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Insurer owes only nursing-home benefits if hospital stay is unjustified

ZZ.1987.34Übriges Gericht07.10.1987Dismissed

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Omnilex-Zusammenfassung

X. appealed against a decision limiting Krankenkasse U.'s liability after his hospital stay could have ended and care could have been provided in a nursing home. The court held that once hospital treatment is no longer medically necessary, the insurer is not required to pay full hospital benefits merely because no nursing-home place is available. The lack of a nursing-home vacancy is not attributable to the insurer. The complaint was dismissed.

Omnilex-Regeste

Art. 19bis Abs. 3 KVG; choice of treatment institution and scope of benefits where hospital stay continues only because no nursing-home place is available. The decisive criterion for hospital benefits is continued hospital-treatment necessity. If, from a medical standpoint, treatment in an old-age or nursing home is possible and the insured remains in hospital solely because no placement is available, the insurer owes only the statutory or contractual benefits corresponding to that medically appropriate care category. The insurer is not liable for the consequences of an external placement shortage; it need not pay higher hospital benefits merely because the insured cannot be transferred elsewhere (consid. 2 ff.).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** ZZ.1987.34**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:08.10.1987
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.111
Titel:** Leistungsumfang Krankenversicherer bei verunmöglichtem Übertritt vom Spital ins Pflegeheim**
Resümee:** Art. 19bis Abs. 3 KVG. Wahl der Heilanstalt. Einem Versicherten, der einzig deswegen im Spital verbleibt, weil kein Platz in einem Pflegeheim zu finden ist, hat die Kasse nur diejenigen Leistungen zu erbringen, die für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen gelten.**
SOG 1987 Nr. 34 ** Art. 19bis Abs. 3 KVG.*Wahl der Heilanstalt. Einem Versicherten, der einzig deswegen im Spital verbleibt, weil kein Platz in einem Pflegeheim zu finden ist, hat die Kasse nur diejenigen Leistungen zu erbringen, die für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen gelten. X. leidet an einem schweren psychoorganischen Syndrom mit Verwirrtheitszustand, Prostatahyperplasie mit Urininkontinenz, chronischem Harnwegsinfekt bei Dauerkatheter und Polyarthrose. Er wurde im Kantonsspital Olten hospitalisiert. Im Juni 1987 klärte die Krankenkasse U. ab, auf welche gesetzlichen Leistungen der bei ihr versicherte X. Anspruch hat. Gestützt auf eine Auskunft des Kantonsspitals ging die Krankenkasse davon aus, dass keine medizinischen Gründe für eine Behandlung des Versicherten auf der Geriatrie vorliegen und sie befristete deshalb ihre Leistungspflicht auf den 31. Juli 1987 und erklärte sich bereit, danach pro Tag noch Fr. 16.-- auszurichten. Sie erliess eine entsprechende Verfügung. -- Gegen diese Verfügung erhob die Tochter des Herrn X. für diesen beim Versicherungsgericht Beschwerde. Sie beanstandete die Befristung der Leistungspflicht, bis Ende Juli 1987. Nach dem Entscheid des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10.4.1975 sei die Krankenkasse bei allen Spitalaufenthalten leistungspflichtig, auch wenn nicht ohne weiteres eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich ein Aufenthalt im Spitalmilieu erforderlich sei. Dieses Erfordernis sei im vorliegenden Fall vorhanden und zwar, weil der Versicherte auf eine 100%-ige Pflege einer Pflegeabteilung angewiesen sei und bis heute kein Pflegeplatz in einem Pflegeheim habe gefunden werden können, dies trotz Anmeldung an verschiedenen Orten. Es sei vorgesehen, den Vater ins Alters- und Pflegeheim Niedergösgen (bezugsbereit anfangs 1988) zu verlegen. Die Leistungszahlung seitens der Krankenkasse sei bis zur Einweisung in das Alters- und Pflegeheim aufrecht zu erhalten. Das Versicherungsgericht wies die Beschwerde ab mit folgender Begründung: Bei Aufenthalt in einer Heilanstalt übernimmt die Krankenkasse U. die zwischen dieser und ihr vertraglich festgelegten Leistungen nach dem von der Kantonsregierung festgesetzten Tarif, mindestens aber die Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Medikamente und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie den gesetzlichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege (Art. 12 Ziff. 2 KVG; Ziffer 10.1 des Reglements über die Heilungskostenversicherung). Ein spitalbedürftiger Patient hat unbestrittenermassen Anspruch auf die versicherten Kassenleistungen. Unabdingbare Voraussetzung für diesen Anspruch ist die Spitalbehandlungsbedürftigkeit. Als Grundlage für die Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KVG nur diejenigen Heilanstalten in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört (EVG vom 12.5.1982 i. Sa. R.P.; RSKV 1983, S. 47 = BGE 108 V 37). Nach dem Bericht der Ärzte des Kantonsspital Olten wäre es möglich, dass der Patient in einem Pflegeheim behandelt werden könnte. Es muss demnach mit der Krankenkasse U. davon ausgegangen werden, dass bei X. keine Spitalbehandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Den Umstand, dass kein Platz in einem Pflegeheim zur Verfügung steht, hat nicht die Krankenkasse zu vertreten. Sie kann deshalb auch nicht zu höheren Leistungen verhalten werden, als sie für einen Aufenthalt und Behandlung ihres Versicherten in jener Kategorie von Kranken zu erbringen hat, zu denen der Beschwerdeführer vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Wenn also, wie vorliegend erstellt, der Beschwerdeführer einzig deswegen nicht in ein Pflegeheim eingewiesen wurde, weil ein Pflegeplatz nicht zur Verfügung steht, und im Spital verblieb, obschon er nicht spitalbehandlungsbedürftig ist, hat die Kasse nur jene Leistungen zu erbringen, die sie für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen zu erbringen hat. Der Hinweis in der Beschwerde auf EVGE vom 10.4.1975 (RSKV 1975, S. 96 = BGE 101 V 68) ist unvollständig. Krankenkassen sind danach bei allen Spitalaufenthalten leistungspflichtig, die wegen eines eine Altershilflosigkeit hervorrufenden Krankheitszustandes notwendig werden. Der Spitalaufenthalt des Beschwerdeführers ist durch seinen Krankheitszustand nicht gerechtfertigt die Behandlung in einem Pflegeheim wäre möglich. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat wiederholt entschieden, dass die Krankenkassen nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zu erbringen haben, wenn ein nichtspitalbehandlungsbedürftiges Mitglied in einem Spital verbleibt, weil kein Platz in einem Pflegeheim zur Verfügung steht (siehe dazu auch EVG vom 10.4.75 Erw. 3). * Versicherungsgericht, Urteil vom 8. Oktober 1987

Schlagwörter

health insurancehospital staynursing homebenefit entitlementmedical necessityplacement shortage

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Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the insurer had to continue full hospital benefits although the insured stayed in hospital only because no nursing-home place was available.

Extrahierter Entscheid

No. If hospital treatment is no longer medically necessary and the insured remains in hospital only due to lack of a nursing-home place, the insurer owes only the benefits applicable to members in an old-age or nursing home.

Extrahierte Begründung

The decisive factor is hospital-treatment necessity. Since the medical reports showed that treatment in a nursing home was possible, the stay in the hospital was not justified by the medical condition. The insurer is not responsible for the absence of a nursing-home vacancy and therefore cannot be required to pay more than the benefits corresponding to the medically appropriate category of care.

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