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Taggeld claim cannot be denied because certifying doctor practiced elsewhere

ZZ.1988.40Übriges Gericht11.09.1988Granted

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Omnilex-Zusammenfassung

The insured, covered under a collective sickness-insurance contract for 80% of salary, was denied daily benefits for two days because the doctor who certified incapacity did not practice in Olten. The court held that Art. 15(1) KVG limits the free choice of doctor only for treatment costs, not for certificates of incapacity to work. Since the insurer did not dispute the certificate's general evidentiary value and had no concrete reason to question it, it had to pay the insured daily benefit for both days.

Omnilex-Regeste

Art. 15 Abs. 1 KVG; freie Arztwahl und Beweiswert des Arztzeugnisses: Die örtliche Beschränkung der Arztwahl betrifft nur die Übernahme von Behandlungskosten, nicht die Anerkennung eines ärztlichen Zeugnisses über die Arbeitsunfähigkeit. Für den Nachweis der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit genügt ein eidgenössisch diplomierter Arzt; bei Zweifeln bleibt die Überprüfung durch den Vertrauensarzt vorbehalten (E. 2).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** ZZ.1988.40**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:12.09.1988
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.131
Titel:** Anspruchsvoraussetzungen für KVG-Taggelder bei abweichendem Wohnort Arzt / versicherte Person**
Resümee:** Art. 15 Abs. 1 KVG. Die Krankenkasse kann die Leistung von Taggeldern nicht mit der Begründung ablehnen, dass der Arzt, der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, nicht am Wohnort des Versicherten oder in seiner Umgebung praktiziert.**
SOG 1988 Nr. 40 ** Art. 15 Abs. 1 KVG.*Die Krankenkasse kann die Leistung von Taggeldern nicht mit der Begründung ablehnen, dass der Arzt, der die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, nicht am Wohnort des Versicherten oder in seiner Umgebung praktiziert. S. ist im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der Betriebskrankenkasse X. für ein Krankentaggeld von 80% seines Lohnes versichert. Gestützt darauf wurden ihm wiederholt Krankentaggelder ausgerichtet. Am 13. August 1987 teilte die Krankenkasse dem S., der in Olten wohnt und arbeitet, mit, sie habe festgestellt, dass Zeugnisse für Arbeitsunfähigkeiten von Ärzten ausgestellt würden, die nicht in der Stadt Olten tätig seien. In Beachtung von Art. 15 KVG werde sie ab sofort nur noch Zeugnisse von in Olten praktizierenden Ärzten akzeptieren. Im Sinne dieses Schreibens lehnte sie am 29. Februar 1988 eine Taggeldentschädigung für die Arbeitsunfähigkeit des S. vom 1. und 2. Februar 1988 ab. Die Arbeitsunfähigkeit war von einem Arzt bescheinigt worden, der in einer von Olten 45 Kilometer entfernten Ortschaft praktiziert. Gegen die Abweisung der Taggeldentschädigung reichte S. Beschwerde ein. Das Versicherungsgericht hiess sie mit folgender Begründung gut: Nach Art. 15 Abs. 1 KVG soll, wenn die Krankenkasse ärztliche Behandlung gewährt, jedem erkrankten Mitglied die Wahl unter den an seinem Aufenthaltsort oder in dessen Umgebung praktizierenden Ärzten freistehen. Bedarf der Versicherte einer spitalärztlichen Behandlung, die keiner der an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung praktizierenden Arzte zu gewähren in der Lage ist, so erstreckt sich das Wahlrecht auf auswärtige Spezialisten (Art. 20 Abs. 1 Vo III zur Krankenversicherung). Diese Bestimmungen, die die freie Arztwahl beschränken, beziehen sich, wie aus ihrem Wortlaut hervorgeht, nur auf die Behandlungskosten, nicht aber auf die Ausstellung eines Arztzeugnisses über die Arbeitsunfähigkeit. Es ist denn auch unbestritten, dass die Betriebskrankenkasse X. für die Behandlungskosten des von S. beigezogenen Arztes nicht aufkommen muss, da dieser nicht in der Region Olten praktiziert und auch nicht Spezialarzt ist. Hingegen kann sie mit der gleichen Begründung nicht auch die von diesem Arzt ausgestellte Bescheinigung über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit zurückweisen. Hier genügt es, dass er eidgenössisch diplomierter Arzt ist. Vorbehalten bleibt, dass die Krankenkasse bei Zweifeln an der Richtigkeit der ärztlichen Bescheinigung ihren Vertrauensarzt mit der Überprüfung beauftragen kann. Dazu hat sie hier jedoch keinen Anlass, da sie den Beweiswert des Arztzeugnisses im Übrigen nicht bestreitet. Da somit durch das Arztzeugnis dargetan ist, dass S. am 1. und 2. Februar 1988 krankheitsbedingt voll arbeitsunfähig war, hat ihm die Betriebskrankenkasse X. für diese beiden Tage das versicherte Krankentaggeld auszurichten. * Versicherungsgericht, Urteil vom 12. September 1988

Schlagwörter

sickness insurancedaily benefitsmedical certificatefree choice of doctorincapacity for worktrust physician

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether sickness daily benefits may be refused because the medical certificate was issued by a doctor practicing outside the insured's locality.

Extrahierter Entscheid

No. The locality restrictions under Art. 15(1) KVG concern treatment costs, not the probative value of a sickness certificate for incapacity to work.

Extrahierte Begründung

The statutory limitation on free choice of doctor applies only where the insurer provides medical treatment. For a certificate of incapacity to work, it is sufficient that the doctor is federally qualified; if doubts exist, the insurer may seek review by its trust physician.

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