Entscheid vom 12. August 2020
Besetzung
Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Michaela Machleidt Lehmann und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
UV 2019/33
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Debora Bilgeri, Advokatur am Falkenstein, Falkensteinstrasse 1, Postfach 152, 9016 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
Erwägungen
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht in Bezug auf den am 23. März 2017 durch Dr. E.___ behandelten Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers (Suva-act. 15) zu Recht verneint hat, weil zwischen diesem und dem Unfall vom 3. Februar 2017 kein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Bei Bejahung einer Leistungspflicht wäre die Beschwerdegegnerin bis zur Heilung für die unmittelbaren Operationsfolgen (Wundheilung, postoperative Schmerzphase, Einnahme von Medikamenten, Schonungsphase mit möglicher Arbeitsunfähigkeit usw.) leistungspflichtig.
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a je mit Hinweisen; vgl. BGE 130 I 183 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, demzufolge die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität der Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326; Urteil des Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; BGE 117 V 264 E. 3b; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Dieser Grundsatz gilt aber nur für Verletzungen, welche damals thematisiert worden waren und somit Gegenstand der Anerkennung bildeten (Urteil des Bundesgerichts vom 20. August 2009, 8C_363/2009, E. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 27. April 2005, U 6/05, auszugsweise publiziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). Diese Beweisregel greift indessen erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6 mit Hinweisen; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 4, 55).
Mit Schadenmeldung UVG vom 2. März 2017 liess der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin durch seine Arbeitsgeberin melden, er sei am 3. Februar 2017 beim Skifahren gestürzt und habe sich links und rechts eine Prellung der Leiste zugezogen. Eine Erstbehandlung habe bei Dr. C.___ stattgefunden und es bestehe seit 3. Februar 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. 1). Angesichts dieser Ereignisschilderung bzw. Arbeitsunfähigkeitsmeldung ging die Beschwerdegegnerin von einem Nichtberufsunfall aus und sicherte dem Beschwerdeführer mit formlosem Schreiben vom 6. März 2017 die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) zu (Suva-act. 4). Es ist jedoch offensichtlich, dass die Anerkennung einer Leistungspflicht durch die Beschwerdegegnerin zu diesem Zeitpunkt ohne weitere Angaben medizinischer Fachpersonen, welche ihr Auskunft über den konkreten Gesundheitszustand des Beschwerdeführers gegeben hätten, erfolgt ist, und die Beschwerdegegnerin nur von einer erfahrungsgemäss innert kurzer Zeit ausheilenden Prellung der Leisten bzw. von einem absehbaren Heilverlauf ausging. Erstmalig mit Eingang des Kostengutsprachegesuchs vom 21. März 2017 erhielt die Beschwerdegegnerin Kenntnis von einer operativ zu therapierenden Rezidivhernie links (Suva-act. 7). Die Beschwerdegegnerin verlangte daraufhin zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht, insbesondere im Hinblick auf den geplanten Eingriff, mit Schreiben vom 27. März 2017 von Dr. C., der Klinik D. sowie von Dr. F.___ sämtliche medizinischen Berichte, inklusive die Berichte über die durchgeführten radiologischen Untersuchungen, ein (Suva-act. 8 ff.). Zeitgleich kündigte sie dem Beschwerdeführer an, dass sie zu den Versicherungsleistungen noch nicht endgültig Stellung nehmen könne und ihn nach Durchführung der Abklärungen über ihre Leistungspflicht orientieren werde (Suva-act. 13). Die von ihr eingeholten medizinischen Unterlagen legte die Beschwerdegegnerin ihrer Abteilung Versicherungsmedizin zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht mit der Frage vor, ob das Hernienrezidiv eine Verschlimmerung des im April 2013 in der Klinik G.___ durchgeführten endoskopischen Hernienrepairs darstelle und falls ja, ob die Operationskosten vom 23. März 2017 vom Unfallversicherer zu übernehmen seien (Suva-act. 29, 33-1), was Dr. H.___ am 14. August 2017 verneinte (Suva-act. 33-2). Gestützt auf diese Beurteilung lehnte die Beschwerdegegnerin die Erbringung von Versicherungsleistungen für einen Leistenbruch mit Schreiben vom 23. August 2017 ab (Suva-act. 34). Nach einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung durch Dr. I.___ vom 14. Juni 2018 (Suva-act. 38) folgte schliesslich am 21. Juni 2018 die verfügungsweise Ablehnung (Suva-act. 40). Angesichts der obigen Sachlage ist offensichtlich, dass die Beschwerdegegnerin von einem strukturellen Gesundheitsschaden in Form einer Rezidivhernie in der linken Leiste erstmals mit dem Kostengutsprachegesuch der Klinik D.___ Kenntnis erhielt, ihr also ein solcher im Zeitpunkt des Leistungszusageschreibens vom 6. März 2017 noch nicht bekannt war und somit auch nicht Gegenstand der Anerkennung bildete. Vor diesem Hintergrund hätte der Beschwerdeführer in Bezug auf die Frage, ob eine leistungsbegründende Unfallkausalität in Bezug auf den am 23. März 2017 durch Dr. E.___ operativ behandelten Gesundheitsschaden gegeben ist, die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (vgl. vorstehende Erwägung 2.2; vgl. dazu auch nachfolgende Erwägung 4.5.1).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Auf das Ergebnis versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen - zu denen die Beurteilungen der Suva-Kreisärzte und Kreisärztinnen bzw. der Ärzte und Ärztinnen des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva gehören - kann nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 229 E. 5.2, 135 V 469 f. E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 16. September 2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2; SVR 2018 IV Nr. 4 S. 12, 8C_839/2016, E. 3.2). Die Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte und Ärztinnen aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten und Patientinnen aussagen, steht in denjenigen Fällen nicht im Vordergrund, in denen ein Arzt oder eine Ärztin einen Patienten oder eine Patientin nicht als Hausarzt oder Hausärztin, sondern als Facharzt bzw. Fachärztin behandelte. Im Übrigen sind Anhaltspunkte, welche die medizinischen Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen lassen, zu beachten, auch wenn sie von behandelnden Ärztinnen oder Ärzten stammen (vgl. BGE 135 V 470 E. 4.5 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1). Die Rechtsprechung erachtet sodann Aktengutachten als zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Voraussetzung ist ein lückenloser Untersuchungsbefund, damit der Experte bzw. die Expertin imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild zu verschaffen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1). Angesichts der obigen Darlegungen sprechen zumindest keine formellrechtlichen Gründe gegen den Einbezug der Aktenbeurteilungen von Dr. H., Dr. I. und med. pract. J.___ (Suva-act. 33-2, 38, 54, 73). Ob letztlich auf diese abgestellt werden kann, ist im Rahmen der nachfolgenden materiellrechtlichen Beurteilung zu prüfen.
Materiellrechtlich ist zu prüfen, ob die operative Behandlung vom 23. März 2017 einem unfallkausalen Gesundheitsschaden gegolten hat.
Aktenkundig ist, dass beim Beschwerdeführer am 25. April 2013 bei Vorliegen einer indirekten Leistenhernie eine endoskopische Leistenhernienoperation in TEP-Technik durch Dr. M.___ durchgeführt worden war (Suva-act. 28). In der nach dem Unfall vom 3. Februar 2017 beim Beschwerdeführer durchgeführten Sonographie vom 14. März 2017 erhob Dr. F.___ sodann laut Untersuchungsbericht vom 15. März 2017 den Befund eines indirekten lateralen Inguinalhernienrezidivs links (Suva-act. 16) und auch Dr. E.___ hielt im Operationsbericht vom 24. März 2017 als Diagnose ein indirektes Inguinalhernienrezidiv links fest (Suva-act. 15). Die Ärzte der Beschwerdegegnerin, Dr. H., Dr. I. sowie med. pract. J., wie auch Dr. E. und der von der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers beigezogene Prof. K.___ sind sich jedoch darin einig, dass am 23. März 2017 keine Leistenhernie im eigentlichen Sinne (= angeborene oder erworbene sackartige Ausstülpung des Peritoneum parietale [Bruchsack], die die anatomisch präformierten Lücken und Schwachstellen oberhalb des Leistenbandes als Bruchpforte haben, wobei Anteile der Baucheingeweide [Bruchinhalt] in die Leiste verlagert werden [Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin/Boston, S. 1037; Roche Lexikon, Medizin 5. Aufl. München 2003, S. 806]) bzw. kein mit der früher operierten Leistenhernie in Zusammenhang stehendes Leistenhernienrezidiv operiert wurde (vgl. Suva-act. 33, 38, 44-6 f., 54, 57, 69, 73).
