I 2020 21 - Invalidenversicherung (Rente)

I 2020 21

Entscheid vom 9. September 2020

Besetzung

lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident

Dr.med. Urs Gössi, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter

MLaw Aaron Steiner, a.o. Gerichtsschreiber

Parteien

C.________,

Beschwerdeführerin,

vertreten durch Rechtsanwältin lic.iur. D.________,

gegen

IV-Stelle Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz,

Vorinstanz,

Gegenstand

Invalidenversicherung (Rente)

Sachverhalt:

A. C.________ (geb. C.________1974) hat nach einer Verkaufslehre u.a. im Gastgewerbe und im erlernten Beruf gearbeitet. Ab Januar 1999 arbeitete sie als Hilfspflegerin im Bürgerspital V.________. Die Sozialversicherungsanstalt St.Gallen erteilte mit Verfügung vom 21. März 2003 Kostengutsprache für eine Umschulung zur techn. Kauffrau (IV-act. 22). Nach dem Umzug in den Kanton Schwyz meldete sich C.________ am 8. Juni 2004 zum Bezug von IV-Leistungen an (IV-act. 46). Die gesundheitlichen Probleme wurden von C.________ wie folgt umschrieben: "verdrehte Hüften seit Geburt an; seit dem 16. Lebensjahr sehr starke chronische Schmerzen" (IV-act. 46-5/7, Ziff. 7.2). Die IV-Stelle gewährte mit Einspracheentscheid vom 31. Mai 2007 für den Zeitraum vom 1. August 2004 bis zum 31. Mai 2005 eine Viertelsrente vom 1. Juni 2005 bis 30. November 2005 eine ganze Rente; für den Zeitraum nach dem 1. Dezember 2005 wurde ein Rentenanspruch vom Ergebnis einer Begutachtung abhängig gemacht (IV-act. 75-8/8). Das Gutachten der MEDAS Zentralschweiz wurde am 19. November 2007 erstattet (IV-act. 89). Gestützt darauf sprach die IV-Stelle am 30. März 2008 C.________ ab 1. Dezember 2005 bis zum 31. März 2007 eine ganze IV-Rente zu (IV-act. 94-6/7).

B. Mit Eingabe vom 16. Oktober 2008 machte C.________ eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes geltend (IV-act. 103). Nach diversen Abklärungen verfügte die IV-Stelle am 13. März 2009, dass auf das erneute Leistungsbegehren nicht eingetreten werde (IV-act. 114). Eine gegen diese Verfügung erhobene Beschwerde hat das Verwaltungsgericht mit Entscheid VGE I 2009 65 vom 19. August 2009 insoweit gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache zur Vornahme zusätzlicher Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (IV-act. 122).

Die IV-Stelle veranlasste eine MEDAS-Begutachtung. Am 26. November 2010 erstattete die MEDAS Oberaargau ein interdisziplinäres Gutachten (IV-act. 135). Mit Verfügung vom 5. April 2011 gelangte die IV-Stelle zum Ergebnis, dass der IV-Grad unter 40% liege und für den Zeitraum nach dem 31. März 2007 (= Ende der befristeten Rente) kein Rentenanspruch mehr bestehe (IV-act. 142). Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen.

C. Am 14. April 2014 unterzeichnete C.________ eine Anmeldung zur Früherfassung (IV-act. 144). Am 9. Mai 2014 fand ein Abklärungsgespräch statt (IV-act. 147). Am 12. Mai 2014 (= Eingangsdatum) erfolgte die Anmeldung zum erneuten Bezug von IV-Leistungen (IV-act. 150). Nach weiteren Abklärungen unterzeichneten C.________, der Vertreter des Altersheims W.________ (= bisheriger Arbeitgeber) sowie die zuständige Eingliederungsfachperson der IV-Stelle am 3. Februar 2015 eine Eingliederungsvereinbarung für einen Arbeitsversuch im Alterszentrum W.________; darin wurde u.a. festgehalten, dass sich die Verdachtsdiagnose eines Morbus Bechterew bestätigt habe und nun Medikamente eingesetzt würden, welche einen positiven Effekt hätten (vgl. IV-act. 172).

Nach einer orthopädisch-konsiliarischen Beurteilung durch den RAD-Arzt Dr.med. E.________ vom 30. November 2015 (= IV-act. 199) teilte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 27. Januar 2016 sinngemäss mit, dass bei der Ausübung einer angepassten Tätigkeit kein rentenbegründender IV-Grad resultiere (IV-act. 202). Ungeachtet der Einwände vom 25. April 2016 (= IV-act. 206) verfügte die IV-Stelle am 29. August 2016, dass bei einem ermittelten IV-Grad von 21% kein Rentenanspruch bestehe (IV-act. 208).

Die dagegen am 29. September 2016 erhobene Beschwerde wurde vom Verwaltungsgericht mit Entscheid I 2016 114 vom 13. Februar 2017 insoweit gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (IV-act. 217).

D. Nach Abklärungen beim Arbeitgeber (IV-act. 221) und beim behandelnden Arzt Dr.med. F.________ (IV-act. 226) erachtete der zuständige RAD-Arzt eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung als nötig (IV-act. 227-5f./6). Der Begutachtungsauftrag wurde der Gutachterstelle "Neurologie Toggenburg AG" zugelost (IV-act. 236). Am 22. Juni 2018 wurden der Rechtsvertreterin von C.________ die Namen der Gutachter bekanntgegeben (IV-act. 241). Am 6. Juli 2018 folgten die Termine (IV-act. 245). Am 8. August 2018 teilte die Gutachterstelle mit, dass der rheumatologische Teilgutachter auf unbestimmte Zeit ausfalle, weshalb der Begutachtungsauftrag zurückgegeben wurde (IV-act. 248). Daraufhin wurde der Begutachtungsauftrag neu der Gutachterstelle "Zentrum für Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen" (ZIMB, Schwyz) zugelost (IV-act. 250). Diese neue Gutachterstelle sowie die Termine bei den jeweiligen Gutachtern wurden am 14. August 2018 (IV-act. 253) sowie am 31. August 2018 (IV-act. 256) bekanntgegeben. Das entsprechende MEDAS-Gutachten vom 6. Dezember 2018 ging am 13. Dezember 2018 bei der IV-Stelle ein (IV-act. 258).

E. Nach einer Würdigung des neuen MEDAS-Gutachtens am 11. Juni 2019 durch die RAD-Ärztin Monika Breuer (Allg. Innere Medizin FMH) sowie am 4. Juli 2019 den RAD-Arzt Dr.med. G.________ (Facharzt orthop. Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) kündigte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 2. August 2019 an, das Leistungsbegehren abzuweisen (IV-act. 264). Dagegen liess C.________ am 7. Oktober 2019 Einwände erheben (IV-act. 269), welche von der IV-Stelle den Gutachtern zur Stellungnahme unterbreitet wurden (IV-act. 270). Die Antwort des Chefarztes der Gutachterstelle folgte am 28. November 2019 (IV-act. 271). Dazu nahm die RAD-Ärztin am 23. Januar 2020 Stellung (IV-act. 273-7f./8).

F. Am 4. Februar 2020 verfügte die IV-Stelle, dass das Leistungsbegehren (bei einem ermittelten IV-Grad von 37%) abgewiesen werde.

Gegen diese am 6. Februar 2020 eingegangene Verfügung liess C.________ fristgerecht am 9. März 2020 (Montag) beim Verwaltungsgericht Beschwerde einreichen mit den folgenden Rechtsbegehren:

1. Es sei der Beschwerdeführerin ab März 2014 eine angemessene Invalidenrente, mindestens aber eine Viertelsrente zuzüglich Verzugszinsen von 5 Prozent seit März 2014 auszurichten.

2. Eventualiter sei ein polydisziplinäres Gerichtsgutachten zur Klärung der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit einzuholen.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

G. Mit Vernehmlassung vom 20. Mai 2020 beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. Dazu äusserte sich die Beschwerdeführerin in einer Eingabe vom 17. August 2020, worauf die IV-Stelle am 26. August 2020 eine weitere Stellungnahme nachreichte. Eine weitere Eingabe der Beschwerdeführerin folgte am 4. September 2020.

Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:

1.1 Die massgebenden Bestimmungen und Regelungen für die Zusprechung von IV-Rentenleistungen wurden bereits in den früheren Gerichtsentscheiden dargelegt (vgl. IV-act. 122 und 217). Es kann darauf verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass der Sozialversicherungsrichter in der Würdigung der Beweise frei ist (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Er hat die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Er hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Be­urteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; 122 V 157 Erw. 1c). Im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialisten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist regelmässig volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 Erw. 1.3.4 mit Hinweis). Die Frage, ob ein Gutachten beweiskräftig ist oder nicht, beurteilt sich danach, ob sich gestützt auf die Expertise die rechtsrelevanten Fragen beantworten lassen oder nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_318/2019 vom 14.10.2019 Erw. 4.1.2). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist mithin entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter­suchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a).

1.2 In der Rechtsprechung sind die Aufgaben von Rechtsanwender und Arztperson im Rahmen der Invaliditätsbemessung seit jeher wie folgt verteilt worden: Sache des (begutachtenden) Mediziners ist es erstens, den Gesundheitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben, d.h. mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersuchung unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Hiermit erfüllt der Sachverständige seine genuine Aufgabe, wofür die Verwaltung und im Streitfall Gerichte nicht kompetent sind (vgl. z.B. Urteil des Bundesgerichts 9C_437/2012 vom 6.11.2012 Erw. 3.2). Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Arbeitsfähigkeit kommt der Arztperson hingegen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arztperson zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, d.h. sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet. Die ärztlichen Angaben sind eine wichtige Grundlage für die juristische Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (so die mit BGE 105 V 156 Erw. 1 S. 158 f. begründete, mehrfach bestätigte Rechtsprechung, z.B. BGE 132 V 93 Erw. 4).

1.3 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. A., Rz. 153; Urteil des Bundesgerichts 8C_424/2010 vom 19.7.2010 Erw. 3.2.3; BGE 134 I 140 Erw. 5.3).

2. Was die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Versicherten und die Auswirkungen auf Arbeitsfähigkeit anbelangt, sind den vorliegenden Akten u.a. die nachfolgend aufgeführten Angaben zu entnehmen.

2.1.1 Dem interdisziplinären Gutachten der MEDAS Oberaargau vom 26. November 2010 sind folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu entnehmen (vgl. IV-act. 135-24/88):

aus psychiatrischer Sicht: keine;

Chronischer Hüftschmerz beidseits bei beginnender Coxarthrose aufgrund einer kongenitalen Hüftdysplasie, Umstellungsosteotomie 2002, Pfannenrandtrimmung, Kopfschenkelhals-Taillierung und intertrochantäre Rotations-Osteotomie links 03/2005, Labrumrefixation und Pfannenrandtrimmung sowie Kopfhals-Taillierung rechts 04/2006;

Belastungsschmerz an beiden Kniegelenken bei Chondromalazie infolge einer valgischen Beinachse, zweimaligen Rotationsosteotomie des Schenkelhalses;

lumbales, thorakales Rückenschmerzsyndrom bei Insertionstendinosen und Myogelosen der paravertebralen Muskulatur.

2.1.2 Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit führten diese MEDAS-Gutachter u.a. was folgt aus (vgl. IV-act. 135-29/88, Ziff. 2.1):

Die bisher ausgeführte Tätigkeit war die einer Pflegehilfskraft in einem Pflegeheim. Aufgrund der vorangeführten Störung ist die Versicherte in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Speziell längeres Stehen, Arbeiten in gebeugter und gebückter Körperhaltung, eine axiale Körperbelastung durch das Heben, Bewältigen grösserer Lasten sind der Versicherten nicht mehr zumutbar.

Aus interdisziplinärer Sicht ist die bisherige Tätigkeit als Pflegehilfskraft in einem Pflegeheim nur mit Einschränkungen möglich. Dabei handelt es sich insbesondere aufgrund der orthopädischen Diagnosen um keine angepasste Tätigkeit.

2.1.3 Hinsichtlich der zumutbaren Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit fassten die MEDAS-Gutachter die Ergebnisse u.a. wie folgt zusammen (vgl. IV-act. 135-32/88):

Der versicherten Person sind körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition unter Vermeidung von Positionsmonotonien, Zwangshaltungen, Tätigkeiten in kniender, gebeugter Arbeitshaltung, Tätigkeiten mit häufigem Treppen-/Leitersteigen aus orthopädischer Sicht zumutbar.

Das Zurücklegen einer Wegstrecke von insgesamt über 100 Meter während der Arbeit sollte vermieden werden.

Beim Heben und Tragen von Gewichten ist auf eine Gewichtslimitierung auf unter 10 kg zu achten.

Aus interdisziplinärer Sicht sollten die Ausschlusskriterien, welche im orthopädischen Gutachten und wie oben beschrieben, berücksichtigt werden.

In einer aus interdisziplinärer Sicht optimal angepassten Arbeitstätigkeit wäre der Explorandin eine Präsenzzeit von 8.5 Stunden möglich.

Dabei besteht weiterhin aufgrund schmerzbedingter Pausen eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit in der Höhe von 10%, was auch aus interdisziplinärer Sicht zu bestätigen ist.

2.2 Am 16. Februar 2011 wurde die Versicherte im Spital Einsiedeln von Dr.med. H.________ (FMH Orthopädische Chirurgie) operiert (Totale Endoprothese [TP] des rechten Hüftgelenks, vgl. IV-act. 153-5/14). Am 13. April 2011 folgte eine zweite Operation im Spital Einsiedeln (Synovektomie Hüfte links und zementfreie Hüft-TP links, vgl. IV-act. 153-9/14). Der peri- und postoperative Verlauf war gemäss Bericht des Operateurs Dr.med. H.________ vom 26. April 2011 (abgesehen von einer kurzfristigen Verschlechterung nach der 2. Operation) komplikationslos, wobei die radiologische Kontrolle einen korrekten Sitz der Hüft-TP ergab (vgl. IV-act. 153-12/14).

2.3 Den weiteren Verlauf schilderte Dr.med. I.________ (Leitender Arzt Innere Medizin/Rheumatologie, Einsiedeln) in einem Bericht vom 4. Juni 2014 an Dr.med. H.________ u.a. wie folgt (IV-act. 158-14f./31):

(…) Letztlich erfolgt eine Hüft-TP rechts im Februar und im April links 2011, worauf die Patientin angehend beschwerdefrei wurde.

Sie konnte auch wieder ihre 80%ige Arbeitstätigkeit aufnehmen, durch welche sie jedoch etwas überlastet vor zirka 1½ Jahre als Pflegerin an der Gerbe auf 70% reduzieren musste.

Vor 8 Wochen kam es ohne klar eruierbares Ereignis von einem Tag zum anderen zu massivsten Schmerzen inguinal-gluteal sowie Oberschenkel beidseits im Sinne von belastungsabhängigen Dauerschmerzen, welche auch zu nächtlichen Ruhestörungen führen.

Schon zuvor bestand immer wieder eine tendenziell fibromyalgieform anmutende Empfindlichkeit auf mechanischen Druck, welche fluktuierend war, verstärkte sich jedoch jetzt auch im Bereich des übrigen Körpers.

Schmerzmedikamente halfen nicht, die Physiotherapie, welche zeitweise bis 4x wöchentlich äusserst intensiv durchgeführt wurde, erbrachte keinerlei Verbesserung. Durch dich wurde selbstverständlich die Hüftsituation konventionell-radiologisch und dann szintigraphisch nachgeprüft, ohne dass es diesbezüglich von Seiten der Hüfte und des knöchernen Beckens zu erklärbaren Ursachen kam. (…)

Zusammenfassend möchte ich die Situation noch etwas vorsichtig im Sinne eines chronifizierten, polymyalgieformen Syndromes zusammenfassen.

2.4 PD Dr.med. J.________ (Leit. Arzt X.________) führte nach einer Untersuchung der Versicherten vom 13. Oktober 2014 in einem gleichentags verfassten Schreiben (an Dr. K.________) u.a. was folgt aus (IV-act. 159-3/4):

(…) Bei anamnestischer beidseitiger Hüftdysplasie und sekundären Coxarthrosen erfolgten insgesamt 10 Operationen (Umstellungsosteotomien, Luxationen, Schenkelhals- und Pfannentrimmung links, intertrochantäre Derotationsosteotomien 2003-2005 und zuletzt eine Hüft-TP bds 2011). Seit März 2014 bestehen erhebliche Schmerzen lumbosakral, sowie im Beckengürtelbereich und Oberschenkel rechtsbetont. Eine eindeutige entzündliche Schmerzkomponente kann nicht eruiert werden. Kein Ansprechen auf verschiedene NSAR. Labormässig besteht keine Erhöhung der humoralen Entzündungsparameter und das HLA-B27-Antigen ist negativ. In der durchgeführten MRI-Untersuchung der LWS und der ISG wurde bei eingeschränkter Beurteilbarkeit wegen Hüft-TP der Verdacht auf eine beidseitige Sakroiliitis erhoben. (…)

2.5 Am 30. September 2014 hatte ein Standortgespräch stattgefunden, an welchem von Seiten des Arbeitgebers der Leiter des Alters- und Pflegeheims sowie die Pflegedienstleiterin mitwirkten. Dabei äusserte sich die Versicherte u.a. dahingehend, dass sie mit den aktuell 50% (gemäss Arbeitsvertrag vom 24.1.2012 waren 70% vereinbart, vgl. IV-act. 166-3/4, zuvor 80%, vgl. IV-act. 166-4/4) „an die Grenze ihrer Belastbarkeit“ komme (IV-act. 160-6/7). Aus der Sicht des Arbeitgebers wurde der Versicherten attestiert, dass das Engagement und der (Arbeits-)Wille sicher vorhanden seien, aber die Flexibilität (z.B. zusätzliches Einspringen, Überstunden etc.) nicht gegeben sei. Dadurch fehle dem Arbeitgeber der nötige Spielraum. Ausserdem seien immer wieder Fehltage zu verzeichnen, im Jahre 2013 seien dies 74 Tage gewesen und im Jahre 2014 bislang 45 Tage. Diese instabile Situation belaste das Team. Die aktuelle Situation könne nicht länger akzeptiert werden. Es werde eine Pensenreduktion vorgeschlagen (IV-act. 160-6/7).

In der Folge musste die Versicherte im Rahmen einer Änderungskündigung (= IV-act. 166-1/4) einer Herabsetzung des Arbeitspensums im Alters- und Pflegeheim Gerbe auf 40% zustimmen (vgl. IV-act. 166-2/4 i.V.m. IV-act. 165).

2.6 Am 3. Februar 2015unterzeichnete die Versicherte eine Eingliederungsvereinbarung mit der IV-Stelle und dem bisherigen Arbeitgeber, wobei die Ausgangslage u.a. wie folgt umschrieben wurde (IV-act. 172-1/4):

Frau G. ist bis 31.01.2015 zu 70% als Pflegeassistentin im Alters- und Pflegeheim W.________ angestellt. (…) Aktuell arbeitet Frau A. 40%.

Nach mehreren Untersuchungen im Herbst 2014 hat sich nun der Verdacht bestätigt, dass Frau A. an Morbus Bechterew leidet. Dementsprechend nimmt Frau A. Medikamente, deren Effekt positiv ist. Aufgrund der verbesserten gesundheitlichen Situation ist Frau A. zuversichtlich, dass sie wieder ein Pensum von 60% wird arbeiten können (…).

Hinsichtlich des bis 31. Mai 2015 geplanten Arbeitsversuches wurde eine kontinuierliche Steigerung auf 60% (ab 1.5.2015) geplant (IV-act. 172-2/3 Ziff. 5).

2.7 Dr.med. I.________ führte in einem Verlaufsbericht vom 16. Februar 2015 an die IV-Stelle u.a. was folgt aus (IV-act. 176-1/2):

(…) Nach Besprechung des aussergewöhnlichen Falles auch mit J.________, leitender Arzt W.________ beschlossen wir eine Therapie mittels des TNF-Blockers Simponi zu beginnen. Nach bewilligter Kostengutsprache Beginn der Medikation ab September 2014. Darunter zeigte sich eine rasche und bleibende Besserung. Die Patientin wurde angehend beschwerdefrei. Die 50% Arbeitsfähigkeit, welche ab 01.09.14 wieder aufgenommen wurde, konnte problemlos aufrecht erhalten werden, ab dem 24.01.15 besteht wieder eine 60% Arbeitsfähigkeit in ihrer angestammten Tätigkeit, was dem Pensum entspricht, welches die Patientin derzeit arbeitet.

Auf Grund der entzündlich-rheumatologischen Erkrankung und der orthopädischen Problematik besteht eine reduzierte Belastbarkeit, empfehle ich wie offenbar geplant berufliche Massnahmen im Sinne einer körperlich leichten, wechselbelastende Tätigkeit mit Heben und Tragen von Gewichten bis 15kg, intermittierend bis 20kg. Angesichts des guten Verlaufes ist derzeit unter der Medikation von guten Prognosen auszugehen.

2.8 In einem weiteren Verlaufsbericht vom 9. April 2015 an die IV-Stelle schilderte Dr.med. I.________ sinngemäss, dass die im Arbeitsversuch vorgenommene Steigerung auf 60% deshalb vertretbar gewesen sei, weil die Versicherte damals "komplett beschwerdefrei" gewesen sei. Durch die stufenweise Erhöhung der beruflichen Belastung sei es zu einer deutlichen Exazerbation der Beckenschmerzen gekommen. Unter der beruflichen Belastung vermöge das zuvor hochwirksame Humira nicht mehr zu greifen. Die Schmerzen seien wieder derart gravierend, dass die Versicherte nur mit Mühe sitzen könne und bückende Tätigkeiten sowie das Heben von Lasten deutlich erschwert sei. Dadurch habe sie unter der momentan bestehenden Arbeitstätigkeit von 60% als Pflegerin in einem Pflegeheim wieder eine deutlich herabgesetzte Leistungsfähigkeit. Unter der bestehenden Kombination aus entzündlich-rheumatologischer Erkrankung, dysfunktionalen Bewegungsmustern bei Status nach multiplen Hüftoperationen und ausgeprägter auf Grund der chronischen Schmerzen persisistierender Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur mit deutlich verminderter Beckenstabilisation bestehe maximal eine Arbeitsfähigkeit von 50% (im angestammten Arbeitsbereich, vgl. IV-act. 191-1/2).

2.9 Nach einer (erneuten) Prüfung der Unterlagen hielt die RAD-Ärztin F.________ (Allgemeinmedizin) am 5. Mai 2015 an ihrer früheren Beurteilung fest, wonach der Versicherten eine leichte körperliche Arbeit in Wechselbelastung überwiegend wahrscheinlich zu 100% zumutbar sei. Es könne derzeit offen bleiben, ob eine kleine Leistungsminderung gegeben sei, wie damals im MEDAS-Gutachten 2010 angenommen worden sei (IV-act. 193-4/5 i.V.m. IV-act.183-4/4).

2.10 In einem zusätzlichen Bericht vom 28. Juli 2015 an die IV-Stelle bescheinigte Dr.med. I.________ unter Hinweis auf die persistierenden Schmerzen im Beckenbereich, dass längerfristig maximal eine Arbeitsfähigkeit von 50% bestehe (IV-act. 195).

2.11 Zur Überprüfung des massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrades in einer leidensangepassten Tätigkeit wurde das Aktendossier dem RAD-Arzt Dr.med. E.________ (Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates/ zert. mediz. Gutachter SIM, vgl. IV-act. 196-5/5 i.V.m. IV-act. 197) vorgelegt. Dieser Facharzt fasste seine Einschätzung vom 30. November 2015 u.a. dahingehend zusammen, dass der Versicherten v.a. nach den Eingriffen der Hüft-TP beidseits im Jahr 2011 entsprechend angepasste Tätigkeiten unverändert in der Weise zumutbar seien, wie sie bereits in der MEDAS-Begutachtung 2010 definiert worden seien. Durch die zwischenzeitlich endoprothetische Versorgung beider Hüftgelenke sei eher von einer spürbaren Verbesserung zumindest der Schmerzsituation der Hüftgelenke auszugehen, so dass hier eher eine Verbesserung des Gesundheitszustandes anzunehmen sei, wie in der rheumatologischen Beurteilung des Behandlers DrJ.________ vom 23. Mai 2014 auch ausdrücklich ausgesagt werde und zur Wiederaufnahme der ursprünglichen Tätigkeit führte. Dieser Sachverhalt erscheine versicherungsmedizinisch und fachlich noch nachvollziehbar, impliziere jedoch keine massgeblich verminderte Arbeitsfähigkeit auch in einer körperlich optimal angepassten Tätigkeit. Des Weiteren führte er u.a. was folgt aus (vgl. IV-act. 199-2/3):

Eine nur 50%ige Rest-AF für jegliche Tätigkeiten, wie von Dr. Picozzi vorgeschlagen, ist aus fachorthopädischer RAD-Sicht unter ergonomisch-funktionellen Kriterien versicherungsmedizinisch nicht nachvollziehbar, sondern stützt offensichtlich auf die spezielle Arbeitsplatzsituation ab, weil die V. in ihrer angestammten Tätigkeit offensichtlich kein Arbeitspensum über 50% erbringen kann, wobei diese Tätigkeit allerdings auch seit jeher als nicht angepasst eingestuft wurde und deshalb ja eine IV-Umschulung angeboten wurde, die Versicherte diese aber mangels entsprechender geistiger Ressourcen offensichtlich nicht nutzen konnte.

Dass die V. in ihrer angestammten und bisherigen Tätigkeit als Hilfspflegerin in einem Altenheim, die als nicht bestmöglich angepasst gelten muss (s.a. Tätigkeitsbeschrieb AG-FB vom 24.02.2015), immerhin noch eine 50%ige Leistung erbringen kann, dagegen aber in einer optimal angepassten kein höheres Arbeitspensum leisten können soll, wie DrJ.________ postuliert, kann anhand der medizinischen Eckdaten nicht überzeugen. Genau betrachtet liegen keine medizinischen Befunde vor, die eine angepasste Tätigkeit abgesehen der im Fall plausiblen Leistungsminderung massgeblich einschränken könnten.

2.12 Mit Bericht vom 26. September 2016 (= 4 Wochen nach der einen Leistungsanspruch verneinenden Verfügung vom 29.8.2016 = IV-act. 208) stellte Dr.med. I.________ folgende Diagnosen (vgl. IV-act. 209-14/16):

Axiale Spondyloarthritis mit/bei

MRI LWS und ISG: Sakroiliitis bds. rechtsbetont

HLA-B27 negativ, negative Entzündungsparameter

St.n. Basistherapie mittels Humira September 2014 - Juli 2016, seitdem Infliximab (Remicade) 6-wöchentlich

Persistierende Beckenschmerzen mit/bei

St.n. Hüft TP rechts und links 2011

St.n. multiplen Hüftoperationen 2002 - 2005 (St.Gallen)

In der Beurteilung führte Dr.med. I.________ u.a. aus, obwohl im Verlauf erneute Schmerzen vorhanden seien (auch nach Umstellung auf Infliximab, Remicade) würden die Schmerzen wesentlich gebessert bleiben; zudem habe eine Arbeitsfähigkeit wieder aufgebaut werden können. Abschliessend hielt er fest (IV-act. 209-15/16 in fine):

Die diffuse und undifferenzierte Schmerzproblematik im ISG/Glutealbereich und inguinal dürfte Resultat der multiplen Hüftoperationen und der damit verbundenen chronischen Schmerzen sein, welche durch unvermeidbare komplexe sekundäre myofasciale Schmerzen bei bleibender Fehlbeanspruchung und vor allem zentraler Sensibilisierung im Wesentlichen mitgetriggert werden.

Aufgrund der obigen kombinierten orthopädisch-rheumatologischen Ausgangslage mit gleichzeitig Dysthymie erachte ich die Patientin zu 50% arbeitsfähig für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit. Begründet wird das durch den erhöhten Erholungsbedarf und dem beschwerdebedingt langsameren Arbeitstempo. Darin noch nicht integriert ist die psychiatrische Ausgangslage.

Aufgrund der hochkomplexen biopsychosozialen Ausgangslage empfehle ich darum bei der Patientin eine interdisziplinäre psychiatrisch-orthopädisch-rheuma-tologische Beurteilung durchzuführen.

2.13 Nachdem im Rahmen der Bemühungen zur Erhaltung des bisherigen Arbeitsplatzes entsprechende Anpassungen vorgenommen waren, welche auf eine leidensangepasste Tätigkeit hinzielten (wie Entlastung beim Heben, selbständiges Einteilen der Erstellung der Pflegedokumentationen etc., vgl. IV-act. 209-10/16), erachtete das Verwaltungsgericht im Entscheid I 2016 114 vom 13. Februar 2017 eine Rückweisung zur Prüfung der neuen Ausgangslage als angebracht (vgl. IV-act. 217-12ff./15).

2.14 In der Folge forderte die IV-Stelle mit Schreiben vom 9. Juni 2017 die Leitung des betreffenden Altersheims auf, die Arbeit der Versicherten anhand eines detaillierten Fragenkataloges zu umschreiben. Die Detailangaben gingen am 30. Juni 2017 bei der IV-Stelle ein (IV-act. 221). Mit Schreiben vom 29. August 2017 erkundigte sich die Rechtsvertreterin der Versicherten bei der IV-Stelle nach dem Verfahrensstand; gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die zuständige Teamleiterin der Versicherten überraschend verstorben sei (IV-act. 222).

Am 5. Oktober 2017 nahm der RAD-Arzt Dr.med. G.________ (Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) zu den getroffenen Abklärungen und den Fragen der IV-Sachbearbeiterin wie folgt Stellung (IV-act. 225-5/5):

*Kann auch anhand des aktuellen ergonomischen Arbeitsplatzprofils davon ausgegangen werden, dass die Versicherte die Resterwerbsfähigkeit mit dem Pensum von 50% nicht optimal ausschöpft? *

Die zuletzt am 28.06.2017 vom Arbeitgeber eingereichte Arbeitsplatzbeschreibung entspricht weiterhin nicht dem optimal angepassten Leistungsprofil: Die Tätigkeit ist überwiegend im Stehen und Gehen, selten im Sitzen (1-5%), mindestens 2/3 der Tätigkeit besteht aus Körperpflege und Mobilisierung der Bewohner. So gesehen ist die Tätigkeit nicht angepasst, von einem höheren Leistungsvermögen könnte in einer angepassteren Tätigkeit ausgegangen werden.

*Wenn ja, besteht weiterhin eine 90% Leistungsfähigkeit? Andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für optimal angepasstere Tätigkeiten? Ergonomische Arbeitsplatzanforderungen? *

Eine optimal angepasste Tätigkeit wäre eine leichte Tätigkeit, wechselbelastend, häufig im Sitzen (mindestens 50%), ohne schweres Heben und Tragen über 10 kg, ohne einseitige Belastungen, Arbeiten in gebückter Stellung, kniend und in der Hocke. Um das aktuelle zeitliche Leistungsvermögen abschliessend beurteilen zu können, bedarf es eines aktuellen Verlaufsberichtes von den behandelnden Ärzten (Dr. J.________). Im Vergleich zu der vorausgegangenen RAD Stellungnahme vom 30.11.20915 ist jetzt eine axiale Spondylarthritis nachgewiesen, die med. Behandlung wurde 7/2016 umgestellt.

2.15 In einem Bericht vom 3. November 2017 an die IV-Stelle präzisierte Dr.med. I.________ seine Diagnosen wie folgt (vgl. IV-act. 226-1/2):

1. Axiale Spondyloarthritis mit/bei

MRI LWS und ISG: Sakroiliitis beidseits rechtsbetont

HLA-B27 negativ, negative Entzündungsparameter

St.n. Basistherapie mittels Humira seit 2014-2015, Wechsel auf Infliximab (Remicade ab 2015 bis anhin)

2. Chronische Beckenschmerzen mit/bei

St.n. Hüft TP links April 2011, rechts Februar 2011 (fecit Dr. Komorek, Pfäffikon)

St.n. chirurgischer Hüftluxation links mit Pfannen- und Schenkelhalstrimmung, intertrochantäre Derotationsosteotomie 2005 (fecit St. Gallen)

Status nach Umstellungsosteotomie Hüfte rechts und links (fecit St. Gallen) 2002

3. Chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Anteilen (F45.41)

In der Beurteilung führte Dr.med. I.________ u.a. aus, es würden residuelle Beschwerden verbleiben, welche die Alltagsfunktionalität der Versicherten nachvollziehbar beeinträchtigen. In den letzten Monaten hätten sich die Beschwerden wieder verstärkt. Trotzdem versuche die Versichete das 50%ige Arbeitspensum als Krankenpflegerin aufrecht zu erhalten. Hierbei bestehe eine vom Arbeitsteam her grundsätzlich positive Einstellung der Versicherten gegenüber, mit Abnahme körperlich schwer belastender Anteile in ihrer beruflichen Tätigkeit. Weiter erwähnte Dr.med. K.________, er habe keine neue Arbeitsunfähigkeit attestiert. Es bestehe seines Erachtens eine bleibende quantitative Einschränkung auf eine 50%ige Arbeitstätigkeit, wie er schon in früheren Berichten erwähnt habe, und zwar aufgrund eines doch deutlich erhöhten Erholungsbedarfes. Zudem sollte die Arbeitsfähigkeit auf körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten beschränkt werden; lange Sitzeinheiten seien ungünstig; repetitive Hebe- und Trageinheiten sollten auf 10-15 kg beschränkt bleiben. Es sei keine Besserung zu erwarten, eher sei mit einer möglicherweise weitergehenden Akzentuierung der Beschwerden zu rechnen, wie es sich zurzeit wieder abzeichne (IV-act. 226-2/2).

2.16 Daraufhin erachtete der RAD-Arzt Dr.med. L.________äfer (Allgem. Innere Medizin) die Einholung eines interdisziplinären Gutachtens als angebracht (IV-act. 227-5/6). Der Begutachtungsauftrag wurde zunächst der Gutachterstelle "Y.________" zugelost (IV-act. 236) und nach Rückgabe des Auftrags durch die Gutachterstelle (IV-act. 248) neu der Gutachterstelle "Zentrum für Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen" (ZIMB, Schwyz) zugelost (IV-act. 250). Diese neue Gutachterstelle sowie die Termine bei den jeweiligen Gutachtern wurden am 14. August 2018 (IV-act. 253) sowie am 31. August 2018 (IV-act. 256) bekanntgegeben. Ausserdem konnte die Rechtsvertreterin Zusatzfragen für die Gutachter formulieren (IV-act. 234). Das entsprechende MEDAS-Gutachten vom 6. Dezember 2018 ging am 13. Dezember 2018 bei der IV-Stelle ein (IV-act. 258).

2.16.1 An diesem interdisziplinären MEDAS-Gutachten wirkten folgende Sachverständige mit (IV-act. 258-2/133):

Dr.med. M.________ (Facharzt für Allgem. Innere Medizin FMH)

Dr.med. N.________ (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie)

Dr.med. O.________ (Facharzt für Rheumatologie FMH)

Dr.med. P.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH)

2.16.2 Diese Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (IV-act. 258-8f./133):

Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom ohne Radikulopathie (ICD-10: M54.10) mit/bei:

fortgeschrittener erosiver Osteochondrose im Segment L5/S1 mit begleitender Facettengelenksarthrose L4-L5

breitbasiger dorsaler Bandscheibenprotrusion im Segment L5/S1 mit Affektion der Nervenwurzel S1 links unter Reklination

breitbasiger dorsaler Bandscheibenprotrusion im Segment L4/5 mit Affektion des rechten Neuroforamens unter Reklination bei minimaler Instabilität (funktionelles MRI der LWS vom 15.10.2018).

Fortgeschrittene Arthrose im Bereich des rechten Kreuzdarmbeingelenkes (ICD-10: M54.5)

Belastungs- und Bewegungseinschränkung im Bereich des linken Hüftgelenks mit verbliebener Impingementsymptomatik (ICD-10: M25.55 und ICD-10: T84.0) mit/bei:

Impingementsymptomatik unter Innenrotation bedingt durch einen prominenten Trochanter mit konsekutiv vermindertem Beugedefizit um 10°

Innenrotationseinschränkung um 20°

Status nach Rotations-Varisations-Osteotomie bei kongenitaler Hüftdysplasie am 07.08.2002

Status nach chirurgischer Hüftluxation mit Pfannenrand-Trimmung und Kopfschenkelhals-Taillierung sowie intertrochantärer Rotations-Osteotomie am 04.03.2005

Status nach Osteosynthesematerialentfernung am 15.11.2016

Status nach Implantation einer Kurzschaftprothese am 13.04.2011

Belastungseinschränkung im Bereich des rechten Hüftgelenks (ICD-10: T84.0) mit/bei:

Status nach Rotations-Varisations-Osteotomie bei kongenitaler Hüftdysplasie am 07.08.2012

Status nach chirurgischer Hüftluxation mit Pfannenrand-Trimmung und Kopfschenkelhals-Taillierung sowie intertrochantärer Rotations-Osteotomie am 26.04.2006

Status nach Osteosynthesematerialentfernung am 15.11.2016

Status nach Implantation einer Kurzschaftprothese am 16.02.2011.

Belastungseinschränkung der beiden Kniegelenke bei medial betonter Gonarthrose (ICD-10: M17.1)

2.16.3 Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit erwähnten die Gutachter (vgl. IV-act. 258-9/133):

eine Belastungs- und Bewegungseinschränkung im Bereich des rechten Grosszehengrundgelenkes, im Bereich des Grundgelenkes des III. Zehens sowie im Bereich des linken Grosszehengrundgelenkes (bei Status nach Hallux-valgus-Korrekturen im Jahre 2018),

anamnestisch Asthma bronchiale vom extrinsischen Typ,

essentielle arterielle Hypertonie, unter Betablockade gut eingestellt,

Handgelenksganglion links im Bereich des 1. Strahls, aktuell ohne Funktionseinschränkung und ohne Beschwerdeangabe,

anamnestisch Probleme durch negative Kindheitserlebnisse (ICD-10: Z61), seit vielen Jahren ohne Probleme.

2.16.4 In der Beurteilung gelangten die Gutachter u.a. zu den folgenden Ergebnissen (IV-act. 258-11ff./133):

4.4 Funktionelle Auswirkungen der Befunde unter Diskussion eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte

Gemäss den oben aufgeführten klinischen und radiologischen Befunden ist Frau … in der biomechanischen Funktion ihrer Lendenwirbelsäule, des rechten ISG-Gelenkes, ihrer beiden Hüft- und Kniegelenke sowie (momentan) der beiden Grosszehengrundgelenke limitiert mit einer hieraus unweigerlich erwachsenden Einschränkung der Steh- und Gehfähigkeit. Aufgrund dessen besteht bei der Versicherten eine limitierte Arbeitsfähigkeit für überwiegend im Stehen und Gehen ausgeübte Tätigkeiten sowie Tätigkeiten, welche in kniender Körperposition oder im Hocksitz durchgeführt werden. Tätigkeiten mit einem beidhändigen, körperfernen Heben von mehr als 5 kg bis Brustniveau sowie einem beidhändigen, körpernahen Heben von mehr als 8 kg bis Brustniveau sollten gemieden werden. Auch Tätigkeiten in Zwangshaltungen, ständiger Rotationsbewegung des Oberkörpers bzw. des Kopfes sowie Tätigkeiten unter Vibration des Achsenorgans sind der Versicherten nicht mehr möglich. Auch das mehr als gelegentliche Treppensteigen sowie Tätigkeiten auf Leitern, Gerüsten, unebenem Untergrund oder schrägen Ebenen sollten zur Wahrung des Gesundheitsstatus bei der Versicherten vermieden werden. Auch Tätigkeiten mit einer Gehdauer von mehr als 15 Minuten ohne Pause sollten gemieden werden. Aufgrund der zuvor genannten Funktionseinschränkungen sowohl im Bereich der Hüft- und Kniegelenke sollten ferner Tätigkeiten im Freien ohne Schutz vor Kälte, Zugluft, Nässe sowie Tätigkeiten auf regennassem, eisglattem und unebenem Untergrund vermieden werden.

4.5 Diskussion von Belastungsfaktoren und Ressourcen

Trotz sehr ungünstiger Bedingungen in Kindheit, Jugendzeit und jungem Erwachsenenleben, sowohl was das psychosoziale Umfeld anbetrifft, wie auch was im Erwachsenenalter die lange Kette von chirurgischen Eingriffen im Beckenbereich anbetrifft, welche erst 2011 zu einem Ende gekommen ist, hat die Versicherte bewiesen, dass sie über eine primär und immanent stabile, umgängliche, nicht konflikthafte Persönlichkeit verfügt, welche es geschafft hat, sich ein stabiles familiäres, intimes und berufliches Umfeld zu schaffen, das sie von Haus aus nie gekannt hatte. Sie verfügt über erhebliche psychische Ressourcen und auch über eine erhebliche Resilienz, d.h. über die Fähigkeit, durch widrige Umstände psychisch nicht aus dem Gleichgewicht zu geraten. Aktuell beklagt sie keinerlei psychische Beschwerden, ebenso verneint sie psychosoziale Belastungsfaktoren. Sie lebe in einer harmonischen Beziehung, habe keinerlei Schulden und ist in der Lage, in ihrer Freizeit diversen Tätigkeiten nachzugehen. Die Darstellung der Beziehung mit ihrem Lebenspartner spricht für eine gut ausgeprägte normale Beziehungsfähigkeit.

4.6 Konsistenzprüfung

Die Versicherte scheint selber stark davon überzeugt zu sein, an einem Morbus Bechterew zu leiden, und behauptet die Schmerzen, die sie heute habe, seien die gleichen wie damals als sie 16 Jahre alt war. Es erscheint sehr unwahrscheinlich, dass wenn die Versicherte wirklich an einer Spondylarthritis ankylosans seit so langer Zeit leiden würde, sie aktuell eine völlig normale Beweglichkeit der Wirbelsäule aufweisen würde, was aber jetzt der Fall ist. An und für sich waren aber ihre Aussagen in sich konsistent und mit den erhobenen klinischen und radiologischen Befunden plausibel erklärbar. Etwas auffallend ist die Tatsache, dass die Versicherte angibt, wegen ihrer Schmerzen täglich zwischen 150 und 300 mg Tramal einzunehmen und am Tag der Begutachtung einen nicht nachweisbaren Tramadol-Spiegel im Blut aufgewiesen hat, was eher für eine nicht oder nicht regelmässig stattfindende Medikamenteneinnahme spricht. Auch nicht ganz nachvollziehbar ist die Behauptung, dass eine Tätigkeit in der Pflege, wo sie doch regelmässig schwere Lasten tragen und heben muss, für sich am geeignetsten wäre, dass es für sie keine behinderungsangepasste Tätigkeit gäbe. Auch in einer Bürotätigkeit bestünde die Möglichkeit einer ergonomischen Arbeitsplatzeinrichtung (z.B. mittels Stehpult).

4.7 Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit

Die Arbeit als Hilfspflegerin ist rückenbelastend und der Rücken der Versicherten ist vermindert belastbar. Der Beruf als Hilfspflegerin ist ungünstig, aber zu 50% realisierbar. In einer optimal angepassten Tätigkeit (die Versicherte wurde auf Kosten der IV zur diplomierten Kauffrau umgeschult) wäre eine 80%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar.

4.8 Arbeitsfähigkeit (in) angepasster Tätigkeit

Unter Berücksichtigung der oben erwähnten Schonkriterien ist die Versicherte in einer ihrem Leiden optimal angepassten Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 80% arbeitsfähig. Die 20%ige Einschränkung geht zu Lasten von schmerzbedingten Pausen.

4.9 Begründung der Gesamt-Arbeitsunfähigkeit und Gesamt-Arbeitsfähigkeit

Die Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit sind alleinig auf die rheuma-orthopädischen Befunde am Bewegungsapparat begründet. Eine zusätzliche, internistisch oder psychiatrisch bedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist nicht ausgewiesen.

3.1 Die RAD-Ärztin X.________ (Allgem. Innere Medizin FMH) erachtete in ihrer Stellungnahme (vom 11.6.2019) das psychiatrische Teilgutachten als nachvollziehbar, derweil sie mit der gutachtlich attestierten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20% aufgrund von schmerzbedingten Pausen Mühe bekundete (IV-act. 262-6/7). Demgegenüber gelangte der RAD-Arzt Dr.med. G.________ (Facharzt für orthopäd. Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates), am 4. Juli 2020 zum Ergebnis, dass die orthopädischen Diagnosen mit noch residuellen Belastungseinschränkungen sowie das lumbospondylogene Schmerz­syndrom ohne nachweisbare Nervenwurzelreizerscheinungen "allenfalls eine 20% Einschränkung des Leistungsvermögens" verursachen können. Insgesamt könne auf das Gutachten abgestellt werden (IV-act. 262/7/7).

3.2 Nach dem Vorbescheid vom 2. August 2019, wonach der IV-Grad 37% betrage (IV-act. 264), liess die Versicherte mit Eingabe vom 7. Oktober 2019 Einwände gegen das MEDAS-Gutachten erheben (IV-act. 269). Zudem wurde u.a. auf einen operativen Eingriff vom 3. Juni 2019 im Stadtspital Triemli verwiesen (ISG-Fusion und endoskopische Denervation fecit Prof. Dr. Werner (IV-act. 269-12/14).

3.3 Daraufhin unterbreitete die IV-Stelle am 8. Oktober 2020 der Gutachterstelle die Einwände der Versicherten (IV-act. 270). Dazu nahm der Chefarzt der Gutachterstelle am 28. November 2019 schriftlich Stellung, wobei er am Schluss dieser Stellungnahme folgende Relativierung der gutachtlich vorgenommenen Arbeitsfähigkeitsbeurteilung vornahm (vgl. IV-act. 271-4/4):

(…) Wir sind jedoch der Meinung, dass wir die von der Versicherten beklagten Beschwerden korrekt berücksichtigt haben und die aktuellen gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Versicherten sachlich und fachlich korrekt beurteilt haben. Allerdings stimmt es, dass die Beurteilung der Rest-Arbeitsfähigkeit im Ermessen der Gutachter liegt. Ob die tatsächliche Rest-Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit bei 70% oder 80% liegt, kann natürlich rein mathematisch nicht belegt bzw. widerlegt werden. Es ist eine medizinisch-theoretische Schätzung, dass [recte wohl: welche] auf allgemeine Erfahrungswerte basiert. Nach nochmaliger Rücksprache mit den involvierten Gutachtern wäre auch eine 70%ige Rest-Arbeitsfähigkeit angepasst versicherungsmedizinisch vertretbar, wie von Frau … [= Rechtsanwältin] korrekterweise unter Punkt 20 festgehalten wurde. (…)

Die RAD-Ärztin Monika Breuer bestätigte in ihrer Beurteilung vom 23. Januar 2020, dass aus RAD-Sicht "weiterhin am Resultat des ZIMB Gutachtens bzw. an einer (allerhöchstens) 80%igen Arbeitsfähigkeit für behinderungsangepasste Tätigkeiten festgehalten werden" könne (IV-act. 272).

3.4 In der angefochtenen Verfügung vom 4. Februar 2020 veranschlagte die IV-Stelle eine massgebende Arbeitsfähigkeit von 80% für leidensangepasste Tätigkeiten.

4. Eine gerichtliche Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten zeitigt die nachfolgend dargelegten Ergebnisse.

4.1 Entgegen der Auffassung der Versicherten ist die Beweiskraft des vorliegenden MEDAS-Gutachtens vom 6. Dezember 2018 im Ergebnis nicht in Frage zu stellen, auch wenn es gewisse Schwächen aufweist, wie von der Rechtsvertreterin der Versicherten in ihren Einwänden vom 7. Oktober 2019 teilweise nachvollziehbar aufgelistet wurde. Dies betrifft beispielsweise die Kritik, dass die Therapie mit dem TNF-Hemmer Humira nicht in allen Teilen korrekt wiedergegeben wurde (IV-act. 269-3/14 oben), indes anerkennt die Versicherte ausdrücklich, dass der begutachtende Psychiater die aktuelle medikamentöse Behandlung korrekt wiedergab, wie in der Stellungnahme der Gutachterstelle festhalten wurde. Sodann ist diesbezüglich von Bedeutung, dass das aktuell verwendete Medikament (Cosentyx) im Gutachten richtig dokumentiert wurde, was laut Angaben der Versicherten bislang zu keiner wesentlichen Verbesserung ihrer Beschwerden führte (was letztlich ausschlaggebend ist, vgl. IV-act. 271-2/4 oben). Analoges betrifft auch die Einnahme des Schmerzmittels Tramadol. Soweit die Versicherte gegenüber den einzelnen Gutachtern nicht genau die gleichen Angaben dazu machte, hat sie selber dazu beigetragen, dass die Teilgutachter dazu unterschiedliche Ausführungen notierten, was aber die Aussagekraft des Gutachtens bezogen auf die Arbeitsfähigkeitsschätzung insgesamt nicht entscheidend mindert. Soweit die Versicherte kritisiert, im Gutachten werde teilweise von starken "Rücken- und Beinschmerzen" gesprochen (z.B. IV-act. 258-3/133 oben), derweil es korrekterweise "starke Becken- und Beinschmerzen" heissen sollte (vgl. IV-act. 269-2/14 unten), übersieht die Beschwerdeführerin, dass das von ihr angeführte Beispiel im Gutachten (S. 258-3/133 oben) die Wiedergabe/ Zusammenfassung aus früheren Akten betrifft, mithin die Kritik letztlich Formulierungen betrifft, welche zeitlich vor der Erstattung des vorliegenden MEDAS-Gutachtens verfasst wurden. In diesem Kontext ist letztlich nicht die unterschiedliche Formulierung der seit dem 16. Altersjahr aufgetretenen Schmerzen, sondern der Umstand ausschlaggebend, wonach die Versicherte schon früh mit starken Schmerzen im Rumpf- und Beinbereich konfrontiert war (welche letztlich auch ihre Berufswahl beeinflussten, indem die ursprünglich begonnene Lehre als Floristin wegen solcher Schmerzschüben abgebrochen hat, siehe u.a. IV-act. 258-54/133 unten). Unbeheflich ist namentlich auch die Kritik der Versicherten, wonach die Hallux valgus Deformität beidseits, welche im Jahre 2018 operativ korrigiert wurde, nicht durch eine jahrelange Fehlbelastung, sondern "mütterlicherseits vererbt" worden sei (vgl. IV-act. 269-3/14). Diesbezüglich wird in der Stellungnahme der Gutachterstelle überzeugend entgegengehalten, dass die Kritik der Versicherten spekulativ und letztlich irrelevant ist im Hinblick auf die Beurteilung der Funktionseinschränkungen. Soweit die Versicherte in ihren Einwänden vom 7. Oktober 2019 die Feststellung im Gutachten kritisiert, wonach sie sich (am 9.10.2018) in der Wartezone zügig aus dem Sessel erhoben habe (was falsch sei, vgl. IV-act. 269-2/14), ist fraglich, ob sich die Versicherte bei der Formulierung der Einwände rund 1 Jahr nach der betreffenden Begutachtung überhaupt noch genau daran erinnern kann, wie sie sich damals im Warteraum im Einzelnen verhielt. Fakt ist jedenfalls, dass der Gutachter damals seinen Eindruck notierte, wie sich die Versicherte bei der Dislokation vom Warteraum ins Untersuchungszimmer präsentierte. Dass die Versicherte dies in ihrer Erinnerung offenbar anders erlebt hat, dies vermag den Beweiswert des Gutachtens nicht entscheidend zu vermindern. Zutreffend ist hingegen der Einwand der Versicherten, dass der orthopädische Teilgutachter auf Seite 129 des Gutachtens für leidensangepasste, wechselbelastende und überwiegend stehend ausgeübte, leichte Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit von 70% veranschlagte (bei ganztägiger Präsenz mit einer zusätzlichen Leistungseinbusse von 30% aufgrund der Notwendigkeit häufigerer, kürzerer Arbeitsunterbrechungen und Positionswechsel, vgl. IV-act.269-6/14 i.V.m. IV-act. 258-129/133 2. Abs.). Auf diesen Aspekt ist nachfolgend zurückzukommen.

4.2 Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass das vorliegende MEDAS-Gutachten grundsätzlich die von der Rechtsprechung gestellten Anforderungen erfüllt. Es beruht auf eingehender Anamneseerhebung (vgl. IV-act. 258-18ff./133) sowie eigenen umfangreichen Untersuchungen (vgl. IV-act. 258-54ff./133, namentlich 258-59ff./133; IV-act. 258-71ff./133, namentlich 258-76f./133; 258-86ff./133; IV-act. 258-100ff./133, namentlich 258-107ff./133) und es setzt sich insbesondere auch mit anderen medizinischen Berichten hinreichend auseinander (vgl. IV-act. 258-10/133; 258-77f./133; 258-92f./133; 258-124ff./133). Sodann leuchtet dieses Gutachten in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge insgesamt ein und es enthält auch eine nachvollziehbare Begründung der Schlussfolgerungen. Dass die Gutachter in der konsensualen Beurteilung der massgebenden Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten zunächst eine Grössenordnung von 80% veranschlagten, wurde in der Stellungnahme der Gutachterstelle vom 28. November 2019 dahingehend relativiert, dass die Einschätzung solcher Arbeitsfähigkeitsgrade für optimal angepasste Tätigkeiten naturgemäss einen gewissen Beurteilungsspielraum umfasse, welcher auch einen Restarbeitsfähigkeitsgrad von 70% vertretbar erscheinen liesse (vgl. Erw. 3.3 bzw. IV-act. 271-4/4).

4.3 Im Lichte all dieser Aspekte drängt es sich auf, der Argumentation in der Vernehmlassung der Vorinstanz (S. 5, Ziff. 17) zu folgen, wonach der massgebende Arbeitsfähigkeitsgrad für angepasste Tätigkeiten auf 75% festzulegen ist. Damit wird auch dem vom orthopädischen Teilgutachter etwas tiefer veranschlagten Arbeitsfähigkeitsgrad mehr Gewicht beigemessen. Abgesehen davon enthält dieses Ergebnis auch Züge einer vermittelnden Vergleichslösung, welche den Besonderheiten des konkreten Einzelfalles und damit letztlich auch einer Einzelfallgerechtigkeit Rechnung trägt. Zusammenfassend ist der massgebende Arbeitsfähigkeitsgrad für leidensangepasste Tätigkeiten auf 75% zu veranschlagen, ohne dass ein weiteres bzw. ein gerichtliches Gutachten nötig ist.

5. In der Folge sind die erwerblichen Auswirkungen dieses massgebenden Arbeitsfähigkeitsgrades hinsichtlich des Einkommensvergleichs zu prüfen.

5.1.1 Was die Herleitung des massgebenden Valideneinkommens anbelangt, wurde bereits erwähnt, dass die Versicherte (nach der Realschule sowie einem 10. Schuljahr, IV-act. 89-9/28) eine erste Lehre als Floristin schmerzbedingt abbrechen musste. Es folgte eine 2-jährige Lehre als Haushaltartikelverkäuferin und (nach einem Auslandaufenthalt) Tätigkeiten im Gastgewerbe und im Verkauf (IV-act. 89-9/28 oben). Eine von der IV finanzierte Umschulung zur technischen Kauffrau scheiterte nach der Aktenlage offenbar daran, dass die Versicherte die eidg. Prüfung nicht schaffte und schliesslich viele Bewerbungen erfolglos blieben (IV-act. 135-11/88 oben), dabei kann offenbleiben, inwiefern auch gesundheitliche Probleme dem erfolgreichen Bestehen der betreffenden Abschlussprüfungen entgegenstanden, zumal dies retrospektiv kaum schlüssig ermittelt werden kann.

Bei dieser Ausgangslage ermittelte die IV-Stelle bei der erstmaligen Herleitung des Valideneinkommens ausgehend von den Tabellenlöhnen im damaligen Einspracheentscheid vom 30. März 2008 ein Valideneinkommen von Fr. 55'512.-- (per 2006, vgl. IV-act. 94-5/7). An dieses ursprüngliche Valideneinkommen knüpfte die IV-Stelle in der späteren Verfügung vom 5. April 2011 an und setzte es indexiert auf das Jahr 2009 auf Fr. 58'612.-- fest (IV-act. 142-2/3). Analog erhöhte die IV-Stelle in der angefochtenen Verfügung vom 4. Februar 2020 (aber auch schon in der Verfügung vom 29. August 2019, vgl. IV-act. 208-5/6 unten) das Valideneinkommen nach Massgabe der statistischen Entwicklung für 2015 auf Fr. 61'690.-- und für 2017 auf Fr. 62'447.90 (vgl. IV-act. 275-1/5).

In ihrer Eingabe vom 4. September 2020 macht die Beschwerdeführerin sinngemäss geltend, dass sie im Gesundheitsfall Krankenschwester geworden wäre und darum ein höheres Valideneinkommen anzurechnen wäre (Kompetenzniveau 2 oder gar 3 FaGe). Dies belegt sie u.a. mit dem Hinweis, dass sie bei der Hospitalisation vom 29.11.2000 bis 1.12.2000 im Kantonsspital St.Gallen das "Berufsziel Krankenschwester" anführte (IV-act. 5-12/14 Mitte). Allerdings lässt der vorstehend dargelegte Werdegang nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit die Schlussfolgerung zu, dass die Versicherte im Gesundheitsfall leistungsmässig die Anforderungen einer Krankenschwester-Ausbildung bzw. als Fachfrau Gesundheit EFZ erfüllt und eine solche Ausbildung erfolgreich absolviert hätte. Damit bleibt es bei der dargelegten Herleitung des massgebenden Valideneinkommens.

5.1.2 Nicht zu überzeugen vermag die Argumentation der Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung (S. 5, Ziff. 19ff.), wonach das Valideneinkommen - entgegen der Berechnung in der angefochtenen Verfügung - nach Massgabe der LSE 2014 auf Fr. 56'808 (per 2015) bzw. um rund Fr. 5'640.-- tiefer festzulegen sei.

Dieser Argumentation ist namentlich entgegenzuhalten, dass die Versicherte bereits bei der Berufswahl gesundheitlich eingeschränkt war, mithin im Gesundheitsfall davon auszugehen wäre, dass die Versicherte sich anders weiterentwickelt und sich grundsätzlich auch lohnmässig (teilweise) verbessert hätte. Dafür sprechen auch die überzeugenden Ausführungen der Versicherten in ihrer Eingabe vom 17. August 2020 (S. 7, Ziff. 15 in fine). Bei dieser Sachlage besteht kein Anlass, die ursprünglich von der IV-Stelle anerkannte Grössenordnung des Valideneinkommens (siehe vorstehend, Erw. 5.1.1) nachträglich zu Ungunsten der Versicherten herabzusetzen.

5.2.1 Beizupflichten ist hingegen der Argumentation der Vorinstanz, dass zur Ermittlung des massgebenden Invalideneinkommens von der Lohnstrukturerhebung LSE 2016 (Tabelle TA1, Kompetenzniveau 1 für Frauen, Brutto-Monatslohn von Fr. 4'363.--, umgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit und unter Berücksichtigung der seither eingetretenen Nominallohnentwicklung) auszugehen ist, was für 2017 einen Ausgangswert von Fr. 54'782.-- ergibt (vgl. IV-act. 275-2/5 oben; siehe auch analog Urteil des Bundesgerichts 8C_762/2019 und 8C_763/2019 vom 12.3.2020, Erw. 5.4.1, wonach der entsprechende Wert umgerechnet für 2018 Fr. 55'073.-- ergibt).

5.2.2 Uneinigkeit besteht hinsichtlich der Frage eines leidensbedingten Abzuges. Während in der angefochtenen Verfügung noch ein solcher Abzug von 10% gewährt wurde, was von der Beschwerdeführerin als gerechtfertigt erachtet wird (vgl. Eingabe vom 17.8.2020, S. 8 unten), wird in der vorinstanzlichen Vernehmlassung (S. 6, Ziff. 26) sinngemäss eingewendet, dass die betreffenden Einschränkungen zu keinem lohnrelevanten Nachteil führen würden, da es sich dabei "ohnehin nur um eine nähere Umschreibung der leichten Tätigkeit" handle. Diese Argumentation vermag nicht zu überzeugen, zumal die gutachtlich umschriebenen Einschränkungen (siehe oben, Erw. 2.16.4) eindeutig das Spektrum der Umschreibung von leichten Tätigkeiten überschreiten sowie auch Arbeiten in Zwangshaltungen (wie sie bei leichten sitzenden Tätigkeiten anfallen können) oder u.a. Gehstrecken über 15 Minuten zu meiden sind. Im Lichte dieser konkreten Umstände bleibt es dabei, dass der in der angefochtenen Verfügung zugestandene leidensbedingte Abzug von 10% nicht nachträglich im Beschwerdeverfahren zu beseitigen ist.

5.2.3 Aus diesen dargelegten Gründen ist das massgebende Invalideneinkommen anknüpfend an die in der angefochtenen Verfügung verwendeten Parametern und unter Einbezug des oben hergeleiteten Arbeitsfähigkeitsgrades von 75% auf Fr. 36'977.85 festzulegen (54'782 x 0.75 = 41'086.50; 41'086.50 x 0.90 = 36'977.85).

5.3 Bei einem massgebenden Valideneinkommen von Fr. 62'477.90 (vgl. oben, Erw. 5.1.1) und einem Invalideneinkommen von Fr. 36'977.85 (vgl. Erw. 5.2.3) beträgt der IV-Grad aufgerundet 41% (62'477.90 minus 36'977.85 = 25'470.05; 25'470.05: 62'477.90 x 100 = 40.78). Damit ist ein Anspruch auf eine Viertelsrente ausgewiesen.

5.4 Was den Beginn des Anspruchs auf eine IV-Viertelsrente anbelangt, wird auf die (unwidersprochen gebliebenen) Ausführungen der Vorinstanz in Ziffer 29 der Vernehmlassung verwiesen, wonach das Wartejahr nicht vor dem 20. März 2015 endete und damit der Rentenbeginn auf den 1. März 2015 festzulegen ist.

6. Dem vorliegenden Ergebnis entsprechend werden die Verfahrenskosten der Vorinstanz zu 9/10 sowie der Beschwerdeführerin zu 1/10 auferlegt. Dies wird zahlungsverkehrsmässig so umgesetzt, dass das Gericht den von der Beschwerdeführerin bezahlten Kostenvorschuss einbehält und die Vorinstanz ihren Verfahrenskostenanteil der Beschwerdeführerin (bzw. deren Rechtsvertreterin) zu bezahlen hat.

Zudem wird der Beschwerdeführerin für das dargelegte Teilobsiegen zu Lasten der IV-Stelle eine Parteientschädigung zugesprochen. In Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411), welcher für das Honorar in Verfahren vor dem Verwaltungsgericht in § 15 GebTRA einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht sowie unter Beachtung der in § 2 GebTRA enthaltenen Kriterien (Wichtigkeit der Streitsache, Schwierigkeit, Umfang und der Art der Arbeitsleistung, notwendiger Zeitaufwand) und in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens ist das (leicht reduzierte) Honorar (inkl. Auslagen und MwSt) auf Fr. 2'000.-- festzulegen.

Demnach erkennt das Verwaltungsgericht:

Die Beschwerde wird insoweit im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und die angefochtene Verfügung vom 4. Februar 2020 wird dahingehend abgeändert, dass die Beschwerdeführerin ab 1. März 2015 Anspruch auf eine Viertelsrente hat (IV-Grad 41%). Die Ermittlung der nachzuzahlenden Rentenbeträge ist Sache der Verwaltung. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

Die Verfahrenskosten von Fr. 500.-- werden der Vorinstanz zu 9/10 (Fr. 450.--) und der Beschwerdeführerin zu 1/10 (Fr. 50.--) auferlegt. Diese Kosten werden zahlungsverkehrsmässig so abgewickelt, dass das Verwaltungsgericht den von der Beschwerdeführerin bezahlten Kostenvorschuss von Fr. 500.-- einbehält und die Vorinstanz der Rechtsvertreterin Fr. 450.-- zu bezahlen hat.

Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteient­schädigung von Fr. 2'000.-- (inkl. MwSt und Auslagen) zugesprochen (Aus­zahlung an die Rechtsvertreterin).

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwerde * in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005).

Zustellung an:

die Vertreterin der Beschwerdeführerin (2/R)

die IV-Stelle (R)

und das Bundesamt für Sozialversicherungen (A).

Schwyz, 9. September 2020

Im Namen des Verwaltungsgerichts

Der Vizepräsident:

Der a.o. Gerichtsschreiber:

*Anforderungen an die Beschwerdeschrift

Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Rumantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen.

Versand:

17. September 2020

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