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Therapy center not a hospital under KUVG

ZZ.1993.41Übriges Gericht21.09.1993Dismissed

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Omnilex-Zusammenfassung

The social welfare commission appealed against a health insurer’s decision to pay only the daily CHF 6 contribution toward M.’s stay in the Agape Center in Amden. The court held that the center was a therapeutic community for psychosocial rehabilitation of drug-dependent women and therefore not a hospital under Art. 23 VO III KUVG. As a result, no statutory inpatient benefits were owed under Art. 12(2) no. 2 KUVG. The insurer had also satisfied any voluntary payment duty under its regulations, so the complaint was dismissed.

Omnilex-Regeste

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG; Art. 23 VO III KUVG; hospital concept and voluntary insurer benefits; an institution qualifies as a hospital only if it serves the treatment of the sick under medical supervision, or, exceptionally, if it is used exclusively for withdrawal cures for alcohol-dependent persons under medical order or supervision. A therapeutic community for psychosocial rehabilitation of drug-dependent persons is not a hospital. Where the insurer’s regulations provide only limited voluntary benefits, payment of that minimum contribution exhausts the insurer’s obligation (consid. not stated).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** ZZ.1993.41**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:22.09.1993
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.75
Titel:** Heilanstalt i.S. von Art. 23 VO III KUVG**
Resümee:** Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG. Ansprüche gegenüber der Krankenkasse aus dem stationären Aufenthalt in einem Therapiezentrum für Drogensüchtige. Das Agape-Zentrum "teen challenge schweiz" in Amden ist keine Heilanstalt i.S. von Art. 23 VO III KUVG.**
SOG 1993 Nr. 41 ** Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG.*Ansprüche gegenüber der Krankenkasse aus dem stationären Aufenthalt in einem Therapiezentrum für Drogensüchtige. Das Agape-Zentrum "teen challenge schweiz" in Amden ist keine Heilanstalt i.S. von Art. 23 VO III KUVG. Die Sozialhilfekommission der unterstützungspflichtigen Gemeinde erhob für M., welche knapp drei Monate im Agape-Zentrum "teen challenge schweiz" in Amden verbracht hatte, Beschwerde gegen die Verfügung der Krankenkasse, wonach lediglich der tägliche Beitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege von 6 Franken übernommen werde, und beantragte eine der Krankheit von M. entsprechende angemessenere Beteiligung an den Aufenthaltskosten. Das Versicherungsgericht wies die Beschwerde mit folgender Begründung ab: Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG haben die Krankenkassen für einen Aufenthalt in einer Heilanstalt mindestens die zwischen dieser und der Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege zu erbringen. Art. 23 VO III KUVG bezeichnet als Heilanstalten Anstalten oder Abteilungen von solchen, die der Behandlung von Kranken unter ärztlicher Leitung dienen (Abs. 1), bzw. in denen ausschliesslich Entwöhnungskuren für Trunksüchtige auf ärztliche Verordnung oder unter ärztlicher Leitung durchgeführt werden (Abs. 2).Bei der christlich-therapeutischen Wohngemeinschaft "teen challenge schweiz" im Agape-Zentrum in Amden handelt es sich, wie schon aus der Bezeichnung hervorgeht, um eine Therapiegemeinschaft, welche auf die psychosoziale Rehabilitation bei drogenabhängigen Frauen spezialisiert ist. Bei dieser Therapiestätte handelt es sich demnach nicht um eine Heilanstalt im Sinne des KUVG, weshalb die Krankenkasse keine stationären Leistungen zu entrichten hat. Die Krankenkassen können jedoch im Rahmen von Art. 1 Abs. 2 KUVG freiwillige Leistungen erbringen. Im Rahmen dieser Autonomie gewährt die Beschwerdegegnerin gemäss ihrem Reglement über die Krankenpflegeversicherung bei stationärer Behandlung eines Versicherten mindestens die Kosten für ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie bei Suchtkrankheiten einen täglichen Beitrag von Fr. 6.-- an die übrigen Kosten der Krankenpflege und Pensionskosten. Durch ihre entsprechende Überweisung an die Sozialhilfekommission ist die Beschwerdegegnerin ihrer reglementarischen Leistungspflicht nachgekommen. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. * Versicherungsgericht, Urteil vom 22. September 1993

Schlagwörter

health insurancehospital definitioninpatient treatmenttherapeutic communitydrug dependencevoluntary benefitssocial welfare commission

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the Agape Center in Amden qualifies as a hospital under Art. 23 VO III KUVG for insurer liability

Extrahierter Entscheid

No. The center is a therapeutic community focused on psychosocial rehabilitation for drug-dependent women, not a hospital or hospital ward under the ordinance.

Extrahierte Begründung

Art. 23 VO III KUVG covers institutions under medical supervision or, in a special case, institutions conducting withdrawal cures for alcohol-dependent persons under medical order or supervision. The center’s nature and purpose did not meet these criteria.

Kernrechtsfrage

Whether the insurer owed inpatient benefits beyond its voluntary regulatory contribution

Extrahierter Entscheid

No. The insurer had fulfilled its voluntary obligation by paying the regulatory minimum contribution, including the CHF 6 daily amount for other nursing and board costs.

Extrahierte Begründung

Although insurers may grant voluntary benefits under Art. 1(2) KUVG, the respondent’s regulations limited the contribution and that obligation had been met by the transfer already made.

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