II 2018 91 - Prämienverbilligung (Anspruchsberechtigung)

II 2018 91

Entscheid vom 22. November 2018

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

Dr.oec. Andreas Risi, Richter Dr.iur. Frank Lampert, Richter

MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin

Parteien

A.________,

Beschwerdeführerin,

gegen

Ausgleichskasse Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz,

Vorinstanz,

Gegenstand

Prämienverbilligung (Anspruchsberechtigung)

Sachverhalt:

A. A.________ und B.________ stellten am 11. August 2017 Antrag auf Prämienverbilligung 2018 für sich und die zwei gemeinsamen Kinder, was durch die Ausgleichskasse am 20. November 2017 infolge zu hohem anrechenbaren Einkommen abgewiesen wurde (Vi-act. 1 und 2). Am 16. Mai 2018 wurde die Ehe geschieden. Die elterliche Sorge wurde den Eltern gemeinsam belassen; die Kinder wohnten weiterhin bei der Mutter in der Familien-Mietwohnung. Der Ehemann wurde zu Unterhaltszahlungen an die Ehefrau verpflichtet. Gemäss Scheidungsurteil besteht bei der Ehefrau unter Berücksichtigung ihres Einkommens und der Unterhaltszahlungen ein monatliches Manko von rund Fr. 1'000.-- (Bf-act. 1).

B. Am 5. Juli 2018 stellte die Fürsorgebehörde C.________ für A.________ und die zwei Kinder Antrag auf Prämienverbilligung 2018 gestützt auf die wirtschaftliche Sozialhilfe vom 1. Mai 2018 bis 31. Dezember 2018 (Vi-act. 3). Am 10. Juli 2018 teilte die Ausgleichskasse der Fürsorgebehörde ihren positiven Entscheid mit. Für die Zeit vom 1. Mai 2018 bis 31. Dezember 2018 wurde eine Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 4'728.-- nachbezahlt. Gleichzeitig wies die Ausgleichskasse auf die Meldepflicht hin, wonach (u.a.) die anspruchsberechtigte Person und die Sozialhilfebehörde verpflichtet sind, die Ausgleichskasse über den Wegfall der Sozialhilfeleistungen unverzüglich zu informieren (Vi-act. 4).

C. Am 3. Oktober 2018 informierte die Fürsorgebehörde C.________ die Ausgleichskasse, dass die wirtschaftliche Sozialhilfe an A.________ per 31. Mai 2018 eingestellt worden sei (Vi-act. 6). Mit Schreiben vom 5. Oktober 2018 stellte die Ausgleichskasse A.________ eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruchs zu. Demgemäss bestand ab 1. Juni 2018 kein Anspruch mehr resp. erfolgte eine Rückforderung bei der Krankenkasse über Fr. 4'137.-- (Vi-act. 7). Nachdem sich A.________ mit dieser Neuberechnung nicht einverstanden erklärte (Vi-act. 8), verfügte die Ausgleichskasse am 15. Oktober 2018, es bestehe Anspruch auf Prämienverbilligung für den Zeitraum der wirtschaftlichen Sozialhilfe, d.h. für den Monat Mai 2018 (Vi-act. 9).

D. Mit Eingabe vom 17. Oktober 2018 erhebt A.________ fristgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit dem sinngemässen Antrag, den Anspruch auf Prämienverbilligung 2018 neu zu prüfen, die Verfügung vom 15. Oktober 2018 aufzuheben und ihren Anspruch für die Periode Juni 2018 bis Dezember 2018 zu bestätigen.

Mit Vernehmlassung vom 8. November 2018 beantragt die Ausgleichskasse Schwyz die Abweisung der Beschwerde.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1. Die Vorinstanz lehnte einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung 2018 ab Juni 2018 ab, weil sie ab diesem Zeitpunkt keine wirtschaftliche Sozialhilfe mehr erhalte und das anrechenbare Einkommen die mass­gebenden Grenzwerte übersteige. Nachdem die Beschwerdeführerin dies bestreitet, gilt es zu prüfen, wie hoch ihr anrechenbares Einkommen ist und ob entsprechend dem korrekt ermittelten anrechenbaren Einkommen ein Anspruch auf Prämienverbilligung 2018 besteht.

2.1 Grundvoraussetzung, um in den Genuss von Prämienverbilligungen zu gelangen, ist ein Leben in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (Art. 65 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18. März 1994). Als Ansatz für die Bestimmung dieses Begriffes zieht das Einführungs­gesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EGzKVG; SRSZ 361.100) vom 19. September 2007 die Grenzwerte gemäss dem Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) vom 6. Oktober 2006 heran: In den Genuss von Prämienverbilligung kann man kommen, wenn (u.a.) das anrechenbare Einkommen kleiner ist als die Summe von Richtprämie und den anerkannten Ausgaben gemäss ELG für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins (§ 5 Abs. 1 lit. c EGzKVG).

2.2 Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich nach dem anrechenbaren Einkommen der jüngsten rechtskräftigen Steuerveranlagung, welche am 1. April des dem Anspruchsjahr vorangehenden Jahres im Kanton vorliegt (§ 8 Abs. 1 EGzKVG). Das Anspruchsjahr entspricht dem Jahr, für welches die Krankenkassenprämien geschuldet sind (Art. 12 Abs. 2 EGzKVG). Fehlen Steuerwerte, so ist auf die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abzustellen (§ 8 Abs. 2 EGzKVG). Der Regierungsrat regelt die Ausnahmen und Einzelheiten durch Verordnung (§ 8 Abs. 3 EGzKVG).

Gemäss aktuellem § 9 Abs. 1 der regierungsrätlichen Vollzugsverordnung zum EGzKVG (VVzEGzKVG; SRSZ 361.111) vom 4. Dezember 2012 wird für die Bestimmung der zeitlich massgebenden Verhältnisse auf folgende Steuerveranlagung abgestellt: Die jüngste rechtskräftige Steuerveranlagung muss eine Steuerperiode gemäss § 50 Abs. 2 des Steuergesetzes (StG) vom 9. Februar 2000 betreffen, die maximal drei Jahre vor dem Beginn des Anspruchsjahres zurückliegt (lit. a). Beruht die jüngste rechtskräftige Steuerveranlagung auf einer Ermessensveranlagung, so entfällt der Anspruch auf Prämienverbilligung für das Anspruchsjahr (lit. b). Liegt keine rechtskräftige Steuerveranlagung nach Abs. 1 lit. a vor, wird die Anmeldung in der Regel sistiert. Sofern der Antragsteller genügend andere zuverlässige Bemessungsgrundlagen einreicht, kann die Prämienverbilligung gestützt darauf und ohne rechtskräftige Steuerveranlagung festgelegt werden. Dies insbesondere bei Eintritt in die Steuerpflicht (Abs. 2). Werden die erforderlichen Bemessungsgrundlagen vom Antragsteller nicht erhältlich gemacht, verwirkt der Anspruch auf Prämienverbilligung für das Anspruchsjahr (Abs. 3).

2.3 Der Anspruch auf Prämienverbilligung beurteilt sich somit grundsätzlich nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Anspruchsjahr vorangehenden Jahres, soweit nicht eine vom Regierungsrat geregelte Ausnahme vorliegt (§ 12 EGzKVG). So sind insbesondere wesentliche Änderungen der wirtschaftlichen Verhältnisse seit der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung zu berücksichtigen. Das Verwaltungsgericht hat im Entscheid VGE 339/97 vom 23. April 1997 festgehalten, "dass das Abstellen auf die letzte rechtskräftige Steuerveranlagung dem Grundsatze nach nicht zu beanstanden ist, dass jedoch die Nichtbeachtung veränderter wirtschaftlicher Verhältnisse gegen den Grundsatz der Rechtsgleichheit verstösst, und sich dieser Verstoss nicht durch ver­waltungsökonomische Schwierigkeiten rechtfertigen lässt" (vgl. EGV-SZ 1997 Nr. 28; bestätigt in EGV-SZ 2008 B 3.1). Mit der per 2001 in Kraft getretenen KVG-Revision wurden die Kantone ausdrücklich verpflichtet, bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen jeweils die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen und dazu Möglichkeiten zu schaffen, die es erlauben, dass bei einer Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse oder Änderung der Familienverhältnisse eine allfällige Anspruchsberechtigung aufgrund der aktuellsten Bemessungsgrundlagen erfolgt (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVG; BBl 1999 I 844).

Diese Vorgaben wurden vom schwyzerischen Gesetzgeber umgesetzt, indem auf Antrag insbesondere wesentliche Änderungen der wirtschaftlichen Verhältnisse zwischen der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung und dem 31. Dezember des Anspruchsjahres berücksichtigt werden. Als wesentlich gelten Änderungen des anrechenbaren Einkommens, wenn dieses sich gegenüber den ursprünglichen Grundlagen um mindestens 10 Prozent verändert hat (§ 10 VVzEGzKVG). Wesentliche Änderungen der wirtschaftlichen Verhältnisse werden nach Ablauf der Einreichefrist auf Antrag berücksichtigt, wenn das Gesuch spätestens bis Ende des Anspruchsjahres gestellt wird im Falle, dass die Änderungen zwischen der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung und dem 31. Dezember des Anspruchsjahres eingetreten sind (§ 14 Abs. 2 lit. a VVzEGzKVG).

3.1 Vorliegend hatte die Vorinstanz den Anspruch auf Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin von Mai 2018 bis Dezember 2018 bejaht (Vi-act. 4), nachdem die Fürsorgebehörde C.________ einen entsprechenden Antrag gestellt und diesen mit der wirtschaftlichen Sozialhilfe inkl. SKOS-Budget für den Monat Mai begründet hat (Vi-act. 3). Nach Eingang der Mitteilung, die wirtschaftliche Sozialhilfe sei per 31. Mai 2018 eingestellt worden, nahm die Vorinstanz eine Neu­berechnung vor. Dieser legte sie als anrechenbares Einkommen erneut jenes

der letzten rechtskräftigen Steuererklärung des Ehepaares A.________ zugrunde, wodurch ein Anspruch ab Juni 2018 entfiel (Vi-act. 7). In der angefochtenen Verfügung vom 15. Oktober 2018 wird dazu festgehalten, nach Wegfall der Unterstützungsbedürftigkeit bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung mehr (Vi-act. 9).

3.2 Gegen die Ablehnung des Anspruches ab Juni 2018 bringt die Beschwerdeführerin vor, seit der Scheidung im Mai 2018 erziele sie monatlich ein Einkommen von rund Fr. 4'000.-- inkl. Alimente und Unterhaltsbeitrag. Im Mai 2018 habe sie zudem wirtschaftliche Sozialhilfe erhalten und damit Anspruch auf Prämienverbilligung gehabt. Da das Einkommen knapp über dem Existenzminimum liege, sei die Sozialhilfe per Ende Mai 2018 eingestellt worden. Die Neuberechnung der Prämienverbilligung habe die Vorinstanz dann zu Unrecht nicht aufgrund der aktuellen wirtschaftlichen Situation vorgenommen, sondern anhand des Einkommens des von ihr geschiedenen Ehemannes. Dies sei keinesfalls aussagekräftig.

3.3 In der Vernehmlassung bestätigt die Vorinstanz, praxisgemäss seien für

die Berechnung des Anspruchs die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Anspruchsjahres massgebend, vorliegend jene vom 1. Januar 2018. Zu diesem Zeitpunkt sei die Beschwerdeführerin noch verheiratet ge­wesen, weshalb sie für die Berechnung Juni 2018 bis Dezember 2018 wie eine verheiratete Person behandelt worden sei. Eine allfällige unterjährige Änderung des Zivilstandes werde nicht berücksichtigt, da die VVzEGzKVG nicht explizit regle, ob eine Scheidung im Anspruchsjahr zu berücksichtigen und der Anspruch neu zu berechnen sei. § 11 VVzEGzKVG nenne lediglich die Geburt eines Kindes als relevante Änderung der familiären Verhältnisse. Denkbar sei allerdings, dass eine Scheidung zu einer wesentlichen Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse nach § 10 VVzEGzKVG führen könne. Sollte es zu einer Rückweisung zur Neuberechnung kommen, würde die Vorinstanz eine Anspruchsprüfung auf dieser Basis vornehmen.

4.1 Mit der KVG-Revision reagierte der Gesetzgeber auf die Tatsache, dass die Praxis der Kantone, wonach die Prämienverbilligung anhand der rechtskräftigen Steuerveranlagungen berechnet wird, in Einzelfällen (Änderung des Zivilstandes, Geburt eines Kindes, Arbeitslosigkeit usw.) zu wenig flexibel ist und zu einer nicht unerheblichen Benachteiligung der Betroffenen führen kann. Entsprechend wurden die Kantone verpflichtet, bei der Überprüfung der Anspruchsvor­aussetzungen, jeweils grundsätzlich die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse heranzuziehen, um eine Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse oder Änderung der Familienverhältnisse zu berücksichtigen (BBl 1999 I 844 f.). Wie bereits erwähnt fand diese Pflicht Eingang in die VVzEGzKVG, indem veränderte wirtschaftliche Verhältnisse sowie die Geburt eines Kindes als Änderung der familiären Verhältnisse auf Antrag berücksichtigt werden (vgl. §§ 10 f. VVzEGzKVG).

