Entscheid vom 19. Januar 2023
Besetzung
Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichter Joachim Huber und Michael Rutz; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
UV 2022/7, UV 2022/3
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Silvan Meier Rhein, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Zur Prüfung steht ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen der Unfallversicherung, gründend auf dem Ereignis vom 24. Januar 2015.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss den Übergangsbestimmungen werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten der Änderung ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen Folgen des Ereignisses vom 24. Januar 2015 zur Diskussion. Es finden daher die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. André Nabold, N 48 ff. zu Art. 6, in Marc Hürzeler/ Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 2018; Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 53 ff.).
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, Letzterer also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine) erreicht ist. Der Unfallversicherer muss nicht den Nachweis unfallfremder Ursachen erbringen. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Bundesgerichts vom 13. Juni 2012, 8C_160/2012, E. 2 mit Hinweisen). Dabei können medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden (Urteil des Bundesgerichts vom 11. November 2008, 8C_346/2008, E. 3.2.1; vgl. ferner Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 21. April 2006, U 494/05, E. 2.4.1).
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht (BGE 138 V 221 f. E. 6 mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst eine Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast grundsätzlich nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift indessen erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 221 f. E. 6 mit Hinweisen).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Bezüglich Beweiswert eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens formgerecht eingeholten Gutachten von externen Spezialärztinnen und -ärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4). Widersprechen Berichte behandelnder Ärzte und Ärztinnen dem von der Verwaltung bei externen Spezialärztinnen und -ärzten eingeholten Gutachten, ist die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach-)Personen einerseits und Begutachtungsauftrag der amtlich bestellten fachmedizinischen Expertinnen und Experten anderseits zu beachten (Urteil des EVG vom 18. April 2006, I 783/05, E. 2.2). Es ist deshalb nicht zulässig, ein medizinisches Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärztinnen und Ärzte später zu anderslautenden Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten. Vorbehalten bleiben aber Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte oder Ärztinnen wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundegerichts vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2).
Umstritten ist die Unfallkausalität der kognitiven Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und damit eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund dieser Defizite.
Zur Klärung dieser Frage veranlasste die Beschwerdegegnerin eine externe polydisziplinäre Begutachtung durch die SMAB (UV-act. 148; vgl. im Sachverhalt lit. B.d). Während die Teilgutachten in den Disziplinen Orthopädie, Neuropsychologie und Psychiatrie zu Recht nicht in Frage gestellt werden, bleibt zu prüfen, ob auch auf das neurologische Gutachten, erstellt von Dr. med. H.___, Fachärztin für Neurologie, abgestellt werden kann. Diese führte aus, dass die Beschwerdeführerin am 24. Januar 2015 gestützt auf die Anamnese, die Befunde in den Akten und die aktuellen neurologischen Befunde ein leichtes Schädelhirntrauma erlitten habe. Es könne aus neurologischer Sicht gesichert von einer Schädelprellung, differentialdiagnostisch von einer Commotio cerebri, ausgegangen werden. Dafür spreche der Unfallhergang mit einem leichten Trauma (die Beschwerdeführerin sei ausgerutscht und auf den Kopf gefallen) sowie die kurze Bewusstlosigkeit (die Beschwerdeführerin sei selbständig nach Hause gegangen und habe am Montag weitergearbeitet, ohne neurologische Ausfälle). Über sonstige fokalneurologische Ausfälle oder Verletzungen sei nicht berichtet worden. Die nach dem Schädelhirntrauma verstärkt aufgetretenen Kopfschmerzen hätten sich innerhalb von drei Monaten zurückgebildet. Insgesamt sei der nach dem Sturz beschriebene Krankheitsverlauf typisch für ein leichtes Schädelhirntrauma. Hinweise für eine Contusio cerebri (Gehirnprellung) würden sich zu keinem Zeitpunkt finden. In der MRT des Schädels von Juli 2015 hätten sich bilaterale linksbetonte Signalstörungen frontal gefunden, vereinbar mit mikrovaskulären Gliosezonen. Bei den Gliosezonen handle es sich um unspezifische Veränderungen des Hirnparenchyms. Diese MRT sei vier Monate nach dem Sturz gemacht worden. Hätte die Beschwerdeführerin eine Contusio cerebri erlitten, was auch aufgrund des Unfallhergangs unwahrscheinlich sei, hätten sich in der MRT Hinweise für Kontusionsherde finden müssen, was jedoch nicht der Fall gewesen sei. Zusammengefasst könne gesagt werden, dass die Art und das Ausmass des initialen leichten Schädelhirntraumas keine Folgeschäden erklären könnten. Die festgestellten Läsionen in der MRT des Schädels seien als unspezifisch einzustufen und erfüllten nicht die Kriterien von Kontusionsherden. Aus dem zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Trauma und dem nachfolgenden Auftreten der kognitiven Defizite könne nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich hierbei um Ursache (Trauma) und Folge (Entwicklung der kognitiven Störungen) handle. Dies könne aufgrund der Ergebnisse der neurologischen Begutachtung sicher widerlegt werden. Es sei nach dem Unfall vom 24. Januar 2015 vorübergehend zu einer circa drei Monate andauernden Zunahme der vor dem Unfall bereits bestehenden Migräne gekommen. Ab Juni 2015 sei jedoch der Status quo sine wieder erreicht gewesen (UV-act. 148-39 ff.).
Die Beschwerdeführerin lässt in der Beschwerde ausführen, die Beurteilung von Dr. H.___ lasse den gesamten Verlauf und das Zusammenpassen der festgestellten Läsionen im Hirn zum unfallmechanischen Verlauf sowie den klinischen Befunden und dem anamnestischen Verlauf vermissen (act. G 1. S. 8 Ziff. 10). Dieser Einwand zielt ins Leere. Das neurologische Gutachten beruht auf einem umfassenden Aktenstudium und setzt sich eingehend mit den bisherigen fachärztlichen Berichten (UV-act. 148-34 ff.), namentlich auch der mehrfachen Bildgebung des Neurocraniums, schlüssig auseinander. Die Beschwerdeführerin konnte sich ausführlich zum Unfallhergang und ihren Beschwerden äussern (UV-act. 148-30 ff.) und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar und überzeugend. Widersprüchlichkeiten oder Unklarheiten sind keine auszumachen. Insbesondere legt Dr. H.___ in Beachtung des von der Beschwerdeführerin geschilderten Unfallereignisses, der erlittenen kurzen Bewusstlosigkeit, den initialen Beschwerden ohne neurologische Ausfälle sowie der Bildgebung des Neurocraniums vom 9. Juli 2015, welche keine Kontusionsherde gezeigt hatte, medizinisch überzeugend dar, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Ereignisses vom 24. Januar 2015 lediglich ein leichtes Schädelhirntrauma erlitten habe, welches die festgestellten Läsionen im Gehirn, anders als schwerere Schädelhirntraumata, nicht erklären könnten. Entsprechend ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich die Beschwerdeführerin beim erlittenen Schädelhirntrauma vom 24. Januar 2015 keine (unmittelbare) objektivierbare strukturelle Verletzung zugezogen hat resp. die in den MRT festgestellten Läsionen, welche die anhaltenden kognitiven Defizite erklären könnten, nicht dem Ereignis vom 24. Januar 2015 anzulasten sind. In diesem Sinne äussert sich auch der neuropsychologische Gutachter des BEGAZ, welcher in Kenntnis dreier leichter Schädelhirntraumata (2000, 2010, 2015) die Läsionen nicht als traumatische Schädigung qualifiziert (UV-act. 75-40). Medizinisch schlüssig ist im Weiteren, dass Dr. H.___ den Status quo sine/ante bei erlittenem leichten Schädelhirntrauma resp. bei erlittener Schädelprellung ohne dabei verursachte strukturelle Läsionen im Gehirn per Juni 2015, rund drei, vier Monate nach dem Unfallereignis, festgesetzt hat (UV-act. 148-41). Diesbezüglich wird von Seiten der medizinischen Forschung (Gerhard Jenzer, Klinische Aspekte bei HWS-Belastungen durch Kopfanprall oder Beschleunigungsmechanismus; Grenzbereich zum leichten Schädel-Hirn-Trauma, SZS 40/1996, S. 462 ff. und insbesondere S. 467) festgehalten, dass der typische posttraumatische Verlauf nach einer Commotio cerebri resp. einem leichten Schädelhirntrauma einer Erholung innert sechs bis zwölf Wochen entspreche. Ungewöhnlich lang dauernde und schwere Verläufe nach einer Beschleunigungsverletzung würden bei Fehlen der klinischen Kriterien einer traumatischen Hirnschädigung nach einer Interpretation ausserhalb einer (traumatischen) hirnorganischen Schädigung rufen (Jenzer, a.a.O., S. 469 mit Hinweis und S. 463). Die vorgenannte Heilungsdauer für ein leichtes Schädelhirntrauma findet auch in der konkreten Anamnese eine Stütze (vgl. dazu im Sachverhalt lit. A.b). Was die Beschwerdeführerin und die behandelnden Ärzte gegen diese Kausalitätsbeurteilung von Dr. H.___ in Bezug auf die in den MRT festgestellten Läsionen im Gehirn und den Status quo sine/ante nach erlittenem leichtem Schädelhirntrauma vortragen, vermag keine Zweifel an deren Einschätzung zu wecken. Es ist zwar verständlich, dass die Beschwerdeführerin dem Umstand, dass sich die kognitiven Beeinträchtigungen gemäss eigener Einschätzung (nicht jedoch gemäss den Einschätzungen ihres Ehemanns; UV-act. 75-40) erst nach dem Ereignis vom 24. Januar 2015 bemerkbar machten, als Indiz dafür wertet, dass sie davon rühren müssten. Dr. D.___ stützt sich zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 24. Januar 2015 und den bestehenden kognitiven Defiziten ebenfalls vornehmlich auf die zeitliche Konnexität (UV-act. 83-4). Einzig diese lässt aber nicht hinlänglich auf eine (anhaltende) Kausalität schliessen, liefe dies doch auf einen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss hinaus (BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb), welcher für sich allein nicht ergiebig ist. Dr. med. I., Oberärztin der Klinik für Neurochirurgie des KSSG, hält mit Bericht vom 21. Dezember 2021 einen natürlichen Zusammenhang lediglich für nicht ausgeschlossen (act. G 1.5). Angesichts der Formulierung "können diese Läsionen Folge des Unfalls sein" vermag offensichtlich auch Dr. G. lediglich eine mögliche Unfallkausalität der Läsionen darzutun (act. G 1.4). Dazu ist festzuhalten, dass die (entfernte) Möglichkeit eines über Juni 2015 anhaltenden natürlichen Kausalzusammenhangs nicht in Frage gestellt wird (vgl. dazu den Anhang in act. G 1.4). Diese reicht indes nicht aus, die medizinische Erfahrung in Bezug auf die Folgen eines leichten Schädelhirntraumas auszuhebeln, zumal von den vorgenannten Fachärzten nebst der zeitlichen Konnexität keine Gründe genannt werden, weshalb konkret in diesem Fall nicht darauf abgestellt werden müsste. Namentlich hat die Beschwerdeführerin gemäss Aktenlage nicht wiederholt, sondern nur einzelne milde Hirnverletzungen (in den Jahren 2000, 2010, 2015; UV-act. 75-40) erlitten und auch die Verlaufsdokumentation nach dem Ereignis vom 24. Januar 2015 bietet keine Hinweise auf einen Ausnahmefall. Schliesslich benennen die Dres. D., I. und G.___ keine wichtigen Aspekte, die im Rahmen der Begutachtung durch Dr. H.___ unerkannt oder ungewürdigt geblieben wären. Gegenteils befassen sich diese weder eingehend mit der Schwere des Unfallereignisses noch den daraus zu erwartenden Folgen. Konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise von Dr. H.___ ergeben sich auf jeden Fall nicht. Letztlich lassen sich die über Juni 2015 hinaus bestehenden kognitiven Defizite auch nicht einzig mit dem erlittenen leichten Schädelhirntrauma erklären, wie es der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin geltend macht (act. G 1 S. 8 Ziff. 11). Dazu ist auf die Rechtsprechung zu verweisen, wonach ein Schädelhirntrauma, welches – wie hier – höchstens den Schweregrad einer Commotio cerebri – nicht im Grenzbereich zu einer Contusio cerebri – erreicht, grundsätzlich nicht für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis genügt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. April 2016, 8C_75/2016, E. 4.2) resp. die über Juni 2015 hinaus bestehenden kognitiven Defizite ohne unfallkausales Korrelat nicht ohne weiteres erklären kann. Gestützt auf das Gesagte ist die Beurteilung von Dr. H.___ nicht in Zweifel zu ziehen und ein (natürlicher) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Januar 2015 und den über Juni 2015 hinaus bestehenden kognitiven/neuropsychologischen Beeinträchtigungen zu verneinen. Die Beschwerdegegnerin ist damit dafür nicht leistungspflichtig.
Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im UVG keine zu erheben (vgl. dazu Art. 61 lit. fbis ATSG).
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin. Die Entschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl. Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit erscheint eine pauschale Entschädigung von Fr. 4'000.--, wie in vergleichbaren Fällen üblich, angemessen. Die Entschädigung von Fr. 4'000.-- ist um einen Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes [AnwG; sGS 963.70]). Somit entschädigt der Staat den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin pauschal mit Fr. 3'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] in Verbindung mit Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP