Entscheid vom 8. Juni 2021
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Katja Meili
Geschäftsnr.
UV 2020/19
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin M.A. HSG Marion Enderli, M.A. HSG, Advokatur 107, Rorschacher Strasse 107, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Februar 2020 (Suva-act. 172) liegt die Verfügung vom 14. November 2018 zugrunde (Suva-act. 128). In dieser entschied die Beschwerdegegnerin über die Ansprüche auf eine Rente und eine Integritätsentschädigung. Die Einstellung der vorübergehenden Leistungen wurde nicht thematisiert. Die Beschwerdegegnerin verwies jedoch einleitend auf ihr Schreiben vom 7. November 2018 (Suva-act. 128). Mit diesem hatte sie die Leistungen formlos per 31. Oktober 2018 eingestellt (Suva-act. 125). In ihrer Einsprache liess die Beschwerdeführerin Ausführungen zur Leistungseinstellung machen und insbesondere eine stationäre Rehabilitation beantragen (Suva-act. 142). Die Beschwerdegegnerin äusserte sich in ihrem Einspracheentscheid dazu (Suva-act. 172). Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist mithin der Anspruch auf vorübergehende Leistungen über den 31. Oktober 2018 hinaus, insbesondere die Übernahme der Kosten einer stationären Rehabilitation, sowie der Anspruch auf eine Rente. Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die bereits im Einspracheverfahren unangefochten gebliebene Integritätsentschädigung.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]). Sie hat zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls mindestens zu 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Die vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld) sind einzustellen und der Anspruch auf eine Invalidenrente zu prüfen, wenn allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind und von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG). Das Erreichen des medizinischen Endzustands bildet demgemäss in Nachachtung des Eingliederungsgrundsatzes die Voraussetzung für die Prüfung der Rentenfrage.
Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 129 V 181, E. 3; Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 4. Aufl. 2012, S. 53 ff.).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten und Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und Ärztinnen einholen, kann rechtsprechungsgemäss ebenfalls Beweiswert beigemessen werden (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 471 E. 4.7; RKUV 1997 Nr. U 281, S. 281 f., E. 1a).
Die Beschwerdegegnerin stellte die vorübergehenden Leistungen per 31. Oktober 2018 ein (Suva-act. 125, vgl. Suva-act. 128, 172). Sie stützte sich dabei auf die Beurteilung von Kreisarzt Dr. F.___ vom 15. Oktober 2018 (Suva-act. 115). Die Beschwerdeführerin spricht dieser Beurteilung die Beweiskraft ab und hält eine stationäre Rehabilitation mit multimodalem Therapieansatz und Schmerztherapie sowie eventualiter weitere Abklärungen für notwendig (act. G1).
Die Beschwerdeführerin hatte im Zeitpunkt der Einstellung der vorübergehenden Leistungen per 31. Oktober 2018 unbestrittenermassen noch gewisse unfallkausale Beschwerden an der rechten Schulter. Diese stellen jedoch den Fallabschluss nicht per se in Frage. Für den Anspruch auf weitere vorübergehende Leistungen wird rechtsprechungsgemäss vorausgesetzt, dass noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Das Kriterium beurteilt sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Es bedarf dabei einer ins Gewicht fallenden Besserung durch die ärztliche Behandlung. Eine allfällige blosse Verbesserung allein des Leidens an sich, eine nur kurzfristige Linderung, eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit oder dass die versicherte Person etwa von Physiotherapie profitieren kann, genügen nicht. Für den Abschluss der medizinischen Behandlung ist ein Dahinfallen jeglichen Bedarfs an Heilbehandlung somit nicht vorausgesetzt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 22. September 2016, 8C_306/2016, E. 5.3, mit weiteren Hinweisen; Philipp Geertsen, N 7 ff. zu Art. 19, in Marc Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 2018).
Dr. F.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 11. Oktober 2018 und befand am 15. Oktober 2018, diese habe auch nach der zweiten Operation (vom 11. Mai 2017; Suva-act. 44-3 f.) über anhaltende Bewegungs-, Belastungs- und auch Ruheschmerzen des rechten Schultergelenks geklagt. Bildgebend habe sich bei der kernspintomographischen Abklärung des rechten Schultergelenks im April 2018 eine erneute Teilschädigung der Supraspinatussehne mit konsekutiver lipomatöser Teilatrophie des Supraspinatusmuskels Goutallier II bei knapp negativem Zanetti-Zeichen gezeigt. Die Bildgebung bestätige die teilweise eingeschränkte Funktionsfähigkeit des rechten Schultergelenkes aufgrund einer Insuffizienz der rekonstruierten Supraspinatussehne. Auf der anderen Seite sprächen die objektiven Untersuchungsbefunde ohne nachweisbare Atrophiezeichen der periarticulären Schultermuskulatur rechts, die eher dominanten Muskelumfänge des rechten Oberarmes und die kräftige Handbinnenmuskulatur gegen ein relevantes Schonverhalten des rechten Armes unterhalb der Horizontalebene. Die klinischen Befunde stünden im Widerspruch zur von der Beschwerdeführerin demonstrierten Schmerzintensität sowie zur Funktionsbeeinträchtigung und sprächen gegen das (gemeint wohl: gezeigte) Ausmass der Bewegungslimitierung des rechten Armes in der seitlichen und ventralen Elevation zum Teil ab 50 Grad. Unter Berücksichtigung der passiven Bewegungsausmasse sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin ein Anheben des Armes ohne Gewichtsbelastung bis zur Horizontalen ohne weiteres möglich sei. Unter Berücksichtigung des Verlaufs der konservativen Therapie und der Meinung der behandelnden Orthopäden, wonach von einer weiteren operativen Versorgung keine namhafte Verbesserung der Funktionsfähigkeit des rechten Schultergelenkes mehr zu erwarten sei, empfehle er den Abschluss des Schadenfalles. Der Endzustand sei erreicht (Suva-act. 116). Diese Beurteilung ist insofern nachvollziehbar, als Dr. F.___ in der ausführlichen klinischen Untersuchung keine Einschränkungen der Schulter rechts finden konnte, welche die Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit beeinträchtigen würden. Vor dem Hintergrund der dargelegten Befundsituation besteht kein erkennbarer Raum für weitere, den Gesundheitszustand namhaft verbessernde Heilbehandlungen (vgl. dazu auch die nachfolgende Erwägung 3). Zudem steht sie - wie nachfolgend ausgeführt wird - im Einklang mit weiteren ärztlichen Einschätzungen.
Dr. I.___ und Dr. J.___ untersuchten die Beschwerdeführerin am 10. Juli 2018 im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Sie beurteilten gleichentags, die Beschwerdeführerin leide an massivsten Schulterschmerzen und einer sehr schlechten Funktion (der Schulter). Im aktuellsten MRI vom 26. April 2018 und auch in der sonographischen Untersuchung vom 10. Juli 2018 sei die Rotatorenmanschette intakt und entspreche der normalen postoperativen Situation. Auch die Trophik sei im Vergleich zum ersten MRI keinesfalls schlechter geworden. Insofern hätten sie keine Erklärung für die fehlende Funktion der Schulter der Beschwerdeführerin. Das Labor zeige unauffällige Werte, im Ultraschall bestehe weder ein Gelenkserguss noch eine Bursitis. Die geltend gemachten Schmerzen stünden in keinem Verhältnis zu den vorliegenden Befunden. Sie würden stark von weiteren operativen Massnahmen abraten und eine stationäre Rehabilitation mit multimodalem Therapieansatz und Schmerztherapie empfehlen (Suva-act. 102). Sie waren damit in Übereinstimmung mit Dr. F.___ der Ansicht, dass eine Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und den geltend gemachten Beschwerden bestand und dass weitere operative Massnahmen keine Verbesserung der Beschwerden mehr bewirken könnten. Sie empfahlen zwar eine stationäre Rehabilitation, führten jedoch nicht aus, inwiefern diese zu einer Beschwerdebesserung beitragen und insbesondere die Arbeitsfähigkeit erhöhen könnte. Die Einschätzung von Dr. I.___ und Dr. J.___ ist damit nicht geeignet, die Beurteilung von Dr. F.___ und insbesondere den Zeitpunkt des Fallabschlusses per 31. Oktober 2018 in Frage zu stellen.
In Kenntnis des Berichts von Dr. I.___ und Dr. J.___ befand Kreisarzt Dr. L.___ am 27. Juli 2018, es bestehe eine sehr grosse Diskrepanz zwischen den objektivierbaren klinischen und bildgebenden Befunden. Insbesondere fänden sich keinerlei Zeichen einer Schonung oder Gebrauchsminderung der rechten oberen Extremität (z.B. Muskelminderung bis hin zur Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur), wie dies im Langzeitverlauf bei begründeten Beschwerden und Schmerzen unweigerlich eintreten müsste. Solche Zeichen seien ebenso wenig vorhanden wie andere klinische Symptome oder Befunde, die überhaupt eine schmerz- oder beschwerdebedingte Gebrauchsminderung der Schulter belegen würden. Aus medizinischer Sicht sei davon auszugehen, dass keine wesentliche reale Funktionsstörung oder Gebrauchseinschränkung vorliege, weil dies über den langen Heilungsverlauf unweigerlich zu einer Muskelminderung/-atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur hätte führen müssen, dies aber nachweislich nicht der Fall sei. Folgerichtig sei realistischerweise von einer Rehabilitation wie auch von weiteren operativen und auch ambulanten Behandlungsmassnahmen keine Besserung des "demonstrierten" Befundes zu erwarten, weil die erhebliche Diskrepanz zwischen den gesamten objektiven Befunden und den beklagten subjektiven Beschwerden in keiner Weise erklärbar oder nachvollziehbar sei. Vielmehr sei aus medizinischer Sicht nach rein objektiven, somatischen klinischen und bildgebenden Befunden nun weit mehr als ein Jahr nach der letzten Operation von einem stabilen somatischen medizinischen Zustand auszugehen, der durch weitere Behandlungsmassnahmen jeglicher Art keine Besserung erfahre (Suva-act. 105). Dr. L.___ ging damit in Übereinstimmung mit Dr. F.___ davon aus, dass der Endzustand erreicht sei und insbesondere von einer Rehabilitation keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes erreicht werden könne.
Dr. C.___ hatte die Klinik Valens mit Schreiben vom 16. Mai 2018 um eine konsiliarische Untersuchung der Beschwerdeführerin gebeten, welche in der Folge jedoch nicht stattfand. Er hatte ausgeführt, die Rehabilitation der Beschwerdeführerin sei "von Beginn weg" (seit der zweiten Operation) äusserst schwierig gewesen, insbesondere die Mobilisierung des Gelenks habe enorme Schwierigkeiten gemacht. In der aktuellen MRT-Aufnahme würden vor allem narbige Veränderungen und synovalitische Veränderungen im Gelenk beschrieben, sowie auch nach wie vor kleinere Defekte der rekonstruierten Supraspinatussehne. Sonographisch lasse sich allerdings eine normale Kontur der Supraspinatussehne dokumentieren, diesbezüglich scheine die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette wirklich gelungen zu sein. Seine Frage an den zuständigen Arzt der Klinik Valens sei, ob allenfalls mit intraartikulären Steroidinfiltrationen und gleichzeitig forcierter physiotherapeutischer Mobilisation glenohumeral das Problem gelöst werden könnte. Angesichts der langen Dauer des Ganzen und der Problematik müsste allenfalls sogar eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitation ins Auge gefasst werden (Suva-act. 85). In seinem Bericht vom 4. Oktober 2018 hielt Dr. C.___ als Diagnosen eine persistierende Frozen shoulder rechts bei Status nach mehrfacher Schulteroperation und eine unklare, wahrscheinlich entzündlich bedingte Schmerzhaftigkeit fest. Die Beschwerdeführerin sollte zwingend konsequent mobilisiert werden, ambulante Massnahmen hätten bis dato nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Er schlage eine stationäre Rehabilitation vor. Eine Arbeitsunfähigkeit (gemeint wohl: Arbeitsfähigkeit) sei derzeit nicht gegeben (Suva-act. 132-2). Dr. C.___ äusserte sich im Gegensatz zu Dr. I., Dr. J. und den Kreisärzten nicht zu den von diesen festgestellten Diskrepanzen zwischen den subjektiv geltend gemachten Beschwerden und den objektiven Befunden und setzte sich - soweit sie ihm überhaupt bekannt waren - nicht mit den abweichenden ärztlichen Beurteilungen auseinander. Zudem begründete er nicht, inwiefern die gemäss ihm notwendige Mobilisation durch eine stationäre Rehabilitation erreicht werden könnte, nachdem ambulante Massnahmen gescheitert sind.
Dr. M.___ führte am 19. Dezember 2018 aus, er habe die Beschwerdeführerin letztmals am 6. Juni 2018 in der Sprechstunde gesehen und eine Konsultation in einer Schmerztherapie vorgeschlagen. Die Beschwerdegegnerin sei jedoch weder darauf, noch auf die Empfehlung der Klinik K.___ (Dr. I.___ und Dr. J.___) einer stationären Rehabilitation eingegangen. Er sei der Ansicht, dass der Beschwerdeführerin mit einer stationären Rehabilitation sowie einem multimodalen Therapiekonzept weitergeholfen werden könnte (Suva-act. 150). Er führte jedoch nicht aus, inwiefern eine weitere Behandlung die Beschwerden in relevanter Weise verbessern und insbesondere die Arbeitsfähigkeit steigern könnte.
Insgesamt ist davon auszugehen, dass spätestens per 31. Oktober 2018 durch weitere medizinische Massnahmen keine massgebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr möglich war. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass - wie nachfolgend ausgeführt wird (Erwägung 3) - in diesem Zeitpunkt eine volle Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit vorlag. Die IV-Stelle wies das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin um berufliche Massnahmen am 6. November 2018 ab (Suva-act. 121-2 f.). Die Leistungseinstellung per 31. Oktober 2018 ist damit nicht zu beanstanden. Über diesen Zeitpunkt hinaus war die Beschwerdegegnerin (nebst der anerkannten beschränkten Übernahme der Kosten für Physiotherapie und Schmerzmittel; vgl. Suva-act. 125) nicht dazu verpflichtet, Kosten für weitere medizinische Massnahmen, insbesondere eine stationäre Rehabilitation, zu übernehmen.
Unter Berücksichtigung der unfallkausalen Beschwerden (mittelgradig schmerzhafte Funktionsbeeinträchtigung des rechten Schultergelenks mit Bewegungslimitierung der Abduktion und Elevation knapp unter der Horizontalen, Einschränkungen der Rotationsbewegung und Kraftverlust rechtes Schultergelenk, reaktives myogenes Verspannungssyndrom des Schultergürtels, partielle lipomatöse Atrophie des rechten Supraspinatusmuskels; vgl. Suva-act. 116-5) ist nachfolgend die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu prüfen.
Dr. F.___ beurteilte, der Beschwerdeführerin seien Tätigkeiten, die mit körperferner Gewichtsbelastung auf Brusthöhe oder Überkopf ausgeübt werden müssten, nicht mehr zumutbar. Das Heben von Lasten über fünf Kilogramm über Hüfthöhe und das Heben von Lasten über zehn Kilogramm auf Hüfthöhe seien ihr ebenso wenig zuzumuten wie Arbeiten mit Stoss- oder Vibrationsbelastungen, Tätigkeiten auf Leitern, Gerüsten oder in absturzgefährdeten Bereichen sowie Tätigkeiten mit repetitivem Gebrauch von Werkzeugen oder an schnell rotierenden oder automatisierten Maschinen (negatives Belastungsprofil). Die Beschwerdeführerin könne hingegen in einer leichten, leidensadaptierten und das rechte Schultergelenk in der beschriebenen Weise entlastenden Tätigkeit vollschichtig eingesetzt werden (Suva-act. 116). Diese Adaptionskriterien und die Arbeitsfähigkeit von 100 % sind unter Berücksichtigung der eingeschränkten Belastungs- und Haltefähigkeit sowie den Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter nachvollziehbar.
Dr. C.___ attestierte der Beschwerdeführerin seit der ersten Operation vom 25. Januar 2017 durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (vgl. Suva-act. 16-2, 132-2). Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich diese Einschätzung auf die angestammte Tätigkeit bei der B.___ GmbH als Nachstickerin bezog. So hielt Dr. C.___ am 9. November 2018 in einem an den Ehemann der Beschwerdeführerin gerichteten Schreiben fest, er bestätige, dass die Beschwerdeführerin in Folge des Unfalls und von Operationskomplikationen nach wie vor arbeitsunfähig sei. In der ehemaligen Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin nicht mehr einsetzbar (Suva-act. 144). Er äusserte sich jedoch nicht konkret zur Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit und legte keine Adaptionskriterien fest. Es ist im Übrigen nicht plausibel, dass die Beschwerdeführerin mit ihren Einschränkungen an der rechten Schulter in jeglicher Tätigkeit voll arbeitsunfähig sein sollte. Dies würde selbst dann gelten, wenn sie - entgegen der Aktenlage - ihre rechte obere Extremität gar nicht mehr einsetzen könnte (vgl. zur funktionellen Einarmigkeit die Urteile des Bundesgerichts vom 9. März 2015, 9C_842/2014, E. 3.2, vom 10. April 2019, 8C_811/2018, E. 4.4.2, und vom 28. Mai 2019, 9C_124/2019).
Auch Dr. E.___ attestierte der Beschwerdeführerin seit dem 25. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, äusserte sich jedoch nie zu einer Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit (vgl. Suva-act. 76, 79). Dr. M.___ hielt am 19. Dezember 2018 fest, er könne sich mit der Begutachtung von Dr. F.___ nicht einverstanden erklären. Dieser habe beispielsweise über einen muskelstärkeren Oberarmumfang rechts als links berichtet, ohne die Situation genau zu analysieren. Tatsächlich finde sich nämlich ein massiver Lymphstau mit pastöser Schwellung des ganzen Arms, dies im Sinne einer beginnenden Algoneurodystrophie. Die Beschwerdeführerin führe den rechten Arm immer in einer schmerzarmen Funktionsstellung. Der Nacken- und Schürzengriff seien nur mit Ausweichbewegungen knapp möglich. Die Abduktion glenohumeral betrage 70 Grad, die Flexion knapp 85 Grad, die Aussenrotation 15 Grad, die Innenrotation bis zum hinteren Beckenkamm. Die Beschwerdeführerin habe Mühe, bei der Untersuchung ihren rechten Arm locker zu lassen. Die Palpation des rechten Oberarms zeige einen massiven Lymphstau mit pastös geschwollenen Weichteilen. Der lange Bizepsbauch sei leicht distalisiert. Die Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit vollschichtig arbeitsfähig geschrieben, was sicher nicht der Fall sei. Er sei der Ansicht, dass die Beschwerdeführerin, welche rechtsdominant sei, derzeit nicht arbeitsfähig sei (Suva-act. 150). Dr. F.___ stellte gleich wie Dr. M.___ eine leichte Distalisierung der rechten Bicepsmuskulatur fest und führte aus, im Verlauf der Untersuchung habe die Beschwerdeführerin ihren Arm nahezu krampfhaft in 90 Grad Beugung vom Ellbogengelenk gehalten. Gelegentlich sei aber ein freies Schwingen des gestreckten Arms am Oberkörper möglich gewesen. Wie Dr. M.___ ausführte, hatte Dr. F.___ ein Muskelplus des rechten dominanten Oberarmes von 2.5 cm im Vergleich zur Gegenseite festgestellt (vgl. Suva-act. 116). Obwohl er im Gegensatz zu Dr. M.___ keinen Lymphstau feststellte, ist davon auszugehen, dass Dr. F.___ die Einschränkungen der Schulter rechts genügend berücksichtigte. Neben den Muskelumfängen sprach auch die kräftige Handbinnenmuskulatur rechts gegen ein relevantes Schonverhalten der rechten oberen Extremität. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass Dr. M.___ offenbar die Diskrepanzen zwischen den geltend gemachten Beschwerden und den objektiven Befunden im Gegensatz zu Dr. F.___ sowie Dr. I.___ und Dr. J.___ (vgl. dazu die voranstehenden Erwägungen 2.2 ff.) nicht berücksichtigte. Er äusserte sich diesbezüglich nicht zu den abweichenden ärztlichen Beurteilungen (vgl. Suva-act. 150). Insgesamt ist damit seine Einschätzung einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % nicht nachvollziehbar, insbesondere nicht in einer adaptierten Tätigkeit.
Dr. I.___ und Dr. J.___ äusserten sich nicht konkret zur Arbeitsfähigkeit. Sie hielten lediglich anamnestisch fest, die Beschwerdeführerin sei als Rechtshänderin stark eingeschränkt und als "Näherin" arbeitsunfähig (Suva-act. 102). Zu allfälligen Adaptionskriterien und einer Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit machten sie keine Ausführungen.
Zusammengefasst sind die genannten ärztlichen Beurteilungen nicht geeignet, die Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. F.___ in Zweifel zu ziehen. Es ist gestützt auf seine Einschätzung von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer adaptierten Tätigkeit auszugehen. Eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, wie die Beschwerdeführerin sie beantragen lässt (act. G1), sowie weitere medizinische Abklärungen erübrigen sich damit.
Basierend auf einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer ideal adaptierten Tätigkeit ist im Rahmen eines Einkommensvergleichs der Invaliditätsgrad zu ermitteln.
Für das Valideneinkommen ist massgebend, was die versicherte Person aufgrund ihrer beruflichen Fähigkeiten und ihrer persönlichen Umstände nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit im massgebenden Zeitpunkt des allfälligen Rentenbeginns verdient hätte, wenn sie nicht invalid geworden wäre. Dabei ist in der Regel vom zuletzt - d.h. grundsätzlich vor dem Beginn der unfallbedingten ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit - erzielten Verdienst auszugehen (BGE 139 V 30 E. 3.3.2, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2015, 8C_590/2014, E. 5.1). Die Beschwerdeführerin war vor ihrem Unfall zuletzt als Nachstickerin bei der B.___ GmbH tätig. Sie arbeitete dort in einem Teilpensum von 20 bis 40 % (abweichende Angaben in den Akten). Dies sehr unregelmässig, je nach Auftragslage (vgl. Suva-act. 11, 52). Das dort erzielte schwankende Einkommen (vgl. Suva-act. 82) ist damit als Grundlage für die Bestimmung des Valideneinkommens nicht geeignet. Stattdessen rechtfertigt es sich, dieses - wie von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagen (vgl. Suva-act. 128, 172) - gestützt auf die LSE 2016, Tabelle T17, Branche 7, Nr. 75 "Nahrungsmittelverarbeitung, Bekleidungsherstellung und verwandte handwerkliche Berufe", Frauen älter als 50 Jahre, zu bestimmen. Der entsprechende Lohn belief sich im Jahr 2016 auf Fr. 4'809.-- pro Monat bzw. Fr. 57'708.-- jährlich. Aufgerechnet auf die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden und angepasst an die Nominallohnentwicklung bis 2018 (Index 2016: 2'709, 2018: 2'732) ergibt sich ein massgebliches Jahreseinkommen von Fr. 60'671.--.
Da der Beschwerdeführerin Hilfsarbeitertätigkeiten zumutbar sind, rechtfertigt es sich diesfalls, das Invalideneinkommen gestützt auf die LSE 2016, Total sämtlicher Wirtschaftszweige, Kompetenzniveau 1, Frauen, zu bestimmen. Der entsprechende Lohn belief sich im Jahr 2016 auf Fr. 4'363.-- pro Monat bzw. Fr. 52'356.-- jährlich. Aufgerechnet auf die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden und angepasst an die Nominallohnentwicklung bis 2018 (Index 2016: 2'709, 2018: 2'732) ergibt sich ein massgebliches Jahreseinkommen von Fr. 55'045.--.
Mit dem Tabellenlohnabzug ist zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten (Hilfsarbeiter-)Tätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren arbeitnehmenden Personen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann wird dem Umstand Rechnung getragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad, Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 129 V 481 E. 4.2.3, vgl. auch BGE 134 V 327 E. 5.2). Wie Kreisarzt Dr. F.___ festhielt, sind der Beschwerdeführerin Tätigkeiten, die mit körperferner Gewichtsbelastung auf Brusthöhe oder Überkopf ausgeübt werden müssen, nicht mehr zumutbar. Das Heben von Lasten über fünf Kilogramm über Hüfthöhe und das Heben von Lasten über zehn Kilogramm auf Hüfthöhe sind ihr ebenso wenig zuzumuten wie Arbeiten mit Stoss- oder Vibrationsbelastungen, Tätigkeiten auf Leitern, Gerüsten oder in absturzgefährdeten Bereichen sowie Tätigkeiten mit repetitivem Gebrauch von Werkzeugen oder an schnell rotierenden oder automatisierten Maschinen (negatives Belastungsprofil). Hingegen kann die Beschwerdeführerin in einer leichten, leidensadaptierten und das rechte Schultergelenk in der beschriebenen Weise entlastenden Tätigkeit vollschichtig eingesetzt werden (Suva-act. 116). Die Einschränkungen der Beschwerdeführerin wurden im Rahmen dieser medizinischen Leistungsbeurteilung umfassend berücksichtigt (vgl. E. 3.1) und eine lohnmässige Einschränkung im Vergleich zu voll leistungsfähigen Arbeitnehmerinnen ist entgegen ihrer Ansicht (act. G1) nicht ersichtlich. Zudem steht ihr aufgrund der genannten Einschränkungen noch das ganze Spektrum von sitzenden und leichten wechselbelastenden Tätigkeiten auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt offen. Es sind keine Umstände ersichtlich, welche auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt als ausserordentlich zu bezeichnen wären und deshalb einen Tabellenlohnabzug rechtfertigen würden (vgl. dazu SVR 2021 IV Nr. 7. E. 6.2).
Ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer adaptierten Tätigkeit bei einem Valideneinkommen von Fr. 60'671.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 55'045.-- (gemäss LSE) bzw. von Fr. 54'964.-- (DAP-Zahlen) resultiert ein nicht rentenbegründender Invaliditätsgrad von rund 9 %.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen, für das vorliegende Verfahren gemäss Art. 83 ATSG noch anwendbaren Fassung).
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit erscheint angesichts des vergleichsweise geringen Aktenumfangs, des Verzichts auf eine ausführliche Replik (vgl. act. G8) und der eingeschränkten rechtlichen Fragestellungen eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- als angemessen. Diese ist um einen Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes; sGS 963.70). Somit hat der Staat die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin pauschal mit Fr. 2'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP