem Departement (Eidg. Departement des Innern) die Kompetenz und der Auftrag zugewiesen, einzelne Leistungen der Leistungskategorien Mittel, Gegenstände und Arzneimittel, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden müssen, zu bezeichnen. Die Leistungsbestimmung in diesen drei Leistungskategorien muss nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) und Art. 43 Abs. 6 KVG (qualitativ möglichst hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten) erfolgen (Art. 52 Abs. 1 KVG). Die Leistungskategorie nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG umfasst die in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif sowie die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin. Gestützt auf diese Bestimmung hat das EDI die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) erlassen. Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der Regel jährlich herausgegeben. Ihr Titel und die Fundstelle werden in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts veröffentlicht (Art. 63 Abs. 1 Krankenversicherungsverordnung, KVV, SR 832.102). In der Arzneimittelliste ALT (in der vorliegend massgebenden Version vom 1.1.2021) werden unter Ziff. II auch die Bearbeitungstarife geregelt. In Bezug auf Betäubungsmittel wird in lit. B ein Zuschlag von 1,5 Taxpunkten für jedes Arzneimittel, welches unter das BetmG fällt, statuiert. Bei einem Taxpunktwert von Fr. 1.08 für Apotheken (vgl. Informationsblatt seco, Preisbekanntgabe für Arzneimittel und Medizinalprodukte, 1.4.2012, S. 7, www.newsd.admin.ch/newsd/message/at­tachments/26443.pdf) ergibt dies eine Abgeltung für die Leistungen nach BetmG von Fr. 1.60.

Der in der umstrittenen Rechnung enthaltene Betrag von Fr. 1.60 für den mit der Abgabe eines betäubungsmittelhaltigen Medikamentes zusammenhängenden Aufwand der Apotheke ist mithin nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.

4. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG und § 71 Abs. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRP, SRSZ 234.110) ist das Verfahren bei Streitigkeiten über Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos. Eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten können einer Partei jedoch auferlegt werden, wenn sie sich mutwillig oder leichtsinnig verhält.

Die Begriffe der Mutwilligkeit und des Leichtsinns gehören dem Bundesrecht an. Ihre Tatbestände können als erfüllt betrachtet werden, wenn eine Partei Tatsachen wider besseres Wissen als wahr behauptet oder ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillig ist ferner das Festhalten an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber so lange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch den Richter beurteilen zu lassen (BGE 128 V 323 Erw. 1b m.H.). Auch darf die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (BGE 128 V 323 Erw. 1b m.H.; BGE 124 V 288 Erw. 3b).

Das Begehren der Beschwerdeführerin betreffend Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und bezüglich der Nichterhebung der "Kontrollgebühr Betäubungsmittel ALT" ist zwar in Berücksichtigung der Geringfügigkeit der finanziellen Auswirkungen des Entscheides als fragwürdig zu qualifizieren, in Berücksichtigung des Umstandes, dass es sich bei der Beschwerdeführerin und ihrem Ehemann um juristische Laien handelt und die Aussichtslosigkeit sowie die Rechtsmissbräuchlichkeit eines Begehrens insbesondere bei juristischen Laien nicht leichthin angenommen werden kann, ist jedoch auf die Erhebung von Kosten ohne abschliessende Beurteilung der Frage der Mutwilligkeit bzw. Leichtsinnigkeit der Verfahrenseinleitung zu verzichten.

Der durch den eigenen Rechtsdienst vertretenen Versicherung kann praxisgemäss keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 127 V 205 Erw. 3a; Bollinger in: BSK-ATSG, Art. 61 Rz 77).

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Es werden keine Kosten erhoben.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde * erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

Zustellung an:

die Beschwerdeführerin (R)

die Vorinstanz (A)

das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A)

Schwyz, 26. April 2022

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand:

17. Mai 2022

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