Entscheid vom 27. April 2022
Besetzung
Präsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Geschäftsnr.
UV 2021/53
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Rufener, Amparo Anwälte und Notare, Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8010 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen (Wiedererwägung)
Sachverhalt
Erwägungen
Zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die Rechtmässigkeit der wiedererwägungsweisen Aufhebung der Verfügung vom 14. November 2001, worin der Beschwerdeführerin für die Folgen des Unfallereignisses vom 28. September 1995 eine 59%ige Invalidenrente zugesprochen worden war (UV-act. 1117), und der per 31. Juli 2019 angeordneten Aufhebung der Rentenleistungen.
Laut Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Die Wiedererwägung dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung einschliesslich unrichtiger Feststellung im Sinn der Würdigung des Sachverhalts. Das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache aufgrund falscher oder unzutreffender Rechtsregeln erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden. Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen (wie etwa des natürlichen Kausalzusammenhangs nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]; siehe hierzu die nicht in BGE 140 V 70 publizierte E. 3.2 des Urteils des Bundesgerichts vom 24. Februar 2014, 8C_469/2013) liegt, deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprache darbot, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus. Zweifellos ist die Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss – derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung – denkbar (Urteil des Bundesgerichts vom 23. November 2012, 8C_368/2012, E. 2.2).
Eine Zurückhaltung bei der Annahme einer zweifellosen Unrichtigkeit ist vorliegend umso angebrachter, als die ursprünglich verfügte Leistungszusprache Ergebnis von Vergleichsbemühungen gewesen ist (siehe hierzu sowie zur Zulässigkeit vergleichsweiser Regelungen bereits vor Erlass des ATSG die Ausführungen und Hinweise in BGE 140 V 77 ff., insbesondere E. 3.2; zu den Vergleichsbemühungen siehe UV-act. 1088, UV-act. 1116 und UV-act. 1117, S. 2 oben und S. 3) und durch das auf das Erzielen einer einvernehmlichen Lösung gerichtete Vorgehen geprägt war, womit gerade Unsicherheiten tatsächlicher Art, nämlich bezüglich des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 28. September 1995 und der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 1088) sowie der Höhe des Invaliditätsgrads (UV-act. 1117, S. 2 oben), verbindlich geregelt wurden. Diesem Gesichtspunkt ist bei der nachfolgenden Beurteilung zusätzlich Rechnung zu tragen.
Zunächst ist zu prüfen, ob die Bejahung der natürlichen Kausalität zwischen der Erwerbsunfähigkeit und dem Unfallereignis vom 28. September 1995 im Zeitpunkt der Verfügung vom 14. November 2001 vertretbar gewesen war.
Die Beschwerdegegnerin anerkennt im Wiedererwägungsverfahren (siehe etwa UV-act. 1155, Rz 45 f.), dass zumindest vorübergehend ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 28. September 1995 und der die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Leiden bestanden hatte. Gemäss der bereits im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung massgebenden Rechtslage entfällt die Leistungspflicht eines Unfallversicherers bei unfallbedingter Verschlimmerung oder Manifestierung eines krankhaften Vorzustands erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 17. September 2001, U 120/00, E. 1 mit Hinweisen).
In den Akten liegen mehrere fachmedizinische Einschätzungen, darunter ein Administrativ- sowie ein Administrativobergutachten, die im objektivierbaren Gesundheitsschaden (zur traumatisierten Spondylarthrose als objektivierbare Ursache vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 15. November 2012, 8C_341/2012, E. 5.1 und E. 6.2) und dessen Verlauf nach dem Unfallereignis vom 28. September 1995 nicht bloss eine degenerative Genese erblickten, sondern sie mindestens zur Hälfte auf die traumatische Einwirkung zurückführten. Bereits Dr. C.___ ging von einer Traumatisierung der (vorbestehenden) Spondylarthrose und von einer richtunggebenden Verschlechterung aus (siehe etwa die Stellungnahme vom 22. April 1998, UV-act. 024). Dr. I.___ gelangte zur gleichen Auffassung und legte dar, dass die strukturellen Veränderungen erst im Verlauf nach dem Unfallereignis deutlich geworden seien. Der aktuelle Befund der Spondylolyse und der Spondylolisthesis sei eindeutig und sei in der Anfangsphase nach dem Unfallereignis nicht signifikant vorhanden gewesen (Gutachten vom 26. März 1997, UV-act. 019, S. 3 Mitte). U.a. das nach dem Trauma aufgetretene Wirbelgleiten lasse doch den dringenden Verdacht zu, dass durch das Trauma eine erhebliche Lockerung im möglicherweise zuvor schon vorhandenen Lysebereich zustande gekommen sei («wegweisende Verschlechterung eines möglicherweise vorbestehenden Leidens», ergänzende Beurteilung vom 6. Mai 1998, UV-act. 025, S. 2). Prof. L.___ wies im Obergutachten vom 8. Februar 2000 ebenfalls darauf hin, dass der Unfall Rückenbeschwerden ausgelöst habe, «die bis jetzt anhalten» (UV-act. 026, S. 3). Aus seiner Sicht lag aufgrund der von Dr. I.___ veranlassten bildgebenden Untersuchungsergebnisse vom 12. Dezember 1996 der Verdacht nahe, dass eine Spondylolyse, das heisse ein Bruch des Zwischenwirbelgelenkstücks, vorliege (UV-act. 026, S. 6 unten). Gestützt auf seine umfassenden Abklärungen und unter Berücksichtigung der damaligen Akten schloss er ebenfalls auf eine partielle traumatische Kausalität (UV-act. 026, S. 7 unten). In der ergänzenden Beurteilung vom 22. Mai 2000 hielt er an dieser Auffassung fest, wies auf die generelle Unsicherheit der Beurteilungen des Erreichens eines Status quo sine hin und wiederholte, dass der Unfallmechanismus in der Lage gewesen sei, eine Lendenwirbelsäule zu lädieren, umso mehr, als eine strukturelle Schwäche vorhanden gewesen sei (UV-act. 027). Allein schon in Anbetracht dieser medizinischen Aktenlage kann entgegen der Beschwerdegegnerin keine Rede davon sein, die Verneinung des Status quo sine sei im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung schlechterdings zweifellos unrichtig gewesen.
An dieser Betrachtungsweise vermag auch das Aktengutachten von Dr. J.___ vom 13. November 1997 nichts zu ändern. Zunächst wird darin zumindest eine vorübergehende unfallbedingte Verschlimmerung bestätigt (UV-act. 022, S. 7 oben und S. 8 Mitte) und das Fortbestehen der natürlichen Kausalität immerhin noch als möglich bezeichnet (UV-act. 022, S. 8 oben). Der von ihm bereits wenige Wochen nach dem Unfallereignis für wahrscheinlicher angenommene Status quo sine (13. November 1995) entbehrt einer schlüssigen konkreten Begründung, zumal damals immerhin noch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden war (UV-act. 022, S. 7 unten). Vielmehr stützte sich Dr. J.___ einzig auf eine nicht näher begründete oder referenzierte Erfahrung, wonach Weichteilverletzungen an der Wirbelsäule im Verlauf von 2 bis 3 Wochen, höchstens 2 Monaten abheilen würden. Auf welche wissenschaftliche Untersuchungen er sich hierbei stützte, bleibt mangels Belegen unklar (siehe UV-act. 022, S. 5), kann jedoch offengelassen werden. Denn gemäss damals herrschender Rechtslage (siehe Urteil des EVG vom 17. September 2001, U 129/00, E. 3b) genügten Ausführungen in der medizinischen Literatur oder in den medizinischen Mitteilungen der Suva für sich allein nicht, um ein Dahinfallen jeglicher kausaler Bedeutung eines Unfalls nachzuweisen (vgl. auch bei einem vergleichbaren Beschwerdebild das Urteil des Bundesgerichts vom 15. November 2012, 8C_341/2012, E. 6.2).
Was die knapp 20 Jahre später ergangene Aktenbeurteilung von Dr. M.___ anbelangt, so geht daraus hervor, dass der Zeitpunkt für das Erreichen des Status quo sine «heute» nicht sicher retrospektiv festgelegt werden könne (UV-act. 038, S. 1 f.). Dr. M.___ benennt denn auch gar keinen konkreten Zeitpunkt, in dem der Status quo sine erreicht worden sei. Seine ausdrücklich aus «heutiger medizinisch-rheumatologischer Sicht» erfolgte, im Ergebnis vage Einschätzung ist allein schon deshalb nicht geeignet, die früheren abweichenden Beurteilungen als zweifellos unrichtig erscheinen zu lassen, weil auch er sich hauptsächlich auf nicht näher belegte Erfahrungswerte stützt. Schliesslich ist die Einschätzung von Dr. M.___ erst recht nicht geeignet, das Erreichen des Status quo sine spätestens bis zum Zeitpunkt der ursprünglichen auf einem Vergleich basierenden Rentenverfügung mit einer Überzeugungskraft nachzuweisen, welche die damalige Annahme des Unfalls als eine fortbestehende Teilursache als schlechterdings unvertretbar erscheinen liesse.
Im Übrigen erschiene angesichts der zahlreichen medizinischen Beurteilungen, einschliesslich verschiedener Administrativ- und eines Administrativobergutachtens samt ergänzender Begründung, die Annahme, dass in antizipierender Beweiswürdigung von weiteren medizinischen Abklärungen keine weiteren Erkenntnisse bezüglich der natürlichen Kausalität hätten gewonnen werden können und die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hätte, jedenfalls nicht als zweifellos unrichtig im wiedererwägungsrechtlichen Sinn.
Wie sich aus vorstehenden Ausführungen ergibt (siehe E. 2.2 ff.), erscheint die der ursprünglichen Rentenverfügung zugrundeliegende Annahme, dass aus somatischer Sicht die Traumatisierung der Spondylarthrose weiterhin mitursächlich für den Gesundheitsschaden und für die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit blieb (UV-act. 1093, S. 2 f. Rz 3), nicht zweifellos unrichtig. Da es sich hierbei um eine objektivierbare Ursache handelt (siehe Urteil des Bundesgerichts vom 15. November 2012, 8C_341/2012, E. 6.2 zu Beginn; zu den von verschiedenen medizinischen Fachpersonen in zumindest vertretbarer Weise beschriebenen objektivierbaren Befunden siehe vorstehende E. 2.2; siehe auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin in UV-act. 1093, S. 3 Rz 3: «[…] einer partiellen traumatischen Kausalität des gegenwärtigen Zustands, der über die natürliche Geschichte der Läsion der Lendenwirbelsäule hinausgeht.»), bedurfte es im Zeitpunkt der Rentenprüfung keiner besonderen Adäquanzprüfung. Entgegen der Sichtweise der Beschwerdegegnerin vermag daher auch das allfällige Fehlen einer gesonderten Adäquanzprüfung (siehe etwa act. G 3, Rz 12) die ursprüngliche Rentenverfügung nicht als zweifellos unrichtig erscheinen zu lassen. Lediglich der Vollständigkeit halber ist das Folgende zu bemerken: Aus dem Umstand, dass sich ein Unfallversicherer in der ursprünglichen Leistungsverfügung zur Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs nicht explizit geäussert hatte, kann nicht geschlossen werden, dass er diese nicht geprüft hatte, ist er doch nicht gehalten, seine Verfügung weiter zu begründen. Vielmehr umfasst die Anerkennung der Leistungspflicht implizit auch die dafür vorausgesetzte Bejahung der Adäquanz der geklagten Beschwerden (siehe hierzu die in BGE 140 V 70 nicht publizierte E. 3.2 des Urteils des Bundesgerichts vom 24. Februar 2014, 8C_469/2013). Im Übrigen war der adäquate Kausalzusammenhang im Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2000 jedenfalls in den allgemeinen Ausführungen thematisiert (UV-act. 1093, S. 2 Rz 2b) und im Ergebnis bejaht worden.
Schliesslich erblickt die Beschwerdegegnerin einen Wiedererwägungsgrund darin, dass bei der Bestimmung des Invalideneinkommens auf die Restarbeitsfähigkeit bezogen auf die angestammte Tätigkeit, nicht jedoch auf eine leidensangepasste Tätigkeit abgestellt worden sei (UV-act. 1155, Rz 31 ff.). Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend anerkennt, war die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalls als Bürokraft tätig (UV-act. 1155, Rz 32; zur Beschäftigung als kaufmännische Angestellte siehe auch UV-act. 1001). Von Bedeutung ist ausserdem, dass sich die Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. I.___ auf eine abstrakte leidensangepasste Tätigkeit bezog («zumutbare Arbeitsleistungen») und er hierfür eine rund 50%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte («während 4 - 5 Stunden täglich»). Dabei scheinen kaufmännische Tätigkeiten die von ihm für eine leidensangepasste Tätigkeit formulierten qualitativen Anforderungen zu erfüllen (körperlich nicht belastende Arbeit ohne ausgeprägten Leistungsdruck, d.h. keine stereotypen Bewegungsabläufe, kein Tragen von mehr als 5 bis 10 kg, keine zusätzlichen Verdrehungen des Körpers beim Tragen oder Heben; UV-act. 019, S. 4 oben). Auch Prof. L.___ antwortete auf die ausdrücklich auf den zumutbaren Umfang der Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten lautende Frage, dass die Tätigkeit als «Bürokraft» mit einem Pensum von 50 % der gegenwärtigen Belastbarkeit der Beschwerdeführerin entspreche (UV-act. 026, S. 11 Mitte). Vor diesem Hintergrund war es vertretbar, jedenfalls aber nicht zweifellos unrichtig, dass die Beschwerdegegnerin für die Bestimmung des Invalideneinkommens von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit ausging. Diese Sichtweise gilt umso mehr, als gerade auch die Ermittlung des Invalideneinkommens im Rahmen von Vergleichsbemühungen erfolgte (siehe das Schreiben des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 12. Oktober 2001, worin er mehrere Berechnungsvarianten vorschlug, UV-act. 1115, sowie sein weiteres Schreiben vom 8. November 2001 bezüglich des erzielten auch auf mehreren telefonischen Besprechungen beruhenden Verhandlungsergebnisses [Invaliditätsgrad von 59 %], UV-act. 1116; zur ausdrücklich «vergleichsweise» erfolgten Invaliditätsgradermittlung siehe UV-act. 1117, S. 2 oben). Im Übrigen galt damals noch eine, wenn auch schon relativierte, Bindungswirkung an die Invaliditätsgradermittlung anderer Versicherungsträger (siehe hierzu BGE 126 V 288). Von der grundsätzlich bestehenden Bindung der Unfallversicherung an Entscheide der Invalidenversicherung ist das EVG erst im Entscheid vom 13. Januar 2004, I 564/02 [vgl. AHI 2004 S. 181; 188], und damit nach Abschluss des im vorliegenden Verfahren zu beurteilenden Vergleichs abgerückt (vgl. auch BGE 131 V 362). Folglich spricht auch der zuvor von der IV-Stelle des Kantons St. Gallen festgelegte Invaliditätsgrad von ebenfalls 59 % (UV-act. 1050.19) gegen eine zweifellose Unrichtigkeit der in der ursprünglichen Rentenverfügung vom 14. November 2001 vorgenommenen Invaliditätsgradermittlung.
Zusammenfassend erweist sich die wiedererwägungsweise Korrektur der ursprünglichen Rentenverfügung vom 14. November 2001 bereits aufgrund der vorstehend berücksichtigten Akten als unzulässig. Auf den von der Beschwerdeführerin beantragten Beizug der IV-Akten kann deshalb verzichtet werden (act. G 1, S. 2).
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte keine Kostennote ein. Im hier zu beurteilenden Fall erscheint mit Blick auf vergleichbare Fälle eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts vom 25. Oktober 2017, UV 2015/90).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP