II 2019 34 - Prämienverbilligung 2019 (Berechnung der Prämienverbilligung)

II 2019 34

Entscheid vom 7. August 2019

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

Dr.oec. Andreas Risi, Richter Dr.iur. Frank Lampert, Richter

MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber

Parteien

A.________,

Beschwerdeführerin,

gegen

Ausgleichskasse Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz,

Vorinstanz,

Gegenstand

Prämienverbilligung 2019 (Berechnung der Prämienverbilligung)

Sachverhalt:

A. A.________ stellte am 31. August 2018 für sich und die drei Kinder das Gesuch um Prämienverbilligung für das Jahr 2019, wobei die Sozialberatung der Gemeinde B.________ bestätigte, dass A.________ wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt (Vi-act. 1). Am 19. November 2018 teilte die Ausgleichskasse der Gemeinde B.________ mit, A.________ erhalte für das Jahr 2019 Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 7'603.20 (Vi-act. 2). Nachdem die Ausgleichskasse informiert wurde, dass zwei Kinder Ergänzungsleistungen des Kantons C.________ erhalten, wurde die Prämienverbilligung mit Mitteilung vom 13. Dezember 2018 neu auf Fr. 5'508.-- festgesetzt (Vi-act. 3 und 4).

B. Am 15. Februar 2019 informierte die Gemeinde B.________ die Ausgleichskasse, A.________ sei per 31. Dezember 2018 von der wirtschaftlichen Sozialhilfe abgemeldet worden (Vi-act. 7). Hierauf ersuchte die Ausgleichskasse A.________ um Zustellung von Unterlagen für die Neuberechnung der Prämienverbilligung (Vi-act. 8). Anfangs März 2019 reichte A.________ verschiedene Unterlagen mit einem Begleitschreiben ein (Vi-act. 9). Aus diesen ergibt sich, dass A.________ nach eigener Darstellung noch Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe hätte, die Fürsorgebehörde die Einstellung der Hilfe indes guthiess, nachdem A.________ aufgrund von Unstimmigkeiten bezüglich der Budgetberechnung ausdrücklich darum ersucht hatte.

Nach dem Wegfall der wirtschaftlichen Sozialhilfe per Ende 2018 nahm die Ausgleichskasse eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruches für 2019 vor. Am 15. März 2019 teilte sie A.________ mit, der Anspruch betrage neu Fr. 2'876.40; Fr. 2'344.20 würden bei ihrer Krankenkasse zurückgefordert.

C. Mit der Neuberechnung der Prämienverbilligung 2019 zeigte sich A.________ nicht einverstanden und sie verlangte eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. 12). Mit Verfügung vom 4. April 2019 beschloss die Ausgleichskasse, das anrechenbare Einkommen von A.________ betrage Fr. 27'192.--; für das Jahr 2019 bestehe ein Anspruch auf Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'876.40.

D. Am 24. April 2019 erhebt A.________ gegen die Verfügung vom 4. April 2019 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei ihr weiterhin gleichviel Prämienverbilligung auszubezahlen wie als Empfängerin wirtschaftlicher Sozialhilfe, nämlich in Höhe der Richtprämie.

Mit Vernehmlassung vom 22. Mai 2019 beantragt die Ausgleichskasse die Abweisung der Beschwerde und Kosten- und Entschädigungsfolgen. Hierzu nimmt A.________ am 6. Juni 2019 Stellung.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Die Vorinstanz berechnete den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung 2019 neu, nachdem sie per 31. Dezember 2018 aus der wirtschaftlichen Sozialhilfe entlassen wurde. Massgeblich für die Anspruchsberechnung sei neu das anrechenbare Einkommen. Da die Beschwerdeführerin die Neuberechnung bestreitet und ausdrücklich eine Prämienverbilligung in der Höhe der Richtprämie fordert, gilt es die Berechnung der Prämienverbilligung zu prüfen.

2.1 Grundvoraussetzung, um in den Genuss von Prämienverbilligung zu gelangen, ist ein Leben in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (Art. 65 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18.3.1994). Als Ansatz für die Bestimmung dieses Begriffes zieht das Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EGzKVG; SRSZ 361.100) vom 19. September 2007 die Grenzwerte gemäss dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) vom 6. Oktober 2006 heran: In den Genuss von Prämienverbilligung kann man kommen, wenn (u.a.) das anrechenbare Einkommen kleiner ist als die Summe von Richtprämie und den anerkannten Ausgaben gemäss ELG für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins (§ 5 Abs. 1 lit. c EGzKVG). Der Regierungsrat regelt sodann die Anspruchsberechtigung in Sonderfällen (§ 5 Abs. 3 EGzKVG).

2.3 Berechtigte Personen erhalten Prämienverbilligung, wenn deren Richtprämie einen bestimmten Prozentsatz des anrechenbaren Einkommens (Selbstbehalt) übersteigt (§ 6 Abs. 1 EGzKVG). Dieser Selbstbehalt beträgt 11% (§ 1 KRB zum EGzKVG [SRSZ 361.110] vom 12.12.2007). Als Grundlage des anrechenbaren Einkommens gilt das Reineinkommen gemäss Bundesgesetz über die direkte Bundessteuer. Dieses wird erhöht um 10% des (um Abzüge bereinigten) Reinvermögens und um die Abzüge für den a.o. Liegenschaftsunterhalt (§ 7 EGzKVG). Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich dabei nach dem anrechenbaren Einkommen der jüngsten rechtskräftigen Steuerveranlagung, welche am 1. April des dem Anspruchsjahr vorangehenden Jahres im Kanton vorliegt (§ 8 Abs. 1 EGzKVG). Das Anspruchsjahr entspricht dem Jahr, für welches die Krankenkassenprämien geschuldet sind (§ 12 Abs. 2 EGzKVG). Fehlen Steuerwerte, so ist auf die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abzustellen (§ 8 Abs. 2 EGzKVG). Auch hierzu regelt der Regierungsrat die Ausnahmen und Einzelheiten durch Verordnung (§ 8 Abs. 3 EGzKVG).

2.4 Die Höhe der Prämienverbilligung entspricht schliesslich der Differenz zwischen der Richtprämie und dem Selbstbehalt, ggfs. erhöht bis der Mindestanspruch von Kindern und jugendlichen Erwachsenen gedeckt ist (§ 10 EGzKVG).

2.5 Als einen Sonderfall mit Anspruch auf Prämienverbilligung regelt der Regierungsrat die Sozialhilfeempfänger (§ 6 Vollzugsverordnung zum Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [VVzEGzKVG; SRSZ 361.111] vom 4.12.2012). Demgemäss haben Sozialhilfeempfänger Anspruch auf die tatsächlich geschuldete Prämie, jedoch höchstens die ganze Richtprämie (§ 6 Abs. 1 VVzEGzKVG). Sie haben somit keinen Selbstbehalt zu tragen.

3.1 Die Beschwerdeführerin hält fest, das von der Vorinstanz in der Berechnung berücksichtigte anrechenbare Einkommen von Fr. 27'192.-- entspreche den Kindergeldern und sei korrekt. Aber auch dieses liege unter dem Existenzminimum. Sie bezahle Miete von Fr. 1'880.-- und habe einen Grundbedarf eines Vier-Personen-Haushaltes zu tragen. Sie vertritt die Ansicht, dass wenn eine Sozialhilfeempfängerin Anspruch auf die volle Richtprämie habe, dies ebenso für eine Person gelten müsse, die zwar keine wirtschaftliche Sozialhilfe empfange, aber das anrechenbare Einkommen dennoch unter dem Existenzminimum liege (Eingabe vom 6.6.2019). Sie habe sich freiwillig von der Sozialhilfe abgemeldet. Vor der Abmeldung habe sie den Bescheid erhalten, die Krankenkassenkosten seien durch die Prämienverbilligung gedeckt. Nun müsse sie eine Rückzahlung tätigen, monatlich Prämien bezahlen und verzichte noch auf die Sozialhilfe. Es fehle ihr schlicht das Geld, das anrechenbare Einkommen liege unter dem Existenzminimum.

3.2 Die Vorinstanz bekräftigt, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf die Richtprämie habe, da sie keine Sozialhilfeempfängerin sei. Die Neuberechnung sei gemäss den gesetzlichen Grundlagen erfolgt und damit korrekt.

4.1 Das EGzKVG legt fest, wer Anspruch auf Prämienverbilligung hat. Der Anspruch der Beschwerdeführerin ist nicht bestritten, nachdem sie Wohnsitz im Kanton Schwyz hat, KVG-versichert ist und ihr anrechenbares Einkommen kleiner ist als die Summe der Richtprämie und den anerkannten Ausgaben gemäss ELG für den allgemeinen Lebensbedarf und für den Mietzins (vgl. § 5 EGzKVG).

Strittig ist vorliegend einzig die Höhe der Prämienverbilligung.

4.2 Solange die Beschwerdeführerin Empfängerin wirtschaftlicher Sozialhilfe war, hatte Sie Anspruch auf eine Prämienverbilligung in der Höhe der tatsächlich von ihr geschuldeten Prämie, jedoch höchstens auf die ganze Richtprämie (§ 6 Abs 1 VVzEGzKVG). Hintergrund dieser Regelung ist, dass die wirtschaftliche Sozialhilfe auch Kosten der medizinischen Grundversorgung (inkl. Krankenversicherung und Selbstbehalte/Franchise) berücksichtigt. Besteht ein Budget-Fehlbetrag (wobei im Budget die Ausgaben für die KVG-Prämien berücksichtigt sind), wird wirtschaftliche Sozialhilfe ausgerichtet. In die Budgetberechnung hat auch ein allfälliger Selbstbehalt für die Versicherungsprämien als Aufwandposition einzufliessen (vgl. SKOS-Richtlinien, Version ab 2017, Kapitel B5). Nachdem die öffentliche Hand bei den Empfängern wirtschaftlicher Sozialhilfe somit so

oder anders für die gesamte KVG-Prämie (maximal Richtprämie) aufkommt, entschied der Gesetzgeber, dass die gesamte Prämie (maximal Richtprämie) durch die Prämienverbilligung getragen wird, d.h. kein Selbstbehalt angerechnet wird und somit auch kein Selbstbehalt der wirtschaftlichen Sozialhilfe anzurechnen ist.

Da die Beschwerdeführerin gemäss eigener Darstellung bemüht war, nicht mehr KVG-Prämien zu bezahlen als die Richtprämie, waren ihre gesamten Krankenkassenkosten durch die Prämienverbilligung, resp. die wirtschaftliche Sozialhilfe gedeckt.

4.3 Auf Begehren der Beschwerdeführerin wurde sie aus der wirtschaftlichen Sozialhilfe entlassen. Mit dem Wegfall der wirtschaftlichen Sozialhilfe änderte jedoch die Berechnung der Prämienverbilligung grundsätzlich. Ohne wirtschaftliche Sozialhilfe besteht kein Anspruch auf Ersatz der geschuldeten Prämie (maximal Richtprämie). Vielmehr entspricht die Höhe der Prämienverbilligung für Personen ohne wirtschaftliche Sozialhilfe nur der Differenz zwischen der Richtprämie und dem Selbstbehalt (§ 10 Abs. 1 EGzKVG). Dieser beträgt 11% des anrechenbaren Einkommens. Mithin hat die anspruchsberechtigte Person, die keine wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt, Versicherungsprämien in der Höhe von 11% des anrechenbaren Einkommens, nämlich den Selbstbehalt, in jedem Fall selber zu tragen. Dies, nachdem sich der Kanton Schwyz - wie die meisten Kantone - ausdrücklich für ein Selbstbehaltmodell entschieden hat mit dem Zweck, dass die Versicherten die Eigenverantwortung für den Versicherungsschutz im Krankheitsfall entsprechend ihren Einkommen und Vermögen wahrnehmen (vgl. RRB Nr. 1348/2007 vom 16.10.2007 Erw. 2; RRB Nr. 373/2017 vom 16.5.2017 Erw. 2.2).

4.4 Mithin hat sich der Gesetzgeber ausdrücklich dafür ausgesprochen, dass auch Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Anteil an den Versicherungsprämien selber zu tragen haben (Selbstbehalt von 11% des anrechenbaren Einkommens). Dabei spielt es keine Rolle, wie hoch das anrechenbare Einkommen ist, ob es gar unter dem Existenzminimum liegt. Einzig wenn die versicherte Person einen Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe geltend macht und dabei auch die Kosten der medizinischen Grundversorgung inklusive Selbstbehalt in der Berechnung der wirtschaftlichen Sozialhilfe berücksichtigt werden, soll die gesamte Prämie (maximal Richtprämie) durch die Prämienverbilligung getragen werden.

4.5 Damit die Prämienverbilligung keinen Selbstbehalt berücksichtigt, sondern die geschuldete Prämie (maximal Richtprämie) entrichtet, ist somit an die Bedingung geknüpft, dass die versicherte Person wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt und daher - gestützt auf das Sozialhilferecht - Anspruch auf Anrechnung der Kosten der medizinischen Grundversorgung hat. Erhebt eine Person indes keinen Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe, so hat sie keinen Anspruch auf Anerkennung der Kosten der medizinischen Grundversorgung, sondern nur auf Prämienverbilligung. Diesfalls richtet sich die Höhe der Prämienverbilligung ausschliesslich nach dem EGzKVG. Dieses sieht zwingend und unabhängig von der Höhe des anrechenbaren Einkommens einen Selbstbehalt von 11% vor und damit eine Prämienverbilligung, die grundsätzlich tiefer ist als die Richtprämie.

4.6 Der Gesetzgeber unterscheidet bei der Prämienverbilligung damit explizit zwischen Empfängern wirtschaftlicher Sozialhilfe (sowie weiteren Sonderfällen, vgl. § 5 ff. VVzEGzKVG) und Versicherten ohne wirtschaftliche Sozialhilfe. Vor­aussetzung, damit kein Selbstbehalt zu tragen ist, ist der Empfang wirtschaftlicher Sozialhilfe. Nicht relevant ist, ob grundsätzlich ein Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe besteht oder bestehen könnte. Mithin ist für die Frage der Anrechnung eines Selbstbehaltes nicht die Höhe des anrechenbaren Einkommens entscheidend, sondern allein, ob die versicherte Person effektiv wirtschaftliche Sozialhilfe bezieht. Denn nur diese hat Anspruch auf Anrechnung der Kosten der medizinischen Grundversorgung und nicht, wer ggfs. wirtschaftliche Sozialhilfe beantragen könnte.

4.7 Wenn nun die Beschwerdeführerin freiwillig auf wirtschaftliche Sozialhilfe verzichtet, so kann sie gegenüber dem Staat auch keine Kosten für die medizinische Grundversorgung im Sinne des Sozialhilferechts geltend machen. Damit hat sie nur Anspruch auf Prämienverbilligung für Personen ohne wirtschaftliche Sozialhilfe. Sie hat daher einen Selbstbehalt von 11% des anrechenbaren Einkommens zu tragen. Damit kann auch offen bleiben, ob sie effektiv freiwillig auf wirtschaftliche Sozialhilfe verzichtet oder gar keinen Anspruch hätte. Denn in beiden Fällen hat sie mangels wirtschaftlicher Sozialhilfe keinen Anspruch auf Anrechnung der Kosten der medizinischen Grundversorgung, resp. des Selbstbehaltes.

5. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde damit als unbegründet. Die Vorinstanz ermittelte das anrechenbare Einkommen mit Fr. 27'192.-- unbestrittenermassen korrekt. Da die Beschwerdeführerin keine wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt, hat sie grundsätzlich einen Selbstbehalt zu tragen, nämlich 11% von Fr. 27'192.--, d.h. Fr. 2'991.10, wie dies die Vorinstanz korrekt errechnet hat. Die Höhe der Prämienverbilligung schliesslich entspricht der Differenz zwischen der Richtprämie und dem Selbstbehalt. Die Richtprämie beträgt (für die Beschwerdeführerin und ein anspruchsberechtigtes Kind) Fr. 5'508.--, was eine Prämienverbilligung von Fr. 2'516.90 ergibt (Fr. 5'508.-- - Fr. 2'991.10). Hinzugerechnet hat die Vorinstanz noch Fr. 359.40 als Mindestgarantie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung gemäss § 10 Abs. 2 i.v.m. § 6 Abs. 2 EGzKVG, was eine Gesamtprämienverbilligung von Fr. 2'876.40 ergibt. Auf diesen Betrag hat die Beschwerdeführerin Anspruch gemäss Verfügung vom 4. April 2019. Die Beschwerde ist damit abzuweisen.

6. Für Beschwerdeverfahren, welche Prämienverbilligungsgesuche betreffen, werden praxisgemäss keine Kosten erhoben (VGE II 2018 51 vom 26.6.2018 m.w.H.). Anspruch auf Parteientschädigung besteht nicht (§ 74 VRP).

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

Die Beschwerde wird abgewiesen.

Es werden keine Kosten erhoben.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe-schwerde * erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

Zustellung an:

die Beschwerdeführerin (R)

die Vorinstanz (A)

und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A).

Schwyz, 7. August 2019

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Der Gerichtsschreiber:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand:

8. August 2019

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