Entscheid vom 29. August 2024
Besetzung
Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Petrik-Haltiner, Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt
Geschäftsnr.
UV 2023/63
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Nadeshna Ley, Blumenbergplatz 1, Postfach 1126, 9001 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Taggeld / Heilbehandlung
Sachverhalt
Erwägungen
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]). Sie hat zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG). Die vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) fallen dahin und der Rentenanspruch entsteht, wenn allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind und von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann. Die Integritätsentschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 19 Abs. 1 und Art. 24 Abs. 2 UVG). Ob eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands noch erwartet werden kann, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffs „namhaft“ in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinn von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 115 E. 4.3).
Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (BGE 129 V 181 E. 3.1 f.; André Nabold, N 48 ff. zu Art. 6, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2018 [nachfolgend zitiert: KOSS UVG]; Irene Hofer, N 66 zu Art. 6, in: Ghislaine Frésard-Fellay/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli [Hrsg.], Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, 2019 [nachfolgend zitiert: BSK UVG]; André Nabold, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, in: Hans-Ulrich Stauffer/Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 5. Aufl. 2024, S. 56 ff.).
Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfall ist in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. August 2015, 8C_331/2015, E. 2.2.3.1, KOSS UVG-Nabold N 53 zu Art. 6, BSK UVG-Hofer N 66 zu Art. 6, Nabold, a.a.O., S. 58). Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (KOSS UVG-Nabold, N 53 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 65 f. und N 74 zu Art. 6; Nabold, a.a.O., S. 61). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).
Bei Unfällen mit klar ausgewiesenen organischen Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres sowohl bezüglich vorübergehender als auch dauerhafter Gesundheitsschäden zu bejahen (BGE 134 V 111 f. E. 2.1, 127 V 103 E. 5b/bb; SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) nachweisbar, ist betreffend Dauerschäden (Invalidität und Integritätsschaden) eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein SHT (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juni 2016, 8C_12/2016, E. 7.1 mit Hinweisen; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa (sogenannte "Psycho-Praxis") zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen dagegen, dass eine versicherte Person eine der erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar (teilweise) vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten Kriterien (sogenannte "Schleudertrauma-Praxis"). Der Fallabschluss bzw. die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden ist bei Anwendung der Psycho-Praxis in jenem Zeitpunkt vorzunehmen, in dem von der Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann (BGE 134 V 116 E. 6.1; Urteil des Bundesgerichts vom 13. Juli 2017, 8C_184/2017, E. 2.2) bzw. im Zeitpunkt des Dahinfallens der kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines somatischen Gesundheitsschadens (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. Dezember 2019, UV 2018/53, E. 2.2.5). Bei der Schleudertrauma-Praxis erfolgt die Adäquanzprüfung im Zeitpunkt, in dem von der Fortsetzung der auf das Schleudertrauma-Beschwerdebild – dessen psychische und physische Komponenten nicht leicht zu differenzieren sind – gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten ist (BGE 134 V 115 ff. E. 4.3, 6.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. August 2018, 8C_114/2018, E. 4).
Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei Schleudertrauma- sowie äquivalenten Verletzungen auch ohne nachweisbare pathologische bzw. organische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten können. Der Umstand, dass die für ein Schleudertrauma, eine Distorsion der HWS oder ein SHT typischen Beschwerden nicht mit entsprechenden Untersuchungsmethoden (wie Röntgen, MRT, CT, […]) objektivierbar sind, rechtfertigt für sich allein nicht, die diesbezüglichen Beschwerden in Abrede zu stellen (BGE 117 V 363 f. E. 5d/aa). Ist ein Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 360 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 379 f. E. 3e). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts muss bei einem Schleudertrauma bzw. einer äquivalenten Verletzung das typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS – bei einem Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen – manifestieren. Die andern im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts vom 15. März 2007, U 258/06, E. 4.3).
Währenddem die Beschwerdeführerin vom Vorliegen eines SHT Grad 2 ausgeht und folglich die Adäquanzprüfung analog der Schleudertrauma-Praxis angewendet sehen will, geht die Beschwerdegegnerin von einem bloss leichten SHT Grad 1 aus und erachtet die Adäquanzprüfung anhand der Psycho-Praxis als angezeigt (act. G1, G7).
Nach dem Unfall vom 14. März 2022 wurde von der Flugärztin der Rega beim Erstkontakt mit der Beschwerdeführerin ein GCS von 14 festgehalten und bei Übergabe ans Spital ein solcher von 15 (Suva-act. 10). Dem Verlegungsbericht des Spitals an das Inselspital ist kein GCS-Wert zu entnehmen (Suva-act. 18) und anlässlich der Erstuntersuchung im Spital E.___ wurde wiederum ein solcher von 14 festgehalten. Bei alleiniger Berücksichtigung dieser Werte wäre der Einschätzung der Beschwerdegegnerin, es habe nur ein SHT Grad 1 vorgelegen, zu folgen und der Schleudertrauma-Praxis von Vornherein die Anwendung zu versagen. Hierfür würde auch der Umstand sprechen, dass die Diagnose des Spitals eines leichten SHT Grad 2 (Suva-act. 18-3) einen Widerspruch in sich trägt, da es sich bei einem leichten SHT um ein solches mit Grad 1 handeln würde (vgl. https://www.luks.ch/was-wir-behandeln/schaedel-hirn-trauma unter Diagnose, abgerufen am 21. August 2024). Das SHT Grad 2 wurde offensichtlich jedoch deshalb diagnostiziert, weil die Beschwerdeführerin nach dem Unfall unter einer länger dauernden anterograden Amnesie litt (Suva-act. 18-4). Diese im Spital erhobene Diagnose wurde von sämtlichen nachbehandelnden Fachpersonen (Suva-act. 29, Suva-act. 31-2, Suva-act. 35, Suva-act. 56) mit Ausnahme der RKB (Suva-act. 61 und 62) und der Versicherungsmedizinerin (Suva-act. 66) übernommen. Die RKB sprach nur von einer LTHV (Suva-act. 61-2). Diese entspricht vom Schweregrad her einem SHT Grad 1 (vgl. https://www.kssg.ch/system/files/media_document/2020-05/Merkblatt_Leichte_
Traumatische_Hirnverletzung_%2024082018_SRM%201008388.pdf,
abgerufen am 21. August 2024). Dies geschah jedoch ohne Erklärung der von den echtzeitlich behandelnden Fachpersonen abweichenden Einschätzung des Schweregrads, sondern einzig unter Hinweis auf die "geltenden Kriterien der Europäischen Föderation für Neurologie". Denkbar wäre als Begründung beispielsweise der Umstand, dass als tiefster GCS-Wert ein solcher von 14 dokumentiert wurde (Suva-act. 10 und 29-2) und die Beschwerdeführerin noch am Tag des Unfalls aus dem Inselspital entlassen wurde und folglich keine vierundzwanzigstündige Überwachung als angezeigt erachtet worden war (Suva-act. 10-2, 18 und 29), obwohl eine solche vom Spital noch empfohlen worden war (Suva-act. 18-4). Dr. I.___ sprach in ihrer Aktenbeurteilung nur von einem einfachen Kopfanprall, dessen Folgen zumeist nach einigen Tagen bis wenigen Wochen, spätestens nach drei Monaten, abklingen würden. Eine Begründung für die von einem SHT Grad 2 abweichende Diagnosestellung lässt sich auch ihrer Beurteilung nicht entnehmen (Suva-act. 66-2), weshalb ihre reine Aktenbeurteilung mangels Nachvollziehbarkeit nicht beweistauglich sein kann (vgl. vorstehende E. 1.4.2). Vor diesem Hintergrund ist unklar, ob medizinischerseits von einem SHT Grad 1 resp. einer LTHV oder von einem SHT Grad 2 auszugehen ist. Insgesamt lässt sich nicht verlässlich auf die eine oder andere medizinische Auffassung abstellen. Der Schweregrad des SHT wäre dann nicht weiter relevant, wenn bei der Beschwerdeführerin – wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht –, kein typisches Beschwerdebild eines SHT (vgl. hierzu vorstehende E. 1.5) vorgelegen hätte.
Laut den echtzeitlichen medizinischen Akten ist bei der Beschwerdeführerin von einem unklaren Bewusstseinsverlust und einer im Spital anhaltenden anterograden Amnesie auszugehen (Suva-act. 18). Sodann verabreichte die Flugärztin der Beschwerdeführerin noch am Unfallort Fentanyl und Ondansetron (Suva-act. 10-2). Bei Ersterem handelt es sich um ein Opioid-Analgetikum und bei Zweiterem um einen Wirkstoff, welcher gegen Übelkeit und Erbrechen wirkt (https://compendium.ch/search/
products?q=ondansetron unter Indikation, abgerufen am 21. August 2024). Im Spital äusserte die Beschwerdeführerin neben rechtsseitigen Hüftschmerzen Schmerzen "hinter dem rechten Auge" (Suva-act. 18-3). Kurz nach dem Unfall eine Abgrenzung der Schmerzen im Zusammenhang mit der Augenverletzung und der Nasenbeinfraktur von sonstigen Kopfschmerzen von der Beschwerdeführerin zu erwarten, ist realitätsfremd. Dr. G.___ stellte sodann am 18. März 2022 anlässlich der ersten Untersuchung der Beschwerdeführerin nach dem Austritt aus dem Inselspital langsames Denken und eine kognitive Reduziertheit fest (Suva-act. 35), wobei es sich offensichtlich um Konzentrations- und Gedächtnisstörungen handelt. Dass diese Beschwerden in den beiden die Beschwerdeführerin nur am Unfalltag untersuchenden Spitälern nicht dokumentiert wurden, ist angesichts des Umstands, dass zu jenem Zeitpunkt die Augen- und die Beckenverletzung im Vordergrund und im Fokus der Untersuchungen standen, nachvollziehbar. Dies spricht auch nicht gegen das Vorliegen der von Dr. G.___ vier Tage nach dem Unfall beobachteten Störungen bereits während der entscheidenden Latenzzeit von bis zu 72 Stunden (vgl. vorstehende E. 1.5). Angesichts der erwähnten Medikamentenabgabe durch die Flugärztin ist sodann davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ihr gegenüber direkt im Anschluss an den Unfall über Übelkeit klagte, und die Schmerzangaben der Beschwerdeführerin durch die Einnahme eines sehr starken Schmerzmittels verfälscht wurden. Nach dem Gesagten kann der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden, wenn sie vorbringt, das typische Beschwerdebild habe bei der Beschwerdeführerin nicht vorgelegen.
Vor diesem Hintergrund hätte die Beschwerdegegnerin nur dann auf die sorgfältige medizinische Aufarbeitung der echtzeitlichen Befunde und Diagnosen während der entscheidenden Latenzzeit verzichten dürfen, wenn im Falle der Beschwerdeführerin ohnehin davon auszugehen wäre, dass offensichtlich eine psychische Überlagerung ihrer Beschwerden stattgefunden habe und die echtzeitlichen Beeinträchtigungen im Vergleich zur psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten seien (vgl. vorstehend E. 1.5). Die vorhandenen medizinischen Akten erlauben diesbezüglich jedoch keinen abschliessenden Entscheid. Der Versicherungsmedizinerin Dr. I.___ lag für ihre Aktenbeurteilung vom 9. Dezember 2022 keine Beurteilung des psychischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin vor. Der erste aktenkundige Bericht von Dr. L., bei welcher die Beschwerdeführerin seit September 2014 in psychotherapeutischer Behandlung steht, datiert nämlich vom 24. Januar 2023 (Suva-act. 86). Auch PD Dr. H. von der RKB – laut Aktenlage die einzige mit der Beschwerdeführerin befasste psychiatrische Fachärztin – lagen beim neurologischen/neuropsychologischen Assessment vom 1. November 2022 keinerlei Berichte von Dr. L.___ vor. Folglich konnte sie sich bei ihrer Einschätzung des chronifizierten Verlaufs nach einem LTHV mit Beteiligung von psychischen Faktoren (Suva-act. 62-9) mit keinerlei Vorakten auseinandersetzen. So scheint sie fälschlicherweise davon auszugehen, dass laut Beschwerdeführerin nach dem Unfall eine PTBS bestanden hat, was sie [PD Dr. H.] anhand der Anamnese nicht nachvollziehen könne (Suva-act. 62-9). Ein Blick in den Bericht von Dr. L. schafft diesbezüglich Klarheit. Dr. L.s Bericht vom 24. Januar 2023 sind die folgenden psychiatrischen Diagnosen zu entnehmen: rezidivierende depressive Störung mit mittelschweren und schweren Episoden, komplexe PTBS bei chronischem psychischem und physischem Missbrauch in der Herkunftsfamilie sowie akzentuierte Persönlichkeitszüge (Suva-act. 86-1). Die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte PTBS steht folglich in keinerlei Zusammenhang mit dem Unfall vom 14. März 2022. Dr. L. erklärt sodann zwar in ihrem Bericht, seit sie die Beschwerdeführerin kenne, sei auch in stark belasteten Zeiten mit depressiver Symptomatik nie eine Krankschreibung nötig gewesen. Dr. L.___ hält jedoch weiter fest, dass verschiedene, in indirektem Zusammenhang mit dem Unfall vom 14. März 2022 stehende Umstände (dass P. B. jegliche Schuld von sich gewiesen habe, schwierige und als entwertend erlebte Kontakte mit Polizei und Versicherung sowie der langwierige Heilungsverlauf) starke Ohnmachts- und Überforderungsgefühle bei der Beschwerdeführerin ausgelöst hätten. Auf dem Boden der komplexen PTBS und dem daraus resultierenden Kontrollbedürfnis als Hauptbewältigungsstrategie könne die Beschwerdeführerin mit Ohnmachtserleben, Hilflosigkeit und Abhängigkeit schlecht umgehen. Die Konfrontation mit der Tatsache, dass jederzeit etwas Schlimmes passieren könne und das Leben nicht kontrollierbar sei, habe die Beschwerdeführerin tief erschüttert. In der Therapie sei der Unfall traumatherapeutisch bearbeitet, der Ausdruck von Wut und Trauer gefördert und die Beschwerdeführerin im Umgang mit ihren Einschränkungen unterstützt worden. Aktuell [24. Januar 2023] seien Kurzzeitgedächtnis, Merkfähigkeit, Konzentration (insbesondere am Bildschirm) und Belastbarkeit noch deutlich reduziert (Suva-act. 86-3). Angesichts dieser Ausführungen könnte nach Einschätzung des Versicherungsgerichts bei der Beschwerdeführerin durchaus eine psychische Überlagerung stattgefunden haben. Mangels fachpsychiatrischer Beurteilung, welche sich mit dieser Frage auseinandersetzt, kann dies jedoch vom Versicherungsgericht (wie gesagt) nicht beurteilt werden.
Vor diesem Hintergrund erfolgte der Entscheid der Beschwerdegegnerin, die Adäquanz mittels Psychopraxis und nicht mittels Schleudertrauma-Praxis zu prüfen, gestützt auf einen in zwei entscheidenden Punkten unvollständig erhobenen medizinischen Sachverhalt. Deshalb wird die Beschwerdegegnerin einerseits aus dem neurologischen Fachgebiet eine umfassende, sich zu den echtzeitlich erhobenen Diagnosen und Befunden äussernde und sich damit auseinandersetzende ärztliche Einschätzung einzuholen und andererseits auf dem psychiatrischen/neuropsychologischen Fachgebiet eine Exploration der Beschwerdeführerin hinsichtlich einer allfälligen psychischen Überlagerung zu veranlassen haben. In diesem Zusammenhang wird insbesondere die Frage der natürlichen Kausalität der auch nach dem 31. Dezember 2022 geklagten kognitiven Beschwerden entscheidend sein. Da bislang noch kein Administrativgutachten erstattet wurde, besteht kein Anlass für die Einholung eines Gerichtsgutachtens.
Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im UVG keine zu erheben (vgl. dazu Art. 61 lit. fbis ATSG).
Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als volles Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden, durchschnittlich aufwändigen Angelegenheit erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP