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KVG service suspension and debtor list entry upheld

VSBES.2017.133Übriges Gericht06.08.2017Dismissed

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Omnilex-Zusammenfassung

The Solothurn Insurance Court dismissed the insured person's appeal against the cantonal Department of the Interior's decision to place her on the list of delinquent premium payers and to impose a service suspension under KVG. The court held that the appellant had not rebutted the presumption that she could have paid the outstanding premiums and cost-sharing, and that her personal hardship arguments and later training plans did not justify lifting the measure. Issues concerning emergency treatment, medical hardship, and alleged debts of an ex-partner were either outside the dispute or had to be decided in separate proceedings. The court ordered no costs and no party compensation.

Omnilex-Regeste

Art. 64a KVG; § 64bis SG; list of delinquent premium payers and service suspension: the canton may provide for registration and suspension of benefits, but the competent authority must assess the case individually on the basis of uniform criteria. In the absence of statutory criteria, a judicial gap-filling is required; the measure is not automatic upon notification of debt enforcement. As a rule, persons on social assistance or in comparable hardship are not to be listed; otherwise, a rebuttable presumption applies that premium payment was possible. The insured person may avoid the measure by proving a special situation causing the arrears and by showing current premium compliance and a credible effort to repay. The authority need not conduct extensive investigations; the burden of substantiation lies with the insured person (consid. 3-4).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** VSBES.2017.133**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:07.08.2017
FindInfo-Nummer:O_VS.2017.181
Titel:** Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler**
Resümee:
Urteil vom 7. August 2017 Es wirken mit: Präsident Flückiger Oberrichter Marti Oberrichter Kiefer Gerichtsschreiber Isch In Sachen ** A.___** Beschwerdeführerin gegen ** Departement des Innern,** Beschwerdegegner betreffend ** Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler** (Einspracheentscheid vom 3. April 2017 zieht das Versicherungsgericht in ** Erwägung**: I. 1. A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin) ist bei der Krankenkasse Atupri gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert. Mit Verfügung vom 26. Oktober 2016 hielt das Departement des Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, die Beschwerdeführerin werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin sei nach Mitteilung der Krankenkasse Atupri ihrer Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien nicht nachgekommen, in der Folge sei sie betrieben worden und es seien Verlustscheine ausgestellt worden. Am 19. November 2016 erhob die Beschwerdeführerin dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 3. April 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde. 2. Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin am 27. April 2017 Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (A.S. 5 ff.) und verlangt, die Leistungssperre sei aufzuheben. 3. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2017 (A.S. 12) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde. 4. Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen. II. 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. 2.1 Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). 2.2 Gemäss dem in geänderter Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels (dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG). 2.3 Der Kanton Solothurn hat von dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in § 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht. Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64 Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt, ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur Einsicht offen (Abs. 3). 3. 3.1 Wie sich der Debatte im National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs. 7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden, Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung. Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist. Bei der Einführung und Formulierung von § 64bis Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 3.2 Wie im Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 4. Wie den Akten zu entnehmen ist, bestehen zu Lasten der Beschwerdeführerin fünf Verlustscheine wegen nicht bezahlter Prämien und Kostenbeteiligungen der Atupri. Die Beschwerdeführerin bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Schulden denn auch nicht, weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdeführerin den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu führen vermag. 4.1 Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer Beschwerde im Wesentlichen vor, sie habe vieles falsch gemacht in ihren jungen Jahren. Sie sei mit 20 Jahren an Depressionen und Borderline erkrankt. Nach einem sexuellen Missbrauch sei es nicht besser geworden. Dies sei nun bald 15 Jahre her und sie habe versucht, ihr Leben wieder in den Griff zu bekommen. Im Jahr 2011 hätten sie und ihre erste Tochter deren Vater durch Suizid verloren. Sie habe dann im Jahr 2013 ihren heutigen Mann kennengelernt, welcher ihr, nebst ihren Kindern, die nötige Kraft gebe, dies alles in den Griff zu bekommen. Es sei für sie nicht einfach, dies sei aber auch keine Entschuldigung für das Nichtbezahlen der Prämie. Das Abbezahlen der Schulden sei ihr bislang nicht möglich gewesen, da sie von Alimenten und Waisenrente lebe. Die Prämienverbilligungen seien jedes Jahr aufs Neue abgelehnt worden. Es habe lediglich geheissen, sie habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung, da sie verheiratet sei und sie zusammen genügend Einkommen hätten. Ihr Mann würde sie auch gerne unterstützen, wenn er nicht selbst in finanzieller Not wäre. 4.2 Mit diesen Ausführungen vermag die Beschwerdeführerin nicht nachzuweisen, dass die Prämien- und Kostenbeteiligungsausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal diese aus den Jahren 2015 und 2016 stammen und damit ein direkter zeitlicher Bezug zu den von ihr genannten und zweifellos erschütternden Lebensereignissen nicht gegeben ist. Sie vermag denn auch nicht aufzuzeigen, weshalb es ihr nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen, zumal die Beschwerdeführerin angesichts der schwierigen finanziellen Verhältnisse sich auch um Sozialhilfebezug hätte bemühen können. Unter diesem Aspekt lässt sich die Leistungssperre daher nicht beanstanden. 4.3 Sodann macht die Beschwerdeführerin geltend, sie beginne im September 2017 eine Ausbildung als Dipl. Pflegefachfrau HF. Diese dauere 3 Jahre und würde ihr somit die Chance geben, ihre Schulden abbezahlen zu können. Es stimme, dass sie im Jahr 2016 – wie im Einspracheentscheid in Ziff. 2.2.1 festgehalten worden sei – keine Prämien bezahlt habe. Nun habe sie aber in diesem Jahr angefangen, eine Regelmässigkeit in die Zahlungen reinzubringen. Diese würden nun per Dauerauftrag jeweils am 6. jedes Monats aufgeführt. Deshalb bitte sie darum, dass man sie nicht auf die Liste betreffend Leistungssperre setze. Wie jedoch aus der Beschwerdeantwort des Beschwerdegegners (bzw. der Anfrage bei der Atupri) sowie der Akten hervorgeht, hat die Beschwerdeführerin die Prämienzahlungen im Jahr 2017 ebenfalls nicht regelmässig geleistet. So sind für das Jahr 2017 am 24. Januar 2017 lediglich zwei Zahlungen à CHF 25.50 sowie am 6. März 2017 zwei Zahlungen à CHF 274.25 verzeichnet. Zudem hat die Beschwerdeführerin eine Dauerauftragsbestätigung mit dem 6. Mai 2017 als Ausführungsdatum eingereicht, womit eine regelmässige Bezahlung im Jahr 2017 nicht nachgewiesen ist. Die Leistungssperre lässt sich damit auch im Lichte dessen nicht beanstanden. 5. Des Weiteren stellt die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde verschiedene Fragen zur Definition der Notfallbehandlung sowie des Begriffs des medizinischen Härtefalls. Dazu kann das Versicherungsgericht keine abschliessende Antwort geben. So obliegt es der Krankenversicherung, im konkreten Einzelfall darüber zu entscheiden, ob es sich bei der um Vergütung ersuchten Behandlung um eine Notfallbehandlung handelt. Ein allfälliger ablehnender Entscheid der Krankenversicherung könnte dann mit den entsprechenden Rechtsmitteln angefochten werden. Sodann kann auch bezüglich des Begriffs des medizinischen Härtefalls keine abschliessende Definition vorgenommen werden. Ein medizinischer Härtefall wäre im Einzelfall durch das Departement zu beurteilen bzw. bei diesem geltend zu machen. Ein allenfalls diesbezüglich ablehnender Entscheid wäre dann wiederum beim Versicherungsgericht anfechtbar. Ein medizinischer Härtefall wird von der Beschwerdeführerin vorliegend jedoch nicht geltend gemacht, weshalb darauf nicht näher einzugehen ist. Schliesslich macht die Beschwerdeführerin geltend, ihr Ex-Partner, Herr B.___, welcher damals noch in ihrer Familienpolice aufgeführt worden sei, sei aus der Krankenkasse entlassen worden. Jedoch seien auf seinen Namen Schulden in ihren Verlustscheinen zu finden. Sie stelle deshalb den Antrag, diesen Sachverhalt zu überprüfen. Diese Frage gehört jedoch nicht zum vorliegenden Streitgegenstand, zumal die zuständige Krankenkasse zuerst darüber mittels Verfügung und Einspracheentscheid hätte befinden müssen. Nachdem es sich hierbei aber bereits um Verlustscheine handelt, ist davon auszugehen, dass allfällige diesbezügliche Rechtsmittelfristen längst abgelaufen wären. Auf dieses Begehren der Beschwerdeführerin ist somit nicht einzutreten. 6. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Es werden weder eine Parteientschädigung ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Der Gerichtsschreiber Flückiger Isch Auf die gegen den vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 8C_556/2017 vom 19. September 2017 nicht ein.

Schlagwörter

health insurancepremium arrearsservice suspensiondebtor listloss certificatesburden of proofhardshipsocial insurance

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the insured person should be entered on the cantonal list of delinquent premium payers and subject to a service suspension.

Extrahierter Entscheid

The entry and service suspension were lawful because the appellant did not prove a special situation excusing the arrears or regular payment of current premiums.

Extrahierte Begründung

Under the cantonal scheme, the department must assess the case individually, but absent proof of a special hardship or other rebutting circumstances, the presumption that the premiums could have been paid was not displaced. The appellant's explanations about past personal hardships and a later training start did not establish the required causal link to the arrears or show reliable current payment discipline.

Kernrechtsfrage

Whether questions about emergency treatment, medical hardship, and the ex-partner's debts fell within the present dispute.

Extrahierter Entscheid

No. Those matters were either for the insurer or the department to decide in a separate procedure, or were outside the scope of the present appeal.

Extrahierte Begründung

The court held that it could not issue an abstract definition of emergency treatment or medical hardship and that the ex-partner debt issue had not been the subject of the challenged administrative decisions.

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