Entscheid vom 8. Oktober 2020
Besetzung
Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
UV 2019/22
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Marco Bivetti, rechtsanwälte.og 42, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,
gegen
HDI Global SE, Dufourstrasse 46, Postfach, 8034 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle, LL.M., Thouvenin Rechtsanwälte, Klausstrasse 33, 8024 Zürich,
Gegenstand
Taggeldleistungen / Integritätsentschädigung
Sachverhalt
Erwägungen
Im vorliegenden Verfahren ist vorerst streitig, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht per 31. Juli 2018 die Taggelder eingestellt hat. Die Beschwerdegegnerin begründet die Rechtmässigkeit der Einstellung damit, dass beim Beschwerdeführer der medizinische Endzustand zu diesem Zeitpunkt bei 100%iger Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit erreicht gewesen sei (vgl. Einspracheentscheid [act. G 9.6 S. 2 ff.]). Der Beschwerdeführer beantragt mangels medizinischen Endzustands und wegen einer zu kurzer Anpassungsfrist Taggelder über den 31. Juli 2018 hinaus (act. G 1, 5).
Die Unfallversicherer haben während der medizinisch instabilen Schadensphase vorübergehende Leistungen zu erbringen. Darunter fallen die Heilbehandlungsleistungen gemäss Art. 10 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und das Taggeld gemäss Art. 16 UVG. Die Bestimmungen, welche den vorübergehenden Leistungen zugrunde liegen, legen indes nicht fest, wann die medizinisch instabile Schadensphase bzw. der Anspruch auf vorübergehende Leistungen endet. Das Ende der medizinisch instabilen Schadensphase (der sogenannte medizinische Endzustand) wird in Art. 19 Abs. 1 UVG geregelt. Dieser Zeitpunkt ist erreicht und die bisherigen Ansprüche auf vorübergehende Leistungen erlöschen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG; vgl. anstatt vieler das Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2012, 8C_425/2012, E. 4.2). Rechtsprechungsgemäss ist zu diesem Zeitpunkt der sogenannte "Fallabschluss" mit – wie erwähnt – Einstellung der Heilbehandlung und der Taggeldleistungen sowie Prüfung eines Anspruchs auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung vorzunehmen (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 4. Aufl. 2012, S. 143). Ob eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands noch erwartet werden kann, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits- (BGE 134 V 115 E. 4.3) bzw. Funktionsfähigkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2014, 8C_354/2014, E. 3.2 f.), soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffs „namhaft“ in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinn von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss (vgl. wiederum BGE 134 V 115 E. 4.3). Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen einen Anspruch auf deren Durchführung (Urteil des Bundesgerichts vom 2. Mai 2014, 8C_888/2013, E. 4.1, mit Hinweisen). Eine allfällige blosse Verbesserung allein des Leidens an sich, eine nur kurzfristige Linderung, eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit oder dass die versicherte Person etwa von Physiotherapie profitieren kann, genügen nicht (Urteil des Bundesgerichts vom 22. September 2016, 8C_306/2016, E. 5.3, mit Hinweisen). Auch ärztliche Verlaufskontrollen, die Einnahme von Medikamenten sowie manualtherapeutische Behandlungen gelten für sich allein noch nicht als kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands gerichtete ärztliche Behandlung im Sinne der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts und 5. Oktober 2007, U 395/06, E. 5.3). Die Frage, ob von einer ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann, beurteilt sich gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung nach dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 21. Juli 2010, 8C_346/2010, E. 2.2). Es handelt sich um die Einschätzung einer zukünftigen Sachverhaltsentwicklung, weshalb eine prospektive Beurteilung dieser Rechtsfrage zu erfolgen hat. Entscheidgrundlagen bilden in erster Linie die Auskünfte medizinischer Fachpersonen zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Gesundheitsentwicklung (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2016, 8C_651/2016, E. 4.1).