4.2 Die Vorinstanz hält richtig fest, dass die VVzEGzKVG einzig die Geburt eines Kindes explizit als zu berücksichtigende Veränderung familiärer Verhältnisse erwähnt. Daraus kann indes nicht geschlossen werden, bei der im Mai 2018 geschiedenen Beschwerdeführerin habe (mangels Geburt eines Kindes im 2018) keine Neuberechnung zu erfolgen. Vielmehr kann eine Scheidung zu einer wesentlichen Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse führen, wodurch (auf Antrag) eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruches zu erfolgen hat (vgl. VGE II 2017 40 vom 26.4.2017 Erw. 4). Wesentlich ist die Änderung dann, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 EGzKVG gegenüber den ursprünglichen Grundlagen um mindestens 10% verändert hat (§ 10 Abs. 2 VVzEGzKVG).

4.3 An die vom VVzEGzKVG verlangte Antragstellung zur Neuberechnung aufgrund veränderter wirtschaftlicher Verhältnisse dürfen keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden (VGE II 2018 12 vom 20.2.2018 Erw. 4.5). Nachdem die Vorinstanz der Beschwerdeführerin am 5. Oktober 2018 die Neuberechnung (aufgrund der Zahlen von vor der Scheidung) zugestellt hat und die Beschwerdeführerin am 12. Oktober 2018 der Vorinstanz eine Einsprache ankündigte und eine anfechtbare Verfügung verlangte, wäre die Vorinstanz gehalten gewesen, die Grundlagen genauer zu prüfen und die Anspruchsablehnung nicht allein mit dem Wegfall der wirtschaftlichen Sozialhilfe zu begründen. Immerhin lagen der Vorinstanz zu diesem Zeitpunkt bereits ein SKOS-Budget Mai 2018 vor. Bereits daraus zeichnete sich eine Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin ab.

4.4 Die Beschwerdeführerin reicht dem Verwaltungsgericht verschiedene Unterlagen ein (welche bereits die Vorinstanz für eine Neubeurteilung hätte bei­ziehen sollen). So erhellt etwa bereits aus dem Beschluss der Fürsorgebehörde C.________ vom 28. August 2018, dass die Beschwerdeführerin per Juni 2018 das soziale Existenzminimum nur dank Erwerbseinkommen *und * Prämienverbilligung erreicht (Bf-act. 5). Mithin erreicht sie dieses nicht (und würde unterstützungsberechtigt), wenn die Prämienverbilligung gestrichen wird. Zudem zeigen die eingereichten Lohnabrechnungen, dass die Beschwerdeführerin auf Stundenbasis arbeitet und monatlich nur tiefe Einkommen erzielt (Bf-act. 2). Damit aber ist glaubhaft gemacht, dass sich die wirtschaftlichen Verhältnisse wesentlich ge­ändert haben dürften. Zudem akzeptierte die Beschwerdeführerin die Neuberechnung aufgrund der Daten der Steuerveranlagung von vor der Scheidung ausdrücklich nicht, so dass die Vorinstanz gehalten gewesen wäre, die Wesentlichkeit der Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse (§ 10 VVzEGzKVG) zu überprüfen.

5. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde als begründet. Die angefochtene Verfügung vom 15. Oktober 2018 ist aufzuheben. Hingegen ist es nicht Sache des angerufenen Gerichtes, die Wesentlichkeit der Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse zu überprüfen (wozu dem Gericht auch die massgeb­lichen Grundlagen fehlen) und über den Prämienverbilligungsanspruch zu ver­fügen. Vielmehr ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie die Wesentlichkeit der Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss § 10 VVzEGzKVG überprüft und ggfs. über die Prämienverbilligung Juni 2018 bis Dezember 2018 neu entscheidet.

6. Für Beschwerdeverfahren, welche Prämienverbilligungsgesuche betreffen, werden praxisgemäss keine Kosten erhoben (VGE II 2018 51 vom 26.6.2018 m.w.H.). Anspruch auf Parteientschädigung besteht keiner (§ 74 VRP).

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 18. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache zur Neubeurteilung und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen.

Es werden keine Kosten erhoben.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungs­beschwerde * erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).

Zustellung an:

die Beschwerdeführerin (R)

die Vorinstanz (R)

und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A).

Schwyz, 22. November 2018

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Die Gerichtsschreiberin:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand:

28. November 2018

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