Laut Dr. H.___ wurde bei der Operation vom 23. März 2017 ein präperitoneales Lipom, d.h. ein gutartiger Fetttumor (vgl. dazu Pschyrembel, a.a.O., S. 1059; Roche Lexikon, a.a.O., S. 1118), operiert (Suva-act. 33-2). Auch Prof. K.___ geht von einem Lipom aus, welches bereits vor dem Unfall vom 3. Februar 2017 im linken Leistenkanal des Beschwerdeführers befindlich war, also nicht durch den Unfall verursacht wurde (Suva-act. 69-3, 73-10). Er bezeichnet das Lipom als Pseudorezidiv, unter welchem man ein während der Operation zurückgelassenes Lipom im Leistenkanal verstehe, welches eine ähnliche Symptomatik wie eine Leistenhernie verursachen könne und deshalb meist zu einer Reoperation führe. Aus diesem Grund müssten vorhandene Lipome aus dem inneren Leistenring während der endoskopischen Phase entfernt werden. Beim Beschwerdeführer habe bei der Zweitoperation vom 23. März 2017 tatsächlich kein eigentliches indirektes Hernienrezidiv festgestellt werden können. Es sei ein Pseudorezidiv und zusätzlich noch im Bereich des Leistenrings ein Teil vom vorgängig eingelegten Netz entfernt worden (Suva-act. 69-2). Auch Dr. E.___ nennt im Operationsbericht vom 24. März 2017 (Suva-act. 15-1), im Hospitalisationsbericht vom 27. März 2017 (Suva-act. 15-2) sowie in seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2019 (Suva-act. 57) ein herniertes kleinfingergrosses präperitoneales, möglicherweise rumliegendes Lipom und hält in letzterer (Suva-act. 57-2) zudem fest, es sei korrekt, dass im Verlauf des Samenstrangs immer Fettgewebe vorliege und hier eben nicht von einer Neubildung gesprochen werden könne. Med. pract. J.___ schliesst sich in seiner chirurgischen Beurteilung vom 23. Juli 2017 den Ausführungen von Prof. K.___ zum Lipom an (Suva-act. 73-9 f.). Angesichts der aufgeführten, übereinstimmenden medizinischen Aktenlage ist davon auszugehen, dass sich beim Beschwerdeführer bereits zum Zeitpunkt des Unfalls vom 3. Februar 2017 im linken Leistenkanal ein Lipom befand und sich bei diesem Vorzustand die weitere widersprüchliche Diskussion in den aktenkundigen medizinischen Beurteilungen hinsichtlich Unfallkausalität mit der Frage befasst, ob in Bezug auf dieses Lipom durch den Unfall vom 3. Februar 2017 eine (strukturelle) Verschlimmerung in der linken Leiste des Beschwerdeführers eingetreten ist.
Dr. E.___ bejaht diese Frage und stellt sich in seiner Begründung vom 13. August 2018 (Suva-act. 44-6 f.) auf den Standpunkt, dass aus seiner Sicht Unfälle mit dem Snowboard hohe Bauchdrücke erzeugen könnten, was ein Durchtreten von vor dem Bauchfell liegendem Fettgewebe durch Öffnungen (in diesem Fall innerer Leistenring) hervorrufen könne. In seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2019 (Suva-act. 57) weist er darauf hin, dass wohl die Druckerhöhung durch den Unfall die herumliegende Lipomstruktur durch den inneren Leistenring hinausgedrückt habe. Nach dem Sturz sei das Lipom im Leistenring stecken geblieben und habe Beschwerden gemacht. Stetiger leichter Druck führe zur Ausstülpung, was man irgendwann vielleicht mit einem kleinen Kraftakt bei der Arbeit verspüren möge und es dann erstmalig bemerke. Die Entstehung habe jedoch früher begonnen. Er vergleiche es immer mit einem vollen Fass, welches erst beim letzten Tropfen zu überlaufen beginne. In diesem Fall sei es absolut nachvollziehbar, dass durch den Druck, entstanden beim Trauma, eben dieses Lipom den Weg durch den inneren Leistenring nach aussen gefunden habe und im Leistenring stecke. Hätte dieser Zustand schon früher vorgelegen, hätte der Beschwerdeführer schon vor dem Sturz entsprechende Beschwerden gehabt. Eine Druckentstehung im Bauch habe das lipomatöse Gewebe sofortig durch den Leistenring nach vorne pressen können und habe dem Beschwerdeführer ab diesem Zeitpunkt Beschwerden verursacht. Das Lipom sei nicht riesig gewesen, aber doch ursächlich für die Beschwerden, da diese postoperativ nicht mehr vorhanden gewesen seien. Das Fettgewebe werde als präperitoneales Lipom bezeichnet, weil es durch den inneren Leistenring ausgetreten sei und nicht im Verlauf des Samenstrangs, wo immer Fettgewebe vorliege, gelegen habe. Er sei der Meinung, dass der Druck im Bauch das möglicherweise rumliegende Lipom hinausgedrückt und deshalb zu Schmerzen geführt habe. Entsprechend habe er in der Begründung vom 13. August 2018 auch nicht von Fettgewebe im Leistenkanal im Sinne von im Samenstrang verlaufend geschrieben, sondern eben von Fettgewebe, welches von hinten durch den inneren Leistenring im Leistenring steckend herausgedrückt worden sei.
Bauch- und Unterleibsbrüche - dazu gehören auch Leistenbrüche - sind nach medizinischer Erfahrung in der Regel krankheitsbedingte Leiden und nur in seltenen Ausnahmefällen Unfallfolge. Eine Hernie kann als unfallbedingt betrachtet werden, wenn das Unfallereignis mit einer direkten, heftigen sowie bestimmten Einwirkung verbunden ist und die schwerwiegenden Symptome der Hernie unverzüglich und mit sofortiger, mindestens mehrstündiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. Die Leistenhernie im Besonderen kann nur als unfallbedingt qualifiziert werden, wenn anlässlich eines bestimmten einmaligen Ereignisses (Überanstrengung, unkoordinierte Bewegung, Sturz, Druck von aussen usw.) ein angeborener Bruchsack erstmalig und plötzlich mit Eingeweiden gefüllt wurde (Urteil des Bundesgerichts vom 10. Januar 2008, 8C_601/2007, E. 2.1). Das Bundesgericht qualifiziert also eine Leistenhernie (nur) im seltenen Fall eines angeborenen, also bereits bestehenden, Bruchsacks als unfallbedingt.
Der Beschwerdeführer ist beim Snowboardunfall vom 3. Februar 2017 unbestrittenermassen auf den Bauch gestürzt. Wie bereits erwähnt, betrachtet Dr. E.___ den Sturz auf den Bauch als adäquates Ereignis für eine Verschlimmerung bzw. Veränderung des Vorzustandes. Der Sturz habe einen Druck auf den Bauch erzeugt, was wiederum ein Durchtreten von Fettgewebe durch den inneren Leistenring hervorgerufen habe. Eine plötzliche Erhöhung des intraperitonealen Drucks bzw. eine im Einzelfall mögliche Entstehung einer Leistenhernie infolge einer plötzlichen Druckerhöhung im Bauchraum, schliesst offensichtlich auch med. pract. J.___ nicht aus (Suva-act. 73-9). So wird ein "Druck von aussen" auch in bundesgerichtlicher Rechtsprechung als adäquates Ereignis für einen Leistenbruch anerkannt, wenn auch nur im seltenen Fall eines angeborenen Bruchsacks (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Januar 2008, 8C_601/2007, E. 2.1). In der vorliegend bereits natürlich vorhandenen Lücke des inneren Leistenrings (Suva-act. 44-6 f.) ist jedoch ebenfalls ein Umstand zu sehen, der sich in die vom Bundesgericht sehr eingeschränkt definierte Unfallqualifikation einfügt.
Aus den medizinischen Akten geht sodann übereinstimmend hervor, dass das bei der Leistenhernienoperation vom 25. April 2013 eingelegte Kunststoffnetz den Eintritt von Gewebe in den Leistenring in der Regel verhindert. So konnte laut Prof. K.___ durch die korrekte Lage des eingelegten Netzes kein Rezidiv entstehen (Suva-act. 69-2). Und auch med. pract. J.___ erklärt in seiner chirurgischen Beurteilung vom 23. Juli 2019 (Suva-act. 73-5) ausführlich die Funktion des Kunststoffnetzes, welches zuverlässig den Eintritt von intraabdominell gelegenem Gewebe in den inneren Leistenring und damit in den Leistenkanal, durch den beim Mann die Strukturen des Samenstrangs nach aussen treten, verhindert. Es sei somit nicht überwiegend wahrscheinlich, dass Fettgewebe, das vor dem Ereignis innerhalb der Bauchwand gelegen habe, im Rahmen des Unfalls vom 3. Februar 2017 durch den mittels des Kunststoffnetzes breitflächig abgedeckten inneren Leistenring in den Leistenkanal ausgetreten sei.
Streitig und zu prüfen bleibt damit einzig, ob das Lipom - wie von Dr. E.___ angenommen - überwiegend wahrscheinlich mit dem Sturz vom 3. Februar 2017 symptomatisch wurde, was zur Operation vom 23. März 2017 führte.
Wird davon ausgegangen, dass die nach dem Unfall aufgetretenen Schmerzen in der linken Leiste Folge einer durch den Unfall lediglich aktivierten (zuvor stummen) vorbestehenden Gesundheitsschädigung sind, hat die Beschwerdegegnerin nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit (RKUV 1994 Nr. U206 S. 328 f. E. 3, mit Hinweisen; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 71 zu Art. 6 UVG; UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N 54 zu Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54; SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009, E. 4.3). Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Unter Umständen hat der Beschwerdeführer damit Anspruch auf eine, operative Eingriffe miteinschliessende, zweckmässige Behandlung, wenn diese im Gesamtkontext gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der (vorzeitigen) Beseitigung der von den Unfällen zumindest mitverursachten Schmerzen dient und nicht gesagt werden kann, die Operation sei auch ohne den durch die Unfälle bewirkten Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig geworden (Urteile des Bundesgerichts vom 26. Februar 2013, 8C_423/2012, E. 5.3, und 24. Juni 2008, 8C_326/2008). Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung ist also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts Conditio sine qua non war (Urteile des Bundesgerichts vom 19. Oktober 2011, 8C_515/2011, E.4.1, und 5. April 2007, U 413/05, E. 4.2). Anzufügen bleibt, dass im konkreten Fall nicht die Beschwerdegegnerin den Nachweis des Dahinfallens der Kausalität zu erbringen hat, sondern der Beschwerdeführer hat zunächst die Unfallkausalität der von ihm geklagten gesundheitlichen Störungen zu belegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4. August 2017, 8C_819/2016, E. 4.3). Kann der Nachweis nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht werden, hätte er deshalb auch die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (vgl. Erwägung 2.3).
Laut Einschätzung von med. pract. J.___ in der chirurgischen Beurteilung vom 23. Juli 2019 (Suva-act. 73-10) scheidet die Erhöhung des intraabdominellen Drucks als Ursache für eine Verschlimmerung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers aus. Um das Gegenteil mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejahen zu können, müsste laut seiner Auffassung durch das Unfallereignis eine strukturelle Veränderung des Fettgewebes eingetreten sein. Med. pract. J.___ hält fest, dass es, wäre zum Beispiel eine Einblutung im Bereich der linken Leiste sonographisch objektiviert worden oder wenigstens eine Schwellung, eine Schürfung im Bereich der Leiste oder auch ein oberflächliches Hämatom dokumentiert, nicht nur möglich wäre, dass eine strukturelle Veränderung des Fettgewebes in der linken Leiste zufolge des Unfalls eingetreten wäre. Solche Zeichen einer Traumatisierung der linken Leiste seien jedoch mit den medizinischen Berichten nicht dokumentiert. Zudem seien die Leistenbeschwerden erst verzögert dokumentiert. Der Hausarzt erinnere sich zwar im Nachhinein daran, dass der Beschwerdeführer auch bei der Erstvorstellung Leistenbeschwerden angegeben habe. Er habe dies jedoch weder dokumentiert, noch sei er diesen Beschwerden initial nachgegangen, wie es zu erwarten gewesen wäre. Eine gezielte Diagnostik der linken Leistenregion wäre notwendig geworden.
Med. pract. J.___ argumentiert unter anderem in dem Sinne, dass im Regelfall erlittene Verletzungen zu Schmerzen führen und unmittelbar im Anschluss an den Unfall oder zumindest unfallnah auch wahrgenommen und im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung beschrieben werden. Die Bedeutsamkeit der von ihm angesprochenen fehlenden Brückensymptomatik im konkreten Fall erscheint jedoch - soweit sie aufgrund der Akten überhaupt bestätigt werden kann - fraglich. Zunächst ist festzuhalten, dass bereits in der Schadenmeldung UVG vom 2. März 2017 eine Verletzung im Leistenbereich genannt wurde (Suva-act. 1). Zwar hatte die anlässlich der Erstbehandlung vom 6. Februar 2017 durch Dr. C.___ durchgeführte Sonographie - wie von Dr. I.___ in der ärztlichen Beurteilung vom 14. Juni 2018 zutreffend festgestellt (Suva-act. 38-2) - keine auffälligen Befunde gezeigt, dennoch stellte der Hausarzt die Verdachtsdiagnose einer Rezidivhernie (Suva-act. 6), welche sich sodann im Rahmen der weiteren Sonographie vom 15. März 2017 - letztlich in Form eines präperitonealen Lipoms (vgl. Erwägung 4.1.2) - auch bestätigte (Suva-act. 16). Vor diesem Hintergrund kann nicht gesagt werden, eine Leistenverletzung habe unfallnah nicht im Raum gestanden. Die Erklärung des Beschwerdeführers anlässlich der Besprechung mit der Beschwerdegegnerin vom 20. Juli 2017 - zunächst hätten die medizinischen Abklärungen bezüglich Blutungen im Bauchraum im Zentrum gestanden, die Leistenbeschwerden hätten keine Priorität gehabt - erscheint zudem angesichts der Gefährlichkeit allfälliger innerer Bauchverletzungen glaubwürdig und nachvollziehbar, auch wenn einzuräumen ist, dass die Abklärungen tatsächlich wohl keine zwei bis drei Wochen gedauert haben dürften (vgl. dazu Suva-act. 51-2). Ausgewiesen ist sodann auch eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit vom 3. Februar bis 18. April 2017 (Suva-act. 1, 6, 17). Der Beschwerdeführer wurde schliesslich unbestrittenermassen von Dr. C.___ für eine Abklärung der Leistenproblematik an Dr. E.___ überwiesen. Der Behandlungsabschluss beim Hausarzt war bereits am 16. Februar 2017 erfolgt (Suva-act. 6). Auch diese Fakten erlauben die Annahme eines zeitlich seit dem Unfall vom 3. Februar 2017 zusammenhängenden Sachverhalts in Bezug auf eine Leistenproblematik.
Med. pract. J.___ begründet weiter, dass für die Bejahung einer überwiegend wahrscheinlich unfallkausalen Verschlimmerung des Lipoms durch das Unfallereignis eine strukturelle Veränderung des Fettgewebes eingetreten sein müsste. Zunächst ist festzuhalten, dass das Lipom in gewisser Hinsicht durchaus eine strukturelle Veränderung erfahren hat. So ist, wie bereits dargelegt (vgl. Erwägung 4.4), unbestritten, dass dieses durch den Sturz vom 3. Februar 2017 durch den inneren Leistenring hinausgedrückt wurde und sich damit zumindest seine Position veränderte. Dass die Lageveränderung des Lipoms, wie von Dr. E.___ erklärt, zu Beschwerden führte, erscheint ohne weiteres schlüssig und plausibel. Dr. E.___ unterstützt sodann in seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2019 (Suva-act. 57) die Feststellung von med. pract. J., dass sich bei einer Operation Gewebezerstörungen mit Blutungen feststellen lassen sollten, insbesondere fünfeinhalb Wochen nach einem Trauma, nicht. Auch diese Auffassung lässt sich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen. Erfahrungsgemäss heilen die von med. pract. J. beschriebenen typischen Prellungssymtome - anders als eine strukturelle Verletzung - nach fünfeinhalb Wochen ab, womit diese allgemeine Feststellung von Dr. E.___ schlüssig und überzeugend erscheint. Weiter nimmt er auf die konkrete Situation Bezug, welche keine strukturelle Veränderung des Fettgewebes verlange, um von einer unfallkausalen Verschlimmerung des Gesundheitszustandes in der linken Leiste ausgehen zu können. In seiner Begründung vom 13. August 2018 (Suva-act. 44-6 f.) und in der obgenannten Stellungnahme (Suva-act. 57) betrachtet er die Annahme von med. pract. J.___ insofern als unrichtig, als im konkreten Fall nicht die Leiste zerrissen sei. Diese sei nach der TEP im Jahr 2013 sogar noch hinten durch das eingewachsene Netz verstärkt gewesen. Die Druckentstehung im Bauch habe bewirkt, dass das Lipom durch den inneren Leistenring nach aussen habe hervortreten können. Die Öffnung habe bestanden und das Lipom sei rausgedrückt worden. Weil hier also gar nichts habe zerreissen müssen, seien alle Schilderungen von med. pract. J.___ wegen Hämatomen nicht nachvollziehbar. Es sei ein mechanisches Problem. Man habe ein Loch und etwas, das Durchtreten könne, wenn genügend Druck entstehe, womit gar nichts zerreissen, geschweige denn Einblutungen zeigen müsse. Analog schreibt Dr. E.___ in seiner Begründung vom 13. August 2018, dass die Beschwerdegegnerin bzw. Dr. I.___ (vgl. Suva-act. 38-2) einen akuten traumatischen Muskelriss forderten. Dies sei aus seiner Sicht nicht zwingend nötig. Zum einen sei die Muskulatur in diesem Bereich mit Netz von der Vororperation von hinten verwachsen und so geschützt bzw. sicher stabiler. Zum anderen sei das Fettgewebe vor dem Bauchfell dem Samenstrang entlang durch die natürlich vorhandene Bruchlücke (innerer Leistenring, dort trete der Samenstrang durch den Muskel) durchgedrückt worden. Es brauche hierzu keinen Riss der Muskulatur, aber genügend Druck, der dies bewirke. Es sei also durch eine vorhandene Lücke (= innerer Leistenring) Fettgewebe allein durchgepresst worden. Diese erkläre, weshalb keine Hämatome vorhanden sein müssten.
Nicht überzeugend ist auch die Annahme von med. pract. J.___, dass die Beschwerden des Beschwerdeführers auch im entzündlich veränderten Lymphknoten eine gute Erklärung finden würden. Nachdem es sofort nach der Operation vom 23. März 2017 zu einer Verbesserung der Beschwerdesymptomatik kam, kann mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit geschlossen werden, dass tatsächlich das Lipom die Beschwerden verursacht hat und nicht der Lymphknoten.
Für eine unfallkausale Verschlimmerung des Lipoms im Sinne einer durch den Unfall bewirkten Beschwerdesymptomatik spricht sich schliesslich auch Prof. K.___ in seiner Aktenbeurteilung vom 2. Mai 2019 aus. So sei zwar kein direkter Zusammenhang zwischen der Herniation mit einem einmaligen traumatischen und aussergewöhnlichen Ereignis als gegeben festzustellen, jedoch sei eine unfallbedingte Verschlimmerung eines Pseudorezidivs bzw. eines während der früheren Operation zurückgelassenen Lipoms im Leistenkanal mit akuter Symptomatik "erwähnenswert" (Suva-act. 69).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass hinsichtlich der chirurgischen Beurteilungen von med. pract. J.___ vom 12. Februar 2019 (Suva-act. 54) und 23. Juli 2019 (Suva-act. 73), gemäss welchen das Lipom nicht überwiegend wahrscheinlich mit dem Sturz vom 3. Februar 2017 symptomatisch wurde, Zweifel bestehen. Gegenteils ist durch die (medizinischen) Akten überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, dass das Lipom, das unbestrittenermassen bereits im Zeitpunkt des Unfalls im Leistenkanal war und durch diesen in den inneren Leistenring gedrückt wurde, unmittelbar Beschwerden verursachte. Zeitnah kam es denn auch am 23. März 2017 zur erfolgreichen Operation mit Entfernung des Lipoms. Eine Operation ohne das Unfallereignis wäre überwiegend wahrscheinlich nicht zur gleichen Zeit notwendig geworden (vgl. Erwägung 4.5.1), womit in Anlehnung an die Beurteilungen von Dr. E.___ und Prof. K.___ von einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 3. Februar 2017 und der Symptomatik durch das Lipom auszugehen ist. Die Beschwerdegegnerin ist damit bis zur Heilung für die unmittelbaren Operationsfolgen (Wundheilung, postoperative Schmerzphase, Einnahme von Medikamenten, Schonungsphase mit möglicher Arbeitsunfähigkeit usw.) leistungspflichtig (vgl. Erwägung 1).
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine Parteientschädigung gegenüber der Beschwerdegegnerin (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese ermessensweise - wie in vergleichbar aufwändigen Fällen üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP