Entscheid vom 21. November 2022
Besetzung
Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz) und Michael Rutz, Versicherungsrichterin Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Anita Hüsler
Geschäftsnr.
UV 2021/66
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Linda Keller, Grand & Nisple Rechtsanwälte, Oberer Graben 26, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungs-gesellschaft AG, Direktion Bern, Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen bzw. hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht für einen Gesundheitsschaden einmal anerkannt, so entfällt seine Leistungspflicht erst dann, wenn der Unfall nicht (mehr) die natürliche oder adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht (vgl. zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts vom 8. Juli 2022, 8C_734/2021, E. 2.2.2 mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b mit Hinweisen; vgl. auch Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54). Da es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer. Dieser Grundsatz gilt aber nur für Verletzungen, welche Gegenstand der Anerkennung bildeten (Urteil des Bundesgerichts vom 14. März 2019, 8C_855/2018, E. 3.1 mit Hinweis). Auch hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen, sondern nur darzutun, dass die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben (Urteil des Bundesgerichts vom 7. Juli 2021, 8C_80/2021, E. 2.2 mit Hinweisen).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
Insofern kann rechtsprechungsgemäss auch Berichten und Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und Ärztinnen einholen, Beweiswert beigemessen werden. Auf deren Ergebnis kann jedoch nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen. In diesem Fall sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4, 4.6 f.). Reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1).
Die Beschwerdegegnerin hat sich bei ihrer Leistungseinstellung per 28. Februar 2021 hauptsächlich auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte, namentlich diejenigen von Dr. G.___, gestützt. Dieser hat in seinen Beurteilungen vom 4. August 2021 (UV-act. M 9) und vom 10. März 2022 (UV-act. M 17) unter anderem das Vorliegen struktureller Unfallfolgen, namentlich einer Fraktur, verneint.
Gemäss Dr. G.___ lassen sich den Röntgenaufnahmen vom 30. November 2020 keine Hinweise auf einen diskreten Unterbruch der Compacta entnehmen, auch eine Frakturlinie sei nicht nachweisbar (UV-act. M 17-7). Diese Einschätzung steht in direktem Widerspruch zur Einschätzung der erstbehandelnden Ärztin Dr. C., welche am 30. November 2020 aufgrund der getätigten Röntgenaufnahmen den Befund eines radiologisch diskreten einseitigen medialen Unterbruchs in der Compacta ohne Versatz erhoben hatte, der jedoch nur auf dem AP Bild darstellbar sei (vgl. UV-act. M 10). Im Übrigen ging auch Dr. med. H., Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, in seiner Stellungnahme vom 4. November 2021 davon aus, dass eine Fraktur (und nicht eine Prellung) vorliege, wenn Dr. C.___ im Röntgenbild einen Unterbruch der Compacta festgestellt habe (vgl. UV-act. M 16). Hinzu kommt, dass Dr. G.___ selbst bestätigt hatte, dass der Hergang des Unfallereignisses vom 30. November 2020 bei entsprechender Krafteinwirkung durchaus geeignet gewesen wäre, eine Fraktur der Phalanx Dig. V zu verursachen (vgl. UV-act. M 17-8 Ziff. 3). Soweit Dr. G.___ in seiner Beurteilung vom 10. März 2022 eine mögliche Fehldeutung des Unterbruchs in der Compacta seitens Dr. C.___ anspricht (vgl. UV-act. M 17-7), vermag das Gericht mangels entsprechender medizinischer Fachkenntnisse das Vorliegen einer solchen nicht zu beurteilen.
Nach Ansicht von Dr. G.___ ist sodann aufgrund des CT-Befunds vom 2. September 2021 (UV-act. M 12) hinsichtlich der Exostose des MCP-Köpfchens von einem Vorzustand am linken MCP-V-Gelenk auszugehen. Dies werde durch den radiologischen Befund vom 30. November 2020 (Unfalltag) bestätigt, in welchem sich an der Gelenkfläche des MCP-Gelenkes Dig. V eine sich nach radial und proximal ziehende exostosenartige, glatt berandete Aufhellung sowie Hinweise für eine Heberden- und Bouchard-Arthrose Dig. V zeigen würden (UV-act. M 17-7 f.). Diese Beurteilung steht im Widerspruch zu der von Dr. D.___ am 20. Mai 2021 getätigten Einschätzung, wonach in der (ihm damals ebenfalls vorliegenden) Röntgendiagnostik der Beschwerdeführerin keine wesentliche Pathologie zu erkennen gewesen sei (vgl. UV-act. M 2-1 "Anamnese"). Der Umstand, dass Dr. D.___ als Facharzt für Handchirurgie bei seiner Begutachtung der Röntgenbilder offenbar keine wesentlichen Pathologien erkannt bzw. angegeben hat und dies, obwohl er eben gerade versucht hatte, ein fassbares pathologisches Korrelat zu dem zunächst schwierig zu ortenden Schmerzpunkt zu finden (vgl. UV-act. M 2), lässt Zweifel am Vorliegen der von Dr. G.___ erwähnten exostosenartigen Aufhellung sowie den Hinweisen auf eine Arthrose in den Röntgenaufnahmen vom 30. November 2020 aufkommen. Dies gilt umso mehr, als auch Dr. C.___ in ihrem Bericht vom 30. November 2020 keine Pathologien erwähnt hatte (abgesehen von dem von ihr festgestellten Unterbruch in der Compacta; vgl. UV-act. M 10). Angesichts des Umstands, dass eine Exostose grundsätzlich auch traumatischen Ursprungs sein kann (vgl. Aussage von Dr. G., wonach im Zusammenhang mit dem CT-Befund vom 2. September 2021 einer Exostose von einem Vorzustand "als Folge eines vorbestehenden Ereignisses oder als angeborene Deformität" auszugehen sei; UV-act. M 17-8), kann vorliegend nicht ausgeschlossen werden, dass die durch Dr. I. am 2. September 2021 im CT-Befund festgehaltene Exostose (vgl. UV-act. M 12) auf das Unfallereignis vom 30. November 2020 zurückgeht. Hinzuzufügen ist schliesslich, dass die CT-Untersuchung vom 2. September 2021 eine unauffällige Darstellung der Gelenksflächen ergeben hat (vgl. UV-act. M 12), welche überdies gegen die von Dr. G.___ erwähnte bzw. angenommene Arthrose (vgl. oben und UV-act. M 17) spricht.
Als Zwischenfazit kann somit festgehalten werden, dass zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung der radiologischen Befunde durch Dr. G.___ bestehen, wonach sich anlässlich des Unfallereignisses keine Fraktur ereignet habe und von einem Vorzustand am MCP-V-Gelenk auszugehen sei (vgl. UV-act. M 9 und M 17). Entsprechend kann auf diese Beurteilung nicht ohne Weiteres abgestellt werden.
Neben den bildgebenden Befunden bringt Dr. G.___ sodann vor, auch der Verlauf des Schadenfalls spreche gegen einen Kausalzusammenhang zwischen der geklagten Bewegungseinschränkung und dem Unfallereignis vom 30. November 2020. Die Beschwerdeführerin habe nach den medizinisch vorliegenden Berichten erst sechs Monate nach dem Unfallereignis wieder einen Arzt konsultiert. Sie habe dabei ohne nachvollziehbare medizinische Begründung Schmerzen an allen Langfingergelenken angegeben. Im Zusammenhang mit einer Monate zurückliegenden Fraktur des Kleinfingers (welche er verneint hat; vgl. zur eigenen Beurteilung der Röntgenaufnahmen durch Dr. G.___ oben E. 2.2.1) seien diese Beschwerden medizinisch nicht nachvollziehbar; vor allem unter dem Hinweis, dass zeitnah zum Ereignis keine Bewegungseinschränkungen bestanden hätten. Aus medizinischer Sicht würde der Verlauf einer langsam zunehmenden Bewegungseinschränkung erstmals sechs Monate nach dem Ereignis viel eher für eine Symptomausweisung sprechen (vgl. UV-act. M 17). In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin bestreitet, erstmals sechs Monate nach dem Unfallereignis wieder einen Arzt konsultiert bzw. Beschwerden gehabt zu haben (vgl. insbesondere act. G 9-5). Bereits am 14. Juni 2021 hatte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin bezüglich des Behandlungsablaufs denn auch telefonisch mitgeteilt, dass sie anfangs Dezember nochmals beim Arzt gewesen sei und wegen Schmerzen im Januar 2021 erneut ihren Hausarzt bzw. dessen Vertretung aufgesucht hätte (vgl. UV-act. K 14). Zudem geht auch aus dem Bericht von Dr. D.___ vom 20. Mai 2021 (UV-act. M 2) hervor, dass am 4. Dezember 2020 eine Verlaufskontrolle stattgefunden hatte. Die komplette Krankengeschichte der Beschwerdeführerin wurde bei den behandelnden Ärzten (insbesondere dem damaligen Hausarzt Dr. med. univ. J., Facharzt für Allgemeinmedizin, welcher seitens der Beschwerdeführerin als behandelnder Arzt angegeben worden war [vgl. UV-act. K 5] und auch das Arztzeugnis UVG vom 7. Mai 2021 ausgestellt hatte [vgl. UV-act. M 1]) jedoch nie angefordert. Soweit Dr. G. seine Verneinung einer Unfallkausalität der geklagten Beschwerden auf den Verlauf derselben (fehlende Beschwerden/Arztkonsultationen während rund sechs Monaten nach dem Unfallereignis) stützt, beruht seine Einschätzung demnach auf einer unvollständigen Aktenlage, da sich mindestens zu der Verlaufskontrolle vom 4. Dezember 2020 sowie der von der Beschwerdeführerin erwähnten hausärztlichen Konsultation im Januar 2021 keine Unterlagen bei den Akten befinden. Auf die Begründung von Dr. G.___ betreffend Verlauf der Beschwerden kann nach Gesagtem ebenfalls nicht abgestellt werden. Es wird die komplette Krankengeschichte der Beschwerdeführerin bei den behandelnden Ärzten und Ärztinnen, insbesondere bei Dr. J.___, anzufordern und anschliessend eine neue Beurteilung vorzunehmen sein.
Schliesslich sind die Beurteilungen von Dr. G.___ (UV-act. M 9 und M 17) auch in Bezug auf die Ursachen der aktuell geklagten Beschwerden unvollständig. Dr. G.___ hat sich in seiner Beurteilung vom 4. August 2021 nicht einlässlich mit der Einschätzung von Dr. D.___ auseinandergesetzt, wonach die Bewegungseinschränkung bzw. die Kontraktion der Seitenbänder auf eine schmerzreaktive Schonhaltung der Beschwerdeführerin in Folge der Verletzung zurückzuführen sei (vgl. UV-act. M 4 und M 6-2). Diese Möglichkeit hat Dr. G.___ pauschal unter dem Hinweis abgetan, dass Dr. D.___ selber von Vermutungen ausgegangen sei. Dies, obwohl Dr. G.___ einen solchen Verlauf grundsätzlich als möglich (wenn auch nicht überwiegend wahrscheinlich) beurteilt hatte (vgl. UV-act. M 9). In seiner Beurteilung vom 10. März 2022 (UV-act. M 17) hat Dr. G.___ sich zu dieser möglichen Ursache überhaupt nicht mehr geäussert. Auch zu dem Untersuchungsbericht der Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vom 21. Oktober 2021, in welchem […] Dr. med. K.___ und […] Dr. med. L.___ eine Vernarbung der Strecksehne mit dem MCP-Gelenk Dig. V links festgestellt und diese auf die erlittene Kontusion zurückgeführt haben (vgl. UV-act. M 15), hat sich Dr. G.___ in seiner zeitlich später gelagerten Beurteilung vom 10. März 2022 nicht geäussert (vgl. UV-act. M 17).
Nach Gesagtem bestehen an der Beurteilung von Dr. G.___ insgesamt erhebliche Zweifel und es kann auf diese entsprechend nicht abgestellt werden.
In Bezug auf die Beurteilungen von Dr. F.___ vom 25. Mai 2021 (UV-act. M 3) und vom 20. Juni 2021 (UV-act. M 7) ist festzuhalten, dass er seine Einschätzung der fehlenden Unfallkausalität nicht weiter begründet hat. Er hat lediglich pauschal ausgeführt, dass eine Prellung des Grundgelenks ohne weitere Verletzungen nicht zu einer Verkürzung der Seitenbänder führen könne (vgl. UV-act. M 7). Wie vorstehend jedoch dargelegt, kann aufgrund der unklaren medizinischen Aktenlage das Vorliegen einer Fraktur nicht ausgeschlossen werden (vgl. oben E. 2.2.1 ff.). Auch auf die von Dr. D.___ festgehaltene schmerzreaktive Schonung der Seitenbänder (vgl. UV-act. M 2 und M 6; welche zumindest einen zusätzlichen Faktor zur Prellung darstellen würde) ging Dr. F.___ nicht ein (vgl. UV-act. M 7). Da die Vernarbung der Strecksehne durch das KSSG erst in der Untersuchung vom 21. Oktober 2021 festgestellt wurde (UV-act. M 15), konnte Dr. F.___ diesen Befund bzw. die Beurteilung der Unfallkausalität durch die Ärzte des KSSG sodann in seinen zeitlich vorgelagerten Beurteilungen vom 25. Mai 2021 und 20. Juni 2021 nicht berücksichtigen bzw. sich dazu äussern. Auch die Beurteilungen von Dr. F.___ sind nach Gesagtem als unvollständig anzusehen. Aufgrund der sich widersprechenden Einschätzungen der Unfallkausalität durch die behandelnden medizinischen Fachpersonen bestehen an den Beurteilungen von Dr. F.___ vom 25. Mai 2021 (UV-act. M 3) und vom 20. Juni 2021 (UV-act. M 7) somit zumindest geringe Zweifel, weshalb auf diese ebenfalls nicht abgestellt werden kann.
Zusammengefasst vermögen die Beurteilungen der beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin das (vollständige) Fehlen bzw. Wegfallen von unfallkausalen Beschwerden demnach nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beweisen. Dies gilt umso mehr, als es sich dabei um blosse Aktenbeurteilungen handelt. Gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, welche unterschiedliche Einschätzungen abgeben, kann ebenfalls nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilt werden, ob eine unfallkausale oder eine unfallfremde Genese hinsichtlich der Bewegungseinschränkungen an der linken Hand vorliegt. Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hinsichtlich der Unfallkausalität verpflichtet gewesen. Solche wird sie nachzuholen haben, insbesondere wird sie eine Aufdatierung der Aktenlage, namentlich unter Einholung der kompletten Krankengeschichte der Beschwerdeführerin bei Dr. J.___, vornehmen und anschliessend eine externe fachmedizinische Beurteilung bezüglich der Frage des Vorliegens einer Fraktur sowie der Unfallkausalität des geklagten Bewegungsdefizits in die Wege leiten müssen. Da bislang noch kein Administrativgutachten erstattet wurde, besteht kein Anlass für das von der Beschwerdeführerin eventualiter beantragte Gerichtsgutachten.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt hinsichtlich der Prozesskosten praxisgemäss als volles Obsiegen (Urteil des Bundesgerichts vom 19. April 2021, 9C_525/2020, E. 6 mit Hinweisen). Somit unterliegt die Beschwerdegegnerin vollumfänglich. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit erscheint mit Blick auf die eingeschränkte Streitfrage und den notwendigen Aufwand für die Beschwerdeführung bei bescheidenem Aktenumfang eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP