Individuelle Prämienverbilligung; Nichteinreichung der Steuererklärung; Er-

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Individuelle Prämienverbilligung; Nichteinreichung der Steuererklärung; Er- messensveranlagung – Art. 21 Abs. 4 ATSG; Art. 1 Abs. 2 lit. c, Art. 4 Abs. 2 lit. c sowie Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 KVG; Art. 1 Abs. 1 und Abs. 2 KVG/SH; § 10, § 12 Abs. 2 und 3 sowie § 14 KVD; § 13 Abs. 1 und § 14 Abs. 1 KVV/SH; Art. 5 Abs. 1 und Art. 44 Abs. 1 VRG. Gemäss § 14 Abs. 1 KVV/SH entfällt der Prämienverbilligungsanspruch bei pflicht- widrig nicht eingereichter Steuererklärung. Weist eine steuerliche Ermessensver- anlagung weder ein steuerbares Einkommen noch ein steuerbares Vermögen aus und bescheinigt sie folglich bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse, ist die An- wendung von § 14 Abs. 1 KVV/SH überspitzt formalistisch (E. 5.3). Offen gelassen, ob eine Verknüpfung von steuerrechtlichen Versäumnissen und dem Anspruch auf Prämienverbilligung grundsätzlich bundesrechtskonform ist und ob die Regelung in einer Verordnung eine genügende gesetzliche Grundlage dar- stellt (E. 5.3 und E. 6). OGE 63/2017/45 vom 24. Mai 2019 Veröffentlichung im Amtsbericht Sachverhalt X. beantragte die Zusprechung der Prämienverbilligung in der Krankenversiche- rung für das Jahr 2017. Die AHV-Ausgleichskasse stellte fest, dass kein Anspruch auf Individuelle Prämienverbilligung (IPV) bestehe, da X. seiner Pflicht zur recht- zeitigen Einreichung der Steuererklärung für das Jahr 2015 nicht fristgerecht nach- gekommen sei. Dagegen erhob X. Einsprache, die von der AHV-Ausgleichskasse abgewiesen wurde. Die von X. dagegen erhobene Beschwerde hiess das Oberge- richt gut und stellte fest, dass X. für das Jahr 2017 Anspruch auf Individuelle Prä- mienverbilligung hat. Aus den Erwägungen 2.1. Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbeson- dere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Fami- lienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG). Die Kantone haben nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu Art. 65 KVG zu erlassen.

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2.2. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des kantonalen Krankenversicherungsgesetzes vom 19. Dezember 1994 (KVG/SH, SHR 832.100) richtet der Kanton Personen in be- scheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit Wohnsitz im Kanton Schaffhausen Beiträge zur Verbilligung der Prämien der Krankenpflege-Grundversicherung aus. Das Dekret über den Vollzug des Krankenversicherungsgesetzes regelt den Voll- zug des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, wobei der Regierungsrat weitere ergänzende Vorschriften erlassen kann (§ 1 des Dekrets über den Vollzug des Krankenversicherungsgesetzes vom 10. Juni 1996 [KVD, SHR 832.110]). Ein Anspruch auf Beiträge zur Prämienverbilligung kann geltend gemacht werden, wenn die anrechenbaren Prämien der obligatorischen Krankenversicherung 15% des anrechenbaren Einkommens übersteigen (Art. 1 Abs. 2 KVG/SH i.V.m. § 10 KVD). Massgebend sind die definitiven Steuerwerte für das zweite oder – bei deren Fehlen – das dritte dem Zahlungsjahr vorangehende Jahr. Liegen zum Zeitpunkt der Beitragsberechnung diese Werte nicht vor, wird auf die letzten verfügbaren provisorischen Werte abgestellt (§ 12 Abs. 2 und 3 KVD, § 13 Abs. 1 der Verord- nung über den Vollzug des Krankenversicherungsgesetzes vom 9. Juli 1996 [KVV/SH, SHR 832.111]). Die kantonale Steuerbehörde stellt der AHV-Ausgleichs- kasse die zur Ermittlung der Beitragsberechtigung benötigten Steuer- und Perso- nendaten derjenigen Personen, die nach ihrem Kenntnisstand Anspruch auf Prä- mienverbilligung haben, zur Verfügung. Soweit erforderlich kann sie dazu andere betroffenen Stellen des Kantons und der Gemeinden heranziehen (§ 14 Abs. 1 KVD). Die AHV-Ausgleichskasse prüft und bearbeitet diese Daten und ermittelt die Höhe der Beiträge. Sie nimmt bei Bedarf zusätzliche Abklärungen vor und fordert bei den Versicherten die für die Auszahlung erforderlichen Angaben ein (§ 14 Abs. 2 KVD). Gemäss § 14 Abs. 3 KVD ist der Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt, wenn die versicherte Person die für die Berechnung bzw. Auszahlung er- forderlichen Angaben nicht innert der angesetzten Frist einreicht. § 14 Abs. 1 KVV/SH bestimmt sodann, dass Personen, die für die im Regelfall massgebliche Steuerperiode drei Monate nach Ablauf der ordentlichen Frist ohne bewilligte Frist- verlängerung keine Steuererklärung eingereicht haben, obwohl sie dazu verpflich- tet gewesen wären, keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben. 3. Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer zwar fristge- recht einen Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2017 gestellt hatte, indes seiner Pflicht zur rechtzeitigen Einreichung der Steuererklärung für das Jahr 2015 nicht fristgerecht nachgekommen war. Streitig und zu prüfen ist, ob die AHV-Aus- gleichskasse den Leistungsanspruch aus diesem Grund zu Recht verneint hatte. [...]

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4.1. Im Bereich der Prämienverbilligung gilt der Untersuchungsgrundsatz (Art. 5 Abs. 1 des Gesetzes über den Rechtsschutz in Verwaltungssachen vom 20. Sep- tember 1971 [VRG, SHR 172.200]; Art. 44 Abs. 1 VRG). Danach haben der Versi- cherungsträger oder das Durchführungsorgan und im Beschwerdefall das kanto- nale Versicherungsgericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Rechtserheblich in diesem Sinn sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen An- spruch so oder anders zu entscheiden ist. Der Untersuchungsgrundsatz wird er- gänzt und relativiert durch die Mitwirkungspflicht der Parteien, welche namentlich insoweit greift, als eine Partei das Verfahren durch eigenes Begehren einleitet oder darin eigene Rechte geltend macht. Die auch im Bereich der Prämienverbilligung geltende Mitwirkungspflicht obliegt der versicherten Person vor allem in Bezug auf Tatsachen, die sie besser kennt als die (Verwaltungs- oder Gerichts-)Behörde und welche diese sonst gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte (vgl. für viele: BGer 9C_669/2016 vom 20. Dezember 2016 E. 7.1). Das bei ver- letzter Mitwirkungspflicht im Anwendungsbereich des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2002 (ATSG, SR 830.1) durchzuführende Mahn- und Bedenkzeitverfahren (Art. 21 Abs. 4 ATSG) findet zwar in der Prämienverbilligung keine (direkte) Anwendung (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG). Der im Sozialversicherungsrecht allgemein gültige Grundsatz, wonach schwere Rechtsnachteile nur Platz greifen, wenn die versicherte Person vorgängig ausdrücklich und unmissverständlich auf diese Rechtsfolge hingewie- sen wurde (vgl. z.B. EVG C 7/03 vom 31. August 2004 E. 5.3.2 mit Hinweisen), gebietet indes generell, dass eine Nachfrist zur hinreichenden Substantiierung bzw. zur Nachreichung von Unterlagen einzuräumen ist. Die Behörden trifft im Ver- waltungsverfahren überdies eine Aufklärungspflicht, das heisst, sie sind gehalten, nötigenfalls die Verfahrensbeteiligten geeignet auf die zu beweisende Tatsache hinzuweisen und – als Korrelat zur Mitwirkungspflicht der Parteien – rechtzeitig und formrichtig angebotene Beweismittel zu rechtserheblichen Tatsachen abzuneh- men (vgl. Art. 29 Abs. 2 BV; BGer 2C_58/2017 vom 23. Juni 2017 E. 2.2.1 mit Hinweisen). 4.2. Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Steuerbehörde beim Beschwerde- führer (aufgrund fehlender Mitwirkung im Veranlagungsverfahren) eine Ermes- sensveranlagung vornahm. Die Steuerrechnung 2015 [...] lag demnach bei Einrei- chung des IPV-Antrags [...] schon längere Zeit vor. Die AHV-Ausgleichskasse liess diese offensichtlich gestützt auf § 14 Abs. 1 KVV/SH unberücksichtigt, weil der Be- schwerdeführer unbestritten aufgrund pflichtwidrig nicht eingereichter Steuererklä- rung ermessensweise veranlagt worden war.

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4.3. Der Beschwerdeführer machte für sein unentschuldigtes steuerrechtliches Fristversäumnis gesundheitliche Gründe geltend, ohne diese im Verfahren vor der AHV-Ausgleichskasse (und im Übrigen auch nicht im vorliegenden Beschwerde- verfahren) näher zu präzisieren. Obwohl es ihm zumutbar und ohne grossen Auf- wand möglich gewesen wäre, Art und Umfang der gesundheitlichen Beeinträchti- gungen, z.B. mittels Arztberichten, zu belegen, verwies er im Einwandverfahren einzig auf die IV-Akten und "ermächtigte" die AHV-Ausgleichskasse zur entspre- chenden Akteneinsicht. Im Wissen, dass der AHV-Ausgleichskasse die mit der ge- sundheitlichen Einschränkung in Zusammenhang stehenden Umstände nicht be- kannt waren und sie nur mit einigem Aufwand den massgebenden Sachverhalt ermitteln konnte, wäre der Beschwerdeführer grundsätzlich gehalten gewesen, in Nachachtung der ihm obliegenden Mitwirkungspflicht im Verwaltungsverfahren die geltend gemachten gesundheitlichen Einschränkungen rechtsgenüglich nachzu- weisen. Indem er dies unterliess, kam er seiner Mitwirkungspflicht jedenfalls nicht hinreichend nach. Allerdings traf auch die AHV-Ausgleichskasse keine weiteren Abklärungen zur Frage, ob die Nichteinreichung der Steuererklärung 2015 auf ent- schuldbaren Gründen beruht hatte, sondern sie befand hinsichtlich des Prämien- verbilligungsanspruchs 2017 ohne Weiterungen – namentlich ohne dem Be- schwerdeführer Gelegenheit zur Nachreichung zusätzlicher Unterlagen einzuräu- men –, die diesbezüglichen Umstände spielten keine Rolle. Dass die AHV-Aus- gleichskasse alle weiteren Abklärungen unterliess, hat seinen Grund in der Prä- misse, wonach sie die Verwirkungsfolge von § 14 Abs. 1 KVV/SH als unausweich- lich erachtet hatte. Zu prüfen ist im Folgenden, ob dies zutrifft und verneinenden- falls welche Folgen aus einer Mitwirkungspflichtsverletzung bzw. einer fehlenden Nachfristansetzung resultieren. 5.1. Die Kantone haben bei der Regelung der Frage, was unter bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen i.S.v. Art. 65 KVG zu verstehen ist, einen erhebli- chen Spielraum. Sie dürfen aber keine zusätzlichen oder sachfremden Vorausset- zungen festlegen, die mit der Zielsetzung von Art. 65 KVG im Widerspruch stehen. Diese besteht wie eingangs erwähnt darin, Versicherten in bescheidenen wirt- schaftlichen Verhältnissen eine Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien zu ge- währen und dadurch die Prämien für "untere und mittlere Einkommen" zu verbilli- gen (vorangehende E. 2.1; vgl. dazu auch den per 1. Januar 2019 in Kraft getrete- nen, hier nicht anwendbaren Art. 65 Abs. 1 bis KVG und BGE 145 I 26 E. 8.3 S. 47 ff.). 5.2. Das Obergericht hat im Entscheid OGE 63/2010/76 vom 14. Januar 2011 festgestellt, dass Personen, die keine Steuerklärung einreichen, es mit ihrer Säum- nis der kantonalen Steuerbehörde verunmöglichen, der AHV-Ausgleichskasse die

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zur Ermittlung der Beitragsberechtigung benötigten aktuellen Steuer- und Perso- nendaten zu liefern. Das ist nicht in Frage zu stellen. Sodann ist die Veranlagungs- behörde im Rahmen der Ermessensveranlagung zwar praxisgemäss verpflichtet, die Einschätzung nach pflichtgemässem Ermessen so vorzunehmen, dass sie dem realen Sachverhalt und der materiellen Wahrheit möglichst nahe kommt und der Pflichtige selbst bei unklarem Sachverhalt möglichst wirklichkeitsnah gemäss sei- ner tatsächlichen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit veranlagt wird (vgl. BGer 2C_679/2016 vom 11. Juli 2017 E. 4.2.2 mit Hinweisen). Gleichwohl vermag eine Ermessensveranlagung die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Steuerpflichti- gen nicht exakt widerzuspiegeln. Letztere darf aber insoweit nicht vernachlässigt werden, als die Prämienverbilligung den in bescheidenen wirtschaftlichen Verhält- nissen lebenden Bevölkerungsgruppen Entlastung bringen soll (vorangehende E. 2.1 und 5.1). 5.3. Nach § 14 Abs. 1 KVV/SH entfällt der Prämienverbilligungsanspruch bei pflichtwidrig nicht fristgerecht eingereichter Steuererklärung. Gemäss Auffassung der AHV-Ausgleichskasse gilt dies ungeachtet der konkreten Umstände in jedem Fall. Im Ergebnis ist die Regelung von § 14 Abs. 1 KVV/SH zwar nicht singulär. So wird beispielsweise im Kanton Solothurn eine Ermessensveranlagung (ohne Diffe- renzierung nach den entsprechenden Ursachen) als Grund für das Entfallen des Prämienverbilligungsanspruchs gesehen. § 89 Abs. 3 Sozialgesetz des Kantons Solothurn vom 31. Januar 2007 (BGS 831.1) bestimmt, dass Personen, welche nach Ermessen steuerlich veranlagt werden, keinen Anspruch auf Prämienverbilli- gung haben. Anderes gilt dagegen etwa im Kanton Schwyz, wo der seit 25. Sep- tember 2018 in Kraft stehende § 9 Abs. 1a der Vollzugsverordnung zum Einfüh- rungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 4. Dezember 2012 (SRSZ 361.111) vorsieht, dass für die Anspruchsprüfung auch auf Ermes- senveranlagungen abgestellt werden kann. Ein sachlicher Zusammenhang zwischen den steuerrechtlichen Pflichten an sich und dem für die Entstehung des Anspruchs auf Prämienverbilligung kausalen Fak- tor bescheidener wirtschaftlicher Verhältnisse liegt nicht ohne weiteres auf der Hand. Ob eine Verknüpfung von steuerrechtlichen Versäumnissen und dem An- spruch auf Prämienverbilligung grundsätzlich bundesrechtskonform ist, braucht vorliegend indes nicht abschliessend geklärt zu werden. Werden bescheidene wirt- schaftliche Verhältnisse selbst durch die Ermessensveranlagung bescheinigt, was dann ohne weiteres zutrifft, wenn die Ermessensveranlagung weder ein steuerba- res Einkommen noch ein steuerbares Vermögen ausweist, ist nicht zu sehen, wie sich eine Verweigerung der Prämienverbilligung einzig und allein wegen pflichtwid- riger Nichteinreichung der Steuererklärung mit dem bundesrechtlichen Zweck der Prämienverbilligung in Einklang bringen liesse. Bei einer solchen Ausgangslage

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erscheint die Anwendung von § 14 Abs. 1 KVV als überspitzt formalistisch (vgl. Art. 29 Abs. 1 BV; BGE 142 V 152 E. 4.2 S. 158 mit Hinweisen). Dabei gilt es zu- sätzlich zu bedenken, dass eine Ermessensveranlagung, welche weder ein steu- erbares Einkommen noch ein steuerbares Vermögen ausweist, vom Steuerpflich- tigen mangels Rechtsschutzinteresse nicht angefochten werden und er keine or- dentliche Steuerveranlagung verlangen könnte. Auch insoweit ist für solche Fälle eine besondere Betrachtungsweise angezeigt, welche einen automatischen Ver- lust des Anspruchs auf Prämienverbilligung verbietet (vgl. dazu VG SO, SOG 2005 Nr. 28 [VSBES.2005.155] vom 5. August 2005). 6. Im konkreten Fall liegen nebst dem vom Beschwerdeführer zu bezahlenden Steuerbetrag für das Steuerjahr 2015 auch die Schlussrechnungen für die Jahre 2016 und 2017 in den Akten. Demnach waren in allen drei Steuerjahren lediglich die bei fehlendem steuerbarem Einkommen und Vermögen zu entrichtenden Per- sonalsteuern auf Kantons- und Gemeindeebene von je Fr. 30.– geschuldet. Für das hier relevante Steuerjahr 2015 bescheinigte daher bereits die Ermessensver- anlagung für sich allein das Vorliegen bescheidener wirtschaftlicher Verhältnisse hinreichend. Dies steht im Übrigen auch im Einklang mit der vom Beschwerdefüh- rer geltend gemachten langjährigen Erwerbslosigkeit aus gesundheitlichen Grün- den und insbesondere mit dem von der AHV-Ausgleichskasse nicht in Frage ge- stellten Umstand, dass sich der Beschwerdeführer im Jahr 2014 in tagesklinischer Behandlung sowie von Juni 2015 bis anfangs 2016 in einem Integrationsprogramm der IV befunden habe. Bei dieser Ausgangslage mit durch die Ermessensveranla- gung bescheinigten – und aus den übrigen Umständen ebenfalls ersichtlichen – bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnisse verbietet es sich, allein wegen einer nicht fristgerecht eingereichten Steuererklärung von einer Verwirkung des IPV-An- spruchs auszugehen. Vor diesem Hintergrund spielt daher auch keine weitere Rolle, ob die gesundheitlichen Einschränkungen des Beschwerdeführers einen entschuldbaren Grund für die verspätete Einreichung der Steuererklärung 2015 zu bilden vermocht hätten, der Beschwerdeführer diesbezüglich seine Mitwirkungs- pflicht verletzt oder die AHV-Ausgleichskasse zu Unrecht keine Nachfrist zur Sub- stantiierung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen angesetzt hatte. Ebenfalls offen gelassen werden kann die vom Obergericht im Entscheid OGE 63/2010/76 vom 14. Januar 2011 aufgeworfene Frage, ob § 14 KVV/SH eine genügende ge- setzliche Grundlage darstellt und ob diese Verordnungsbestimmung mit überge- ordnetem Recht vereinbar ist. 7. Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Beschwerdeführer auf- grund bescheidener wirtschaftlicher Verhältnisse für das Jahr 2017 Anspruch auf IPV hat. Die Beschwerde ist demzufolge in dem Sinne gutzuheissen, dass der an- gefochtene Einspracheentscheid [...] aufzuheben und die AHV-Ausgleichskasse

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anzuweisen ist, die Höhe der Prämienverbilligung für das Jahr 2017 zu berechnen und entsprechend zu verfügen.