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Diet-related extra costs offset by sickness benefit

ZZ.1976.36Übriges Gericht26.10.1976Granted

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Omnilex-Zusammenfassung

The court held that an insured person with heart disease, diabetes, and hypertension could claim disease-related additional costs even without any loss of earnings. Because special-diet expenses are difficult to document precisely, the insurer had to recognize ordinary extra daily costs as proven. The court therefore found that the insured person’s medically required diet generated uncovered expenses and that these should be compensated by the sickness benefit at CHF 4 per day.

Omnilex-Regeste

Art. 16 VVo III zum KUVG; Nachweis krankheitsbedingter, nicht anderweitig gedeckter Kosten, insbesondere Diätkosten: Bei ärztlich verordneter Spezialdiät genügt zum Leistungsnachweis nicht der exakte Beleg jeder einzelnen Mehrausgabe. Da die Abgrenzung zwischen Normal- und Spezialkosten praktisch kaum möglich ist, sind solche Mehrkosten bei feststehender medizinischer Notwendigkeit und typischer Mehrbelastung als hinreichend erstellt zu betrachten. Eine Leistungspflicht entfällt nicht schon deshalb, weil kein Erwerbsausfall vorliegt; massgebend ist auch die Deckung sonstiger krankheitsbedingter Zusatzkosten (vgl. Erw. 2 f.).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** ZZ.1976.36**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:27.10.1976
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.10
Titel:** Begründete Diätkosten sind mit dem Krankentaggeld abzugelten.**
Resümee:** Art. 16 VVo III zum KUVG. Anforderungen an den Nachweis, dass aus der Krankheit weitere nicht gedeckte Kosten im Sinne dieser Bestimmung entstanden sind. Insbesondere zum Nachweis der Kosten für krankheitsbedingte Diät.**
SOG 1976 Nr. 36 ** Art. 16 VVo III zum KUVG.*Anforderungen an den Nachweis, dass aus der Krankheit weitere nicht gedeckte Kosten im Sinne dieser Bestimmung entstanden sind. Insbesondere zum Nachweis der Kosten für krankheitsbedingte Diät. Die Krankenkasse behauptet, sie sei für das versicherte Krankengeld nicht leistungspflichtig, weil der Beschwerdeführer als AHV-Rentner keinen Erwerbsausfall erleide und auch keine krankheitsbedingten, nicht anderweitig gedeckten Kosten nachweisen könne. Ein Erwerbsausfall wird seitens des Versicherten nicht geltend gemacht, hingegen behauptet er, es entstünden ihm mit seiner krankheitsbedingten Diätkost vermehrte Auslagen. Der Versicherte leidet an einem Status nach Herzinfarkt, Diabetes und Hypertonie. Er ist deswegen in ständiger Behandlung bei Dr. W. Wegen der Antikoagulation musste er letztes Jahr zweimal Dr. V. in Anspruch nehmen. Art. 16 der VO III KUVG bezeichnet alle Leistungen als Versicherungsgewinn, welche die volle Deckung des Erwerbsausfalles, der Krankenpflegekosten und anderer krankheitsbedingter nicht anderweitig gedeckter Kosten des Versicherten übersteigen, Einem Versicherten darf aus der Versicherung kein Gewinn erwachsen (Art. 26 Abs. 1 KUVG).Zum Zwecke der Überprüfung einer allfälligen Überversicherung haben die Mitglieder der Kasse die notwendigen Belege vorzuweisen (Art. 30 der Statuten). Es kann kaum bestritten werden, dass der Beschwerdeführer, entsprechend seinem Gesundheitszustand, sich streng an eine ärztlich verordnete Diät halten muss. Solche Spezialdiäten verursachen bekanntlich erhebliche Mehrkosten. Es liegt nun in der Sache selbst, dass solche Mehraufwendungen nicht ohne weiteres belegt werden können. Eine Ausscheidung der "normalen" Lebensmittel von denen für Spezialkost und dann wiederum zwischen jenen der übrigen Familienmitglieder und jenen des Versicherten ist praktisch ausgeschlossen. Es ist gerichtsnotorisch, dass einem Diabetiker (nach Herzinfarkt) tägliche Mehrkosten von mindestens Fr. 4.-- entstehen. Die Krankenkasse hat folglich diese üblichen, nicht anderweitig gedeckten und krankheitsbedingten Mehrkosten mit dem versicherten Krankentaggeld von Fr. 4.-- abzugelten. (Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seinem Urteil vom 12. Juli 1977, das auch noch andere Punkte des kantonalen Entscheides betraf, die vorstehenden Erwägungen als richtig bezeichnet.) * Versicherungsgericht, Urteil vom 27. Oktober 1976

Schlagwörter

social insurancesickness benefitdiet expensesproof of costsmedical necessity

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Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether disease-related additional costs, especially medically prescribed diet expenses, were sufficiently proven under Art. 16 VVo III to justify sickness benefits.

Extrahierter Entscheid

The insured person sufficiently showed that medically required diet created ordinary additional daily costs that should be covered by the sickness benefit.

Extrahierte Begründung

For special diets, exact proof of every extra expense is practically impossible. It is enough that the health condition and medical prescription make such additional costs obvious; for a diabetic after heart attack, daily extra costs of at least CHF 4 are common knowledge.

Kernrechtsfrage

Whether the insurer could deny payment because the insured person had no loss of earnings as an AHV pensioner.

Extrahierter Entscheid

No. The benefit also covers disease-related costs not otherwise covered, not only loss of earnings.

Extrahierte Begründung

Art. 16 VVo III treats as insurance gain only benefits exceeding coverage of earnings loss, treatment costs, and other disease-related uncovered costs. Therefore the absence of earnings loss does not exclude entitlement if other uncovered disease-related costs exist.

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