Entscheid vom 14. Juni 2021
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Sabrina Bleile
Geschäftsnr.
UV 2020/58
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Diane Günthart, Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich,
gegen
Visana Versicherungen AG, Weltpoststrasse 19, Postfach 253, 3000 Bern 16,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 29. September 2019 und erstattete entsprechend Leistungen aus der Unfallversicherung. Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die Rechtmässigkeit der Leistungseinstellung per 10. November 2019.
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften oder andersartig geschädigten Vorzustands auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. zum Ganzen RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; KOSS UVG-Nabold, N 54 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht medizinisch fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können, spricht die Rechtsprechung von einer richtungsgebenden Verschlimmerung (BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54; Urteil des Bundesgerichts vom 25. Oktober 2007, 8C_467/2007, E. 3.1). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (Urteile des Bundesgerichts vom 15. Mai 2014, 8C_805/2013, E. 3.2, und 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (zum Ganzen BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 130 zu Art. 61). Auch den Berichten beratender Ärzte und Ärztinnen von Versicherungen kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Auf das Ergebnis von Abklärungen beratender Ärzte und Ärztinnen kann nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 229 E. 5.2, 135 V 469 f. E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 16. September 2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2). Die Rechtsprechung erachtet sodann Aktengutachten als zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Voraussetzung ist ein lückenloser Untersuchungsbefund, damit der Experte bzw. die Expertin imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild zu verschaffen (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 31. März 2009, 8C_514/2008, E. 5, mit Hinweisen und 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1 mit Hinweis). Angesichts der obigen Darlegungen sprechen keine formellrechtlichen Gründe gegen den Einbezug der Aktenbeurteilungen von Dr. I.___ vom 21. November 2019 (act. G 5.1.23 f.) und 4. Juni 2020 (act. G 5.1.86 f.) sowie von Dr. J.___ vom 29. September 2020 (act. G 5.1.108 ff.) Ob letztlich auf diese abgestellt werden kann, ist im Rahmen der nachfolgenden materiellrechtlichen Beurteilung bzw. Beweiswürdigung zu prüfen.
In Bezug auf die Rotatorenmanschette und insbesondere deren Supraspinatussehne gilt es zu beachten, dass diese zur Degeneration neigen. Allerdings kann die Rotatorenmanschette auch als Folge eines Traumas ein- oder abreissen (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2005, S. 628, 724 f., 728 ff., 732; Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. 2003, S. 225, 1681; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. 2017, S. 250). Allgemein ist vorwegzunehmen, dass die Ausdrücke "Ruptur" und "Läsion" nicht automatisch auf ein erlittenes Trauma hindeuten (Debrunner, a.a.O., S. 412, 628, 724 f., 728 ff; Roche Lexikon, a.a.O., S. 1681; Pschyrembel, a.a.O., S. 1576, 1646).
Es ist mithin zu prüfen, ob es sich bei der von der Beschwerdeführerin erlittenen vollständigen Supraspinatussehnenruptur links um eine direkte Unfallfolge oder um einen degenerativen Vorzustand handelt. Während die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte Dr. I.___ und Dr. J.___ von einer vorbestehenden Supraspinatussehnenruptur ausgeht, vertritt die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzte und des Radiologen sowie unter Hinweis auf die Stellungnahme der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 den Standpunkt, die Beschwerdeführerin habe sich diese beim Unfall vom 29. September 2019 zugezogen (vgl. act. G 5.1.88 ff., G 5, G 7).
Der Vergleich bildgebender Untersuchungsergebnisse aus der Zeit vor und nach dem Unfall würde für die Abgrenzung eines Vorzustandes von einer unfallbedingten strukturellen Schädigung eine bedeutsame Beweisgrundlage darstellen (vgl. dazu BGE 134 V 232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, E. 2). Im konkreten Fall liegen indes keine vor dem Unfall erstellten radiologischen Bilder vor, weshalb diesbezügliche Erkenntnisse fehlen. Die Schädigung der Supraspinatussehne links wurde bereits im Rahmen der MRI-Untersuchung vom 6. November 2019 erhoben (act. G 5.1.10), was als unfallnaher bildgebender Befund angesehen werden muss. Damit ist an sich nicht ausgeschlossen, dass sich die Beschwerdeführerin die vollständige Ruptur der Supraspinatussehne links beim Unfall vom 29. September 2019 zugezogen hat und diese somit eine traumatische Verletzung darstellt.
Dr. I.___ und Dr. J.___ beleuchten in ihren Beurteilungen sowohl Komponenten, welche für als auch solche, die gegen eine traumatische Genese sprechen.
Insbesondere für Rotatorenmanschettenläsionen, wie der vorliegenden vollständigen ossären Ablösung der Supraspinatussehne, werden in medizinischen Fachartikeln konkrete Verletzungsmechanismen beschrieben, welche zu einer traumatischen Sehnenruptur führen können. Als potenziell geeignete Verletzungsmechanismen werden namentlich genannt: das Abscheren des Sehnenansatzes von innen, sobald der maximal zulässige Rotationswinkel überschritten ist und der Sehnenansatz mit dem Pfannenrand in Konflikt gerät (sogenanntes inneres Impingement), z.B. bei einer Schulter(sub)luxation; die passive Traktion, z.B. nach unten (beim Versuch einen schweren fallenden Gegenstand aufzufangen), ventral oder medial; die exzentrische Belastung angespannter Anteile der Rotatorenmanschette, z.B. bei passiv forcierter Aussen- oder Innenrotation bei anliegendem oder abgespreiztem Arm, z.B. bei einem Sturz vom Gerüst nach vorn mit dem Versuch, den Fall durch Festhalten abzufangen (Alexandre Lädermann/Bernhard Jost/Dominik Weishaupt/Didier Elsig/Matthias Zumstein, Revidierte Unterscheidungskriterien, Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette in: Swiss Medical Forum, Ausgabe 2019/15-16, S. 260-267, zu finden unter: https://www.researchgate.net/publication/332331925_Degenerative_oder_traumatische_Lasionen_der Rotatorenmanschette, [Download full-text PDF], abgerufen am 6. Mai 2021 [nachfolgend zitiert: Swiss Medical Forum]; S2e-Leitlinie "Rotatorenmanschette", Version vom März 2017, zu finden unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlininen/033-041l_S2e Rotatorenmanschette_2017-04-02.pdf, abgerufen am 6. Mai 2021 [nachfolgend zitiert: AWMF-Leitlinien]).
Das Bundesgericht gab in seinem Urteil vom 22. Oktober 2019, 8C_446/2019, E. 5.2.2 f., die vorgenannten Unfallmechanismen wieder und ging gestützt auf eine weitere Publikation davon aus, dass die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag) ein ungeeigneter Hergang für eine Rotatorenmanschettenschädigung sei, da die Rotatorenmanschette durch den knöchernen Schutz der Schulterhöhe (Akromion) und durch den Delta-Muskel gut abgeschirmt sei. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hat in seinen früheren Entscheiden gestützt auf das vorgenannte Bundesgerichtsurteil ein direktes Anpralltrauma der Schulter als bedeutsamen Faktor gegen eine traumatische Genese einer Rotatorenmanschettenläsion gewertet. In der Stellungnahme vom 1. Oktober 2020 widerspricht nun die Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie (act. G 7.1) der Auffassung des Bundesgerichts und gelangt zum Schluss, dass ein direktes Schultertrauma durchaus zu einer Rotatorenmanschettenruptur führen könne. Die Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie gibt an, die aktuelle, internationale Literatur nochmals genau gesichtet und systematisch nach Artikeln gesucht zu haben, die über akute, rein traumatisch bedingte Rotatorenmanschettenrupturen berichteten. Sie führt die von ihr durchgesehenen Artikel an und hält fest, ihnen könne zusammenfassend entnommen werden, dass ein direktes Schultertrauma durchaus ein überwiegend wahrscheinlicher Mechanismus für eine akute/traumatische Rotatorenmanschettenruptur sein könne und sogar einer der häufigsten Mechanismen sei. Das Bundesgerichtsurteil sei demgegenüber nicht wissenschaftlich begründet, basiere auf einer veralteten Expertenmeinung und ignoriere aktuelle, auf neuester Literatur basierende Meinungen von Schulterexperten. Wenn das Bundesgericht seine Entscheide auf aktuellste wissenschaftliche Erkenntnisse höchstmöglicher Evidenz abstütze, könne das fragliche Bundesgerichtsurteil nicht als richtungsweisend angesehen werden. Bereits in dem im Swiss Medical Forum veröffentlichten Artikel (S. 263) hatten Experten, darunter wiederum Mitglieder der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie, ihre Meinung kundgetan, wonach eine Rotatorenmanschettenläsion nicht nur durch die in fünf Studien beschriebenen, sondern auch durch andere Verletzungsmechanismen, namentlich auch durch ein Direkttrauma der Schulter, entstehen könne. Zur Begründung im Bundesgerichtsurteil - die Rotatorenmanschette sei durch das darüber liegende Schulterdach (Acromion) und den Deltoideusmuskel vor einer Gewalteinwirkung geschützt - führt die Expertengruppe in der Stellungnahme vom 1. Oktober 2020 aus, dass diese Hypothese in keinem der von ihr gesichteten Artikeln durch eine biomechanische oder klinische Studie untermauert werde. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hat zwar, wie gesagt, in seinen früheren Entscheiden hinsichtlich Verletzungsmechanismus auf die obgenannte bundesgerichtliche Rechtsprechung abgestellt. Es hat jedoch den Artikel im Swiss Medical Forum im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung von Rotatorenmanschettenläsionen grundsätzlich als wegweisend erachtet. Angesichts dessen, dass der Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs im Bereich der Medizin in der Regel basierend auf Angaben ärztlicher Experten oder Expertinnen zu erbringen ist (vgl. Erwägung 2.1) und die Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2020 (act. G 7.1) die bereits im Swiss Medical Forum (S. 263) von einigen ihrer Experten geäusserte Meinung nochmals bekräftigt hat, wonach bei einem Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgestreckten Arm ebenfalls eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen könne, hat das Versicherungsgericht in seinen Entscheiden UV 2020/22 vom 20. April 2021 und UV 2019/24 vom 21. April 2021 festgehalten, es sehe keinen Grund, künftig nicht auch die plausible und nachvollziehbare Stellungnahme der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 zu berücksichtigen.
Das Bundesgericht hat in seinen erst nach diesen Entscheiden publik gewordenen Urteilen vom 7. April 2021, 8C_740/2020, E. 4, und 15. April 2021, 8C_672/2020, E. 4, ebenfalls auf die Stellungnahme der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 Bezug genommen. Dabei hat es darauf hingewiesen, dass deren Meinungsäusserung wissenschaftlich nicht belegt sei und die Frage, ob und inwiefern Anpralltraumen geeignet seien, Rotatorenmanschettenläsionen zu verursachen, in der medizinischen Literatur kontrovers diskutiert werde. Es sei nicht Aufgabe des Bundesgerichts, den Expertenstreit hinsichtlich des Nachweises der Unfallkausalität von Rotatorenmanschettenläsionen zu entscheiden. Zur Beurteilung der Unfallkausalität werde dem Kriterium des Unfallmechanismus keine übergeordnete Bedeutung mehr beigemessen (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom 14. April 2020, 8C_59/2020, E. 5.3. f.). Es gehe vielmehr darum, die einzelnen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der Verletzung sprächen, aus medizinischer Sicht gegeneinander abzuwägen und den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich habe, der Wahrheit zu entsprechen. Dabei gelte es etwa, die bildgebenden Befunde, die Vorgeschichte, den Unfallhergang, den Primärbefund und den Verlauf zu berücksichtigen (Urteile des Bundesgerichts vom 7. April 2021, 8C_740/2020, E. 4.2, und vom 15. April 2020, 8C_672/2020, E. 4.1.3).
Im vorliegenden Fall besteht kein Anlass, auf die Ausführungen des Versicherungsgerichts in den in Erwägung 4.1.3 genannten Entscheiden zurückzukommen, zumal die Frage, ob bei einem Direkttrauma der Schulter ebenfalls eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen könne, offengelassen werden kann. Wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen 4.1.6 f. ergibt, kann vorliegend nämlich auch der typische Bewegungsablauf einer Distorsion nicht ausgeschlossen werden.
Die Beschwerdeführerin suchte einen Tag nach dem Unfall vom 29. September 2019 ihren Hausarzt Dr. C.___ auf, der in der Krankengeschichte ein Ausrutschen beim Wandern und dabei einen Schlag mit dem Griff eines Wanderstocks gegen die linke Schulter notierte und eine Schulterkontusion (direktes Trauma) diagnostizierte (act. G 5.1.20). Gemäss der von der Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin am . Oktober 2019 eingereichten Bagatellunfallmeldung UVG hatte es der Beschwerdeführerin bei einem Sturz beim Wandern den Stockschaft hart an die linke Schulter geschlagen (act. G 5.1.1). Am selben Tag hatte die Beschwerdeführerin den untersuchenden Ärzten im Institut für Notfallmedizin des D. berichtet, sie sei auf den ausgestreckten linken Arm gestürzt. Die Ärzte diagnostizierten eine Schulterdistorsion links (act. G 5.1.2). Im Überweisungsschreiben vom 22. Oktober 2019 an die Klinik E.___ hielt Dr. C.___ fest, die Beschwerdeführerin sei beim Wandern gestürzt. Wie in der Krankengeschichte schrieb er, dass der Beschwerdeführerin dabei unglücklich der Griff des Wanderstocks gegen die linke ventrale Schulter geprallt sei, und diagnostizierte eine Schulterkontusion links (direktes Trauma) nach Sturz beim Wandern (act. G 5.1.7). Dr. F.___ führte sodann im Untersuchungsbericht vom 4. November 2019 in der Anamnese an, dass sich die Beschwerdeführerin im Rahmen eines Wandersturzes eine direkte Schulterkontusion linksseitig zugezogen habe. Zum einen sei es zu einem Anpralltrauma direkt mit dem Wanderstock ventralseits der Schulter gekommen, zum anderen zu einem Sturz auf die Schulter. Entsprechend diagnostizierte Dr. F.___ einen Status nach direkter Schulterkontusion links nach Sturzereignis (act. G 5.1.8). Für Dr. I.___ zeigte die Analyse der verschiedenen erhobenen Anamnesen auf, dass die Beschwerdeführerin einen direkten Schlag auf ihre linke Schulter erlitten habe (act. G 5.1.23). Nach der formlosen Mitteilung der Leistungseinstellung vom 22. November 2019 durch die Beschwerdegegnerin per 10. November 2019 (act. G 5.1.25) schilderte die Beschwerdeführerin in der E-Mail vom 4. Dezember 2019, sie sei beim Wandern bzw. Hinunterlaufen auf einer Felsplatte mit Kieselsteinen ausgerutscht. Sie sei mit Wanderstöcken (nicht eingeschlauft) unterwegs gewesen. Beim Ausrutschen habe es ihr den Stockgriff sehr heftig in die linke Schulter geschlagen. Weil der Arm nach hinten unter grosser Anspannung gewesen sei, habe es ihr leider das obere Schulterband abgerissen und ein seitliches Band angerissen (act. G 5.1.36). Nachdem die Leistungseinstellung per 10. November 2019 verfügt worden war, wiederholte die Beschwerdeführerin diese Unfallschilderung in der Einsprache vom 17. März 2020 (act. G 5.1.72). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hielt schliesslich in der Beschwerde vom 24. August 2020 folgendes Unfallereignis fest: Die Beschwerdeführerin sei am 29. September 2019 verunfallt, als sie beim Hinunterlaufen auf Kies ausgerutscht und gestürzt sei. Sie sei an besagtem Tag mit Wanderstöcken wandern gewesen. Die Schlaufen seien nicht über die Handgelenke eingeschlauft gewesen. Nichtsdestotrotz habe sich die Beschwerdeführerin an den Stöcken festgehalten, als es zum Sturz gekommen sei. Der Sturz habe durch den Stockschaft eine zusätzliche (Hebel-)Kraft auf die linke Schulter verursacht. Es sei somit nicht nur zu einem Anpralltrauma der linken Schulter, sondern zudem durch den Stock zu einem Trauma mit Hebelwirkung auf die linke Schulter gekommen. Dr. I.___ gehe demnach von einem falschen Sachverhalt aus (act. G 1 S. 4).
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 29. September 2019 durch den Wanderstock einen direkten Schlag an die linke Schulter erlitten hat. Dr. J.___ (act. G 5.1.108) und der Beschwerdegegnerin (act. G 5 B./3.) kann darin, dass sich eine Hebelwirkung durch den Stock und damit eine distorsionelle Komponente anamnestisch ausschliessen lasse, nicht gefolgt werden. Unter Berufung auf die Beweismaxime, wonach die sogenannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in der Regel unbefangener und zuverlässiger seien als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein könnten (vgl. dazu Urteile des Bundesgerichts vom 22. September 2008, 8C_827/2007, E. 5.1, und 23. Oktober 2009, 8C_319/2009, E. 2; KOSS UVG-Nabold, N 11 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 10 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 29 f.), lässt sich jedenfalls eine Distorsion nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen. So beinhaltete bereits die Schilderung der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten im Institut für Notfallmedizin des D.___ ein Sachverhaltselement, welches zusätzlich zum Kontusionsmechanismus einen Distorsionsmechanismus (Sturz auf den ausgestreckten linken Arm) beschrieb. Dies belegt auch die ärztliche Distorsionsdiagnose (act. G 5.1.2). Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass für den konkreten Fall - entgegen der Auffassung von Dr. J.___ - eine Kontusion und/oder eine Distorsion nicht ausgeschlossen werden können. Laut Anamnese könnte beim Unfall sogar in dreifacher Weise eine schädigende Kraft auf die linke Schulter - durch den Stockschlag, die Hebelwirkung sowie den Sturz - eingewirkt haben.
Nachfolgend gilt es sodann - wie vom Bundesgericht gefordert - gestützt auf die vorliegenden medizinischen Beurteilungen die weiteren, im konkreten Fall bedeutsamen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der Supraspinatussehnenruptur sprechen, gegeneinander abzuwägen.
Der Hinweis von Dr. J., die Diagnose von Dr. F. basiere ausschliesslich auf der Formel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. dazu Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 96 zu Art. 4; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989, S. 460 N 1205 [= Beweisführung nach der Formel "post hoc ergo propter hoc"]; SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52 E. 7.2.4 mit weiteren Hinweisen; BGE 119 V 340 ff. E. 2b/bb; act. G 5.1.109), ist zunächst kein überzeugendes Argument gegen eine traumatische Genese der Supraspinatussehnenläsion. Dr. C.___ erhob anlässlich der Erstbehandlung vom 30. September 2019 eine auf die Schulterkontusion folgende (konsekutive) functio laesa der Schulter (act. G 5.1.20). Auch die Ergebnisse der klinischen Untersuchung vom 8. Oktober 2019 liessen die behandelnden Ärzte im Institut für Notfallmedizin des D.___ bereits an eine Läsion der Supraspinatussehne denken (act, G 5.1.3; vgl. auch Swiss Medical Forum, S. 263; AWMF-Leitlinien, a.a.O., S. 17 ff.; Debrunner, a.a.O., S. 728; Pschyrembel, a.a.O., S. 1576), welche nachfolgend kernspintomographisch sowie arthroskopisch nachgewiesen wurde und operativ behandelt werden musste. Eine Rotatorenmanschettenproblematik trat bei der Beschwerdeführerin also offensichtlich zeitlich mit dem Unfall vom 29. September 2019 auf.
Die Feststellung von Dr. J.___ (act. G 5.1.110) - es stelle sich ihm die Frage, weshalb Dr. C.___ nicht bereits umgehend nach seiner Erstbehandlung vom 30. September 2019 weitere Abklärungen veranlasst habe und stattdessen lediglich die lokale Applikation einer schmerzstillenden Salbe sowie Ibuprofen verordnet habe, wenn für ihn schon von Anfang an klar gewesen sei, dass sich die Beschwerdeführerin relevant verletzt haben könnte (vgl. dazu act. G 5.1.41, G 5.1.20) - mag teilweise berechtigt sein. Doch kann auch sie die Ausführungen in der Erwägung 4.2.1 nicht aufweichen und für sich allein stichhaltig eine traumatische Genese der Supraspinatussehnenruptur nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen. Dass Dr. C.___ tatsächlich von Beginn weg von einer relevanten, insbesondere strukturellen, Verletzung ausgegangen ist, ist nicht belegt. In seinem Schreiben vom 9. Januar 2020 bejahte er jedenfalls in Kenntnis der gesamten medizinischen Aktenlage mit Nachdruck eine traumatische Kausalität (act. G 5.1.41). Insofern erscheint es irrelevant, von welcher Diagnose er anlässlich der Erstbehandlung genau ausgegangen ist. Dass ein Hausarzt im Verlauf einer Heilbehandlungsphase eines Patienten basierend auf nachfolgenden fachärztlichen Untersuchungsergebnissen seine Beurteilung ändert, weil er neue Erkenntnisse dazugewonnen hat, ist zudem keinesfalls fragwürdig oder unüblich. Tatsächlich therapierte zwar Dr. C.___ die Beschwerdeführerin zunächst nur konservativ und wies sie keiner radiologischen Untersuchung zu. Als die Beschwerden persistierten, wies er sie jedoch Facharzt Dr. F.___ zu (act. G 5.1.7), der eine weiterführende MRI-Untersuchung in die Wege leitete (act. G 5.1.8 ff.). Der von Dr. C.___ gewählte Therapieablauf erscheint damit - wie von der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin in der Replik vom 17. November 2020 (act. G 7) zutreffend beurteilt - weder augenscheinlich fehlerhaft noch widersprüchlich.
Dr. J.___ erhebt bezüglich der Supraspinatussehne verschiedene MRI-Befunde - eine Retraktion Grad II nach Patte, eine Atrophie sowie eine beginnende Verfettung der Muskulatur - und beurteilt, dass diese in Kombination und angesichts dessen, dass sie gerade nur fünf Wochen nach dem Trauma zu finden gewesen seien, nach dem aktuellen medizinischen Kenntnisstand eindeutig eine schon länger dauernde und somit chronisch-degenerative Entwicklung belegen würden (act. G 5.1.108 f.). Übereinstimmend dazu hält auch Dr. I.___ in seiner Beurteilung vom 4. Juni 2020 fest, dass die Ruptur der Supraspinatussehne in der MRI-Untersuchung vom 6. November 2019 mit bereits deutlicher Retraktion aufgrund der in der Bildgebung zur Darstellung kommenden Veränderungen - unregelmässige Ausfransungen und osteophytäre Ausziehungen an der Sehne und an der Muskulatur - überwiegend wahrscheinlich Ausdruck einer degenerativen Veränderung seien, wenn auch nur geringe Zeichen einer Atrophie und Verfettung der Muskulatur im Bilddatensatz vorliegen würden (act. G 5.1.87). Die von den beratenden Ärzten der Beschwerdegegnerin erhobenen radiologischen Kriterien können zur Unterscheidung zwischen einer degenerativen und traumatischen Rotatorenmanschettenläsion beitragen (vgl. Swiss Medical Forum, S. 264 ff.). Ausfransungen sowie osteophytäre Ausziehungen im Schulterbereich weisen nach der Lehre in der Regel auf eine Rotatorenmanschettendegeneration hin (vgl. Debrunner, a.a.O., S. 58, 123, 583 f., 587, 725; Pschyrembel, a.a.O., S. 153 "Arthrose"; Roche Lexikon, a.a.O., S. 134).
Laut dem im Swiss Medical Forum (S. 265 f.) veröffentlichten Artikel sind traumatische Rotatorenmanschettenläsionen in der koronalen Ebene oftmals in der Sehnensubstanz lokalisiert. Im Verlauf könne es zur Retraktion des proximalen Sehnenabschnitts nach Patte kommen. Dies geschehe im Allgemeinen langsam. Eine Studie zeige, dass innerhalb von zwölf Wochen nach einer traumatischen Sehnenläsion der proximale Sehnenstumpf sich nicht bis zum Glenoid oder darüber hinaus retrahiere. Es könne jedoch sehr wohl eine Retraktion Grad III bis zum Glenoid ohne fettige Infiltration innerhalb weniger Wochen nach dem Trauma auftreten, was auf eine akute Läsion mit erheblicher muskulotendinöser Retraktion hinweise. Die von Dr. H.___ im MRI-Untersuchungsbericht vom 6. November 2019 erhobene Retraktion der Supraspinatussehne um ca. 2 cm (act. G 5.1.10), welche Dr. J.___ nach der Klassifikation von Patte dem Grad II zuordnet (act. G 5.1.108 f.), spricht demnach noch nicht gegen eine traumatische Rotatorenmanschettenläsion. Laut Swiss Medical Forum (S. 264) unterscheidet sich sodann die Entwicklungsdauer der fettigen Infiltration je nachdem, ob eine traumabedingte oder eine allmählich fortschreitende Ausgangssituation vorliegt. Bei einer traumabedingten Ausgangssituation und bei massiven Läsionen (zwei oder mehr Sehnen) manifestiere sich die fettige Infiltration schneller. Ein Patient mit einer erheblichen fettigen Infiltration nach Goutallier (Grad III und IV) habe demzufolge wahrscheinlich eine bereits vorbestehende, nun dekompensierte Läsion entwickelt oder es sei zu einer akuten Vergrösserung einer bereits vorbestehenden Läsion gekommen. Eine erhebliche fettige Infiltration nach einer traumatischen Massenruptur könne sich innerhalb weniger Monate entwickeln. Während die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin in der Replik vom 17. November 2020 (act. G 7) festhält, Dr. H.___ beschreibe im MRI-Untersuchungsbericht vom 6. November 2019 eine leichte Verfettung Grad I nach Goutallier, vermag das Gericht aus dem Untersuchungsbericht nichts über eine Verfettung herauszulesen (vgl. act. G 5.1.10). Auch im Operationsbericht vom 29. November 2019, der für die Kausalitätsbeurteilung ebenso bedeutsam ist, weil die Arthroskopie gegenüber dem MRI durch direkten Einblick in die intraartikulären Strukturen in vielen Fällen eine nochmals feinere diagnostische Differenzierung zulässt (Pschyrembel, a.a.O., S. 153 f.; Debrunner, a.a.O., S. 247 f., 725 f.), wird von Dr. F.___ keine Verfettung der Muskulatur erwähnt (vgl. act. G 5.1.32). Vor diesem Hintergrund ist festzuhalten, dass eine traumabedingte Rotatorenmanschettenruptur auch unter Berücksichtigung des radiologischen Unterscheidungskriteriums "Atrophie und Verfettung der Muskulatur" nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann.
Ausfransungen und Ostophyten werden sodann von Dr. H.___ im MRI-Untersuchungsbericht (act. G 5.1.10) und von Dr. F.___ im Operationsbericht vom 29. November 2019 (act. G 5.1.32) ebenfalls nicht explizit erwähnt. Als entsprechender Befund erhob jedoch Dr. H.___ eine moderate AC-Arthrose (act. G 5.1.10). Abgesehen davon, dass eine AC-Gelenksarthrose laut Swiss Medical Forum (S. 263 f.) nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenläsion steht, dürfte zumindest in einer moderaten Arthrose kein ausschlaggebender Hinweis für eine nur degenerative Rotatorenmanschettenläsion gesehen werden. Im Operationsbericht von Dr. F.___ wird im Übrigen eine Arthrose überhaupt nicht erwähnt (act. G 5.1.32).
Gemäss MRI-Bericht von Dr. H.___ wies das Acromion der Beschwerdeführerin vor der Operation eine Konfiguration Typ I nach Bigliani auf (act. G 5.1.10). Dr. F.___ nahm am 29. November 2019 eine Acromioplastik vor (act. G 5.1.32). Laut dem im Swiss Medical Forum veröffentlichten Artikel wird die Morphologie des Acromions als ursächlicher Faktor für die Entstehung einer Rotatorenmanschettenläsion in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Morphologie des Acromions nach Bigliani und der abfallende Acromionverlauf würden nicht eindeutig mit Läsionen der Rotatorenmanschette assoziiert. Die einzige eindeutig mit Rotatorenmanschettenläsionen assoziierte Veränderung sei eine Azetabulisierung des Acromions. Eine solche Morphologie liegt im konkreten Fall aber nicht vor.
Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass sich auch aus den von Dr. J.___ und Dr. I.___ genannten radiologischen Kriterien und aus der übrigen konkreten radiologischen Befundsituation keine Hinweise auf bedeutsame Vorzustände ergeben, welche eine traumatisch verursachte Rotatorenmanschettenläsion als unwahrscheinlicher annehmen lassen als eine degenerative Rotatorenmanschetteläsion. Im Übrigen lässt sich aus allenfalls vorhandenen degenerativen Vorzuständen nicht ohne weiteres ableiten, der Unfall habe nicht zur Ruptur beigetragen. Denkbar ist auch, dass die Vorzustände zwar ein Einreissen erleichtern, es ohne Unfallereignis aber gleichwohl nicht zur Ruptur gekommen wäre.
Auch aufgrund der Ausführungen von Dr. J.___ (act. G 5.1.109 f.) bezüglich einer Frozen shoulder und einer von Dr. F.___ MR-tomographisch gesehenen Totalruptur der Supraspinatussehne mit deutlichem Kinking als angeblichem Anzeichen einer definitiv posttraumatischen Situation (act. G 5.1.11) kann eine traumatische Verursachung der Supraspinatussehne nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Die Ausführungen bezüglich Frozen shoulder betreffen nicht die Frage der Kausalität der Supraspinatussehnenruptur, sondern die Operationsindikation und den Operationserfolg. Bei einer Frozen shoulder handelt es sich sodann um eine schmerzhafte Funktionseinschränkung der Gelenkbeweglichkeit, womit also grundsätzlich nur eine funktionelle, keine pathologisch-anatomische Diagnose vorliegt. Eine Frozen shoulder stellt keine degenerative oder eine traumatische Läsion dar, sondern entsteht durch degenerative Prozesse oder sekundär in Folge einer traumatischen Verletzung (vgl. Debrunner, a.a.O., S. 733; Pschyrembel, a.a.O., S. 611; Roche Lexikon, a.a.O., S. 1430). Insofern räumt selbst Dr. J.___ schlüssig ein (act. G 5.1.109 f.), dass sich aus dem allfälligen Vorliegen einer solchen sowie aus dem Umstand, dass sich drei Monate postoperativ noch keine objektiv erkennbare Verbesserung im Vergleich zum präoperativen Zustand zeige, kein direkter Zusammenhang zur Kausalität ableiten lasse. Es dürfe jedoch die Frage aufgeworfen werden, ob mit der durchgeführten Operation wirklich diejenigen Strukturen angegangen worden seien, welche für die Beschwerden der Beschwerdeführerin verantwortlich gewesen seien. Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin eine symptomatische Totalruptur der Supraspinatussehne gegeben war, welche von Dr. F.___ am 29. November 2019 grundsätzlich therapeutisch nachvollziehbar arthroskopisch rekonstruiert wurde (act. G 5.1.32; vgl. dazu AWMF-Leitlinien, S. 26; Debrunner, a.a.O., S. 730; Pschyrembel, a.a.O., S. 1577). Ihre Genese gilt es hier zu beurteilen. Ob vor der Operation allenfalls eine Frozen shoulder vorgelegen hat, aufgrund welcher laut Dr. J.___ ein rekonstruktiver Eingriff an der Rotatorenmanschette kaum als lege artis anzusehen gewesen wäre, muss hier nicht beurteilt werden.
Laut Dr. J.___ liegt es auf der Hand, dass eine abgelöste Supraspinatussehne in einem flüssigen Medium bzw. bei einer MRI-Untersuchung mit zuvor appliziertem intraartikulärem Kontrastmittel flottieren kann, so dass im vorliegenden Fall kaum von einem echten Kinking als vermeintlichem Zeichen einer posttraumatischen Situation die Rede sein könne (act. G 5.1.110). Abgesehen davon, dass damit offensichtlich auch Dr. J.___ ein Kinking nicht definitiv auszuschliessen vermag, kann die alleinige Unsicherheit bezüglich des Vorliegens eines solchen die Ausführungen in den Erwägungen 4.2 ff. nicht in Frage stellen oder beseitigen.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass an der Zuverlässigkeit der Beurteilungen von Dr. J.___ und Dr. I., wonach die Supraspinatussehnenruptur links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein degenerativer Vorzustand sei, bedeutsame Zweifel bestehen. Gegen die von den beratenden Ärzten der Beschwerdegegnerin an sich richtig beleuchteten Faktoren liegen im konkreten Fall Hinweise vor, aufgrund welcher eine traumatische Ursächlichkeit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. Allerdings enthält der Untersuchungsbericht von Dr. F. vom 8. November 2019 (act. G 5.1.11) keine ausführliche und umfassende Kausalitätsbeurteilung, Dr. C.___ verfügt nicht über einen Facharzttitel, der ihn als Schulterspezialist ausweisen würde, und bei beiden Ärzten handelt es sich um behandelnde Ärzte (vgl. dazu BGE 135 V 470 E. 4.5; Urteile des Bundesgerichts vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.1). Gestützt auf diese medizinische Aktenlage ist es daher dem Gericht nicht möglich, abschliessend zu beurteilen, ob die Supraspinatussehnenläsion links durch den Unfall vom 29. September 2019 verursacht wurde oder ob ihr ein degenerativer Vorzustand zugrunde liegt. Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht [ATSG; SR 830.1]) zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hinsichtlich Unfallkausalität gehalten gewesen. Nachdem bereits geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Feststellungen beratender Ärzte und Ärztinnen von Versicherern ergänzende Abklärungen erforderlich machen, wird sie solche nachzuholen haben (vgl. Erwägung 2.3). Die Angelegenheit ist deshalb zur Veranlassung einer versicherungsexternen fachmedizinischen Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen, für das vorliegende Verfahren gemäss Art. 83 ATSG noch anwendbaren Fassung).
Die Beschwerdegegnerin hat bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, die Entschädigung - wie in vergleichbaren Fällen üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP