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Refund of premium subsidies from insurer after insured person's death

VSBES.2013.351Übriges Gericht11.12.2014Dismissed

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Omnilex-Zusammenfassung

The Solothurn insurance court dismissed the insurer's appeal against a compensation office decision requiring repayment of premium subsidies for insured persons who died during the subsidy year. It held that § 74 SV provides the legal basis for repayment, that the insurer is included by the scheme read with § 73 SV, and that the compensation office may issue the corresponding order because it is responsible for implementing the subsidy system. The court also rejected the good-faith objection based on an alleged prior practice of not seeking refunds.

Omnilex-Regeste

§ 74 SV; refund of premium subsidies after the insured person's death; scope of the insurer's repayment duty. The subsidy for compulsory health insurance serves to reduce current premiums and is therefore to be allocated according to the extent to which the insured person actually benefited before death. The portion already credited through lower premiums falls into the estate as enrichment; the unused portion remaining at the date of death is repayable by the insurer to the compensation office. The implementing authority may issue the necessary order as holder of the statutory execution task (§ 78 Abs. 1 SV). No breach of good faith arises from a later return to the correct statutory practice (consid. 3.1-3.2).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** VSBES.2013.351**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:12.12.2014
FindInfo-Nummer:O_VS.2015.45
Titel:** Einspracheentscheid vom 20. November 2013 - Prämienverbilligung kantonal**
Resümee:§ 74 SV. Rückerstattungspflicht des Krankenversicherers für die Prämienverbilligung von Personen, die während des Anspruchsjahres versterben.
SOG 2014 Nr. 35 § 74 SV. Rückerstattungspflicht des Krankenversicherers für die Prämienverbilligung von Personen, die während des Anspruchsjahres versterben. Sachverhalt: Die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn verpflichtete die Krankenkasse X., die Prämienverbilligung von 14 ihrer Versicherten, die 2012 verstorben waren, pro rata temporis zurückzuzahlen. Die Krankenkasse erhob gegen die Verfügung der Ausgleichskasse Beschwerde beim Versicherungsgericht. Sie lehnte die Rückzahlung ab, da die Ausgleichskasse ihr gegenüber keine Befugnis zum Erlass von Verfügungen habe und die Restguthaben der Prämienverbilligung an die Erben der Versicherten ausbezahlt worden seien. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde in diesem Punkt ab. Aus den Erwägungen: 3.1 Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen für die obligatorische Krankengrundversicherung Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung, KVG, SR 832.10). Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG), worin sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S. 152). Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86 ff. Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Diese beiden Erlasse sind jeweils am 1. Januar 2008 in Kraft getreten und haben die früheren Bestimmungen zur Prämienverbilligung ersetzt. Das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 820.1) ist in diesem Bereich nicht direkt anwendbar (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG), sondern höchstens, kraft kantonalrechtlicher Verweisung, als subsidiäres kantonales Recht (Urteil des Bundesgerichts 9C_549/2007 E. 2.1). Gemäss § 91 SG erfolgt die Auszahlung der Prämienverbilligung (in Übereinstimmung mit Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG, in Kraft seit 1. Januar 2012) direkt an den Krankenversicherer, dem die anspruchsberechtigte Person angehört. Der Versicherer bringt die so übermittelten Prämienbeiträge von den Prämien des laufenden Jahres in Abzug. Damit wird sichergestellt, dass die Prämienverbilligung nicht zweckentfremdet wird, sondern tatsächlich dazu dient, die Prämienlast zu verringern. Der Einwand der Krankenkasse, die Prämienverbilligung stehe nicht ihr selber zu, sondern dem Versicherten, ist somit nicht relevant, nachdem das Sozialgesetz den Krankenversicherer ausdrücklich in die Abwicklung einbezieht und ihm Aufgaben zuweist. Der Hinweis auf das Bundesgerichtsurteil K 13/06 vom 29. Juni 2007 hilft hier nicht weiter: Dieses betrifft einerseits keine Rückforderung gegen den Krankenversicherer, sondern dessen Forderung gegen einen Versicherten; andererseits erging der Entscheid vor dem Inkrafttreten von § 91 SG. Auch der Einwand, die Ausgleichskasse sei der Krankenkasse nicht übergeordnet, weshalb ihre Verfügung nichtig sei, dringt nicht durch. Die Ausgleichskasse ist gemäss § 78 Abs. 1 SV für die Durchführung der Prämienverbilligung verantwortlich. Wer indes eine staatliche Aufgabe zu erfüllen hat, der ist auch befugt, die dazu erforderlichen Verfügungen zu erlassen (vgl. dazu Felix Uhlmann in: Bernhard Waldmann / Philippe Weissenberger [Hrsg.]: VwVG, Praxiskommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, Zürich 2009, Art. 5 VwVG N 23). Stirbt eine anspruchsberechtigte Person im Anspruchsjahr, so sind die zu viel ausbezahlten Prämienverbilligungen nach § 74 SV der Ausgleichskasse zurückzuerstatten. Damit liegt für die Rückforderung der Ausgleichskasse eine gesetzliche Grundlage vor. Zwar wird der Krankenversicherer hier nicht ausdrücklich erwähnt. Aus dem unmittelbar vorhergehenden § 73 Abs. 1 SV ergibt sich indes, dass auch er gemeint ist, und nicht nur die anspruchsberechtigte Person: Nach dieser Bestimmung schliesst nämlich das Departement des Innern mit den Versicherern Leistungsaufträge über die direkte Auszahlung, Verbuchung und Rückerstattung von Prämienverbilligungen ab. Auch wenn diese Vereinbarungen bislang nicht vorliegen, so wird doch deutlich, dass den Krankenversicherer eine Rückzahlungspflicht treffen kann, welche – wie bereits dargelegt – hoheitlich durch Verfügung festzulegen ist. Dabei ist nach Sinn und Zweck der Leistung wie folgt zu differenzieren: Soweit die anspruchsberechtigte Person bis zu ihrem Tod tatsächlich in den Genuss der Prämienverbilligung gekommen ist, indem sie zufolge der Anrechnung tiefere Prämien bezahlte, richtet sich die Rückforderung gegen die bereicherte Erbmasse. Den Teil der Prämienverbilligung, der am Todestag noch nicht in diesem Sinne der anspruchsberechtigten Person zu Gute gekommen ist, muss dagegen der Krankenversicherer zurückzahlen. Für eine Auszahlung an die Erben besteht keine Grundlage, nachdem § 74 SV den Genuss der Prämienverbilligung logischerweise nur bis zum Tod der anspruchsberechtigten Person vorsieht, mit dem die Prämienzahlungspflicht endet. Die Beschwerdeführerin kann sich deshalb nicht darauf berufen, sie verfüge gar nicht mehr über die fraglichen Prämienverbilligungsbeiträge. Etwas anderes lässt sich im Übrigen auch nicht aus der Vereinbarung zwischen dem Departement des Innern und der Ausgleichskasse einerseits sowie dem Verband Solothurnischer Krankenversicherer andererseits ableiten, welche am 24. März 1997 abgeschlossen wurde, also unter der Geltung des früheren kantonalen Rechts zur Prämienverbilligung. Gemäss Art. 7 dieses Vertrags ist der Prämienverbilligungsbetrag, der infolge des Todes der versicherten Person nicht an die Prämienforderung angerechnet bzw. nicht ausbezahlt werden konnte, der Ausgleichskasse zu überweisen. Diese Formulierung lässt sich zwanglos mit der hier vorgenommenen Auslegung von § 74 SV in Einklang bringen, wonach es darauf ankommt, inwieweit der Versicherte bis zu seinem Tod von tieferen Prämien profitiert hat. Eine direkte Anwendung der bundesrechtlichen Bestimmung von Art. 2 Abs. 1 lit. b Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV, SR 830.11) als Rechtsgrundlage der Rückforderung gegenüber Dritten, wie es die Ausgleichskasse getan hat, erübrigt sich folglich; sie käme mangels Verweis im kantonalen Recht ohnehin nicht in Frage. Immerhin kann diese Norm als Ausdruck eines allgemeinen sozialversicherungsrechtlichen Rechtsgrundsatzes gelten, der den Standpunkt der Ausgleichskasse zusätzlich stützt. 3.2 Die Krankenkasse macht weiter geltend, die Ausgleichskasse verstosse gegen Treu und Glauben, nachdem sie bislang nie entsprechende Rückforderungen gestellt habe. Ob diese – bestrittene – Behauptung zutrifft, kann indes offen bleiben. Eine unzulässige Praxisänderung liegt jedenfalls nicht vor. Es ist der Verwaltung vielmehr jederzeit gestattet, auf ihre gesetzlichen Möglichkeiten zurückzukommen und von diesen inskünftig vermehrt Gebrauch zu machen (vgl. BGE 111 V 368 E. 6a). Versicherungsgericht, Urteil vom 12. Dezember 2014 (VSBES.2013.351)

Schlagwörter

premium subsidyhealth insurancerefunddeath of insured persongood faithpublic administrationenrichmentimplementation authority

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the insurer must reimburse unused premium subsidies after an insured person dies during the benefit year.

Extrahierter Entscheid

Yes. The compensation office may reclaim the subsidy from the insurer for the portion that had not yet reduced the insured person's premiums by the time of death; any benefit already enjoyed belongs to the estate.

Extrahierte Begründung

Section 74 SV provides a legal basis for repayment. In light of § 73(1) SV, the insurer is also covered by the rule. The subsidy serves to reduce current premiums, so the unused portion at death is not meant to be paid to heirs.

Kernrechtsfrage

Whether the compensation office lacked authority to issue a refund order to the insurer.

Extrahierter Entscheid

No. The office is responsible for implementing premium subsidies and may issue the necessary administrative orders.

Extrahierte Begründung

Whoever is charged with carrying out a public task is empowered to issue the decisions needed to perform it; § 78(1) SV assigns implementation to the compensation office.

Kernrechtsfrage

Whether the compensation office was barred by good faith because it had not previously made such refund claims.

Extrahierter Entscheid

No. The authority may return to the statutory scheme and apply it more consistently in the future.

Extrahierte Begründung

Even if no earlier claims were made, this does not amount to an impermissible change of practice; the administration may at any time resume correct enforcement of the law.

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