Gestützt auf vorstehende Erwägung erging die Einstellung der Versicherungsleistungen (wobei vorliegend einzig die Einstellung des Taggeldes per 31. Juli 2018 umstritten ist) zu Recht, wenn spätestens ab 1. August 2018 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung (im Grundfall) keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers mehr erwartet werden konnte bzw. der (medizinische) Endzustand aus prospektiver Sicht erreicht war. Wie erwähnt bejaht dies die Beschwerdegegnerin, wogegen der Beschwerdeführer ausführen lässt, dass der medizinische Endzustand am 31. Juli 2018 noch nicht erreicht gewesen sei.
Zu prüfen ist, ob aufgrund der medizinischen Aktenlage im Zeitpunkt der Einstellung der Taggelder (31. Juli 2018) mit medizinischen Massnahmen noch eine namhafte Besserung zu erwarten war. Diesbezüglich präsentiert sich die medizinische Aktenlage wie folgt: Am 11. Dezember 2017 wurde der Beschwerdeführer zum dritten Mal operiert (Arthroskopie, Korrekturosteotomie und Osteosynthese; act. G 9.5 M76). Bezüglich der Frage, wann mit einem Abschluss der unfallbedingten medizinischen Behandlung zu rechnen sei, führte Dr. D.___ im Gutachten vom 18. Mai 2018 aus, dass eine erneute medizinische Beurteilung im Juli 2018 empfohlen werde (act. G 9.5 M82.1 S. 17). Am 3. Juli 2018 führte der Operateur PD Dr. med. F.___ vom Spital G., Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, aus, dass die Osteotomiestelle vollständig durchgebaut sei. Das Osteosynthesematerial sei in situ und der Fall mit der aktuellen Untersuchung vorläufig abgeschlossen (act. G 9.5 M83). Nach erfolgter MRT des linken Handgelenks (24. Juli 2018; act. G 9.5 M84) führte Dr. med. H., Orthopädie I., am 10. August 2018 aus, dass die Bilder neu zwei einzelne 4 x 2 mm messende ovaläre Gelenkkörper im prästyloidalen Recessus unmittelbar proximal des Os pisiforme zeigten. Aktuell zeige sich leider nach wie vor eine persistierende Beschwerdesymptomatik mit zunehmenden Blockierungen. Er empfehle aufgrund der MRT-Untersuchung bei sicherer Konsolidierung der Ulna eine Osteosynthesematerialentfernung mit dem Versuch einer offenen ulno-carpalen Gelenkrevision, damit die zwei verbliebenen knöchernen Ossikel entfernt werden könnten. Mit hoher Wahrscheinlichkeit werde damit jedoch keine komplette Beschwerdereduktion eintreten, sondern bestenfalls nur eine Optimierung. Sollten die Beschwerden dann weiterhin so stark sein, bleibe als letzte Option wahrscheinlich nur eine Kapandji-Operation (act. G 9.5 M85; vgl. auch M86). Dr. E. führte mit versicherungsmedizinischer Beurteilung vom 6. Dezember 2018 aus, dass das Erreichen einer namhaften Verbesserung mit der geplanten Operation aufgrund der Aktenlage umstritten sei. Trotzdem sei der Endzustand noch nicht erreicht. Dieser könne nach operativer Entfernung der Metallplatte, nach Durchbauung der Umstellungsosteotomie sowie Entfernung der zwei verbliebenen knöchernen Ossikel festgesetzt werden. Zwei bis vier Wochen nach der Osteosynthesematerialentfernung könne der Fallabschluss definitiv geprüft werden. Die Beurteilung von Dr. H.___ sei schlüssig und nachvollziehbar (act. G 9.5 M87 S. 3). Am 8. Januar 2019 wurde die Operation (Osteosynthesematerialentfernung Unterarm links sowie ulno-carpale Synovektomie mit Entfernung der restlichen TFCC Struktur) von Dr. H.___ durchgeführt. Perspektivisch habe sich intraoperativ eine fortgeschrittene ulno-carpale Arthrose gezeigt, sodass auf jeden Fall eine Restbeschwerdesymptomatik zurückbleiben dürfte (act. G 9.5 M89 f.). Mit Sprechstundenbericht vom 19. März 2019 führte Dr. H.___ aus, dass sich nach wie vor die bekannte ulno-carpale Beschwerdesymptomatik am linken Handgelenk zeige. Es zeichne sich aktuell ein Beharrungszustand am linken Handgelenk ab, welcher weder chirurgisch noch konservativ weiter zu verbessern sei. Die letzte Option einer Handgelenkteil- oder -vollversteifung werde abgelehnt (act. G 9.5 M94).
Gestützt auf die erwähnten Beurteilungen der Fachärzte nach dem MRT vom 24. Juli 2018 war man sich einig, dass die Operation vom 8. Januar 2019 mit Entfernung der zwei knöchernen Ossikel zumindest die Möglichkeit einer Besserung des Gesundheitszustands mit sich brachte, selbst wenn der Operateur Dr. F.___ mit Bericht vom 3. Juli 2018 von einem Abschluss der Behandlung sprach (act. G 9.5 M83). Dr. H.___ hielt den Eingriff vom 8. Januar 2019 für indiziert, auch wenn er selbst davon ausging, dass sich die Beschwerdesymptomatik nicht vollständig bessern würde (act. G 9.5 M85; vgl. auch M86). Es ist ohne weiteres davon auszugehen, dass die Operation nicht durchgeführt worden wäre, wenn lediglich eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats oder ein geringfügiger therapeutischer Fortschritt erwartet worden wäre. Auch sollte mit dem Eingriff nicht bloss eine Verbesserung allein des Leidens, eine nur kurzfristige Linderung oder eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit erreicht werden, sondern es handelte sich im Zeitpunkt der Indikationsstellung durch Dr. H.___ – aus prospektiver Sicht – um eine auf eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands gerichtete ärztliche Behandlung, auch wenn deren Erfolg namentlich unter Berücksichtigung der Anamnese alles andere als sicher schien. In dem Sinne äusserte sich auch Dr. E., welcher das Erreichen einer namhaften Verbesserung mit der geplanten Operation aufgrund der Aktenlage für umstritten hielt, indes die Beurteilung von Dr. H. als schlüssig und nachvollziehbar und den Endzustand als noch nicht erreicht erachtete. Gestützt auf das Gesagte war der medizinische Endzustand im Sinne der Rechtsprechung zum Zeitpunkt der Einstellung der Taggelder (31. Juli 2018) noch nicht erreicht.
Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Steht fest, dass die versicherte Person unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat der Versicherungsträger sie dazu aufzufordern und ihr zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Taggeld geschuldet bleibt. Diese Übergangsfrist bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles und ist in der Regel auf drei bis fünf Monate festzulegen. Nach deren Ablauf entspricht der für die Bemessung des Taggeldes massgebende Arbeitsunfähigkeitsgrad der Differenz zwischen dem Einkommen, das ohne Unfall im bisherigen Beruf verdient werden könnte, und dem Einkommen, das im neuen Beruf zumutbarerweise zu erzielen wäre (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2015, 8C_889/2014, E. 3.2). Diese Grundsätze gelten (unter Vorbehalt der Bestimmungen über die Koordination mit den Taggeldern der Arbeitslosenversicherung) auch für arbeitslose Versicherte (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Februar 2015, 8C_889/2014, E. 3.2).
Der Beschwerdeführer war gestützt auf die ärztliche Beurteilung von Dr. H.___ vom 21. November 2016 seit Mitte 2011 in seiner angestammten Tätigkeit als Profifussballer zu 100% arbeitsunfähig (act. G 9.5 M57). Im Zeitpunkt dieser Beurteilung war er beinahe 33 Jahre alt und es musste ihm klar sein, dass er aufgrund des Alters und nach der langen Abstinenz vom Profifussball mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in seine angestammte Tätigkeit würde einsteigen können. Ebenso wusste der Beschwerdeführer, dass er trotz seiner Beschwerden in einer angepassten Tätigkeit als voll arbeitsfähig gilt, nachdem ihm selbst für eine Tätigkeit als vollzeitiger Fussballtrainer mit Beurteilung von Dr. F.___ vom 22. Mai 2017 nachvollziehbar eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert wurde. Zu diesem Zeitpunkt war er denn auch seit drei bis vier Jahren mit dem Erwerb von Trainerlizenzen beschäftigt und damals bereits im Besitz des B-Diploms (act. G 9.5 M69). Mit anderen Worten standen spätestens im Zeitpunkt der Beurteilung vom 22. Mai 2017 arbeitsrelevante Verbesserungen in Bezug auf die angestammte Tätigkeit als Profifussballer, anders als eine namhafte Verbesserung des Gesundheitsschadens an sich, nicht mehr zur Diskussion. Dass dem Beschwerdeführer aus unfallkausaler Sicht eine angepasste Tätigkeit zugemutet wird, musste ihm, wenn nicht bereits durch die Beurteilung vom 22. Mai 2017, dann allerspätestens durch das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 8. August 2017 bewusst sein. In diesem Schreiben wurde der Beschwerdeführer darauf hingewiesen, dass von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit als derjenigen eines Fussballprofis ausgegangen werde (act. G 9.6 K132). Letztlich kommt hinzu, dass der Beschwerdeführer beim Sportclub J.___ und anderen Vereinen der Promotion-League – bereits seit Oktober 2011 und durchgehend bis zum Jahr 2019 – über Jahre bei in etwa gleichbleibenden Beschwerden an der linken oberen Extremität unverändert in der Lage war, auf beachtlichem Niveau zu trainieren und in den Meisterschaften Fussball zu spielen, wobei es nicht lediglich zu Teileinsätzen kam (act. G 9.4). Er konnte sich also trotz der Einschränkung am linken Arm als Mittelstürmer gegen die gegnerischen Verteidiger durchsetzen. Diese hohe Leistungsfähigkeit war offensichtlich nur bei immer wieder stabilem und wenig einschränkendem Gesundheitszustand realisierbar, was dem Beschwerdeführer nicht verborgen bleiben konnte. Dies gilt auch für die Jahre, in welchen die operativen Eingriffe durchgeführt wurden. Nach den Rehabilitationsphasen kam er beim Sportclub J.___ jeweils wieder regelmässig zu Einsätzen (vgl. wiederum die Statistiken in act. G 9.4) und seine Rolle als Ein- und Auswechselspieler war weniger seinem Gesundheitszustand, als vielmehr seinem Alter geschuldet.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer bis zur Einstellung der Taggelder am 31. Juli 2018 mit der Mitteilung von August 2017 faktisch eine Übergangsfrist zur Umstellung auf eine neue Tätigkeit von mindestens elf Monaten gewährte. Dies reicht rechtsprechungsgemäss ohne weiteres aus. Der Gesundheitszustand war bereits seit Jahren derart stabil, dass dem Beschwerdeführer seit dem Zeitpunkt, als ihm klar sein musste, dass er nicht mehr als Profifussballer würde arbeiten können (seit spätestens Ende 2016), ein Berufswechsel ohne weiteres zumutbar war. Auch wusste der Beschwerdeführer seit der Beurteilung vom 22. Mai 2017 (act. G 9.5 M69) bzw. seit der Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom 8. August 2017 (act. G 9.6 K132), welche Berufe ihm aufgrund seiner Bildung und der unfallkausalen Gesundheitsschädigung noch möglich und zumutbar waren. Nachdem der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt der Einstellung der Taggelder rund 34.5 Jahre alt war, wäre er, wie die Beschwerdegegnerin richtig ausführt, auch ohne Unfall mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht mehr als Fussballprofi tätig gewesen. Entsprechend erleidet er aus hypothetischer Sicht seit Einstellung der Taggelder keine Erwerbseinbusse mehr und die Beschwerdegegnerin durfte die Taggelder, wenn auch nicht wegen Erreichens des medizinischen Endzustandes, so doch gestützt auf Art. 6 Satz 2 ATSG einstellen. Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.
Mit der Verfügung vom 14. Juni 2018 hatte die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch des Beschwerdeführers verneint. Im Einspracheentscheid vom 28. Januar 2019 wurde das Nichtbestehen eines Rentenanspruchs bestätigt (Erw. 2.4.3). Diesbezüglich blieb der Einspracheentscheid vom Beschwerdeführer unangefochten, weshalb er im Rentenpunkt in Teilrechtskraft erwachsen ist und dieser folglich im vorliegenden Verfahren nicht zum Streitgegenstand zählt (BGE 125 V 415 E. 2a mit Hinweis). Angefochten hat der Beschwerdeführer den Einspracheentscheid jedoch in Bezug auf die Integritätsentschädigung. Diesbezüglich muss deshalb noch die Rechtmässigkeit geprüft werden.
Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Entschädigung wird, falls - wie hier - kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (vgl. Art. 24 Abs. 2 Satz 1 UVG). Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer mit Einspracheentscheid vom 28. Januar 2019 gestützt auf einen Integritätsschaden von 10% eine Integritätsentschädigung zugesprochen. Der Beschwerdeführer beantragt eine Integritätsentschädigung von 15% bis 20%.
Die Integritätsentschädigung wird gemäss Art. 25 Abs. 1 UVG entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft. Bei gleichem medizinischem Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Spezielle Behinderungen der betroffenen Person bleiben dabei unberücksichtigt (BGE 124 V 35 E. 3c, 113 V 221 E: 4b). Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalls ab; es geht vielmehr um die medizinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 E. 1). Nach Art. 36 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) wird die Integritätsentschädigung gemäss den Richtlinien des Anhangs 3 zur UVV bemessen. Dieser Anhang enthält eine als gesetzmässig und nicht abschliessend anerkannte Skala. Die medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala zusätzliche Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet. Diese Tabellen enthalten Richtwerte, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll; sie sind mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 E. 1c mit Hinweis).
Dr. E.___ führte mit Stellungnahmen vom 6. Dezember 2018 sowie 5. und 12. Februar 2019 aus, dass der Integritätsschaden gemäss Suva-Tabelle 5 bei leichter bis mässiger Arthrose des linken Handgelenks mit 5% bis 10% eingestuft werde. Der Schaden liege also bei minimal 5% und maximal 10%. Bei 25%-iger Funktionseinbusse der Handfunktion bei einem Handwert von 40% gemäss Anhang 3 zur UVV rechtfertige sich auch nach der Operation vom 8. Januar 2019 ein Integritätsschaden von 10%. Dr. E.___ legte nachvollziehbar dar, weshalb bei nur noch leichter Einschränkung der Pro- und Supination nach der Operation vom 11. Dezember 2017 ein Integritätsschaden von 20% nicht gerechtfertigt sei (act. G 9.5 M87, 91 f.). Zu demselben Ergebnis gelangte im Übrigen auch Dr. H.___ mit Beurteilung vom 20. September 2018 (act. G 9.5 M86). Diese Einschätzungen leuchten ohne weiteres ein. Wie die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilungen von Dr. E.___ richtig ausführt, beträgt nur für die UVG-Zusatzversicherung nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Integritätsschaden 15% (bei einem Handwert von 60%). Eine Erhöhung der Integritätsentschädigung in diesem Verfahren steht damit nicht zur Diskussion, womit die Beschwerde auch in diesem Punkt abzuweisen ist.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP