Entscheid vom 14. September 2023
Besetzung
Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichterin Tanja Petrik-Haltiner und Versicherungsrichter Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Anita Hüsler
Geschäftsnr.
UV 2023/1
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG, Direktion Bern, Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer über den 7. März 2022 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung, insbesondere auch für die operative Behandlung der linken Schulter vom 4. April 2022, hat.
Ist die Unfallkausalität eines Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst dann, wenn der Unfall nicht (mehr) die natürliche oder adäquate Ursache des Gesundheitsschadens bzw. der Beschwerden darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. zum Ganzen Urteile des Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2, und 7. Juli 2021, 8C_80/2021, E. 2.2; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b mit Hinweisen; KOSS UVG-Nabold, N 54 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer, a. a. O., S. 54).
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2). Der Versicherungsträger – bzw. im Beschwerdefall das Gericht – hat demnach die Untersuchungen so lange weiterzuführen, bis die Akten vollständig sind, d. h. bis die inhaltlichen und beweismässigen Anforderungen, welche an die einzelnen Beweismittel gestellt werden, erfüllt sind und eine Würdigung dieser Beweismittel mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einen bestimmten Sachverhalt ergibt (vgl. Ueli Kieser, ATSG Kommentar, 2020, N 29 zu Art. 43 m. w. H.). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen aber eine Beweislast insofern, als im Fall der Beweislosigkeit (vgl. zu dieser Kieser, a. a. O., N 68 ff. zu Art. 43) der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift jedoch erst Platz, wenn im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes kein überwiegend wahrscheinlicher Sachverhalt ermittelt werden konnte (BGE 117 V 264 E. 3b m. w. H.; Locher/Gächter, a. a. O., § 70 N 56 f.; Rumo-Jungo/Holzer, a. a. O., S. 4, 54 f.).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d. h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
Insofern kann rechtsprechungsgemäss auch Berichten und Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren beratenden Ärzten und Ärztinnen einholen, Beweiswert beigemessen werden. Auf deren Ergebnis kann jedoch nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen. In diesem Fall sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4, 4.6 f.). Reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1).
Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen werden grundsätzlich eine unfallkausale strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die reproduzierbar und von der untersuchenden Person und den Angaben des Patienten bzw. der Patientin unabhängig sind. Folglich kann von objektiv ausgewiesenen organisch-strukturellen Unfallfolgen dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit – wissenschaftlich anerkannten – apparativen/bildgebenden Abklärungen (wie Röntgen, MRT, CT, Arthroskopie) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 3. Juli 2015, 8C_139/2015, E. 4.1.1 mit Hinweisen). Vorderhand ist somit zu prüfen, ob das Unfallereignis vom 12. Dezember 2021 beim Beschwerdeführer überwiegend wahrscheinlich zu strukturellen Gesundheitsschäden geführt hat.
Die Frage, ob und inwiefern Anpralltraumen geeignet sind, Rotatorenmanschettenläsionen zu verursachen, wird in der medizinischen Literatur kontrovers diskutiert. Dem Unfallmechanismus kann deshalb gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung keine übergeordnete Bedeutung zukommen, sondern er ist nur als ein einzelnes Indiz unter mehreren zu werten, zumal er oftmals nicht mehr rekonstruiert werden kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 16. Dezember 2021, 8C_167/2021, E. 4.1, 15. April 2021, 8C_672/2020, E. 4.1.3, und 7. April 2021, 8C_740/2020, E. 4.2). Im vorliegenden Fall wurde der genaue Unfallhergang im vorinstanzlichen Verfahren nicht näher abgeklärt. Der Beschwerdeführer führte jedoch in seiner Beschwerdeschrift aus, er hätte den Arm beim Sturz nach oben hinten gebogen gehabt (vgl. act. G 1), weshalb nicht ohne Weiteres nur von einem direkten Aufprall auf der Schulter ausgegangen werden kann. Soweit Dr. N.___ in seiner Beurteilung vom 18. Mai 2022 mithin ausführte, der Unfallhergang im Sinne einer Schulterkontusion sei nicht geeignet gewesen, eine traumatische Supraspinatussehnenläsion hervorzurufen (UV-act. 51), bestehen daran zumindest geringe Zweifel und kann darauf nicht abgestellt werden.
Dr. N.___ hielt in seiner Beurteilung vom 17. November 2022 sodann fest, anlässlich der Erstuntersuchung vom 29. Dezember 2021 seien weder funktionelle Defizite noch eine Bewegungseinschränkung dokumentiert worden. Eine solche Befundsituation sei mit einer traumatischen Supraspinatussehnenläsion nicht vereinbar. Bei traumatisch bedingten Rotatorenmanschettenverletzungen würde eine Funktionseinschränkung im Vordergrund stehen, auch in Kombination mit Schmerzen, während beim verschleissbedingten Schaden der Schmerz im Vordergrund stehe (UV-act. 85). Auch in seiner Beurteilung vom 18. Mai 2021 hatte Dr. N.___ bereits festgehalten, dass anlässlich der Erstuntersuchung vom 29. Dezember 2021 keine funktionellen Einschränkungen in Abduktion festgestellt worden seien. Zudem sprach er von fehlenden positiven Provokations-Tests (UV-act. 51). Zwar hielt Dr. F.___ in seinem Arztzeugnis UVG vom 13. Januar 2022 (UV-act. 9 f.) keine Messwerte zur Schulterbeweglichkeit oder konkreten Einschränkungen anlässlich der Erstbehandlung vom 29. Dezember 2021 fest. Jedenfalls führte er aber aus, dass die aktive Abduktion, der Jobe-Test, die Aussenrotation gegen Widerstand und auch der Bear-hug sowie der O'-Brien-Test schmerzhaft gewesen seien (UV-act. 9). Dass Schmerzen während bzw. im Zusammenhang mit den spezifischen Tests zur Prüfung einer Rotatorenmanschettenläsion aufgetreten sind, stellt zumindest ein Indiz dafür dar, dass auch Bewegungs- bzw. Funktionseinschränkungen in diesem Zusammenhang bestanden, was wiederum nach dem Gesagten auf eine traumatisch bedingte Verletzung hindeutet. Wie Dr. N.___ sodann ausführt, treten Schmerzen sowohl bei traumatischen als auch bei degenerativen Rotatorenmanschettenläsionen auf, weshalb angesichts der dokumentierten Schmerzen anlässlich der Erstbehandlung eine Unfallkausalität der Supraspinatussehnenläsion zumindest möglich erscheint. Im Sprechstundenbericht vom 1. März 2022 gab Dr. K.___ zudem an, die aktive globale Beweglichkeit mit Abduktion und Flexion habe 165° betragen, mit endgradigen Schmerzen. Auch der Jobe- und Whipple-Test seien schmerzhaft und die Kraft abgeschwächt gewesen (UV-act. 19). Das von Dr. K.___ dokumentierte Bewegungsausmass von 165° bei Abduktion und Flexion entspricht einer (zumindest geringen) Einschränkung gegenüber den Normwerten (vgl. zu diesen Roland Kreutzer, Handbuch Gelenkmessung, 2. Aufl. 2021, S. 20). Zu dieser – wenn auch erst später nachgewiesenen – Funktionseinschränkung äussert sich Dr. N.___ überhaupt nicht, weshalb seine Beurteilungen in dieser Hinsicht als unvollständig anzusehen sind. Zusammengefasst bestehen aufgrund der vorstehenden Ausführungen zumindest geringe Zweifel am Argument von Dr. N.___ hinsichtlich der fehlenden Funktions‑/Bewegungseinschränkungen.
Sodann argumentiert Dr. N.___ in seinen Beurteilungen vom 18. Mai und 17. November 2022, es seien keine (kapsulo‑)ligamentären Begleitverletzungen und/oder ein Knochenmarködem festgestellt worden (UV-act. 51 und 85). Aus Sicht des Versicherungsgerichts ist jedoch fraglich, ob bzw. inwieweit beispielsweise ein Knochenmarködem in der MRT-Untersuchung vom 10. Januar 2022, mithin rund einen Monat nach dem Unfallereignis vom 12. Dezember 2022, überhaupt noch bildgebend hätte nachgewiesen werden können. Zudem äussert sich Dr. N.___ auch nicht zur – gemäss Operationsbericht vom 4. April 2022 von Dr. G.___ (UV-act. 38) frischen (vgl. dazu auch nachfolgende E. 4.5) – SLAP-Läsion im Sinne einer möglicherweise traumatischen Begleitverletzung. Dies, obwohl er in seiner Beurteilung vom 17. November 2022 ausgeführt hatte, eine traumatische Supraspinatussehnenläsion führe zumindest zu einer Teilinstabilität und entsprechenden ligamentären bzw. kapsuloligamentären Begleitverletzungen (UV-act. 85). Im Übrigen scheinen Partialrupturen der benachbarten Schultersehnen umgekehrt auch gängige Begleitverletzungen von SLAP-Läsionen zu sein (vgl. Dr. med. Roland Sistermann, SLAP Läsionen, abrufbar unter: https://schulterinfo.de/slap_laesionen.html [zuletzt besucht am: 17. August 2023]). Nach Gesagtem erscheint es durchaus denkbar, dass es sich bei der SLAP-Läsion und der Supraspinatussehnenläsion um gegenseitige Begleitverletzungen handelt. Auch am Argument der fehlenden Begleitverletzungen seitens Dr. N.___ bestehen nach Gesagtem zumindest geringe Zweifel.
Schliesslich hielt Dr. N.___ in seiner Beurteilung vom 17. November 2022 fest, die Hinweise im MRT vom 10. Januar 2022 auf ein subacromiales Impingement und eine ältere Labrumveränderung seien eher einer degenerativen Entwicklung zuzurechnen (UV-act. 85).
Hinsichtlich der Schäden im Bizepsankerbereich hielt Dr. G.___ in seinem Operationsbericht vom 4. April 2022 (UV-act. 38) jedoch fest, diese seien "frisch anmutend". Eine Arthroskopie lässt – gegenüber einem MRT – durch den direkten Einblick in die intraartikulären Strukturen in vielen Fällen eine feinere diagnostische Differenzierung zu (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. 2017, S. 153 f., 1101; Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2002, S. 225 f., 247 f., 725 f.). Nach Gesagtem ist nicht nachvollziehbar und wird von Dr. N.___ nicht begründet, weshalb er trotz des von Dr. G.___ festgehaltenen intraoperativen Befunds von einer älteren Labrumveränderung bzw. einer degenerativen Entwicklung ausgeht. Dies umso mehr, als Dr. G.___ in seiner Stellungnahme vom 12. April 2022 an die Beschwerdegegnerin ausdrücklich nochmals darauf hingewiesen hatte, dass sich intraoperativ frisch anmutende Schäden im Bereich des Bizepsankers gezeigt hätten (UV-act. 39). Aus der vorliegenden Aktenlage geht auch nicht hervor, ob Dr. N.___ bei seiner Beurteilung die (von Dr. G.___ im Schreiben vom 12. April 2022 [UV-act. 39] erwähnten) intraoperativen Bilder zur Verfügung standen, was eine abweichende Einschätzung der intraoperativen Befunde seinerseits möglicherweise erklären könnte. Mithin bestehen auch hinsichtlich dem Vorliegen degenerativer Vorzustände bzw. einer degenerativen SLAP-Läsion Zweifel an der Beurteilung von Dr. N.___.
Der Umstand, dass beim Beschwerdeführer eine (möglicherweise degenerativ bedingte) Impingementkonstellation an der linken Schulter festgestellt worden ist, spricht sodann für sich genommen nicht gegen eine zumindest teilweise Unfallkausalität der partiellen Supraspinatussehnenruptur sowie der SLAP-Läsion bzw. für einen umfassenden degenerativen Zustand.
Die Einschätzungen von Dr. N.___ vom 18. Mai und 17. November 2022 lassen nach Gesagtem keine überwiegend wahrscheinliche Beurteilung der Unfallkausalität der Partialruptur der Supraspinatussehne sowie der SLAP-Läsion an der linken Schulter des Beschwerdeführers zu.
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass auch auf die übrigen medizinischen Beurteilungen nicht abgestellt werden kann bzw. diese ebenfalls keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität der festgestellten Gesundheitsschäden zulassen.
Die pauschale, unbegründete Beurteilung seitens Dr. M.___ vom 23. März 2022, wonach es sich bei den anlässlich des MRT-Untersuchs vom 10. Januar 2022 erhobenen Befunden überwiegend wahrscheinlich um degenerative Veränderungen handle (UV-act. 28), erfüllt die beweisrechtlichen Anforderungen an eine ärztliche Beurteilung (vgl. dazu vorstehende E. 2.5) nicht, zumal Dr. M.___ selbstredend die späteren medizinischen Unterlagen, namentlich den Operationsbericht vom 4. April 2022, bei seiner Beurteilung nicht berücksichtigen konnte.
Dr. G.___ geht in seiner Stellungnahme vom 12. April 2022 von einer "hohen Wahrscheinlichkeit" einer Unfallkausalität der Gesundheitsschäden aus (UV-act. 39). Im Sozialversicherungsrecht gilt bekanntlich der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. vorstehende E. 2.1). Es ist somit unklar, ob die Einschätzung von Dr. G.___ dem geforderten Beweisgrad entsprechen würde. Jedoch begründete Dr. G.___ seine Einschätzung ohnehin nicht nachvollziehbar; insbesondere führt er nicht aus, inwiefern im vorliegenden Fall die Klinik, Kernspintomographie und Anamnese für einen Unfall sprechen sollen. Auf seine pauschale Beurteilung kann nach Gesagtem ebenfalls nicht abgestellt werden.
Dr. K.___ äusserte sich in seinem Sprechstundenbericht vom 1. März 2022 (UV-act. 18 f.) nicht explizit zur Unfallkausalität der Schulterverletzung des Beschwerdeführers. Der von ihm im Zusammenhang mit der Diagnose verwendete Begriff "traumatisch" (UV-act. 19) vermag sodann juristisch gesehen nichts über eine allfällige Unfallkausalität auszusagen, zumal Ursache und Wirkung, wie gesagt, nicht diskutiert werden, sondern nur zum Ausdruck gebracht wird, dass gewisse Beschwerden nach einem Unfall aufgetreten sind bzw. eine bestimmte Gesundheitsschädigung nach einem solchen erhoben worden ist (vgl. dazu die beweisrechtlich untaugliche Formel "post hoc ergo propter hoc"; BGE 119 V 340 ff. E. 2b/bb; vgl. ferner nebst vielen das Urteil des Bundesgerichts vom 17. April 2020, 8C_158/2020, E. 3.2).
Auch die nicht weiter begründete Angabe eines Unfalls als Ursache der Beschwerden seitens Dr. F.___ im Arztzeugnis UVG vom 13. Januar 2022 (UV-act. 9) erfüllt die beweisrechtlichen Anforderungen an einen Arztbericht nicht, zumal auch diese Einschätzung auf einem (noch) unvollständigen medizinischen Sachverhalt beruht hatte.
Zusammengefasst lässt die vorliegende Aktenlage keine überwiegend wahrscheinliche Beurteilung der Unfallkausalität der partiellen Supraspinatussehnenruptur sowie der SLAP-Läsion an der linken Schulter des Beschwerdeführers zu. Die Beschwerdegegnerin stellte den Sachverhalt – in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (vgl. dazu vorstehende E. 2.3) – unvollständig fest, indem sie trotz bestehender Unklarheiten auf weitere Beweiserhebungen hinsichtlich der Unfallkausalität dieser Gesundheitsschäden verzichtete. Demnach ist auch nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen, dass per Datum der Leistungseinstellung (6. März 2022) keine unfallkausalen Gesundheitsschäden bzw. Beschwerden mehr vorlagen. Die Angelegenheit ist nach Gesagtem zur Veranlassung weiterer Abklärungen zur Unfallkausalität der festgestellten Schulterverletzungen bzw. zur Einholung einer externen fachmedizinischen Beurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im UVG keine zu erheben (vgl. dazu Art. 61 lit. fbis ATSG).
Die Rückweisung zu weiteren Abklärungen bzw. neuem Entscheid gilt hinsichtlich der Prozesskosten praxisgemäss als volles Obsiegen (Urteil des Bundesgerichts vom 19. April 2021, 9C_525/2020, E. 6 mit Hinweisen). Aus den Akten gehen jedoch keine Hinweise darauf hervor, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer durch das vorliegende Verfahren Parteikosten entstanden sind, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG zu ersetzen wären. Mithin ist dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zuzusprechen. Die Beschwerdegegnerin hat unabhängig vom Verfahrensausgang keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP