I 2020 55
Urteil vom 13. November 2020
Besetzung
Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
Dr.med. Urs Gössi, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin
Parteien
A.________,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
gegen
C.________ AG,
Beklagte,
Gegenstand
Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)
Sachverhalt:
A. A.________ war alleinige Gesellschafterin und Geschäftsführerin der D.________ GmbH. Diese betrieb die E.________ Bar in F.________ und schloss hierzu mit der C.________ eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ab. Am 15. Juni 2018 meldete die D.________ GmbH der C.________ eine seit dem 8. Mai 2018 bestehende vollständige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von A.________. In der Folge leistete die C.________ Taggeldzahlungen von Fr. 185.20/Tag (entsprechend dem in der Krankmeldung gemeldeten versicherten Verdienst von Fr. 7'041.45/Monat inkl. 13. Monatslohn).
B. Mit Schreiben vom 3. April 2019 teilte die C.________ dem Treuhänder von A.________ mit, die Krankentaggeldzahlungen seien per 30. September 2018 eingestellt worden, nachdem A.________ den Gastrobetrieb E.________ Bar per 30. September 2018 aufgegeben habe und sie im neuen Taggeldvertrag für die G.________ nicht zum versicherten Kreis gehöre. C.________ lehne jegliche Leistungen für sie ab. Am 2. Juli 2019 liess A.________ gegen die C.________ Klage einreichen mit dem Rechtsbegehren, die C.________ sei zu verpflichten, ihr für Taggelder ab 1. Oktober 2018 Fr. 50'559.60 nebst 5% Zins seit 1. März 2019 zu bezahlen, unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Juli 2019 fällig werdenden Taggeldzahlungen. Mit Replik vom 29. Oktober 2019 forderte sie die Zahlung von Fr. 67'598.00 nebst 5% Zins seit 15. April 2019 unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Oktober 2019 fällig werdenden Taggelder. C.________ beantragte die Klageabweisung, da aufgrund der Geschäftsaufgabe keine Leistungspflicht bestehe und auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nicht ausgewiesen sei. Zudem hätte das Taggeld dem effektiven Erwerbsausfall zu entsprechen und könne daher nicht mehr als Fr. 68.--/Tag betragen, da effektiv nie ein Bruttoeinkommen von Fr. 7'041.45 inkl. 13. Monatslohn ausbezahlt worden sei.
Mit Urteil I 2019 48 vom 20. April 2020 hiess das Verwaltungsgericht die Klage teilweise gut. A.________ habe über den 30. September 2018 hinaus Anspruch auf Nachleistung von Taggeldern gemäss Art. 16 Abs. 5 AVB bis sie wieder mindestens 75% arbeits- oder erwerbsfähig sei und maximal bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer. Dies bei einem Taggeld von Fr. 68.35/Tag. In teilweiser Gutheissung der Klage wurde die C.________ zur Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. Verzugszins gemäss Erwägung 7.2.6 verpflichtet (vgl. Urteil I 2019 48 vom 20.4.2020).
C. Mit Schreiben vom 5. Juni 2020 forderte A.________ von der C.________ gestützt auf das Urteil I 2019 48 die Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. aufgelaufener Zins von Fr. 1'269.95. Da sie zudem gemäss ärztlichem Attest über den 30. September 2019 hinaus arbeitsunfähig sei, bestehe ein offener Taggeldanspruch von 202 Tagen, mithin von Fr. 12'099.20 (152 Tage 100%, 50 Tage 50%), der Verzugszins belaufe sich auf Fr. 278.65. Zuzüglich Parteientschädigung machte sie eine Forderung von total Fr. 40'595.55 geltend (K-act. 4).
D. Am 11. Juni 2020 bestätigte die C.________ die mit Urteil I 2019 48 zugesprochenen Krankentaggelder inkl. Verzugszins sowie die Parteientschädigung (K-act. 5). Die Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. Fr. 1'269.55 Verzugszins erfolgte am 14. Juni 2020 (K-act. 6; vgl. Urteil I 2019 48). Ihrerseits machte die C.________ eine Rückforderung von Fr. 14'372.55 zzgl. Zins von 5% geltend, nachdem das Gericht den versicherten Verdienst auf Fr. 68.35 festgesetzt hat, sie jedoch Taggelder von Fr. 185.20 entrichtet habe. Zudem bestritt die C.________ die Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von A.________ ab dem 1. November 2019 [recte wohl 1.10.2019].
E. A.________ lässt am 26. Juni 2020 gegen die C.________ AG Klage einreichen mit den Rechtsbegehren:
1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 12'099.20 nebst 5% Zins zu bezahlen.
2. Unter Entschädigungsfolge.
F. Mit Klageantwort und Widerklage vom 4. August 2020 beantragt die C.________:
Es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin;
Eventualiter seien zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit die IV-Akten beizuziehen;
Es sei die Widerbeklagte zu verpflichten, der Widerklägerin den Betrag von CHF 14'372.55 zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Widerbeklagten.
G. Die Klägerin/Widerbeklagte hält in der Replik/Widerklageantwort vom 21. August 2020 an den Klageanträgen fest und ergänzt, die Widerklage vom 4. August 2020 sei abzuweisen. Die Beklagte/Widerklägerin hält in der Duplik vom 4. September 2020 an den Rechtsbegehren der Klageantwort/Widerklage fest. Mit Widerklageduplik vom 24. September 2020 bekräftigt die Klägerin/Widerbeklagte, die Widerklage sei vollumfänglich abzuweisen.
H. Am 7. September 2020 ersucht das Gericht die IV-Stelle Schwyz um Edition der IV-Akten. Deren Eingang wird den Parteien am 15. September 2020 unter Beilage des Aktenverzeichnisses angezeigt. Mit Schreiben vom 25. September 2020 eröffnet das Gericht den Parteien, auf eine mündliche Hauptverhandlung zu verzichten, soweit die Parteien keine solche verlangen. Ein entsprechendes Begehren ging keines ein.
Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1. Zwischen den Parteien sind Forderungen in Zusammenhang mit Taggeldleistungen aus der zwischen der D.________ GmbH und der Beklagten abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG strittig. Bezüglich Verfahren und Zuständigkeit wird auf die entsprechenden Ausführungen des vorangehenden Verfahrens (vgl. Ingress Bst. B) im Urteil VGE I 2019 48 vom 20. April 2020 Erw. 1 verwiesen.
2.1 Mit Urteil VGE I 2019 48 bestätigte das Gericht, die Klägerin habe über den 30. September 2018 hinaus Anspruch auf Nachleistung von Taggeldern gemäss Art. 16 Abs. 5 AVB bis sie wieder mindestens 75% arbeits- oder erwerbsfähig sei und maximal bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer. Die Beklagte wurde zur Nachleistung von Taggeldern bis 30. September 2019 verpflichtet.
2.2 Mit vorliegender Klage beantragt die Klägerin die Leistung von Taggeldern ab 1. Oktober 2019, da sie gemäss ärztlicher Beurteilung weiterhin bis 29. Februar 2020 vollständig und ab 1. März 2020 zu 50% krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei.
Gegen diesen Anspruch trägt die Beklagte zweierlei vor. Zum einen bestreitet sie eine über den 30. September 2019 hinaus andauernde krankheitsbedingte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. Zum andern macht sie geltend, die Klägerin sei bei der IV zum Leistungsbezug angemeldet, das entsprechende Verfahren sei am Laufen. Während des (gesetzlichen) Wartejahres seien Krankentaggelder ausgerichtet worden; darüberhinaus bestehe keine Pflicht für die Leistung auf Taggelder, deren Ausrichtung sei gestützt auf die Vertragsbedingungen freiwillig.
Es gilt daher in einem ersten Schritt zu prüfen, ob die Beklagte grundsätzlich eine Pflicht zur Leistung von Krankentaggeldern während eines laufenden IV-Verfahrens trifft oder nicht (wie von ihr geltend gemacht). Sollte während dieser Zeit keine Leistungspflicht der Beklagten - und damit kein durchsetzbarer Anspruch der Klägerin auf Taggelder - bestehen, erübrigt sich die Frage, ob die Klägerin die weiteren Voraussetzungen für Taggeldzahlungen erfüllt.
3.1 Die Beklagte hält mit Verweis auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Ausgabe 2015; vgl. VGE I 2019 48 vom 20.4.2020 Erw. 1.4.1) fest, soweit der versicherten Person auch Leistungen von staatlichen Versicherungen zustünden, ergänze sie diese bis zur Höhe des versicherten Verdientes. Stehe der Rentenanspruch der IV noch nicht fest, so könne sie das versicherte Taggeld unter dem Vorbehalt der Rückforderung bzw. der Verrechnung freiwillig bevorschussen (Art. 17 Abs. 4 AVB). Die Klägerin habe sich bei der IV zum Leistungsbezug angemeldet. Nach Ablauf des Wartejahres sei die weitere Taggeldausrichtung gestützt auf diese AVB-Bestimmung freiwillig. Da sie davon ausgehe, dass eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nicht gerechtfertigt sei, verweigere sie eine freiwillige Bevorschussung. Gemäss Urteil VGE I 2019 48 sei die Arbeitsunfähigkeit am 8. Mai 2018 eingetreten; gemäss Art. 28 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) vom 19. Juni 1959 bestehe ein Rentenanspruch der IV, wenn die versicherte Person während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40% arbeitsunfähig gewesen sei. Dies müsste bei der Klägerin längst eingetreten sein, dennoch habe die IV bislang noch keine Arbeitsunfähigkeit bestätigt.
3.2 Demgegenüber macht die Klägerin geltend, gemäss AVB sei der Erwerbsausfall infolge krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit das versicherte Ereignis. Sei eine solche nachgewiesen, müsse die Beklagte Taggeldleistungen erbringen; von Freiwilligkeit könne keine Rede sein. Zudem verkenne die Beklagte, dass die Klägerin unabhängig vom Ausgang des IV-Verfahrens Anspruch auf Krankentaggeldleistungen habe, sofern das versicherte Ereignis eingetreten sei. Dass die Abklärungen der IV-Stelle Schwyz noch nicht abgeschlossen seien, sei vorliegend nicht von Relevanz. Sollte der Klägerin eine IV-Rente zugesprochen werden, könne die Beklagte eine Verrechnung mit den von ihr ausgerichteten Leistungen geltend machen.
3.3.1 Erhält die versicherte Person für die Krankheit eine Leistung von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen oder von einem haftpflichtigen Dritten, ergänzt die C.________ diese Leistungen nach Ende der Wartefrist bis zur Höhe des versicherten Taggelds (Art. 17 Abs. 1 Satz 1 AVB). Steht der Taggeld- oder Rentenanspruch einer staatlichen oder betrieblichen Versicherung noch nicht fest, so kann die C.________ das versicherte Taggeld freiwillig bevorschussen. In diesem Fall fordert die C.________ die zu viel erbrachten Leistungen ab Beginn des Taggeld- oder Rentenanspruchs bei der versicherten Person zurück. Die allfällige Bevorschussung erfolgt deshalb unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Verrechnung mit den Leistungen der eidg. IV oder der Verrechnung der Rückforderung von der C.________ anlässlich der Taggeld- oder Rentennachzahlung anderer staatlicher oder betrieblicher Versicherungen (Art. 17 Abs. 4 Satz 1-3 AVB).
3.3.2 Die Klauseln allgemeiner Geschäftsbedingungen sind, wenn sie in Verträge übernommen werden, grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen (BGE 142 III 671 Erw. 3.3; BGE 135 III 1 Erw. 2). Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher - wie hier - nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips (BGE 142 III 671 Erw. 3.3; 140 III 391 Erw. 2.). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 Erw. 2.3). Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn der Erklärungsempfänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 140 III 391 Erw. 2.3 S. 398; Urteil BGer 4A_237/2020 vom 25.6.2020 Erw. 3.2).
3.3.3 Die AVB regelt unter dem Kapitel 'Versicherte Leistungen' in Art. 17 ausdrücklich den Fall, da die versicherte Person für die Krankheit eine Leistung von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen erhält. Diesfalls wird nicht das volle Taggeld geleistet, sondern nur ein ergänzendes bis zur Höhe des versicherten Verdienstes. Zusätzlich bestimmen die AVB auch den Fall, wo eine entsprechende Leistung noch nicht erbracht wird, sondern erst in Prüfung ist. Gemäss klarem Wortlaut besteht diesfalls seitens der Taggeldversicherung Freiwilligkeit, das Taggeld zu bevorschussen (Art. 17 Abs. 4 AVB). Diese Bestimmung kann nicht anders gelesen und verstanden werden, als dass die versicherte Person während der Zeit eines IV-Abklärungsverfahrens von dem Moment an, da sie Anspruch auf eine IV-Rente haben kann (vgl. Art. 28 Abs. 1 lit. b und Art. 29 Abs. 1 IVG; BGE 142 V 547 Erw. 3.2) das Krankentaggeld nicht mehr fordern kann, da sie keinen Anspruch darauf hat. Vielmehr liegt es im Belieben der Taggeldversicherung, ob sie ab diesem Zeitpunkt eine Vorleistung erbringt oder nicht.
3.3.4 Im Zusammenhang mit der Frage, wann eine Taggeldforderung einer versicherten Person gegenüber der Taggeldversicherung verjährt, hielt das Bundesgericht fest, dies hänge davon ab, ob bei Ungewissheit über die Leistungspflicht der staatlichen Versicherung eine Vorleistungspflicht des Taggeldversicherers bestehe oder nicht. Sei bei Unsicherheiten über die Leistungspflicht einer staatlichen Versicherung die Vorleistungspflicht des Taggeldversicherers vereinbart, würden die Taggeldansprüche einzeln verjähren, da der Berechtigte diese trotz der Ungewissheit über die Leistung der staatlichen Versicherung laufend einfordern könne. Stehe es dagegen bei Ungewissheit über die Leistungspflicht der staatlichen Versicherung im Belieben der Taggeldversicherung, ob sie Vorleistungen erbringe, beginne die Verjährung für die aufgelaufenen Taggelder erst im Moment, in dem die Unsicherheit über die Leistungspflicht des Dritten beseitigt sei (BGE 139 III 418 Erw. 4.2.1). Diesfalls besteht nämlich für die versicherte Person kein durchsetzbarer Anspruch auf Taggeldzahlung. Solange das IV-Verfahren nicht abgeschlossen ist, über die IV-Leistung Ungewissheit besteht, kann sie nach den AVB, die Freiwilligkeit der Bevorschussung vorsehen, keine fortlaufende Taggeldzahlung verlangen (vgl. Urteil Sozialversicherungsgericht ZH KK.2012.00023 vom 26.6.2014 Erw. 3.5.2; vgl. auch KK.2016.00051 vom 16.10.2018 Erw. 3.3.1).
Mit dieser Rechtsprechung ist anerkannt, dass ein Taggeldversicherer in den AVB die Freiwilligkeit der Bevorschussung vorsehen kann, soweit (u.a.) IV-Rentenleistungen noch in Abklärung sind. Entgegen der Darstellung der Klägerin kann nicht allein aus dem Vorliegen eines versicherten Ereignisses ein unbedingter Anspruch auf Taggeldzahlung abgeleitet werden. Sobald eine IV-Rente möglich aber noch in Abklärung ist, ist die - wie die Beklagte zu Recht ausführt - Taggeldzahlung freiwillig. Verweigert die Beklagte die Zahlung, kann sie von der Klägerin nicht gefordert werden. Während dieser Zeit kann die Taggeldforderung aber auch nicht verjähren.
3.3.5 Am 7. September 2020 hat das Gericht die IV-Stelle um Edition der IV-Akten ersucht. Sie wurden am 11. September 2020 ediert. Gemäss den IV-Akten unterzeichnete die Klägerin am 15. November 2018 die IV-Anmeldung. Diese ging bei der IV-Stelle Schwyz am 24. Januar 2019 ein (IV-act. 1). Das Verfahren ist noch hängig. Die vollständige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit wurde ab dem 8. Mai 2018 geltend gemacht (vgl. Urteil I 2019 48 vom 20.4.2020 Erw. 5.2.1; IV-act. 1). Das Wartejahr gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG endete damit am 7. Mai 2019. Da die Anmeldung jedoch erst am 24. Januar 2019 erfolgt ist (Eingangsstempel IV-Stelle Schwyz; die Bestimmung des genauen Datums der IV-Anmeldung ist Sache der IV), entsteht ein IV-Rentenanspruch frühestens 6 Monate ab diesem Zeitpunkt (Art. 29 Abs. 1 IVG). Damit aber steht fest, dass es jedenfalls ab 1. Oktober 2019 im Belieben der Beklagten lag, aufgrund der laufenden IV-Rentenabklärung das Taggeld zu bevorschussen oder nicht (Art. 17 Abs. 4 AVB). Ein Anspruch der Klägerin auf Taggeldzahlung besteht somit nicht bzw. kann sie diesen nicht durchsetzen. Die Klage ist damit abzuweisen.
4.1 Die Beklagte beantragt widerklageweise, die Klägerin/Widerbeklagte sei zu verpflichten, ihr Fr. 14'372.55 zu bezahlen (vgl. oben Ingress Bst. F.). Das Verwaltungsgericht habe mit Urteil I 2019 48 vom 20. April 2020 festgestellt, der versicherte Taggeldansatz betrage Fr. 68.35. Sie habe vom 1. Mai 2018 bis 30. September 2018 auf Basis einer falschen Lohndeklaration ein Taggeld à Fr. 185.20 ausgerichtet. Für die über dem effektiven Taggeldansatz bezahlten Taggelder fehle es somit an der Vertragsgrundlage, weshalb die zu Unrecht ausbezahlten Taggelder zurückzuerstatten seien. Es handle sich um eine irrtümliche Zahlung einer nicht geschuldeten Leistung (Art. 63 Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220] vom 30.3.1911). Die zu hoch ausgerichteten Krankentaggelder führten zu einer ungerechtfertigten Bereicherung im Sinne von Art. 62 Abs. 1 OR, die vollumfänglich zurück zu erstatten sei.
4.2 Gemäss Klägerin/Widerbeklagter richtet sich ein Rückforderungsanspruch des Versicherers gegen den Versicherungsnehmer nach Bereicherungsrecht. Der Anspruch verjähre gemäss Art. 67 OR mit Ablauf eines Jahres, nachdem der Verletzte von seinem Anspruch Kenntnis erhalten habe. Fristauslösende Kenntnisnahme liege vor, wenn der Gläubiger einen solchen Grad von Gewissheit über den Bereicherungsanspruch habe, dass nach Treu und Glauben gesagt werden könne, der Gläubiger habe nunmehr keinen Anlass oder keine Möglichkeit mehr zu weiterer Abklärung und anderseits genügend Unterlagen zur Klageerhebung, so dass ihm eine solche vernünftigerweise zugemutet werden dürfe. Die Beklagte/Widerklägerin habe die H.________ AG zu einer Plausibilitätsprüfung beauftragt. In Bezug auf das Jahr 2018 habe diese im Bericht vom 14. Januar 2019 festgehalten, der Umstand, dass die Klägerin in den Jahren 2015 bis 2017 viel tiefere Einkommen (zwischen rund Fr. 31'000 bis Fr. 36'000) bezogen habe als sie im Jahr 2018 gemeldet habe (rund Fr. 84'000), sei fragwürdig. Es sei zwar möglich; der Umstand wäre jedoch mittels Einsichtnahme in weitere Belege beweisbar. Im April 2019 habe dann die Beklagte/Widerklägerin die Leistungen abgelehnt und darauf aufmerksam gemacht, dass - unabhängig der Leistungsablehnung - auch der angeblich bezogene (deklarierte) Lohn nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sei. Spätestens in diesem Zeitpunkt (April 2019) habe die Beklagte/Widerklägerin Kenntnis über das ungefähre Ausmass der Vermögenseinbusse gehabt. Es seien ihr genügend Unterlagen zur Beurteilung vorgelegen, ob die Taggeldzahlungen in der geleisteten Höhe zu Unrecht bezahlt worden seien oder nicht. Andernfalls hätte sie sich nicht derart geäussert. Damit aber sei ein allfälliger Rückerstattungsanspruch verjährt. In der Klageantwort vom 4. August 2020 habe die Beklagte/Widerklägerin zudem zugestanden, bereits im Zeitpunkt der Aufforderung zur IV-Anmeldung festgestellt zu haben, dass die Lohndeklaration von monatlich Fr. 6'500.-- nicht den tatsächlichen Verhältnissen entspreche. Diese Aufforderung sei am 17. Oktober 2018 mit Abmahnung am 13. November 2018 erfolgt. Damit sei erstellt, dass sie bereits im Herbst 2018 Kenntnis vom ungefähren Ausmass der Vermögenseinbusse hatte. Die Geltendmachung der Rückforderung wäre bereits zumutbar gewesen; der Rückerstattungsanspruch sei zwischenzeitlich verjährt.
4.3 In der Widerklagereplik betont die Beklagte/Widerklägerin, sie habe Zweifel an der Richtigkeit der klägerischen Angaben gehabt, weshalb sie Abklärungen getätigt habe. Diese hätten lediglich ergeben, dass der deklarierte versicherte Verdienst fragwürdig sei. Damit habe sie noch keine Kenntnisse über das ungefähre Ausmass ihrer Vermögenseinbusse haben können. Auch anlässlich des Gerichtsverfahrens I 2019 48 habe die Klägerin/Widerbeklagte keinen Lohnfluss belegen können, sondern habe einzig behauptet, sich aus der Kasse bedient zu haben. Damit sei für die Beklagte/Widerklägerin das ungefähre Ausmass der Rückforderung zu keinem Zeitpunkt abschätzbar gewesen. Erst mit Urteil VGE I 2019 48 vom 20. April 2020, mit welchem das Gericht den versicherten Verdienst entsprechend den IK-Auszügen festgesetzt habe, habe sich Klarheit ergeben.
In der Widerklageduplik bekräftigt die Klägerin/Widerbeklagte ihre Darstellung, wonach die Beklagte/Widerklägerin bei der Aufforderung zur IV-Anmeldung am 17. Oktober 2018 offenkundig Zweifel an der Lohndeklaration gehabt habe und die fristauslösende Kenntnisnahme daher schon im Oktober 2018 erfolgt sei. Das ungefähre Ausmass der Rückforderung sei aber sicher spätestens am 3. April 2019 bekannt gewesen, da zugegebenermassen die Leistungseinstellung der Beklagten/Widerklägerin auf einem Versicherungsmissbrauch basiert habe, nachdem die Angaben widersprüchlich und keine Zahlungsbelege für den behaupteten Lohnfluss vorhanden gewesen seien.
5.1 Rechtsprechungsgemäss sind nicht alle Rückerstattungsansprüche betreffend Leistungen, die im Umfeld eines Vertrages erbracht wurden, vertraglicher Natur. Wer ohne jeglichen Vorbehalt in (vermeintlicher) Erfüllung eines Vertrags mehr leistet als das vertraglich Geschuldete, kann die Differenz bloss auf der Grundlage des Bereicherungsrechts zurückfordern (BGE 137 III 243 Erw. 4.4.1). In diesem Sinn verjähren auch Rückforderungsansprüche im Verhältnis zwischen dem Versicherer und der versicherten Person nach Art. 67 OR und nicht nach Art. 46 VVG (Urteil BGer 4A_197/2018 vom 13.12.2018 Erw. 3.2; vgl. auch Christoph Graber, in: Basler Kommentar VVG, N 3 zu Art. 46 VVG sowie zur Tendenz, Rückforderungsansprüche eher nach vertrags- denn nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen zu beurteilen in: Basler Kommentar VVG, Nachführungsband, N 3 zu Art. 46 VVG mit zahlreichen Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).
5.2 Der Bereicherungsanspruch verjährt - seit dem 1. Januar 2020 - mit Ablauf von drei Jahren, nachdem der Verletzte von seinem Anspruch Kenntnis erhalten hat, in jedem Fall aber mit Ablauf von zehn Jahren seit der Entstehung des Anspruchs (Art. 67 Abs. 1 OR). Diese per 1. Januar 2020 in Kraft gesetzte neuere und längere Verjährungsfrist gilt, sofern die kürzere, einjährige Verjährung (gemäss der bis am 31.12.2019 gültig gewesenen Fassung) noch nicht eingetreten ist (Art. 49 SchlT ZGB).
Fristauslösende Kenntnisnahme liegt vor, wenn der Gläubiger einen solchen Grad von Gewissheit über den Bereicherungsanspruch hat, dass nach Treu und Glauben gesagt werden kann, der Gläubiger habe nunmehr keinen Anlass oder keine Möglichkeit mehr zu weiterer Abklärung und anderseits genügend Unterlagen zur Klageerhebung, so dass ihm eine solche vernünftigerweise zugemutet werden dürfe (BGE 129 III 503 Erw. 3.4; BGE 127 III 421 Erw. 4b; Urteil BGer 4A_192/2016 vom 22.6.2016 Erw. 6.2). Gewissheit über den Bereicherungsanspruch setzt Kenntnisse über das ungefähre Ausmass der Vermögenseinbusse, die Grundlosigkeit der Vermögensverschiebung und die Person des Bereicherten voraus (BGE 105 II 92 Erw. 3a m.w.H.). Im Gegensatz zu der in Art. 26 OR für den Irrtum vorgesehenen Regelung kommt es nicht darauf an, wann der Geschädigte bei der nach den Umständen zu erwartenden Aufmerksamkeit den Bereicherungsanspruch hätte erkennen können, sondern es wird auf die tatsächlichen Kenntnisse über den Anspruch abgestellt. Immerhin wird verlangt, dass der Gläubiger, der die wesentlichen Elemente seines Anspruchs kennt, sich nach den Einzelheiten und genauen Angaben erkundigt, deren er für die Prozessführung bedarf (BGE 129 III 503 Erw. 3.4; BGE 109 II 433 Erw. 2).
5.3 Aufgrund des seit dem 1. Januar 2020 gültigen neuen Verjährungsrechts ist somit entscheidend, ob die Rückerstattungsforderung der Beklagten/Wider-klägerin am 1. Januar 2020 aufgrund des alten Rechts mit einjähriger Verjährungsfrist bereits verjährt war oder nicht (vgl. oben Erw. 5.2). Denn falls sie dies nicht war, gilt die neue dreijährige Verjährungsfrist, was eine Verjährung bei Widerklageerhebung zweifellos ausschliesst. Damit müsste die fristauslösende Kenntnisnahme spätestens Ende Dezember 2018 vorgelegen haben.
5.4 Am 15. Juni 2018 erfolgte die Krankmeldung der Klägerin/Widerbeklagten per 8. Mai 2018. Sie gab dabei einen vertraglichen Grundlohn inkl. Teuerungszulage brutto von Fr. 6'500.-- zzgl. Gratifikation/13. Monatslohn von Fr. 541.45, total Fr. 7'041.45 an (Vi-act. 1). Basierend auf dieser Meldung leistete die Beklagte/Widerklägerin in der Folge ein Taggeld von Fr. 185.20 (Vi-act. 27). Bis 30. September 2018 wurden Taggelder von Fr. 22'779.60 ausbezahlt (Vi-act. 35, 34).
5.4.1 Am 17. Oktober 2018 forderte die Beklagte/Widerklägerin die Klägerin/Widerbeklagte auf, das Anmeldeformular der IV auszufüllen (Vi-act. 27). Es handelt sich dabei um ein Standardschreiben ohne jegliche Bezugnahme weder auf den versicherten Verdienst noch effektive Lohnzahlungen oder dergleichen. Irgendwelche Zweifel an der Lohndeklaration wurden nicht geäussert. Inwiefern der in der Klageantwort vom 4. August 2020 formulierte Satz, "es wurde festgestellt, dass die Lohndeklaration von monatlich CHF 6'500.-- nicht den tatsächlichen Verhältnissen entsprach", in Zusammenhang mit dieser Aufforderung zur IV-Anmeldung stehen soll oder könnte, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Vielmehr entspricht die ganze Ziffer 3 der Klageantwort wörtlich der Ziffer 3 der Klageantwort vom 4. September 2019 im Verfahren I 2019 48. Mithin bestehen keine Anhaltspunkte zur Annahme, im Zeitpunkt der Aufforderung zur IV-Anmeldung habe die Beklagte/Widerklägerin einen solchen Grad von Gewissheit über den Bereicherungsanspruch gehabt, dass ihr die Erhebung der Rückerstattungsklage vernünftigerweise zugemutet werden konnte. Vielmehr bestanden offenbar gewisse Zweifel, welche die Beklagte/Widerklägerin zu weiteren Abklärungen veranlasste.
5.4.2 Mit Schreiben vom 3. Dezember 2018 forderte die Beklagte/Widerklägerin von der Klägerin/Widerbeklagten im Zusammenhang mit der weiteren Anspruchsprüfung bis am 14. Dezember 2018 Auskunft. So wurde sie aufgefordert, die Unterschiede zwischen den Löhnen, die sie gegenüber ihr geltend mache und jenen, die sie gegenüber der Ausgleichskasse GastroSocial deklariere (gemäss IK-Auszug), zu erklären (Vi-act. 33). Dass die Klägerin/Widerbeklagte dieses Schreiben beantwortet hätte, macht sie nicht geltend. In den Akten liegt keine Antwort. Im Verfahren I 2019 48 nahm die Klägerin/Widerbeklagte in der Replik hierauf Bezug und legte u.a. die Lohnabrechnungen Januar bis April 2018 bei (Beilagen 28 bis 31 zu Vi-act. 58). Falls sie schon damals derart geantwortet haben sollte, mithin eine fehlerhafte Lohndeklaration belegt bestritten hat, so bestanden für die Beklagte/Widerklägerin weiterhin keine begründeten und belegten Zweifel und damit auch keine genügende Gewissheit, um eine Rückerstattungsklage zu erheben.
5.4.3 Die Beklagte/Widerklägerin führte ihre Abklärungen aber ganz offensichtlich weiter. Gemäss Bericht der H.________ AG vom 14. Januar 2019 liess sie eine Plausibilitätsprüfung durchführen (Vi-act. 30). Namentlich wollte sie wissen, ob die Angaben bezüglich Umsätze und Lohnzahlungen plausibel seien oder ob Widersprüche bestehen und wie sich die Unterschiede zwischen den Löhnen erklären liessen, die gegenüber ihr, der Ausgleichskasse von GastroSocial sowie den Steuerbehörden deklariert würden. Die Prüferin antwortete dabei auf die Frage, ob die gegenüber der Beklagten/Widerklägerin geltend gemachten Löhne der Klägerin/Widerbeklagten tatsächlich ausbezahlt worden seien, dass für 2018 hierzu keine Angabe gemacht werden könne, da weder Lohnausweis noch AHV-Daten vorlägen. Die Einsicht in die Buchhaltung oder allenfalls in die AHV-Daten 2018, die erst nach Einreichen der AHV-Lohnbescheinigung vorlägen, könne die Frage klären.
Dieser Prüfbericht legt nahe, dass die Beklagte/Widerklägerin Zweifel an der Richtigkeit der Lohndeklaration für 2018 hatte. Der Bericht konnte indes weder die Zweifel erhärten noch aus dem Weg räumen. Vielmehr konnten die Berichterstatter einzig feststellen, zu den Zahlen 2018 könne mangels Datengrundlagen gar keine Aussage gemacht werden. Da aber auch die Zweifel nicht ausgeräumt werden konnten, wurde empfohlen, weitere Belege einzufordern und zu prüfen. Aufgrund dieser Information konnte ein Rückerstattungsanspruch somit noch nicht klageweise geltend gemacht werden. Nach Treu und Glauben konnte zum damaligen Zeitpunkt (Januar 2019) noch nicht gesagt werden, die Beklagte/Widerklägerin habe keinen Anlass oder keine Möglichkeit mehr zu weiterer Abklärung gehabt. Im Gegenteil bestand die Empfehlung gerade darin, weitere Abklärungen zu tätigen.
Damit lagen noch im Januar 2019 nicht genügend gefestigte Anzeichen vor, die eine Klage auf Rückerstattung gerechtfertigt hätten. Das Geschäftsjahr 2018 war buchhalterisch noch nicht abgeschlossen bzw. lagen die Zahlen der Beklagten/Widerklägerin noch nicht vor.
Wenn aber im Januar 2019 noch keine genügende Gewissheit gegeben sein konnte, die das Einreichen einer Klage auf Rückerstattung zu viel bezahlter Taggelder vernünftigerweise gerechtfertigt hätte, dann konnte der Rückerstattungsanspruch per Ende 2019 noch nicht verjährt sein. Damit ist die Frage der Verjährung nach dem neuen Recht, das eine dreijährige Verjährung vorsieht, zu prüfen. Eine Verjährung des Rückerstattungsanspruches von im Jahr 2018 zu viel geleisteten Taggeldern ist bei widerklageweiser Geltendmachung im August 2020 aber ausgeschlossen.
5.5 Die Klägerin/Widerbeklagte macht einzig - und wie ausgeführt - zu Unrecht Verjährung des Bereicherungsanspruches geltend. Hingegen bestreitet sie weder die Unrechtmässigkeit oder die Höhe der Bereicherung, noch die irrtümliche Leistung und sie macht auch keine Entreicherungseinrede geltend. Dies zu Recht nicht. Wie in Urteil I 2019 48 vom 20. April 2020 entschieden, betrug der Taggeldanspruch Fr. 68.35. Ausbezahlt hat die Beklagte/Widerklägerin aufgrund der falschen Lohndeklaration der Klägerin/Widerbeklagten vom 1. Mai 2018 bis 30. September 2018, d.h. während 123 Tagen (plus 30 Tage Wartezeit), irrtümlich ein Taggeld von Fr. 185.20/Tag, total Fr. 22'779.60 (Vi-act. 34, 35). Aufgrund des effektiven Taggeldanspruchs für 123 Tage von Fr. 8'407.05 (123 x Fr. 68.35) ist die Klägerin/Widerbeklagte um Fr. 14'372.55 bereichert. Damit aber ist die Widerklage gutzuheissen. Die Klägerin/Widerbeklagte ist verpflichtet, der Beklagten/Widerklägerin den Betrag von Fr. 14'372.55 zurück zu erstatten.
6. Zusammenfassend erweist sich die Klage als unbegründet. Während der laufenden IV-Rentenabklärung, während der die Bevorschussung der Taggelder im Belieben der Beklagten ist, besteht kein durchsetzbarer Taggeldanspruch der Klägerin. Zum andern ist die Widerklage der Beklagten/Widerklägerin begründet, so dass die Klägerin/Widerbeklagte verpflichtet ist, der Beklagten/Widerklägerin Fr. 14'372.55 zu bezahlen.
7. Es werden keine Gerichtskosten erhoben (Art. 114 lit. e ZPO).
8. Die nicht anwaltschaftlich vertretene Beklagte/Widerklägerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 95 Abs. 3 ZPO).
9. Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG; SR 173.110) vom 17. Juni 2005 in Betracht kommt (BGE 133 III 439 Erw. 2.1; Bundesgerichtsurteil 4A_695/2011 vom 18.1.2012 Erw. 1.2). Weil das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung als einzige kantonale Instanz beurteilt, ist die Beschwerde in Zivilsachen zulässig, auch wenn der Streitwert von Fr. 30'000.-- nicht erreicht werden sollte (BGE 138 III 2, Regeste und Erw. 1).
Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. In Gutheissung der Widerklage wird die Klägerin/Widerbeklagte verpflichtet, der Beklagten/Widerklägerin Fr. 14'372.55 zu bezahlen.
3. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in Zivilsachen beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, erhoben werden (Art. 42 und 72ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).
Soweit die Beschwerde in Zivilsachen nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbeschwerde * erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG).
5. Zustellung an:
den Rechtsvertreter der Klägerin (2/R)
die Beklagte (R)
und die Eidg. Finanzmarktaufsicht FINMA, 3003 Bern (A).
Schwyz, 13. November 2020
Im Namen des Verwaltungsgerichts
Der Vizepräsident:
Die Gerichtsschreiberin:
*Anforderungen an die Beschwerdeschrift
Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.
Versand:
18. November 2020
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